1.招标条件

本招标项目2022-2023年河南卷烟 (略) 信息化办公设备及耗材项目，招标人为河南卷烟 (略) ，资金来源企业自筹，项目出资比例为100%。该项目已具备招标条件，现委托鑫诚 (略) 对该项目进行国内公开招标，欢迎符合要求的投标人前来参加投标。

2.项目概况与招标范围

2.1项目名称：2022-2023年河南卷烟 (略) 信息化办公设备及耗材项目

2.2项目编号：CGbpgs*-019

2.3标段划分：本项目共分为一个标段。

2.4招标范围：河南卷烟 (略) 信息化办公设备（计算机、打印机、复印机、投影仪等）备品备件、耗材及周边设备（U盘、移动硬盘、光盘、线缆、接头等）的采购、安装、调试及更换等。

2.5采购设备及数量：详见招标文件。

2.6交货时间：接招标人供货通知后2日历天内交货。

2.7交货地点：河南卷烟 (略) 。

2.8质量标准：符合国家及行业相关规范标准，满足招标文件要求。

2.9服务期限：两年。合同到期前，双方无异议可以续签一年。

3.投标人资格要求

3.1资格要求：

3.1.1投标人须具有承担民事责任的能力，提供具有企业统一社会信用代码的营业执照；

3.2财务要求：

3.2.1具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度，财务状况良好，财务没有被接管、冻结、破产状态，在投标文件中提供2020-2022年度经具备资格要求的会计师事务所出具的审计报告（若公司成立不足一年的，须提供开户银行出具的资信证明）；

3.2.2有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录（提供2023年以来任意三个月纳税凭证和社会保障缴纳证明）；

3.2.3投标人须为能够开具增值税专用发票的一般纳税人，提供当地税务局开具的增值税一般纳税人资格证明材料或主管税务机关网站增值税一般纳税人资格查询结果或近三个月企业自行开具的增值税专用发票一份。

3.3信誉要求：

3.3.1遵守国家有关的法律、法规和政策，最近三年内（以发布招标公告之日起，往前推36个月，成立年限不足的从成立之日起计算）在经营活动中没有重大违法记录；被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单的企业及其法定代表人、主要负责人、行贿人不得参加本项目投标；被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单的企业的法定代表人、主要负责人和行贿人，同时担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的其他企业不得参加本项目投标；中标后不发生转包、违法分包行为（提供承诺书，见附件）；

3.3.2投标人（包括企业、法定代表人、委托代理人）无行贿犯罪记录，须提供中国裁判文书网查询结果，将查询结果网页打印并加盖公章，投标人最近三年内有行贿犯罪记录的将被取消投标资格；查询时间：招标公告发布之后，查询结果需注明网页时间/系统时间方有效。查询指南：进入网站首页注册登录→点击高级搜索→打开案由→选择刑事案由→贪污贿赂罪→选择“单位行贿罪”、“对单位行贿罪”，在“当事人”一栏输入单位全称分别进行查询，选择“行贿罪”，在“当事人”一栏输入法定代表人、委托代理人姓名进行查询（如果查询后存在检索内容太多，请投标人逐条仔细核对判别被查询主体是否存在有行贿行为，如不存在行贿行为，只是查询记录中存在重名或名称信息披露，请同时提供被查询主体无行贿记录的承诺函，承诺函格式自拟，评标中或评标后如果发现存在有行贿记录，则视为弄虚作假；请各投标人提前查询，将查询结果附入投标文件中，以方便评标专家能够现场及时核对判别）；

3.3.3投标人（包括企业、法定代表人、委托代理人）信用良好，须提供“信用中国”网站查询结果，将查询结果网页打印并加盖公章。企业被列入严重失信主体名单、失信被执行人、政府采购严重违法失信行为记录名单和重大税收违法失信主体的，法定代表人、委托代理人被列入失信被执行人名单的不得参与本项目投标；查询时间：招标公告发布之后，查询结果需注明网页时间/系统时间方有效，查询指南：进入网站首页→打开“信用服务”→点击相应的“严重失信主体名单、失信被执行人、政府采购严重违法失信行为记录名单和重大税收违法失信主体”输入单位全称进行查询，打开“个人信用”→点击相应的“失信被执行人名单查询”输入法定代表人、委托代理人姓名及身份证号进行查询；

