分系统名称

系统功能

功能描述及要求

病历运行质控

实时提醒

系统 (略) 内EMR系统对接，在临床医生书写电子病历文书的同时实时、主动解读，当病历内容存在缺陷时，系统应主动提示医生当前文书存在的质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示可实时消失。

单项否决提醒

系统能够支持对病历以及文书的单项否决进行判断并提醒，当病历或文书存在单项否决缺陷时，系统应实时、主动提醒医生相关质控缺陷，并进行特殊标注，在医生修正缺陷内容后，单项否决提示实时消失。 (略) 对每条规则是否属于“单向否决缺陷”进行自主配置。

形式质控

系统能够支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断，包含：入院记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录等，并主动提醒形式质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示实时消失。

内涵质控

系统能够支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并应主动提醒医生内涵质控缺陷。

运行病历评分表

1、 (略) 文件配置不同的运行病历评分表，并关联病历质控的内涵类规则、形式类规则，进行自动评分。评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由

2、可展示每位患者的分数，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由

3、人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知到临床修改病历。

终末病历质控

总体病历评分表

系统能够支 (略) 患者的对各类医疗文书进行后结构化处理，对全病历进行形式质控和内涵质控，并自动计算病历得分及病历等级。

1、医 (略) 市文件配置不同的总体病历评分表，并关联病历质控的内涵、形式类规则进行自动评分，评分表包含：评分项目、评分标准、评分方法、扣分结果、扣分理由

2、可展示每位患者的总体病历得分，并根据配置展示病历等级，能查看每个患者的具体评分明细，并根据评分项目导航快速定位不同评分项目；扣分项目会进行标红处理，可以查看具体扣分点与扣分理由

3、人工可以修改系统评分结果，并添加备注通知到临床修改病历

单项否决提醒

系统能够对病历以及文书的单项否决进行判断，若病历或文书存在单项否决缺陷，系统应主动提醒质控缺陷，并标识出单向否决对应的问题

形式质控

系统能够支持对全病历文书记录的及时性、完整性、一致性、合理性进行智能判断， (略) 记录、首次病程记录、手术记录、会诊记录、输血记录、转科记录等，并主动提醒形式质控缺陷。在医生缺陷内容后，质控提示实时消失。

内涵质控

系统能够支持对各类医疗文书内容进行后结构化处理，并通过术语映射、模型训练、大数据分析，对全病历进行内涵质控，包括但不限于：病历文书记录的完整性、上下文的描述一致性、诊疗措施的记录合理性、不同文书雷同性等，并主动提醒形式质控缺陷，在医生修正缺陷内容后，质控提示实时消失。

病历审核

病历查询

病历质控查询：
1、支持“按患者”和“按规则”两个维度查看运行病历列表；

2、支持病历多种状态等查看，并支持下钻到患者明细、具体文书等：

3、支持记录质控规则

评价管理

质控任务创建：

系统能够支持质控管理人员定期创建质控任务项目，并制定任务负责人和期望完成时间。

筛选质控病历：

支持通过多维度快速搜索病历添加到质控项目中，支持对搜索的病历进行批量、随机筛选。

查看质控项目及病历：

质控管理人员可随时查看病历审核任务的进度，并支持查看对应病历的质控详情。

病历评价

质控人员登录系统，可查看到当前的质控任务，包括质控项目批次、抽取类型、评价人、进度、剩余时间（天）、开始日期、创建人、状态、操作等。

并支持快速定位到自身需要质控的病历，在线进行病历审核。

人工二次审核

质控缺陷总览：

在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示当前病历的所有质控缺陷，根据质控员查看的文书不同展示当前文书涉及的缺陷。点击缺陷问题，系统会自动切换到相应的文书，并定位到缺陷对应的段落或原文上。

人工质控与结果确认：

质控人员根据系统的质控结果对病历的缺陷进行人员确认，如果认为此缺陷要求医生修改，可以把修改建议反馈给医生。如果认为此缺陷对病历质量影响不大，也可以确认通过。同时可以看到医生对缺陷建议是否修改或反馈，并对反馈结果进行确认。

病历评分：

(略) 评分表的配置及规则关联，自动对病历进行评分，质控员可以基于系统的评分结果进行人工评分。可以通过添加删除缺陷进行人工干预评分，也可以通过人工修改该评估项目的得分。

质控闭环：

通过质控闭环可以清晰的看到当前病历的质控流程系统首次质控时间、人工质控时间、人工确认时间、病历提交时间以及操作人员。通过缺陷闭环可以看到某一个缺陷整个的流转过程，从系统质控、医生主动修改、人工质控、医生反馈、人工确认的全过程的操作人和操作时间。

