湘乡市技术产业园建设—标准化厂房400V配电工程招标公告

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湘乡市技术产业园建设—标准化厂房400V配电工程招标公告




  • (略) 市技术产业园建设项目— (略)
  • 发布时间: 点击查看>>

  • 天鉴 (略) 开元( (略) 市) (略) 的委托,对 (略) 市技术产业园建设项目— (略) 房 * V配电工程(委托代理编号TJGJ 点击查看>> )进行竞争性磋商采购, (略) 方式邀请符合资格条件的供应商参与本项目竞争性磋商采购活动。

    * 、采购项目基本概况

    1、采购项目名称: (略) 市技术产业园建设项目— (略) 房 * V配电工程

    2、委托代理编号:TJGJ 点击查看>>

    3、采购项目标的、数量及预算:

    包/品目号

    委托代理编号

    标的名称

    数量(单位:)

    预算(元)

    1

    TJGJ 点击查看>>

    (略) 市技术产业园建设项目— (略) 房 * V配电工程

    详见磋商文件

    点击查看>> . *

    1、采购项目需要落实的政府采购政策:(说明:采购人或者采购代理机构应根据采购项目特点选择以下内容):

    (1)价格评审优惠:政府采购促进中小企业发展(包括政府采购支持监狱企业发展、政府采购促进残疾人就业)。

    2、采购进口产品:本采购项目拒绝进口产品。

    * 、供应商资格条件:

    1、供应商基本资格条件:符合《中华人民共和国政府采购法》第 * 十 * 条规定的供应商条件。

    (1)提交企业法人营业执照副本(或者法人登记证书)以及组织机构代码证副本。

    (2)银行开户许可证或基本存款账户信息原件。

    (3)法定代表人提交法定代表人身份证明原件或者授权代表提交法定代表人授权委托书原件并附法定代表人身份证明原件。

    (4)提供依法 (略) 会保险费承诺书或依法 (略) 会保险费的证明材料,各提供下列材料之 * : ①缴纳税收证明资料:近 * 个月依法缴纳税收的证明(纳税凭证),或者委托他人缴纳的委托代办协议和近 * 个月的缴纳证明(收据),或者法定征收机关出具的依法免缴税收的证明原件。 ② (略) 会保险证明资料:近 * 个 (略) 会保险的证明(缴费凭证),或者委托他人缴纳的委托代办协议和近 * 个月的缴纳证明(收据),或者法定征收机关出具的依法免缴保险费的证明原件。

    (5)供应商参加本次政府采购活动前 * 年内没有重大违法记录的书面声明承诺。

    (6)投标人未列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严 (略) 为记录名单的书面承诺(格式自拟)。

    (7)投标人应无严重拖欠农民工工 (略) 为,并作出承诺(格式自拟)。

    注:投 (略) 了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证;实行了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证、社保登记证和统计登记证;符合基本资格条件的相关条款。

    2、供应商特定资格条件:
    (1)投标 (略) (略) 门核发的电力施工总承包 * 级(含)及以上资质或输变电工程专业承包 * 级(含)及以上资质安全生 (略) 于有效期内;

    (2)项目负责人(项目经理)应具有机电工程专业 * 级(含 * 级)以上注册建造师并具有项目负责人安全生产考核合格证,无在建项目;

    (3)拟任技术负责人中级及以上职称证书;

    (4)投标人应按照国家和省有关法律法规、规范标准和湘建建〔 * 号文《 (略) 省建筑工 (略) (略) 关键岗位人员配备管理办法》规定配 (略) 关键岗位人员。其 (略) 关键岗位人员数量不得低于湘建建〔 * 号文规定的最低配备标准,除项目经理(项目负责人)1人、技术负责人1人外,拟 (略) 其他关键岗位人员由投标 (略) 按照湘建建〔 * 号文的要求配备。

    3、单位负责人为同 * 人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同 * 合同项下的政府采购活动。

    4、为本采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的,不得再参加此项目的其他采购活动。

    5、列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单,列入政府采购严 (略) 为记录名单的,拒绝其参与政府采购活动。