注：在“信用中国”网站查询“失信被执行人”查询窗口时会转跳至“中国执行信息公开网”，故投标人查询信用中国“失信被执行人”时提供“中国执行信息公开网”网站查询结果即可。

3.3.4法定代表人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得参加同一招标项目同一标段的投标，提供“国家企业信用信息公示系统”单位基础信息及股东组成网页查询打印件，并加盖公章；没有股权信息的，提供从“天眼查”系统打印的企业架构图并加盖公章。

3.4投标单位需要对以上内容作出承诺，并出具《承诺书》（详见附件）。

3.5本项目不接受联合体投标。

3.6本项目采用资格后审，获取招标文件成功不代表通过资格审查，投标人资格条件以评委会审核结果为准。

4.招标文件的获取

4.1招标文件获取时间：2023年11月30日至2023年12月6日，每日00：00：00时至23：59：59时（北京时间）。潜在投标人信息核对截至时间为2023年12月6日17：00（北京时间），请潜在投标人务必结合自身情况，提前上传资料并提交信息核对；如因潜在投标人上传资料延误、错误等原因导致无法正常购买招标文件的，潜在投标人自身承担相应责任。

4.2招标文件获取方式：

4.2.1凡有意参与的潜在投标人，请登录“中招联合招标采购平台”获取招标文件（已在该平台注册过的投标人请直接登录平台获取招标文件进行项目报名，未在该平台注册的投标人请先注册，平台注册为一次性免费注册,注册成功后，可以及时参与平台上所有发布的招标项目）。

4.2.2本项目有购标信息核对，潜在投标人须通过平台填写“购标申请”并按照要求将以下文件整理成一个PDF上传：①法人授权委托书扫描件、法定代表人及委托代理人身份证扫描件；②投标人资格要求3.1-3.4项要求的所有资料均需加盖公章③银行基本户开户许可证或开户证明。成功下载招标文件后，投标单位须将一套纸质资料邮寄至招标代理机构，邮寄地址： (略) 优胜南路26号国奥大厦1812室。

4.2.3招标代理机构信息核对通过后，潜在投标人方可在线购买招标文件并下载。请务必在标书下载截止时间前登录“中招联合招标采购平台”，登录平台主页点击“我的工作台”→点击“寻找招标项目”或点击下方“更多”按钮使用项目名称信息检索要投标的项目，点击“立即投标”按钮。在弹出的页面中核对要参与的项目信息。

4.2.4找到要参与的标包，点击“立即购标”，进入标书费支付页面；本项目需先提交资料审核，资料审核通过后才能购买招标文件。点“下载”按钮下载购标审核附件（若有）并按招标公告要求将所有材料准备好后，通过“上传材料”按钮上传（一次上传一个附件或打包上传），上传成功后，点击“提交”。审核资料提交后需等待代理机构进行资料核对，资料审核成功后才能进行后续标书费支付、下载招标文件等操作。如果资料审核未通过，可点击“重新”按钮查看未通过原因，重新提交审核材料。审核资料通过后，即可在“我参与的项目”页面，点击“立即购标”，开始支付标书费。招标文件售价：300元/份，平台服务费400元，售后不退。

4.3招标文件费用支付至代理机构，发票由代理机构出具。平台服务 (略) ， (略) 出具（通过“发票管理”下载平台服务费电子发票）。

4.4投标人针对投标人注册、获取招标文件、CA证书办理、网上应答操作等相关业务的咨询，请直接拨打中招联合招标采购平台咨询电话为：详见外网公告； (略) 及其工作人员在开标前对下载者的购买信息进行保密；如下载 (略) 工作人员联系咨询事宜，则视为下载者主动放弃信息保密的权利， (略) 将不承担任何责任。

4.5投标人必须在制作电子投标文件之前完成CA证书的办理，并使用CA证书进行加密后才能投标；否则将无法正常投标。CA证书具体办理流程参见中招联合招标采购平台账户中“北京CA申请”→“CA申请帮助”→“CA办理指南”查看，也可拨打中招联合招标采购平台统一服务热线进行咨询。