病历快捷浏览

在质控员选择一份病历进行人工审核时，系统应展示对应的病历文书，并展示当前选中病历文书的所有缺陷详情；

缺陷自动定位

当质控员在查看缺陷条目时，点击缺陷条目后，系统支持自动跳转至该缺陷对应的病历文书原文位置，并高亮显示；

审核意见反馈交互

1.支持临床端与质控端双向交互反馈：

2.支持质控员对每个质控问题的反馈情况进行查看，可再次对修改不正确的缺陷进行再次反馈并填写修改建议。

3.临床端医生可对质控人员要求修改的病历进行查看、修改和申诉，如果对质控结果存在异议可在线进行申诉，将申诉理由反馈至对应的质控员。

病历形式质控

质控规则覆盖

能够按照电子病历相关规范要求提供内嵌的形式质控规则。

规则质控内容应包括病案首页记录的完整性、合理性、一致性、时效性。

完整性

系统可对病历的内容的完整情况进行质控提醒；如：入院记录无体格检查；会诊记录中会诊时间完整性质检；术前讨论医师签名完整性质检等。

合理性

支持对文书内容的合理性进行质控，如：入院记录婚姻状况合规性质检；手术记录填写人合规性质检等

时效性

系统可检查全病历文书记录的及时性；如：入院记录书写及时性质检；术后首次病程记录及时性质检等

病历内涵质控

质控规则覆盖

能够按照电子病历相关规范要求提供内嵌的内涵质控规则，内涵质控内容应包括病历的完整性、合理性、一致性、雷同性。

内涵完整性

系统可检查各病历文书的记录内容是否存在缺陷；

内涵一致性

单一文书一致性：

系统可检查当前文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性

跨文书一致性：

系统可检查全病历文书中对同一情况的记录是否一致，以此来保证数据准确性性

诊疗过程合理性

系统可结合患者全病历文书以及医嘱、检验检查结果等，判断医生的诊疗行为的记录是否符合患者病情特点，

客观逻辑一致性

系统可检查全病历中记录的内容是否符合客观逻辑一致性

雷同性提醒

系统可检查全病历文书记录，对文书进行雷同性判断，当相似度超过一定比例后主动提示质控缺陷

质控配置

规则分类

系统应支持对规则进行多维度分类，可按质控文书的类型、按专科分类、按专病专科分类

规则管理

系统应 (略) 实际质控情况对质控规则进行开启关闭，质控级别配置，同时支持对时效性规则进行倒计时提醒时间的配置。

配置规则

(略) 方自行定义质控规则：

评分表配置

系统应支持多版本评分表切换。

支持对病历评分表进行自定义编辑，支持总体病历评分表、运行病历评分表、首页评分表等评分表的个性化配置；

每个评分表都 (略) 新建 (略) 市评分表作为模板应用。评分表可配置病历类型、项目分值、评分标准、评分方法、分值设置、扣分逻辑、单项缺陷设置及关联规则等模块。支持单项否决、单项否决*级、单项否决*级的配置；并能满足单项扣分与累计扣分两种扣分逻辑，可编辑评分表名称与等级设置。 (略) 需求选择是否在提醒端展示。

病历质量管理

首页

(略) 病历的质控情况进行多维度统计分析，包括病历质量分析、质控管理分析等。

病历质量分析：

支持自动汇总病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持病历数的下钻。

支持以柱状图、折线图、饼图、列表等直观展示病历质量情况，包括：病历级别分布、病历质量趋势分析、科室问题病历率排名TOP 5、科室平均问题数排名TOP 5、科室病历平均分排名TOP 5、科室*级病历率排名TOP 5 、病历问题TOP 10、及时性问题TOP 5、问题文书TOP 5、规则类型分布（内涵、形式）、问题类型分布、问题修正率、问题修正率趋势等

质控管理分析：

支持自动汇总病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数等内容及各项的同比、环比（年）情况，并支持详细数据的下钻。

支持以图形的方式对病历的质控率占比、质控管理情况进行统计分析。

在院监测

(略) 在院病例的病历质控情况进行实时监测， (略) 病历质量、质控管理等维度进行统计分析。

病历质量分析：包括 (略) 病历数、问题病历数、问题总数、平均问题数、病历平均分、科室问题病历分布、科室平均问题数分布、科室平均分分布、在院问题占比TOP 10、及时性规则完成情况（可以下钻）、问题类型分布、规则类型分布、问题文书排名TOP 5。

质控管理分析：包括 (略) 病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、质控率分布、驳回率分布、整改率分布。

统计分析

支持可视化、多维度展示，包括质量分析、评分表分析、质控管理分析、病案管理27项指标、文书时效性监测。

质量分析：支持以科室、医疗组、医生为统计维度，对病历质量情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、病历平均分、平均问题数、问题病历占比、平均问题数、病历平均分、病历等级等。

病历问题分析：系 (略) 各科室在任意时间段的病历质控的缺陷明细，并可查看该质控缺陷对应数量的病历详情。

评分表分析：支持以表格的形式， (略) 各评分表的评分情况进行统计分析。分析内容包括：出院科室/医疗组名称/主治医生名称、病历数、平均分（当前值、环比值、环比比率）、问题数、平均问题数（当前值、环比值、环比比率）。评分表包括运行病历评分表、总体病历评分表。

质控管理分析：支持以科室、医疗组、主治医生、质控医生为统计维度，对病历质控情况进行统计分析，包括不仅限于病历数、问题病历数、质控病历数、驳回病历数、整改病历数、病历质控率、病历驳回率、病历整改率等

病案管理指标：系统可自动统计病案管理质量控制指标，包括人力资源配置指标、重大检查结果符合率、病历书写时效性指标、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标等多项统计指标，并支持按自定义时间段及科室查看不同层面的统计结果。

权限配置

用户管理

系统应支持管理员设置不同角色权限，不同权限的角色在使用时功能模块和数据不一致。

系统应支持管理员对病历审核流程的级别进行自定义配置管理。

系统应支持管理员对角色的功能模块权限进行自定义配置管理。

系统应支持管理员对角色数据查看权限的范围进行自定义配置管理。