    6、供应商为联合体形式的。本次谈判采购 不接受 供应商为联合体形式。

    备注:(1)投 (略) 了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证;投 (略) 了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证、税 (略) 会保险登记证,投标人如是“ * 证合 * 或 * 证合 * ” (略) 说明。

    (2)按湖 (略) 乡建设厅颁发的湘建监督[ * 号文,自 * 日起,旧版建筑业企业资质证书失效。新版资质等级证书副本复印件(加盖单位公章)(如果通过扫描 * 维码无法查询,则视为不合格投标人)。

    * 、获取磋商文件的时间、地点、方式及磋商文件售价

    1、 (略) “ * 、供应商资质条件”规定提交的证明材料原件(其中新版资质等级证书仅提供副本复印件(加盖单位公章)即可) (略) 查验后退还,复印件每页加盖单位公章应装订成册密封签署完整(复印件1份),并附上《资格审查证明材料清单》(格式见附件1)。并请于 * 日起至 * 日(节假日休息),每日上午 * : * ~ * : * ,下午 * : * ~ * : * ( (略) 时间),法定代表人持法定代表人身份证明书及本人身份证或授权委托人持授权委托书及本人身份证并附法定代表人身份证明原件到天鉴 (略) ( (略) 市湘建· (略) 1-1- * )现场递交。如上述资料提供不全,报名单位不符合要求或证件不符或超过时间的,概不接受。磋商文件售价: * 元/套。

    2、所有投标人须在 * 日 * : * ( (略) 时间)前在 (略) 市公 (略) 网站(http:/ 点击查看>> )完成企业注册,同时办理 (略) 数字认证CA证书。 (略) CA数字证书 (略) 址:http:/ 点击查看>>

    * 、磋商保证金

  1. 保证金金额: * 万元整(人民币)
  2. 投标保证金提交方式:银行转账或保证保险。
  3. 投标人必须以企业法人的名义提交投标保证金。在投标截止前按照 (略) 市公共资源交易电子化平台系统要求由投标人账户转入本投标单位申请到的投标保证金收款账户。(详见http:/ 点击查看>>
  4. 各投标人需在递交投标保证金前确保本单位在 (略) 市公共资源交易电子化平台系统中录入的账户与本企业的账户 * 致,如存在不 * 致的情况,需要及时修改注册时填写的账户信息。
  5. 投标保证金到账截止时间为投标截止时间,保单生效截止时间为投标截止时间。
  6. 保证保险电子保单:采用保证保险电子保单形式,投标人登录 (略) 市公共资源交易电子化平台, (略) ,点击“确认投标”进入投标管理页面, (略) ,点击“确认投标”进入投标管理页面,选择“保证保险”,系统 (略) ,请投标人仔细阅读投标须知及操作流程办理投保业务,具体操作详见《 (略) 市投标保证保险操作手册》。

* 、响应文件提交的截止时间、开启时间及地点

1、首次响应文件的提交截止时间: * 日 * 时 * 分( (略) 时间)

2、首次响应文件的开启时间: * 日 * 时 * 分( (略) 时间)

3、首次响应文件的递交地点: (略) 市公 (略) 开标室(地址: (略) 市 (略) 区 (略) 西侧尚玲珑小区A栋2楼)。在截止时间后送达的响应文件为无效文件,采购人、采购代理机构或者磋商小组应当拒收。

* 、联系方式

采 购 人:开元( (略) 市) (略)

联 系 人:李先生

电 话: 点击查看>>

地 址: (略) 市原东 (略) 内

采购代理机构: 天鉴 (略)

地址: (略) 市 (略) 区金海路 * 号领智工业园第A6栋 * 房

(略) 地址: (略) 市湘建· (略) 1-1- *

联系人:刘女士 易先生

电话: 点击查看>> 点击查看>> (总公司电话)