4.6领取招标文件成功并不视为通过资格审查，资格审查工作在开标后由评标委员会独立负责，未通过资格审查的投标将视为无效投标。投标人必须对出具的资质资格的合法性、真实性负责，一旦发现有造假情况，将取消中标资格、不退还投标保证金、履约保证金、解除已签订的合同、投标人三年内不得参与河南 (略) (略) 组织的采购项目。

5.投标文件的递交

5.1投标人通过“环境检测”下载并安装检测工具；

5.2安装完成后启动检测工具，逐一安装检测工具中的插件；

5.3打开从中招联合招标采购平台上下载的后缀名为.zzlh的电子招标文件，按提示进行电子投标文件的制作；

5.4使用CA对制作好的电子投标文件进行加密后，点击“递交投标文件”完成投标。

6.投标文件的上传

6.1投标文件的上传截止时间：2023年12月20日10时30分（北京时间）。

6.2加密电子投标文件为“中招联合招标采购平台”提供的投标文件制作工具生成的加密版投标文件。加密的电子投标文件（*.zfile格式）须在投标截止时间前通过平台上传递交；逾期上传的或者未上传的投标文件，招标人不予受理。

6.3本项目采用“远程不见面”开标方式，远程开标大厅网址为“中招联合招标采购平台”网上开标室，投标人无需到现场参加开标会议，无需到达现场提交原件资料。投标人应当在投标截止时间前，打开“中招联合招标采购平台”网站，登录投标人账户，插入CA数字证书，选择“我参与投标的项目”，点击“进入开标大厅”，在线准时参加开标活动并使用CA证书进行投标文件签章等工作。

6.4不见面服务的具体事宜请中招联合招标采购平台统一服务热线进行咨询。

7.发布公告的媒介

本次招标公告在在中国招标投标公共服务平台、 (略) 电子招标投标公共服务平台、 (略) 外网、河南卷烟 (略) 内网、中招联合招标采购平台同时发布。

8.其他

欢迎各投标人对招标代理机构违规收费或违法操纵中标结果等行为进行监督和举报。一经查实，招标人将终止与该招标代理机构合作，并依据合同条款追究其相关责任。

9.联系方式

招标人：河南卷烟 (略)

地址： (略) 金叶大道666号

联系人：张女士

电话：详见外网公告

招标代理：鑫诚 (略)

地址： (略) 文化路与优胜南路交叉口国奥大厦1812室

联系人：邵女士

联系电话：详见外网公告

投诉受理部门：河南卷烟 (略) 规范管理办公室

电话：详见外网公告

附件：承诺书

2023年11月29日

附件：

承诺书

致：河南卷烟 (略)

我单位在此承诺：

一、在本项目中所提供的资料均真实有效；

二、在劳动保护、节能减排与生态环境保护方面符合国家规定要求；

三、近三年内，在经营活动中无重大违法记录；

四、我单位及法定代表人、主要负责人、实际控制人和委托代理人均未被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单（禁止参加新招标采购项目期限内）；不存在被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单（禁止参加新招标采购项目期限内）的法定代表人、主要负责人和行贿人，担任其他企业法定代表人、主要负责人或实际控制人，并以其他企业名义参加本项目投标的情况；

五、依法依规提出异议和投诉，不进行虚假、恶意投诉；

六、中标后不发生转包、违法分包行为；

七、不存在国家法律法规及烟草行业相关规定禁止或限制的其他行为；

八、在相关案件查办时，无条件配合提供证据、作证；

九、不存在法定代表人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位参加同一招标项目同一标段的投标的情形。

若在本项目招标过程中或中标后发现我单位有违反上述承诺的，我单位将无条件地退出本项目的投标，自愿放弃中标资格，并承担因此引起的一切后果，包括但不限于不退还投标保证金、履约保证金、接受招标人警示约谈、降低考核分数、降低供货份额、缩短服务期限、终止或解除已签订的合同、三年内不参与河南 (略) (略) 组织的采购项目。

