中国电建市政公司安徽分公司引江济淮二期工程水利部分管道采购标1标普通中厚板采购项目询价公告
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中国电建市政公司安徽分公司引江济淮二期工程水利部分管道采购标1标普通中厚板采购项目询价公告
询比价函
采购编号：POWERCHINA-0113-*
因 (略) 安徽分公司引江济淮二期工程（水利部分）管道采购标1标普通中厚板采购项目安徽分公司引江济淮二期工程（水利部分）管道采购标1标项目需要，我司拟采用框架内询比价采购方式进行 中厚板 采购，具体见一览表。如贵公司对本次询比价所述内容感兴趣，请按以下要求于2024年04月26日10:00前在中国电建 (略) （http://**）报价并上传报价文件（盖鲜章的PDF文件）。报名及下载询比价文件截止时间2024年04月26日10：00时。报名时需上传经办人身份证和法定代表人签发的授权委托书或介绍信（加盖公章）扫描件。
本次询比价报价人须为 (略) 2023—2024年度定轧钢板框架集中采购项目招标已入围供应商（招标编号：POWERCHINA-*），非入围供应商参与报价的，其报价将作为无效报价处理。
一、拟采购货物一览表
序号 | 货物名称 | 规格型号、主要技术参数及标准配置 | 数量 |
1 | 中厚板 | Q355C 厚度24mm，长度7850mm，宽度2500mm，双定尺 | *（吨） |
注：以上供货报价为含13%增值税专用发票价格，含到买方指定地点运输费、保险费等。
本表中的供货数量为暂定数量具有不准确性，报价人应充分考虑，合同执行期间的数量则按照现场实际交货合格品的数量计量。最终结算量以实际供货并验收合格的数量为准。实际供货数量与本次采购数量发生较大偏差时，报价人应予接受，且不得以此作为调价和索赔的依据。
二、报价文件含以下但不限于以下内容。
2、质量及售后服务承诺书等。
三、报价人在报价文件中明确增值专用发票税率。
若合同执行过程中国家税率调整，价格以调整后的税率执行。即：税前单价不变，按照新的税率调整合同单价。报价中若分项价格和总价有差异，则以分项单价价格为准；若数字和文字表示的金额之间有差异，则以文字金额为准，并对数字金额作相应的修正。
四、供货日期：以使用项目的实际订单为准。
五、交货地址： (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处。
六、对各报价的评审 (略) (略) 的管理体制完成，评审的内容主要包括：
1、企业资质
生产厂家：必须是在中国境内注册的企业法人，产品取得第三方产品检验检测机构出具的检验合格报告。
代理商：必须是在中国境内注册的企业法人，须出具代理证书及生产厂家资质材料。
2、售后服务、最大供货能力和报价价格等择优录用。
报价资料包含但不限于以上资料
3、推荐方式：首备选七、采购要求
1、生产厂家及其代理商不得同时参加本次询价，获得生产厂家授权的多家代理商可同时参加，代理商须出具代理证书。本采购项目不接受联合体报价，一经发现，则所有关联关系的供应商视为无效报价。
本次询比价为整体采购，报价人的报价单价及总价均为本项目仓库落地交货价，报价中综合单价包含货物出厂价、运到需方指定卸货地点的运杂费（含运费、过路费等）、保险费、管理费（包括销售费、服务费、财务费）、利润、所有风险金和税金等交货前所有费用,确定成交供应商不再增补任何费用。所报价格均指含税价格（除要求外），要求全部开具13%增值税专用发票（一票制）。
材料进场后，除按相关规定要求进行常规检测费用由买方承担以外，其他因验收，抽检不合格而产生的一切费用及由此给买方造成的损失由卖方承担。
2、质量标准或要求：见技术要求
3、质保期：货物验收合格之日12个月
4、询价报价方式
4.1、询价价格报价计算公式：
询价报价人综合交货单价=PO；询价期基准价(网报价)=DO；固定费用=E；运费=F
则询价报价人综合交货单价：PO=DO+E+F
4.2、询价期基准价（网报价）规定：
询价期间询价基准价（网报价）DO为《 (略) 》（http://**）2024年04月 (略) 场中厚板价格行情公布的低合金中板，规格22-25，Q355B萍钢价格*/吨为基础按下列对应方式进行确定：