★温馨提示:
(略) 投标活动中新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,根据 (略) 市疫情防控有关要求,疫情防控期间参加开标活动的投标人代表要求做好以下防控措施:
1. (略) (略) (略) 填写完整的《开评标人员健康信息登记表》,外埠来潭投标单位代 (略) 在单位出具的 * 天内无感染症状证明。招标代理机 (略) 统 * 收取登记表和证明。
2.投标人代表 (略) (略) 佩戴口罩并自觉接受体温检测、消毒;体温异 (略) (略) (略) 医学观察或按程序移送有关医疗机构就诊。未佩戴口罩,体温异常,未接受消毒的人员不得 (略) 。
3.有下列情形之 * 的新型冠状病毒传染风险的人员,不 (略) 所:
①最近 * 天接触过新冠肺炎疑似或确诊患者的;
②来自或途经疫情防控重点地区的来潭、返潭人员;
③近期有发热、乏力、干咳、气促等新型冠状病毒感染可疑症状的;
④未佩 (略) 测量体(额)温超过 * .2°C的。

4.投标单位只允许 * 人进入开标室参加投标,参加开标会议的代表必须是本项目的法定代表人或其授权委托人,最大程度上减少与会人员数量。

5、实行投标文件无接触投递, (略) (略) 理。招标代理机构工作人员在投标人代表和投标文件进入 (略) (略) 理。所有投标人代表在投标截止时间前无接触投递投标文件在开标室指定地点。投标文件进入评标室拆封后,由招标代理机构工作人员对 (略) (略) 理,确保投标文件运输传递安全。

对不配合上述疫情防控要求的投标人代表,工作人员有 (略) ,所有责任由投标人承担。


注:1、本地投标代表须出示绿色两码(健康码、行程码),黄码或红码将被劝返;2、外地企业来潭投标,其委托代表人,必须持 * 小时内有效的核酸检测呈阴性的证明。

附件1

资格审查证明材料清单

项目名称:
委托代理编号:

序号

证明材料名称

页码

备注

1

2

3

4

5


供应商联系人:
联系电话:
联系邮箱:
供应商名称(盖单位章):
年 月 日

附件2

法定代表人(负责人)身份证明
(法定代表人(负责人)参加谈判)


供应商名称:
注册号:
注册地址:
成立时间:年月日
经营期限:
经营范围:主营: ;兼营:
姓名:性别:年龄:系 (供应商名称)的法定代表人(负责人)。
特此证明。
附:法定代表人(负责人)身份证复印件
供应商名称(盖单位章):
日期:年 月 日


法定代表人(负责人)授权书
(委托代理人参加谈判)


本人 (姓名、职务)系(供应商名称)的法定代表人(负责人),现授权 (姓名、职务)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义:(1)签署、澄清、补正、修改、撤回、提交 (项目名称、政府采购编号、采购代理机构编号)响应文件;(2)签署并重新提交响应文件及最后报价;(3)退出谈判;(4) (略) 理有关事宜,其法律后果由我方承担。
委托期限:。
代理人无转委托权。
本授权书于 年 月 日签字生效,特此声明。
附:委托代理人身份证复印件及法定代表人(负责人)身份证明(附件2,原件)
法定代表人(负责人)(签字):
委托代理人(签字):
日期: 年 月日

附件:

现场体温测量记录

开评标人员健康信息登记表

姓名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

参加开评标

项目名称

人员身份

□招标人代表 □招标代理 □投标人代表 □评标专家

参加: □ 开标 □ 评标

开评标室号

有无发热、乏力、干咳、气促情况?

□有 □无

是否在 * 年___月___日后往返(或途径)疫情重点地区?

□否

□是,到达时间为:

* 年___月___日至今是否有与疫情重点地区人员接触?是否与确诊病例或疑似病例密切接触?

□否

□是,接触时间为:

(略) 本地人员填写

* 年___月___日至今是否离开过 (略) 市?

