为做好2022年度新增定点医药机构申请纳入工作，我中心将启动2022年度第二批新增医保定点医药机构申请受理工作，现将有关事项通知如下：

一、受理范围

(略) 辖区内自愿申请纳入协议管理的医疗机构（门诊）和零售药店。

二、申请条件及所需资料

医疗机构（门诊）所需资料：

1、《 (略) 基本医疗保险定点医疗机构申请表》和医疗机构情况简介。

2、单位名称、性质、地址、法人代表和主要负责人的证明材料。

3、《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件和《组织机构代码证》的原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证》的原件及复印件。军队对社会服务医疗机构有关批准文件及复印件。

4、可承担基本医疗能力的有关资料。包括大型医疗仪器设备清单、编制和实际开放床位数、诊疗科目、科室设置、各类专业人员配置情况、专业技术特色等。

5、从业人员名册、劳动合同书、社会保险参保证明及各类专业技术人员资格证书及复印件。

6、基本医疗保险和医保外药品目录清单。按照国家和西藏自治区基本医疗保险药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格、药品购进记录。

7、开业期满三个月的门诊、住院诊疗服务量。包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、 (略) 日、 (略) 费用、均次床日费用。

8、符合医疗机构评审标准的证明材料。

9、医药机构的系统从挂号到处方电子版

10、医疗机构用房产权证明或租赁协议材料及地址地理位置简图等相关资料原件及复印件。

零售药店所需资料：

1、《 (略) 基本医疗保险定点零售药店申请表》和药店情况简介。

2、《药品经营许可证》和《营业执照》原件和复印件。

3、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书和复印件。

4、零售药店法定代表人和负责人的身份证明和复印件。

5、从业人员名册和劳动合同签订一年以上的合同，药师以上药学技术人员专业技术资格证书原件和复印件。

6、基本医疗保险和医保外药品目录清单。按照国家、西藏自治区基本医疗保险药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格。

?7、开业期满三个月的药品“进、销、存”记录。

8、市场监督管理部门监督检查无违规的证明材料。

9、零售药店营业场所产权证明或租赁协议材料及店址地理位置简图等相关资料原件及复印件。

10、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准。

11、纳入定点后使用医疗保障基金的预测分析报告。

12、与医保有关信息系统相关的材料。

13、与医保保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。

14、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件。

15、医疗保险经办机构规定的其它材料。

三、新增受理方式及时间安排

（1）受理方式：现场受理；

（2）受理时间：**日至**日（工作日受理），上午9：30-13：00，下午15：30-18：00；

（3）受理地址： (略) 三级政务服务大厅6楼 637办公室；

（4）咨询电话：0891-*。

附件1： (略) 基本医疗保险定点医疗机构申请表

附件2： (略) 基本医疗保险定点零售药店申请表

(略) 医疗保险管理中心????

**日???????

为做好2022年度新增定点医药机构申请纳入工作，我中心将启动2022年度第二批新增医保定点医药机构申请受理工作，现将有关事项通知如下：

一、受理范围

(略) 辖区内自愿申请纳入协议管理的医疗机构（门诊）和零售药店。

二、申请条件及所需资料

医疗机构（门诊）所需资料：

1、《 (略) 基本医疗保险定点医疗机构申请表》和医疗机构情况简介。

2、单位名称、性质、地址、法人代表和主要负责人的证明材料。

3、《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件和《组织机构代码证》的原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证》的原件及复印件。军队对社会服务医疗机构有关批准文件及复印件。

4、可承担基本医疗能力的有关资料。包括大型医疗仪器设备清单、编制和实际开放床位数、诊疗科目、科室设置、各类专业人员配置情况、专业技术特色等。

5、从业人员名册、劳动合同书、社会保险参保证明及各类专业技术人员资格证书及复印件。

6、基本医疗保险和医保外药品目录清单。按照国家和西藏自治区基本医疗保险药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格、药品购进记录。

7、开业期满三个月的门诊、住院诊疗服务量。包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、 (略) 日、 (略) 费用、均次床日费用。

8、符合医疗机构评审标准的证明材料。

9、医药机构的系统从挂号到处方电子版

10、医疗机构用房产权证明或租赁协议材料及地址地理位置简图等相关资料原件及复印件。

零售药店所需资料：

1、《 (略) 基本医疗保险定点零售药店申请表》和药店情况简介。

2、《药品经营许可证》和《营业执照》原件和复印件。

3、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书和复印件。

4、零售药店法定代表人和负责人的身份证明和复印件。

5、从业人员名册和劳动合同签订一年以上的合同，药师以上药学技术人员专业技术资格证书原件和复印件。

6、基本医疗保险和医保外药品目录清单。按照国家、西藏自治区基本医疗保险药品目录的分类和编号排列，标注药品的商品名、产地和价格。

?7、开业期满三个月的药品“进、销、存”记录。

8、市场监督管理部门监督检查无违规的证明材料。

9、零售药店营业场所产权证明或租赁协议材料及店址地理位置简图等相关资料原件及复印件。

10、具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准。

11、纳入定点后使用医疗保障基金的预测分析报告。

12、与医保有关信息系统相关的材料。

13、与医保保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本。

14、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件。

15、医疗保险经办机构规定的其它材料。

三、新增受理方式及时间安排

（1）受理方式：现场受理；

（2）受理时间：**日至**日（工作日受理），上午9：30-13：00，下午15：30-18：00；

（3）受理地址： (略) 三级政务服务大厅6楼 637办公室；

（4）咨询电话：0891-*。

附件1： (略) 基本医疗保险定点医疗机构申请表

附件2： (略) 基本医疗保险定点零售药店申请表

(略) 医疗保险管理中心????

**日???????