(略) 报现价仅用于本次询比价价格评审依据，不作为将来中标后合同结算依据。
4.3、固定费用E：指询价报价人在报价时，结合自身企业的实际情况及本询价项目特点所报的浮动金额。上浮为正值，下浮为负值。合同执行期间，固定费用为供需双方确定结算单价的基础数据。在合同执行期间均不予调整，不得超过 (略) 2023—2024年度定轧钢板框架集中采购项目入围结果。
4.4、运费F为报价人由工厂运至交货地点（ (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处）的运费。
4.5、供应期基准价（网报价）规定：
供应期内基准价（网报价）D：以订货当日《 (略) 》（http://**） (略) 场中厚板价格行情公布的低合金中板，规格22-25， Q355B萍钢公布的当日第一 (略) 报价为基准数据，如当日未发布相应价格，则以当日前最 (略) 报价为基准数据。4.6、供应期综合交货单价计算：
综合交货单价P，供应期内基准价=D，供应期固定费用=E，则P=D+E+F（综合交货单价四舍五入保留两位小数）。
5、成交确定原则：质量和服务相等且报价最优。
6、履约保证金：合同总额的3% 。
7、结算方式：先货后款，按月挂账结算，已电汇或承兑（买方承担贴息）方式支付，以检验合格的数量据实结算。*方在收到发票前有权拒绝付款。
*方每月23日至次月22日为一个统计月。*方每月25日至次月1日号前(遇*方假期则顺延)将上月内所送货物的送货单(供货方保存联)汇总后向*方指定人员提交对账清单，对账无误，双方确认并签证《材料结算单》后，*方持符合国家规定且满足*方财务要求的全额增值税专用发票和《材料结算单》到*方办理付款手续，发票挂账后30个工作日内支付至该批次货物货款的80%，两个月后支付至该批次供货款的95%，剩余5%作为质量保证金，质量保证期满无质量问题或质量保证期内出现的质量问题经*方更换处理符合*方要求的，质量保证期满并办理质保金付款手续后30个工作日内无息支付给*方。质保期内如出现质量问题，则质保期和质保金支付时间相应顺延。
八、联系方式
采购人： (略) (略)
地 址： (略) 西青区华苑产 (略) 2号海益国际4号楼16-24层
联 系 人：牛海光
电 话：*
招标机构： (略) (略) 设备物资部集采中心
地 址： (略) 西青区华苑产 (略) 2号海益国际4号楼23层2312室
邮 编：*
联 系 人：苏先生
电 话：022-*
(略) (略) (略) (略)（电子签章）
2024年04月22日04-22
1
报价单
(采购编号：POWERCHINA-0113-*)
序号 | 名称 | 型号规格 | 数量（吨） | 信息价格 DO（元） | 固定费用 E (元) | 运费F （元） | 综合单价PO=DO+E+F（元） | 总价（元） | 生产厂家/品牌 |
1 | 中厚板 | Q355C 厚度24mm，长度7850mm，宽度2500mm，双定尺 | * | 3980.00 | |||||
总价合计（人民币小写） | （含税）： | ||||||||
总价合计（人民币大写） | （含税）： | ||||||||
交货地点 | (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处 | ||||||||
交货日期 | 以使用项目的实际订单为准 | ||||||||
备注 | 发票为 %正规专用增值税发票(一票制) | ||||||||
注：报价人应结合自身的实际情况和报价品牌填报报价单。
1、付款方式：详见见询价函第七条第7项。
2、询比价期标的物基准价DO为《 (略) 》（http://**）2024年04月 (略) 场中厚板价格行情公布的低合金中板，规格22-25，Q355B萍钢价格*/吨
(略) 报现价仅用于本次询比价价格评审依据，不作为将来中标后合同结算依据。
3、固定费用E：指询价报价人在报价时，结合自身企业的实际情况及本询价项目特点所报的浮动金额。上浮为正值，下浮为负值。合同执行期间，固定费用为供需双方确定结算单价的基础数据。在合同执行期间均不予调整，不得超过 (略) 2023—2024年度定轧钢板框架集中采购项目入围结果。