特此声明。

投标人（盖章）：

法定代表人或其委托代理人（签字或盖章）：

年 月 日

1.招标条件

本招标项目2022-2023年河南卷烟 (略) 信息化办公设备及耗材项目，招标人为河南卷烟 (略) ，资金来源企业自筹，项目出资比例为100%。该项目已具备招标条件，现委托鑫诚 (略) 对该项目进行国内公开招标，欢迎符合要求的投标人前来参加投标。

2.项目概况与招标范围

2.1项目名称：2022-2023年河南卷烟 (略) 信息化办公设备及耗材项目

2.2项目编号：CGbpgs*-019

2.3标段划分：本项目共分为一个标段。

2.4招标范围：河南卷烟 (略) 信息化办公设备（计算机、打印机、复印机、投影仪等）备品备件、耗材及周边设备（U盘、移动硬盘、光盘、线缆、接头等）的采购、安装、调试及更换等。

2.5采购设备及数量：详见招标文件。

2.6交货时间：接招标人供货通知后2日历天内交货。

2.7交货地点：河南卷烟 (略) 。

2.8质量标准：符合国家及行业相关规范标准，满足招标文件要求。

2.9服务期限：两年。合同到期前，双方无异议可以续签一年。

3.投标人资格要求

3.1资格要求：

3.1.1投标人须具有承担民事责任的能力，提供具有企业统一社会信用代码的营业执照；

3.2财务要求：

3.2.1具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度，财务状况良好，财务没有被接管、冻结、破产状态，在投标文件中提供2020-2022年度经具备资格要求的会计师事务所出具的审计报告（若公司成立不足一年的，须提供开户银行出具的资信证明）；

3.2.2有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录（提供2023年以来任意三个月纳税凭证和社会保障缴纳证明）；

3.2.3投标人须为能够开具增值税专用发票的一般纳税人，提供当地税务局开具的增值税一般纳税人资格证明材料或主管税务机关网站增值税一般纳税人资格查询结果或近三个月企业自行开具的增值税专用发票一份。

3.3信誉要求：

3.3.1遵守国家有关的法律、法规和政策，最近三年内（以发布招标公告之日起，往前推36个月，成立年限不足的从成立之日起计算）在经营活动中没有重大违法记录；被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单的企业及其法定代表人、主要负责人、行贿人不得参加本项目投标；被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单的企业的法定代表人、主要负责人和行贿人，同时担任法定代表人、主要负责人或实际控制人的其他企业不得参加本项目投标；中标后不发生转包、违法分包行为（提供承诺书，见附件）；

3.3.2投标人（包括企业、法定代表人、委托代理人）无行贿犯罪记录，须提供中国裁判文书网查询结果，将查询结果网页打印并加盖公章，投标人最近三年内有行贿犯罪记录的将被取消投标资格；查询时间：招标公告发布之后，查询结果需注明网页时间/系统时间方有效。查询指南：进入网站首页注册登录→点击高级搜索→打开案由→选择刑事案由→贪污贿赂罪→选择“单位行贿罪”、“对单位行贿罪”，在“当事人”一栏输入单位全称分别进行查询，选择“行贿罪”，在“当事人”一栏输入法定代表人、委托代理人姓名进行查询（如果查询后存在检索内容太多，请投标人逐条仔细核对判别被查询主体是否存在有行贿行为，如不存在行贿行为，只是查询记录中存在重名或名称信息披露，请同时提供被查询主体无行贿记录的承诺函，承诺函格式自拟，评标中或评标后如果发现存在有行贿记录，则视为弄虚作假；请各投标人提前查询，将查询结果附入投标文件中，以方便评标专家能够现场及时核对判别）；

3.3.3投标人（包括企业、法定代表人、委托代理人）信用良好，须提供“信用中国”网站查询结果，将查询结果网页打印并加盖公章。企业被列入严重失信主体名单、失信被执行人、政府采购严重违法失信行为记录名单和重大税收违法失信主体的，法定代表人、委托代理人被列入失信被执行人名单的不得参与本项目投标；查询时间：招标公告发布之后，查询结果需注明网页时间/系统时间方有效，查询指南：进入网站首页→打开“信用服务”→点击相应的“严重失信主体名单、失信被执行人、政府采购严重违法失信行为记录名单和重大税收违法失信主体”输入单位全称进行查询，打开“个人信用”→点击相应的“失信被执行人名单查询”输入法定代表人、委托代理人姓名及身份证号进行查询；

