文昌约亭产业园海南文昌海建分布式光伏项目“5·10”一般高处坠落事故调查报告

2023年5月10日下午3时许， (略) 约亭产业园海建（文昌） (略) 厂房发生一起高处坠落事故，导致一名工人死亡。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规， (略) 人民 (略) 公安局、市应急局、市住建局、市综合行政执法局、市总工会、东路镇政府、抱罗镇政府、 (略) 现代产业园管理委员会等单位组成的文昌约亭产业园海南文昌海建分布式光伏项目“5·10”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故 (略) 监察委、 (略) 派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2023年5月10日下午3时许；

（二）事故发生地点： (略) 约亭产业园海建（文昌） (略) ；

（三）事故类别：高处坠落；

（四）事故死亡：1人死亡；

（五）死者情况：阿作以曲莫，男，彝族，身份证号码：点击查看>>**， (略) 美姑县柳洪乡尔其村点击查看>>*人，生前系海南 (略) 安装工人。

（六）直接经济损失：185万元。

二、项目基本情况

（一）工程名称：海南文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包工程；

（二）建设地址： (略) 约亭产业园海建（文昌） (略) ；

（三）建设规模：2.5025MWP,2万㎡；合同价格：*.36元；

（四）建设单位：国家能源 (略) ；

（五）设计单位： (略) ；

（六）施工单位：鸡西佳福电力 (略) ；

三、事故相关单位情况

（一）项目总包单位：鸡西佳福电力 (略)

1、统一社会信用代码：*353；

2、法定代表人：李家福；

3、经济类型： (略) ；

4、单位地址： (略) (略) 滴道区东兴办事处铁南委；

5、经营范围：许可项目：电气安装服务、建设工程施工（－－）；

6、建筑业企业资质证书：编号：Ｄ*；资质等级：机电工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级、输变电工程专业承包三级、电力工程施工总局承包三级；

7、安全生产许可证：编号：（黑）JZ安许证字[2017]*；

8、承装（修、试）电力设施许可证：编号：2－3－06019－2009；承装类三级、承修类五级、承试类五级。

（二） (略) ：海南 (略)

1、统一社会信用代码：*MA5TCL347L；

2、法定代表人：赵泽红；

3、经济类型： (略) ；

4、单位地址： (略) 龙华区秀英村付561号；

5、经营范围：住宅房屋建筑，建筑装饰和装修业，市政工程设计服务，工程总承包服务，城市园林绿化工程，批发建材，提供施工设备服务，建筑安装业，土石方运输工程施工活动。

四、相关人员情况

薛吉，男，汉族，39岁，住址： (略) 秀英区秀英大道26号宝源花园6号楼点击查看>>*，身份证号码：点击查看>>**，工作单位：鸡西佳福电力 (略) ，职务：海南文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包工程现场负责人。

赵泽红，男，汉族，54岁，住址： (略) 海秀中路135号点击查看>>*，身份证号码：点击查看>>**，工作单位：海南 (略) ，职务：法定代表人。

五、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故经过

2022年8月31日，国家能源 (略) 取得海南文昌海建2.64MW分布式光 (略) 企业投资项目备案证明。

2022年9月14日，国家能源 (略) 与海建（文昌） (略) 签订海南文昌海建分布式光伏项目合同能源管理协议，租 (略) 约亭产业园内海建（文昌）建筑产业现代化基地持有的2万平方米建筑屋顶建设光伏项目。双方在合同中约定彼此安全生产管理职责。

2023年2月20日，国家能源 (略) 通过招标方式，确定鸡西佳福电力 (略) 为施工中标单位。

2023年2月21日，鸡西佳福电力 (略) 与海南 (略) 签订劳务专业分包合同，合同价格*元。双方在合同中约定彼此安全生产管理职责。

2023年3月6日，国家能源 (略) 与鸡西佳福电力 (略) 签订文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包合同，合同价格：*.36元。双方签订《安全文明施工协议》，约定彼此安全生产管理职责。

2022年12月底，由鸡西佳福电力 (略) 运输一批施工建设材料堆放在海建（文昌） (略) 厂区堆场处。2023年3月2日，鸡西佳福电力 (略) 向海建（文昌） (略) 递交开工申请资料，资料包含：开工申请函、项目监理部签发的工程开工令、中标通知书、员工花名册、项目组织结构图及人员配置表、特种作业人员登记表、人员资质证书、营业执照、建筑企业资质证书、安全生产许可证、承装（修、试）电力设施许可证、应急预案、未盖章的屋面荷载报告等，海建（文昌） (略) 在审查资料过程中，发现未提供总承包合同和劳务专业分包合同，在审批流程中未给予审批通过。3月初，鸡西佳福电力 (略) 现场负责 (略) 签发开工令的前提下组织海南 (略) 开展施工作业，直至3月底海建（文昌） (略) 通知暂停作业。