4、运费F为报价人由工厂运至交货地点（ (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处）的运费。
5、如果表内按单价计算的结果与总价不一致，以单价为准修正总价。
报价单位（填写名称并盖章）:
经办人签字： 联系方式：
年 月 日
网报价截图：
1
附件：1、企业资质；
2、经办人授权委托书；
3、售后承诺书；
4、产品质量报告。
相关格式见：附件（格式）
（包含但不限于以上资料）
附件：（技术要求）
中厚板
1、应用工程名称：引江济淮二期工程（水利部分）管道采购1标
2、应用部位：标准管钢筒制作
3、相关规定：
3.1配件用厚钢板应符合GB/T699-2015、GB/T700-2006、GB/T3274-2017的规定，且钢材的等级不应低于 Q355 的 C 级要求。
3.2每批炉号的钢板按200吨一次（不足200吨按200吨计）取样进行屈服强度、极限抗拉强度及断裂伸长率常规项目检验，钢板化学检验应每6个月一次或料源改变时进行。
4、本次采购技术要求
4.1材料名称：钢板。
4.2规格型号：Q355C，厚度24mm
4.3符合标准：《优质碳素结构钢》GB/T699、《碳素结构钢》GB/T700、《碳素结构钢和低合金结构钢 热轧厚钢板及钢带》GB/T3274、《低合金高强度结构钢》GB/T1591
4.4一般技术要求/关键控制指标：
4.4.1符合上一部分“3、相关规定”中相关要求。
4.4.2钢板应由国内大型钢厂生产，应具有《产品合格证》、《出厂质量证明书》和按照相关规范出具《检验报告》。不同批次的钢材也应具备相应日期的《产品合格证》和《出厂质量证明书》。随车书面资料不齐全、不规范、不真实，我方有权拒绝该批货物的接收。
4.4.3屈服强度：≥355MPa；抗拉强度：470-630MPa；拉伸试验：伸长率≥22%；冷弯：2a 180°表面无裂纹；化学成分（C、Si、S、P、Mn）：C含量不大于0.2%；Si含量不大于0.55%；S含量不大于0.03%；P含量不大于0.03%；Mn含量不大于1.6%。
4.4.4钢板表面不应有气泡、结疤、裂纹、折叠、夹杂和压入氧化铁皮等缺陷，不应有目视可见的分层，无明显弯曲，无严重锈蚀现象，标识清晰。
4.4.5本技术要求适用于本工程配件钢板采购。
技术咨询：王宇轩 *
附件（格式）1
售后服务承诺书
(略) ：
我公司参与贵单位 产品的询比价（POWERCHINA-0113-*）采购报价，若我公司在该项目成为成交人，将保质保量的做好产品的供应和相关的服务工作，具体承诺如下：
一、严格按照贵单位技术文件及合同中的要求提供产品，如果不符，接受贵单位无条件退货，并承担由此造成的损失。
二、严格遵守采购合同相关条款，向贵方及时提供准确的生产计划、进度及供货情况，对贵方组织的抽检工作予以支持和配合。
三、在采购合同履约中，若我方产品在贵方组织的抽检中发现不合格，我方自愿接受贵方对抽检不合格样品所属订单合同的如下处理：
3.1 终止未供部分的产品供货；
3.2 对已到货未使用（安装）产品退货；
3.3 对于抽检不合格样品所在采购合同范围内已使用（安装）产品，我方接受贵方提出的修理、更换、退货、赔偿损失、延长质保期等处理措施。
四、我方在接到通知的十个工作日内取回退货处理的产品，超期不取，由贵方处置。
五、退货所产生的拆卸、装车、运输、吊装等相关费用由我方负责。
六、我方免费提供供给产品的技术支援，解答贵单位在使用过程中遇到的问题，及时提出解决问题的建议。
承诺方：
承诺方法人（签字盖章）：
签订日期： 年 月 日
授权委托书
本人 （姓名）系 （报价人名称，以下简称我方）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 报价文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限：自委托之日起至该项采购合同履约结束止。
代理人无转委托权。
附：1、法定代表人身份证复印件。
2、委托代理人身份证复印件。
报 价 人： （盖单位章）