□否 □是

离开 (略) 市去往:返潭日期:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

外埠来潭人员填写

从来潭,外埠来潭日期:

是否在潭住宿?如住宿,地址为:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的 * 切后果及法律责任。

申报人(签名):

日期:

存在瞒报导致严重后果的, * 经 (略) 理,在诚信体系中予以记录, (略) 门依法追究责任。




  • (略) 市技术产业园建设项目— (略)
  • 发布时间: 点击查看>>

  • 天鉴 (略) 开元( (略) 市) (略) 的委托,对 (略) 市技术产业园建设项目— (略) 房 * V配电工程(委托代理编号TJGJ 点击查看>> )进行竞争性磋商采购, (略) 方式邀请符合资格条件的供应商参与本项目竞争性磋商采购活动。

    * 、采购项目基本概况

    1、采购项目名称: (略) 市技术产业园建设项目— (略) 房 * V配电工程

    2、委托代理编号:TJGJ 点击查看>>

    3、采购项目标的、数量及预算:

    包/品目号

    委托代理编号

    标的名称

    数量(单位:)

    预算(元)

    1

    TJGJ 点击查看>>

    (略) 市技术产业园建设项目— (略) 房 * V配电工程

    详见磋商文件

    点击查看>> . *

    1、采购项目需要落实的政府采购政策:(说明:采购人或者采购代理机构应根据采购项目特点选择以下内容):

    (1)价格评审优惠:政府采购促进中小企业发展(包括政府采购支持监狱企业发展、政府采购促进残疾人就业)。

    2、采购进口产品:本采购项目拒绝进口产品。

    * 、供应商资格条件:

    1、供应商基本资格条件:符合《中华人民共和国政府采购法》第 * 十 * 条规定的供应商条件。

    (1)提交企业法人营业执照副本(或者法人登记证书)以及组织机构代码证副本。

    (2)银行开户许可证或基本存款账户信息原件。

    (3)法定代表人提交法定代表人身份证明原件或者授权代表提交法定代表人授权委托书原件并附法定代表人身份证明原件。

    (4)提供依法 (略) 会保险费承诺书或依法 (略) 会保险费的证明材料,各提供下列材料之 * : ①缴纳税收证明资料:近 * 个月依法缴纳税收的证明(纳税凭证),或者委托他人缴纳的委托代办协议和近 * 个月的缴纳证明(收据),或者法定征收机关出具的依法免缴税收的证明原件。 ② (略) 会保险证明资料:近 * 个 (略) 会保险的证明(缴费凭证),或者委托他人缴纳的委托代办协议和近 * 个月的缴纳证明(收据),或者法定征收机关出具的依法免缴保险费的证明原件。

    (5)供应商参加本次政府采购活动前 * 年内没有重大违法记录的书面声明承诺。

    (6)投标人未列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严 (略) 为记录名单的书面承诺(格式自拟)。

    (7)投标人应无严重拖欠农民工工 (略) 为,并作出承诺(格式自拟)。

    注:投 (略) 了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证;实行了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证、税务登记证、社保登记证和统计登记证;符合基本资格条件的相关条款。

    2、供应商特定资格条件:
    (1)投标 (略) (略) 门核发的电力施工总承包 * 级(含)及以上资质或输变电工程专业承包 * 级(含)及以上资质安全生 (略) 于有效期内;

    (2)项目负责人(项目经理)应具有机电工程专业 * 级(含 * 级)以上注册建造师并具有项目负责人安全生产考核合格证,无在建项目;

    (3)拟任技术负责人中级及以上职称证书;

    (4)投标人应按照国家和省有关法律法规、规范标准和湘建建〔 * 号文《 (略) 省建筑工 (略) (略) 关键岗位人员配备管理办法》规定配 (略) 关键岗位人员。其 (略) 关键岗位人员数量不得低于湘建建〔 * 号文规定的最低配备标准,除项目经理(项目负责人)1人、技术负责人1人外,拟 (略) 其他关键岗位人员由投标 (略) 按照湘建建〔 * 号文的要求配备。

    3、单位负责人为同 * 人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商,不得参加同 * 合同项下的政府采购活动。

    4、为本采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的,不得再参加此项目的其他采购活动。

    5、列 (略) 人、重大税收违法案件当事人名单,列入政府采购严 (略) 为记录名单的,拒绝其参与政府采购活动。

    6、供应商为联合体形式的。本次谈判采购 不接受 供应商为联合体形式。

    备注:(1)投 (略) 了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证和税务登记证;投 (略) 了“ * 证合 * ”登记制度改革的新证,视同为持有工商营业执照、组织机构代码证、税 (略) 会保险登记证,投标人如是“ * 证合 * 或 * 证合 * ” (略) 说明。