注：在“信用中国”网站查询“失信被执行人”查询窗口时会转跳至“中国执行信息公开网”，故投标人查询信用中国“失信被执行人”时提供“中国执行信息公开网”网站查询结果即可。

3.3.4法定代表人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得参加同一招标项目同一标段的投标，提供“国家企业信用信息公示系统”单位基础信息及股东组成网页查询打印件，并加盖公章；没有股权信息的，提供从“天眼查”系统打印的企业架构图并加盖公章。

3.4投标单位需要对以上内容作出承诺，并出具《承诺书》（详见附件）。

3.5本项目不接受联合体投标。

3.6本项目采用资格后审，获取招标文件成功不代表通过资格审查，投标人资格条件以评委会审核结果为准。

4.招标文件的获取

4.1招标文件获取时间：2023年11月30日至2023年12月6日，每日00：00：00时至23：59：59时（北京时间）。潜在投标人信息核对截至时间为2023年12月6日17：00（北京时间），请潜在投标人务必结合自身情况，提前上传资料并提交信息核对；如因潜在投标人上传资料延误、错误等原因导致无法正常购买招标文件的，潜在投标人自身承担相应责任。

4.2招标文件获取方式：

4.2.1凡有意参与的潜在投标人，请登录“中招联合招标采购平台”获取招标文件（已在该平台注册过的投标人请直接登录平台获取招标文件进行项目报名，未在该平台注册的投标人请先注册，平台注册为一次性免费注册,注册成功后，可以及时参与平台上所有发布的招标项目）。

4.2.2本项目有购标信息核对，潜在投标人须通过平台填写“购标申请”并按照要求将以下文件整理成一个PDF上传：①法人授权委托书扫描件、法定代表人及委托代理人身份证扫描件；②投标人资格要求3.1-3.4项要求的所有资料均需加盖公章③银行基本户开户许可证或开户证明。成功下载招标文件后，投标单位须将一套纸质资料邮寄至招标代理机构，邮寄地址： (略) 优胜南路26号国奥大厦1812室。

4.2.3招标代理机构信息核对通过后，潜在投标人方可在线购买招标文件并下载。请务必在标书下载截止时间前登录“中招联合招标采购平台”，登录平台主页点击“我的工作台”→点击“寻找招标项目”或点击下方“更多”按钮使用项目名称信息检索要投标的项目，点击“立即投标”按钮。在弹出的页面中核对要参与的项目信息。

4.2.4找到要参与的标包，点击“立即购标”，进入标书费支付页面；本项目需先提交资料审核，资料审核通过后才能购买招标文件。点“下载”按钮下载购标审核附件（若有）并按招标公告要求将所有材料准备好后，通过“上传材料”按钮上传（一次上传一个附件或打包上传），上传成功后，点击“提交”。审核资料提交后需等待代理机构进行资料核对，资料审核成功后才能进行后续标书费支付、下载招标文件等操作。如果资料审核未通过，可点击“重新”按钮查看未通过原因，重新提交审核材料。审核资料通过后，即可在“我参与的项目”页面，点击“立即购标”，开始支付标书费。招标文件售价：300元/份，平台服务费400元，售后不退。

4.3招标文件费用支付至代理机构，发票由代理机构出具。平台服务 (略) ， (略) 出具（通过“发票管理”下载平台服务费电子发票）。

4.4投标人针对投标人注册、获取招标文件、CA证书办理、网上应答操作等相关业务的咨询，请直接拨打中招联合招标采购平台咨询电话为：详见外网公告； (略) 及其工作人员在开标前对下载者的购买信息进行保密；如下载 (略) 工作人员联系咨询事宜，则视为下载者主动放弃信息保密的权利， (略) 将不承担任何责任。

4.5投标人必须在制作电子投标文件之前完成CA证书的办理，并使用CA证书进行加密后才能投标；否则将无法正常投标。CA证书具体办理流程参见中招联合招标采购平台账户中“北京CA申请”→“CA申请帮助”→“CA办理指南”查看，也可拨打中招联合招标采购平台统一服务热线进行咨询。