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
年 月 日
1
询比价函
采购编号：POWERCHINA-0113-*
因 (略) 安徽分公司引江济淮二期工程（水利部分）管道采购标1标普通中厚板采购项目安徽分公司引江济淮二期工程（水利部分）管道采购标1标项目需要，我司拟采用框架内询比价采购方式进行 中厚板 采购，具体见一览表。如贵公司对本次询比价所述内容感兴趣，请按以下要求于2024年04月26日10:00前在中国电建 (略) （http://**）报价并上传报价文件（盖鲜章的PDF文件）。报名及下载询比价文件截止时间2024年04月26日10：00时。报名时需上传经办人身份证和法定代表人签发的授权委托书或介绍信（加盖公章）扫描件。
本次询比价报价人须为 (略) 2023—2024年度定轧钢板框架集中采购项目招标已入围供应商（招标编号：POWERCHINA-*），非入围供应商参与报价的，其报价将作为无效报价处理。
一、拟采购货物一览表
序号 | 货物名称 | 规格型号、主要技术参数及标准配置 | 数量 |
1 | 中厚板 | Q355C 厚度24mm，长度7850mm，宽度2500mm，双定尺 | *（吨） |
注：以上供货报价为含13%增值税专用发票价格，含到买方指定地点运输费、保险费等。
本表中的供货数量为暂定数量具有不准确性，报价人应充分考虑，合同执行期间的数量则按照现场实际交货合格品的数量计量。最终结算量以实际供货并验收合格的数量为准。实际供货数量与本次采购数量发生较大偏差时，报价人应予接受，且不得以此作为调价和索赔的依据。
二、报价文件含以下但不限于以下内容。
2、质量及售后服务承诺书等。
三、报价人在报价文件中明确增值专用发票税率。
若合同执行过程中国家税率调整，价格以调整后的税率执行。即：税前单价不变，按照新的税率调整合同单价。报价中若分项价格和总价有差异，则以分项单价价格为准；若数字和文字表示的金额之间有差异，则以文字金额为准，并对数字金额作相应的修正。
四、供货日期：以使用项目的实际订单为准。
五、交货地址： (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处。
六、对各报价的评审 (略) (略) 的管理体制完成，评审的内容主要包括：
1、企业资质
生产厂家：必须是在中国境内注册的企业法人，产品取得第三方产品检验检测机构出具的检验合格报告。
代理商：必须是在中国境内注册的企业法人，须出具代理证书及生产厂家资质材料。
2、售后服务、最大供货能力和报价价格等择优录用。
报价资料包含但不限于以上资料
3、推荐方式：首备选七、采购要求
1、生产厂家及其代理商不得同时参加本次询价，获得生产厂家授权的多家代理商可同时参加，代理商须出具代理证书。本采购项目不接受联合体报价，一经发现，则所有关联关系的供应商视为无效报价。
本次询比价为整体采购，报价人的报价单价及总价均为本项目仓库落地交货价，报价中综合单价包含货物出厂价、运到需方指定卸货地点的运杂费（含运费、过路费等）、保险费、管理费（包括销售费、服务费、财务费）、利润、所有风险金和税金等交货前所有费用,确定成交供应商不再增补任何费用。所报价格均指含税价格（除要求外），要求全部开具13%增值税专用发票（一票制）。
材料进场后，除按相关规定要求进行常规检测费用由买方承担以外，其他因验收，抽检不合格而产生的一切费用及由此给买方造成的损失由卖方承担。
2、质量标准或要求：见技术要求
3、质保期：货物验收合格之日12个月
4、询价报价方式
4.1、询价价格报价计算公式：
询价报价人综合交货单价=PO；询价期基准价(网报价)=DO；固定费用=E；运费=F
则询价报价人综合交货单价：PO=DO+E+F
4.2、询价期基准价（网报价）规定：
询价期间询价基准价（网报价）DO为《 (略) 》（http://**）2024年04月 (略) 场中厚板价格行情公布的低合金中板，规格22-25，Q355B萍钢价格*/吨为基础按下列对应方式进行确定：
(略) 报现价仅用于本次询比价价格评审依据，不作为将来中标后合同结算依据。