    (2)按湖 (略) 乡建设厅颁发的湘建监督[ * 号文,自 * 日起,旧版建筑业企业资质证书失效。新版资质等级证书副本复印件(加盖单位公章)(如果通过扫描 * 维码无法查询,则视为不合格投标人)。

    * 、获取磋商文件的时间、地点、方式及磋商文件售价

    1、 (略) “ * 、供应商资质条件”规定提交的证明材料原件(其中新版资质等级证书仅提供副本复印件(加盖单位公章)即可) (略) 查验后退还,复印件每页加盖单位公章应装订成册密封签署完整(复印件1份),并附上《资格审查证明材料清单》(格式见附件1)。并请于 * 日起至 * 日(节假日休息),每日上午 * : * ~ * : * ,下午 * : * ~ * : * ( (略) 时间),法定代表人持法定代表人身份证明书及本人身份证或授权委托人持授权委托书及本人身份证并附法定代表人身份证明原件到天鉴 (略) ( (略) 市湘建· (略) 1-1- * )现场递交。如上述资料提供不全,报名单位不符合要求或证件不符或超过时间的,概不接受。磋商文件售价: * 元/套。

    2、所有投标人须在 * 日 * : * ( (略) 时间)前在 (略) 市公 (略) 网站(http:/ 点击查看>> )完成企业注册,同时办理 (略) 数字认证CA证书。 (略) CA数字证书 (略) 址:http:/ 点击查看>>

    * 、磋商保证金

  1. 保证金金额: * 万元整(人民币)
  2. 投标保证金提交方式:银行转账或保证保险。
  3. 投标人必须以企业法人的名义提交投标保证金。在投标截止前按照 (略) 市公共资源交易电子化平台系统要求由投标人账户转入本投标单位申请到的投标保证金收款账户。(详见http:/ 点击查看>>
  4. 各投标人需在递交投标保证金前确保本单位在 (略) 市公共资源交易电子化平台系统中录入的账户与本企业的账户 * 致,如存在不 * 致的情况,需要及时修改注册时填写的账户信息。
  5. 投标保证金到账截止时间为投标截止时间,保单生效截止时间为投标截止时间。
  6. 保证保险电子保单:采用保证保险电子保单形式,投标人登录 (略) 市公共资源交易电子化平台, (略) ,点击“确认投标”进入投标管理页面, (略) ,点击“确认投标”进入投标管理页面,选择“保证保险”,系统 (略) ,请投标人仔细阅读投标须知及操作流程办理投保业务,具体操作详见《 (略) 市投标保证保险操作手册》。

* 、响应文件提交的截止时间、开启时间及地点

1、首次响应文件的提交截止时间: * 日 * 时 * 分( (略) 时间)

2、首次响应文件的开启时间: * 日 * 时 * 分( (略) 时间)

3、首次响应文件的递交地点: (略) 市公 (略) 开标室(地址: (略) 市 (略) 区 (略) 西侧尚玲珑小区A栋2楼)。在截止时间后送达的响应文件为无效文件,采购人、采购代理机构或者磋商小组应当拒收。

* 、联系方式

采 购 人:开元( (略) 市) (略)

联 系 人:李先生

电 话: 点击查看>>

地 址: (略) 市原东 (略) 内

采购代理机构: 天鉴 (略)

地址: (略) 市 (略) 区金海路 * 号领智工业园第A6栋 * 房

(略) 地址: (略) 市湘建· (略) 1-1- *

联系人:刘女士 易先生

电话: 点击查看>> 点击查看>> (总公司电话)