2023年5月初，鸡西佳福电力 (略) 再次组织海南 (略) 开展施工，2023年5月10日14时许，海南 (略) 赵斌等9人到海建（文昌） (略) 厂房屋顶进行基础安装作业，15时许，因厂房屋顶有剩下的彩钢瓦影响施工，赵斌等9人就一起搬动彩钢瓦，阿作以曲莫在参与搬动彩钢瓦时不慎踩裂采光带，从17m高的厂房屋顶坠落，赵斌等人赶紧下到厂房里面，看到阿作以曲莫掉在水泥地板上，工友拨打了“120”急救电话，赵斌打电话报告鸡西佳福电力 (略) 现场负责人薛吉。15时30分许，“120”救护人员到达现场发现阿作以曲莫已无生命迹象。直至18时许，薛吉才打电话报“110”。

（二）事故救援及善后处置情况

2023年5月10日下午6时许，接到事故报告后，市公安局、东路镇人民政府、抱罗镇人民政府、市应急管理局等单位值班领导和人员及时赶赴事故现场进行处置。

2023年5月25日，鸡西佳福电力 (略) 、海南 (略) 与死者阿作以曲莫家属达成赔偿协议并向死者阿作以曲莫家属支付赔偿金185万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

六、事故原因分析

（一）直接原因

阿作以曲莫安全意识淡薄，违反高处作业安全规程，未系挂安全带，当踩裂采光带时直接坠落。

（二）间接原因

1.海南 (略) 安全生产主体责任落实不到位。未落实高处作业人员安全生产教育和培训，未落实高处作业安全防范措施；未按规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现并消除事故隐患。

2.鸡西佳福电力 (略) 现场负责人安全生产管理职责不到位。未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未及时排查生产安全事故隐患；未取得开工令擅自动工建设，安全风险辨识不全面，安全生产隐患排查治理不彻底。

七、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)第三条第一款第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

八、事故相关单位和人员责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：

（一）相关单位责任认定及处理建议

1.海南 (略) ，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条第一、二款之规定，导致事故发生，对本起事故负有主要责任。 (略) 综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予海南 (略) 处三十五万元的行政处罚。

（二）相关人员责任认定及处理建议

1.薛吉，系鸡西佳福电力 (略) 海南文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包工程现场负责人，负责施工现场管理，未取得开工令（后经总监理工程师核实该开工令签名盖章并非真实）就擅自组织工人施工，未检查施工现场的安全状况，及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，导致事故发生，在本起事故中负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，涉嫌构成犯罪，建议司法机关立案侦查。

2.赵泽红，系海南 (略) 法定代表人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，也未及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（七）项之规定，导致事故发生，在本次事故中负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第（四）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条第（二）项之规定，涉嫌构成犯罪，建议司法机关立案侦查。

3.阿作以曲莫，安全意识淡薄，违反施工安全规程，未穿戴劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于阿作以曲莫在本起事故中已死亡，法律责任主体已消失，建议不予追究相关责任。

九、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑安装施工安全生产管理， (略) 建筑安装施工行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

（一）海南 (略) 要严格落实安全生产主体责任。按规定配备专兼职安全生产管理人员，强化施工作业人员的安全生产教育和培训，严格按照工程特点制定并落实各项安全防护措施，加强隐患排查工作，采取切实有效的措施及时消除事故隐患，从源头上预防类似事故发生。

（二）鸡西佳福电力 (略) 要深刻汲取事故教训，认真履行安全生产管理职责，加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理力度，及时发现并消除施工作业现场事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（三）海建（文昌） (略) 要深刻汲取事故教训，举一反三，加强现场监督检查，加强对承租单位安全生产工作的统一协调、管理力度，健全安全生产管理制度，开展安全生产双重预防机制建设，完善全员安全生产责任制、生产安全事故应急预案。

（四）东路镇人民政府、抱罗镇人民政府、 (略) 现代产业园管理委员会要举一反三，落实属地监管责任，开展安全生产大检查，加强建筑安装施工的安全生产检查和事故隐患排查治理，真正履行好安全生产监管职责，防止类似事故再次发生。

（五）东路镇人民政府、抱罗镇人民政府、 (略) 现代产业园管理委员会、海建（文昌） (略) 、海南 (略) 、鸡西佳福电力 (略) 于本报告批复后15日内，将整改工作落实情况和佐证材料 (略) 应急管理局209室。