4.3、固定费用E：指询价报价人在报价时，结合自身企业的实际情况及本询价项目特点所报的浮动金额。上浮为正值，下浮为负值。合同执行期间，固定费用为供需双方确定结算单价的基础数据。在合同执行期间均不予调整，不得超过 (略) 2023—2024年度定轧钢板框架集中采购项目入围结果。
4.4、运费F为报价人由工厂运至交货地点（ (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处）的运费。
4.5、供应期基准价（网报价）规定：
供应期内基准价（网报价）D：以订货当日《 (略) 》（http://**） (略) 场中厚板价格行情公布的低合金中板，规格22-25， Q355B萍钢公布的当日第一 (略) 报价为基准数据，如当日未发布相应价格，则以当日前最 (略) 报价为基准数据。4.6、供应期综合交货单价计算：
综合交货单价P，供应期内基准价=D，供应期固定费用=E，则P=D+E+F（综合交货单价四舍五入保留两位小数）。
5、成交确定原则：质量和服务相等且报价最优。
6、履约保证金：合同总额的3% 。
7、结算方式：先货后款，按月挂账结算，已电汇或承兑（买方承担贴息）方式支付，以检验合格的数量据实结算。*方在收到发票前有权拒绝付款。
*方每月23日至次月22日为一个统计月。*方每月25日至次月1日号前(遇*方假期则顺延)将上月内所送货物的送货单(供货方保存联)汇总后向*方指定人员提交对账清单，对账无误，双方确认并签证《材料结算单》后，*方持符合国家规定且满足*方财务要求的全额增值税专用发票和《材料结算单》到*方办理付款手续，发票挂账后30个工作日内支付至该批次货物货款的80%，两个月后支付至该批次供货款的95%，剩余5%作为质量保证金，质量保证期满无质量问题或质量保证期内出现的质量问题经*方更换处理符合*方要求的，质量保证期满并办理质保金付款手续后30个工作日内无息支付给*方。质保期内如出现质量问题，则质保期和质保金支付时间相应顺延。
八、联系方式
采购人： (略) (略)
地 址： (略) 西青区华苑产 (略) 2号海益国际4号楼16-24层
联 系 人：牛海光
电 话：*
招标机构： (略) (略) 设备物资部集采中心
地 址： (略) 西青区华苑产 (略) 2号海益国际4号楼23层2312室
邮 编：*
联 系 人：苏先生
电 话：022-*
(略) (略) (略) (略)（电子签章）
2024年04月22日04-22
1
报价单
(采购编号：POWERCHINA-0113-*)
序号 | 名称 | 型号规格 | 数量（吨） | 信息价格 DO（元） | 固定费用 E (元) | 运费F （元） | 综合单价PO=DO+E+F（元） | 总价（元） | 生产厂家/品牌 |
1 | 中厚板 | Q355C 厚度24mm，长度7850mm，宽度2500mm，双定尺 | * | 3980.00 | |||||
总价合计（人民币小写） | （含税）： | ||||||||
总价合计（人民币大写） | （含税）： | ||||||||
交货地点 | (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处 | ||||||||
交货日期 | 以使用项目的实际订单为准 | ||||||||
备注 | 发票为 %正规专用增值税发票(一票制) | ||||||||
注：报价人应结合自身的实际情况和报价品牌填报报价单。
1、付款方式：详见见询价函第七条第7项。
2、询比价期标的物基准价DO为《 (略) 》（http://**）2024年04月 (略) 场中厚板价格行情公布的低合金中板，规格22-25，Q355B萍钢价格*/吨
(略) 报现价仅用于本次询比价价格评审依据，不作为将来中标后合同结算依据。
3、固定费用E：指询价报价人在报价时，结合自身企业的实际情况及本询价项目特点所报的浮动金额。上浮为正值，下浮为负值。合同执行期间，固定费用为供需双方确定结算单价的基础数据。在合同执行期间均不予调整，不得超过 (略) 2023—2024年度定轧钢板框架集中采购项目入围结果。
4、运费F为报价人由工厂运至交货地点（ (略) 萧县s301（萧国大道）萧县东收费站入口处）的运费。