★温馨提示:
(略) 投标活动中新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作,根据 (略) 市疫情防控有关要求,疫情防控期间参加开标活动的投标人代表要求做好以下防控措施:
1. (略) (略) (略) 填写完整的《开评标人员健康信息登记表》,外埠来潭投标单位代 (略) 在单位出具的 * 天内无感染症状证明。招标代理机 (略) 统 * 收取登记表和证明。
2.投标人代表 (略) (略) 佩戴口罩并自觉接受体温检测、消毒;体温异 (略) (略) (略) 医学观察或按程序移送有关医疗机构就诊。未佩戴口罩,体温异常,未接受消毒的人员不得 (略) 。
3.有下列情形之 * 的新型冠状病毒传染风险的人员,不 (略) 所:
①最近 * 天接触过新冠肺炎疑似或确诊患者的;
②来自或途经疫情防控重点地区的来潭、返潭人员;
③近期有发热、乏力、干咳、气促等新型冠状病毒感染可疑症状的;
④未佩 (略) 测量体(额)温超过 * .2°C的。

4.投标单位只允许 * 人进入开标室参加投标,参加开标会议的代表必须是本项目的法定代表人或其授权委托人,最大程度上减少与会人员数量。

5、实行投标文件无接触投递, (略) (略) 理。招标代理机构工作人员在投标人代表和投标文件进入 (略) (略) 理。所有投标人代表在投标截止时间前无接触投递投标文件在开标室指定地点。投标文件进入评标室拆封后,由招标代理机构工作人员对 (略) (略) 理,确保投标文件运输传递安全。

对不配合上述疫情防控要求的投标人代表,工作人员有 (略) ,所有责任由投标人承担。


注:1、本地投标代表须出示绿色两码(健康码、行程码),黄码或红码将被劝返;2、外地企业来潭投标,其委托代表人,必须持 * 小时内有效的核酸检测呈阴性的证明。

附件1

资格审查证明材料清单

项目名称:
委托代理编号:

序号

证明材料名称

页码

备注

1

2

3

4

5


供应商联系人:
联系电话:
联系邮箱:
供应商名称(盖单位章):
年 月 日

附件2

法定代表人(负责人)身份证明
(法定代表人(负责人)参加谈判)


供应商名称:
注册号:
注册地址:
成立时间:年月日
经营期限:
经营范围:主营: ;兼营:
姓名:性别:年龄:系 (供应商名称)的法定代表人(负责人)。
特此证明。
附:法定代表人(负责人)身份证复印件
供应商名称(盖单位章):
日期:年 月 日


法定代表人(负责人)授权书
(委托代理人参加谈判)


本人 (姓名、职务)系(供应商名称)的法定代表人(负责人),现授权 (姓名、职务)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义:(1)签署、澄清、补正、修改、撤回、提交 (项目名称、政府采购编号、采购代理机构编号)响应文件;(2)签署并重新提交响应文件及最后报价;(3)退出谈判;(4) (略) 理有关事宜,其法律后果由我方承担。
委托期限:。
代理人无转委托权。
本授权书于 年 月 日签字生效,特此声明。
附:委托代理人身份证复印件及法定代表人(负责人)身份证明(附件2,原件)
法定代表人(负责人)(签字):
委托代理人(签字):
日期: 年 月日

附件:

现场体温测量记录

开评标人员健康信息登记表

姓名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

参加开评标

项目名称

人员身份

□招标人代表 □招标代理 □投标人代表 □评标专家

参加: □ 开标 □ 评标

开评标室号

有无发热、乏力、干咳、气促情况?

□有 □无

是否在 * 年___月___日后往返(或途径)疫情重点地区?

□否

□是,到达时间为:

* 年___月___日至今是否有与疫情重点地区人员接触?是否与确诊病例或疑似病例密切接触?

□否

□是,接触时间为:

(略) 本地人员填写

* 年___月___日至今是否离开过 (略) 市?

□否 □是

离开 (略) 市去往:返潭日期:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

外埠来潭人员填写

从来潭,外埠来潭日期:

是否在潭住宿?如住宿,地址为:

交通工具(如乘坐公共交通工具需填写车次、车号、 (略) 点)

本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的 * 切后果及法律责任。

申报人(签名):

日期:

存在瞒报导致严重后果的, * 经 (略) 理,在诚信体系中予以记录, (略) 门依法追究责任。

    
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