文昌约亭产业园海南文昌海建分布式光伏项目

“5·10”一般高处坠落事故调查组

2023年7月4日

文昌约亭产业园海南文昌海建分布式光伏项目“5·10”一般高处坠落事故调查报告

2023年5月10日下午3时许， (略) 约亭产业园海建（文昌） (略) 厂房发生一起高处坠落事故，导致一名工人死亡。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规， (略) 人民 (略) 公安局、市应急局、市住建局、市综合行政执法局、市总工会、东路镇政府、抱罗镇政府、 (略) 现代产业园管理委员会等单位组成的文昌约亭产业园海南文昌海建分布式光伏项目“5·10”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故 (略) 监察委、 (略) 派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2023年5月10日下午3时许；

（二）事故发生地点： (略) 约亭产业园海建（文昌） (略) ；

（三）事故类别：高处坠落；

（四）事故死亡：1人死亡；

（五）死者情况：阿作以曲莫，男，彝族，身份证号码：点击查看>>**， (略) 美姑县柳洪乡尔其村点击查看>>*人，生前系海南 (略) 安装工人。

（六）直接经济损失：185万元。

二、项目基本情况

（一）工程名称：海南文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包工程；

（二）建设地址： (略) 约亭产业园海建（文昌） (略) ；

（三）建设规模：2.5025MWP,2万㎡；合同价格：*.36元；

（四）建设单位：国家能源 (略) ；

（五）设计单位： (略) ；

（六）施工单位：鸡西佳福电力 (略) ；

三、事故相关单位情况

（一）项目总包单位：鸡西佳福电力 (略)

1、统一社会信用代码：*353；

2、法定代表人：李家福；

3、经济类型： (略) ；

4、单位地址： (略) (略) 滴道区东兴办事处铁南委；

5、经营范围：许可项目：电气安装服务、建设工程施工（－－）；

6、建筑业企业资质证书：编号：Ｄ*；资质等级：机电工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级、输变电工程专业承包三级、电力工程施工总局承包三级；

7、安全生产许可证：编号：（黑）JZ安许证字[2017]*；

8、承装（修、试）电力设施许可证：编号：2－3－06019－2009；承装类三级、承修类五级、承试类五级。

（二） (略) ：海南 (略)

1、统一社会信用代码：*MA5TCL347L；

2、法定代表人：赵泽红；

3、经济类型： (略) ；

4、单位地址： (略) 龙华区秀英村付561号；

5、经营范围：住宅房屋建筑，建筑装饰和装修业，市政工程设计服务，工程总承包服务，城市园林绿化工程，批发建材，提供施工设备服务，建筑安装业，土石方运输工程施工活动。

四、相关人员情况

薛吉，男，汉族，39岁，住址： (略) 秀英区秀英大道26号宝源花园6号楼点击查看>>*，身份证号码：点击查看>>**，工作单位：鸡西佳福电力 (略) ，职务：海南文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包工程现场负责人。

赵泽红，男，汉族，54岁，住址： (略) 海秀中路135号点击查看>>*，身份证号码：点击查看>>**，工作单位：海南 (略) ，职务：法定代表人。

五、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故经过

2022年8月31日，国家能源 (略) 取得海南文昌海建2.64MW分布式光 (略) 企业投资项目备案证明。

2022年9月14日，国家能源 (略) 与海建（文昌） (略) 签订海南文昌海建分布式光伏项目合同能源管理协议，租 (略) 约亭产业园内海建（文昌）建筑产业现代化基地持有的2万平方米建筑屋顶建设光伏项目。双方在合同中约定彼此安全生产管理职责。

2023年2月20日，国家能源 (略) 通过招标方式，确定鸡西佳福电力 (略) 为施工中标单位。

2023年2月21日，鸡西佳福电力 (略) 与海南 (略) 签订劳务专业分包合同，合同价格*元。双方在合同中约定彼此安全生产管理职责。

2023年3月6日，国家能源 (略) 与鸡西佳福电力 (略) 签订文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包合同，合同价格：*.36元。双方签订《安全文明施工协议》，约定彼此安全生产管理职责。

2022年12月底，由鸡西佳福电力 (略) 运输一批施工建设材料堆放在海建（文昌） (略) 厂区堆场处。2023年3月2日，鸡西佳福电力 (略) 向海建（文昌） (略) 递交开工申请资料，资料包含：开工申请函、项目监理部签发的工程开工令、中标通知书、员工花名册、项目组织结构图及人员配置表、特种作业人员登记表、人员资质证书、营业执照、建筑企业资质证书、安全生产许可证、承装（修、试）电力设施许可证、应急预案、未盖章的屋面荷载报告等，海建（文昌） (略) 在审查资料过程中，发现未提供总承包合同和劳务专业分包合同，在审批流程中未给予审批通过。3月初，鸡西佳福电力 (略) 现场负责 (略) 签发开工令的前提下组织海南 (略) 开展施工作业，直至3月底海建（文昌） (略) 通知暂停作业。