5、如果表内按单价计算的结果与总价不一致，以单价为准修正总价。
报价单位（填写名称并盖章）:
经办人签字： 联系方式：
年 月 日
网报价截图：
1
附件：1、企业资质；
2、经办人授权委托书；
3、售后承诺书；
4、产品质量报告。
相关格式见：附件（格式）
（包含但不限于以上资料）
附件：（技术要求）
中厚板
1、应用工程名称：引江济淮二期工程（水利部分）管道采购1标
2、应用部位：标准管钢筒制作
3、相关规定：
3.1配件用厚钢板应符合GB/T699-2015、GB/T700-2006、GB/T3274-2017的规定，且钢材的等级不应低于 Q355 的 C 级要求。
3.2每批炉号的钢板按200吨一次（不足200吨按200吨计）取样进行屈服强度、极限抗拉强度及断裂伸长率常规项目检验，钢板化学检验应每6个月一次或料源改变时进行。
4、本次采购技术要求
4.1材料名称：钢板。
4.2规格型号：Q355C，厚度24mm
4.3符合标准：《优质碳素结构钢》GB/T699、《碳素结构钢》GB/T700、《碳素结构钢和低合金结构钢 热轧厚钢板及钢带》GB/T3274、《低合金高强度结构钢》GB/T1591
4.4一般技术要求/关键控制指标：
4.4.1符合上一部分“3、相关规定”中相关要求。
4.4.2钢板应由国内大型钢厂生产，应具有《产品合格证》、《出厂质量证明书》和按照相关规范出具《检验报告》。不同批次的钢材也应具备相应日期的《产品合格证》和《出厂质量证明书》。随车书面资料不齐全、不规范、不真实，我方有权拒绝该批货物的接收。
4.4.3屈服强度：≥355MPa；抗拉强度：470-630MPa；拉伸试验：伸长率≥22%；冷弯：2a 180°表面无裂纹；化学成分（C、Si、S、P、Mn）：C含量不大于0.2%；Si含量不大于0.55%；S含量不大于0.03%；P含量不大于0.03%；Mn含量不大于1.6%。
4.4.4钢板表面不应有气泡、结疤、裂纹、折叠、夹杂和压入氧化铁皮等缺陷，不应有目视可见的分层，无明显弯曲，无严重锈蚀现象，标识清晰。
4.4.5本技术要求适用于本工程配件钢板采购。
技术咨询：王宇轩 *
附件（格式）1
售后服务承诺书
(略) ：
我公司参与贵单位 产品的询比价（POWERCHINA-0113-*）采购报价，若我公司在该项目成为成交人，将保质保量的做好产品的供应和相关的服务工作，具体承诺如下：
一、严格按照贵单位技术文件及合同中的要求提供产品，如果不符，接受贵单位无条件退货，并承担由此造成的损失。
二、严格遵守采购合同相关条款，向贵方及时提供准确的生产计划、进度及供货情况，对贵方组织的抽检工作予以支持和配合。
三、在采购合同履约中，若我方产品在贵方组织的抽检中发现不合格，我方自愿接受贵方对抽检不合格样品所属订单合同的如下处理：
3.1 终止未供部分的产品供货；
3.2 对已到货未使用（安装）产品退货；
3.3 对于抽检不合格样品所在采购合同范围内已使用（安装）产品，我方接受贵方提出的修理、更换、退货、赔偿损失、延长质保期等处理措施。
四、我方在接到通知的十个工作日内取回退货处理的产品，超期不取，由贵方处置。
五、退货所产生的拆卸、装车、运输、吊装等相关费用由我方负责。
六、我方免费提供供给产品的技术支援，解答贵单位在使用过程中遇到的问题，及时提出解决问题的建议。
承诺方：
承诺方法人（签字盖章）：
签订日期： 年 月 日
授权委托书
本人 （姓名）系 （报价人名称，以下简称我方）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 报价文件、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限：自委托之日起至该项采购合同履约结束止。
代理人无转委托权。
附：1、法定代表人身份证复印件。
2、委托代理人身份证复印件。
报 价 人： （盖单位章）
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
年 月 日
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