4.6领取招标文件成功并不视为通过资格审查，资格审查工作在开标后由评标委员会独立负责，未通过资格审查的投标将视为无效投标。投标人必须对出具的资质资格的合法性、真实性负责，一旦发现有造假情况，将取消中标资格、不退还投标保证金、履约保证金、解除已签订的合同、投标人三年内不得参与河南 (略) (略) 组织的采购项目。

5.投标文件的递交

5.1投标人通过“环境检测”下载并安装检测工具；

5.2安装完成后启动检测工具，逐一安装检测工具中的插件；

5.3打开从中招联合招标采购平台上下载的后缀名为.zzlh的电子招标文件，按提示进行电子投标文件的制作；

5.4使用CA对制作好的电子投标文件进行加密后，点击“递交投标文件”完成投标。

6.投标文件的上传

6.1投标文件的上传截止时间：2023年12月20日10时30分（北京时间）。

6.2加密电子投标文件为“中招联合招标采购平台”提供的投标文件制作工具生成的加密版投标文件。加密的电子投标文件（*.zfile格式）须在投标截止时间前通过平台上传递交；逾期上传的或者未上传的投标文件，招标人不予受理。

6.3本项目采用“远程不见面”开标方式，远程开标大厅网址为“中招联合招标采购平台”网上开标室，投标人无需到现场参加开标会议，无需到达现场提交原件资料。投标人应当在投标截止时间前，打开“中招联合招标采购平台”网站，登录投标人账户，插入CA数字证书，选择“我参与投标的项目”，点击“进入开标大厅”，在线准时参加开标活动并使用CA证书进行投标文件签章等工作。

6.4不见面服务的具体事宜请中招联合招标采购平台统一服务热线进行咨询。

7.发布公告的媒介

本次招标公告在在中国招标投标公共服务平台、 (略) 电子招标投标公共服务平台、 (略) 外网、河南卷烟 (略) 内网、中招联合招标采购平台同时发布。

8.其他

欢迎各投标人对招标代理机构违规收费或违法操纵中标结果等行为进行监督和举报。一经查实，招标人将终止与该招标代理机构合作，并依据合同条款追究其相关责任。

9.联系方式

招标人：河南卷烟 (略)

地址： (略) 金叶大道666号

联系人：张女士

电话：详见外网公告

招标代理：鑫诚 (略)

地址： (略) 文化路与优胜南路交叉口国奥大厦1812室

联系人：邵女士

联系电话：详见外网公告

投诉受理部门：河南卷烟 (略) 规范管理办公室

电话：详见外网公告

附件：承诺书

2023年11月29日

附件：

承诺书

致：河南卷烟 (略)

我单位在此承诺：

一、在本项目中所提供的资料均真实有效；

二、在劳动保护、节能减排与生态环境保护方面符合国家规定要求；

三、近三年内，在经营活动中无重大违法记录；

四、我单位及法定代表人、主要负责人、实际控制人和委托代理人均未被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单（禁止参加新招标采购项目期限内）；不存在被列入招标人或招标人主管单位的存在行贿行为供应商名单（禁止参加新招标采购项目期限内）的法定代表人、主要负责人和行贿人，担任其他企业法定代表人、主要负责人或实际控制人，并以其他企业名义参加本项目投标的情况；

五、依法依规提出异议和投诉，不进行虚假、恶意投诉；

六、中标后不发生转包、违法分包行为；

七、不存在国家法律法规及烟草行业相关规定禁止或限制的其他行为；

八、在相关案件查办时，无条件配合提供证据、作证；

九、不存在法定代表人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位参加同一招标项目同一标段的投标的情形。

若在本项目招标过程中或中标后发现我单位有违反上述承诺的，我单位将无条件地退出本项目的投标，自愿放弃中标资格，并承担因此引起的一切后果，包括但不限于不退还投标保证金、履约保证金、接受招标人警示约谈、降低考核分数、降低供货份额、缩短服务期限、终止或解除已签订的合同、三年内不参与河南 (略) (略) 组织的采购项目。

特此声明。

投标人（盖章）：

法定代表人或其委托代理人（签字或盖章）：

年 月 日