2023年5月初，鸡西佳福电力 (略) 再次组织海南 (略) 开展施工，2023年5月10日14时许，海南 (略) 赵斌等9人到海建（文昌） (略) 厂房屋顶进行基础安装作业，15时许，因厂房屋顶有剩下的彩钢瓦影响施工，赵斌等9人就一起搬动彩钢瓦，阿作以曲莫在参与搬动彩钢瓦时不慎踩裂采光带，从17m高的厂房屋顶坠落，赵斌等人赶紧下到厂房里面，看到阿作以曲莫掉在水泥地板上，工友拨打了“120”急救电话，赵斌打电话报告鸡西佳福电力 (略) 现场负责人薛吉。15时30分许，“120”救护人员到达现场发现阿作以曲莫已无生命迹象。直至18时许，薛吉才打电话报“110”。

（二）事故救援及善后处置情况

2023年5月10日下午6时许，接到事故报告后，市公安局、东路镇人民政府、抱罗镇人民政府、市应急管理局等单位值班领导和人员及时赶赴事故现场进行处置。

2023年5月25日，鸡西佳福电力 (略) 、海南 (略) 与死者阿作以曲莫家属达成赔偿协议并向死者阿作以曲莫家属支付赔偿金185万元人民币，事故善后赔偿工作已妥善处理。

六、事故原因分析

（一）直接原因

阿作以曲莫安全意识淡薄，违反高处作业安全规程，未系挂安全带，当踩裂采光带时直接坠落。

（二）间接原因

1.海南 (略) 安全生产主体责任落实不到位。未落实高处作业人员安全生产教育和培训，未落实高处作业安全防范措施；未按规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度、及时发现并消除事故隐患。

2.鸡西佳福电力 (略) 现场负责人安全生产管理职责不到位。未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未及时排查生产安全事故隐患；未取得开工令擅自动工建设，安全风险辨识不全面，安全生产隐患排查治理不彻底。

七、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)第三条第一款第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

八、事故相关单位和人员责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：

（一）相关单位责任认定及处理建议

1.海南 (略) ，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，未按照安全风险分级采取相应的管控措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条第一、二款之规定，导致事故发生，对本起事故负有主要责任。 (略) 综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予海南 (略) 处三十五万元的行政处罚。

（二）相关人员责任认定及处理建议

1.薛吉，系鸡西佳福电力 (略) 海南文昌海建2.64MW分布式光伏项目EPC总承包工程现场负责人，负责施工现场管理，未取得开工令（后经总监理工程师核实该开工令签名盖章并非真实）就擅自组织工人施工，未检查施工现场的安全状况，及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项之规定，导致事故发生，在本起事故中负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，涉嫌构成犯罪，建议司法机关立案侦查。

2.赵泽红，系海南 (略) 法定代表人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，也未及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（七）项之规定，导致事故发生，在本次事故中负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第（四）项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条第（二）项之规定，涉嫌构成犯罪，建议司法机关立案侦查。

3.阿作以曲莫，安全意识淡薄，违反施工安全规程，未穿戴劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于阿作以曲莫在本起事故中已死亡，法律责任主体已消失，建议不予追究相关责任。

九、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑安装施工安全生产管理， (略) 建筑安装施工行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

（一）海南 (略) 要严格落实安全生产主体责任。按规定配备专兼职安全生产管理人员，强化施工作业人员的安全生产教育和培训，严格按照工程特点制定并落实各项安全防护措施，加强隐患排查工作，采取切实有效的措施及时消除事故隐患，从源头上预防类似事故发生。

（二）鸡西佳福电力 (略) 要深刻汲取事故教训，认真履行安全生产管理职责，加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理力度，及时发现并消除施工作业现场事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（三）海建（文昌） (略) 要深刻汲取事故教训，举一反三，加强现场监督检查，加强对承租单位安全生产工作的统一协调、管理力度，健全安全生产管理制度，开展安全生产双重预防机制建设，完善全员安全生产责任制、生产安全事故应急预案。

（四）东路镇人民政府、抱罗镇人民政府、 (略) 现代产业园管理委员会要举一反三，落实属地监管责任，开展安全生产大检查，加强建筑安装施工的安全生产检查和事故隐患排查治理，真正履行好安全生产监管职责，防止类似事故再次发生。

（五）东路镇人民政府、抱罗镇人民政府、 (略) 现代产业园管理委员会、海建（文昌） (略) 、海南 (略) 、鸡西佳福电力 (略) 于本报告批复后15日内，将整改工作落实情况和佐证材料 (略) 应急管理局209室。

文昌约亭产业园海南文昌海建分布式光伏项目

“5·10”一般高处坠落事故调查组

2023年7月4日