仪器设备外部校准项目竞争性谈判公告
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仪器设备外部校准项目竞争性谈判公告
中 (略) (略)
仪器设备外部校准项目竞争性谈判公告
2024-JC-FW-101号（J)
一、项目概况
企业名称：中 (略) (略)
项目名称：仪器设备外部校准项目
范围内容及要求:
(略) 对相关的计量仪器设备进行校准。校准工作结束后需出具具有法定效力的校准证书或报告。设备明细详见附件一。
服务标准：服务商需按照国家校准规范、测试方法等技术规范或*方提供认可的方法开展相应工作。
服务期限：自合同签订之日起，有效期两年。
二、投标人资质要求
1.在中华人民共和国境内注册，具备独立法人资格的服务商，分支机构不具有投标资格。
2.投标人需具备有效的营业执照。
3.投标人需具有CNAS证书。
4.投标人需具有CMA证书。
5.投标人近三年具有三项类似项目良好业绩。
6.投标人具有良好的银行资信和商业信誉， (略) 于被责令停业、财产被接管、冻结状态，无不良记录。
7.本项目招标不接受联合体投标，不允许转包和分包。
审查方式：资格预审
三、报名方式及报名截止时间
报名时应提供的材料及要求：本次谈 (略) 上报名，报名时须提供以下资料（所有报名资料均需盖章）：
（1）法定代表人身份证明及法人授权委托书（扫描件），格式见附件二；
（2）企业营业执照（扫描件）；
（3）CNAS证书（扫描件）；
（4）CMA证书（扫描件）；
（5）近三年三项类似项目良好业绩（提供完整合法有效的合同扫描件或者中标通知书扫描件）；
（6）企业信用信息公示系统中 (略) 罚信息（扫描件）；
（7）投标人报名表（word版及扫描件）（格式见下表）。
投标人报名表
投标单位名称： | |
投标单位税号： | |
是否为小规模纳税人 | |
投标单位地址： | |
投标单位邮寄地址 | |
报名项目名称： | |
报名标段： | （如有） |
投标单位行政办公室座机： | |
投标单位行政办公室传真： | |
项目联系人： | |
联系电话： | |
法定代表人 | |
法定代表人或自然人联系电话： | |
邮箱地址： |
以上报名资料扫描成一个PDF，*@*q.com邮箱。
报名截止时间为2024年10月19日下午4时整。
联系人：董女士 联系电话：0470—*
电子邮箱：*@*q.com
四、报名资料审查： (略) 上报名后，等候招标人谈判通知。谈判时资料审查需提供上述第三条所有资料原件及委托人身份证原件、法人身份证原件或复印件。
另以上所有资料需提供一份复印件（加盖公章），供招标人留存。
五、资格审查合格后，获取谈判通知书时间：
2024年10月21日上午8时30分至下午16时30分(暂定)
六、谈判时间和地点
谈判时间安排：2024年10月22日下午14时 (暂定)
谈判地点：中 (略) (略) 办公楼二楼招标室。视频谈判，提前下载腾讯会议，会议号另行告知。
七、发布公告的媒介
本次公告在中国采 (略) （http://）发布。
中 (略) (略)
2024年10月17日
附件一：
仪器设备明细表
序号 | 仪器名称 | 型 号 | 数量 | 原校准日期 | 校准 | 校准主要参数 | 等级要求 |
1 | 紫外可见分光光度计 | UV 9100-B | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 通用技术要求、波长示值误差与重复性、噪声与漂移、最小光谱带宽、透射比示值误差与重复性、基线平直度、电源电压的适应性、杂散光、吸收池的配套性 | |
2 | 紫外可见分光光度计 | UVPOWER | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 通用技术要求、波长示值误差与重复性、噪声与漂移、最小光谱带宽、透射比示值误差与重复性、基线平直度、电源电压的适应性、杂散光、吸收池的配套性 | |
3 | 原子吸收光谱仪 | S2 AA | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
4 | 原子吸收光谱仪 | S2 AA | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
5 | 原子吸收光谱仪 | ICE3300 SERIES | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
6 | 原子吸收光谱仪 | ICE3300 SERIES | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
7 | ICP光谱仪 | ICAP6000 SERIES | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差、波长重复性、最小光谱带宽、检出限、重复性、稳定性 | |
8 | ICP光谱仪 | ICAP7000 SERIES | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差、波长重复性、最小光谱带宽、检出限、重复性、稳定性 | |
9 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
10 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
11 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
12 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
13 | 灰挥测试仪 | MF-2000 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 600度、700度 | |
14 | 电子天平 | BT224S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
15 | 电子天平 | BT224S | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
16 | 电子天平 | BT224S | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
17 | 电子天平 | *CN | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
18 | 电子天平 | *CN | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
19 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
20 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
21 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
22 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
23 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
24 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
25 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
26 | 电子天平 | * | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
27 | 微量天平 | ME5 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 一级 |
28 | 电热鼓风干燥箱 | D/DHG-9053 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 80度、105度 | |
29 | 电热鼓风干燥箱 | D/DHG-9053 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 80度、105度 | |
30 | 电热鼓风干燥箱 | D/DHG-9053 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 80度、105度 | |
31 | 离子色谱 | ICS1100AR | 1 | 2023年7月31日 | 1年 | 基线噪声、基线漂移、最小检测浓度、整机定性和定量重复性 | |
32 | PH计 | FE20 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 电极检查、电计示值误差、电计输入电流、电计输入阻抗、温度补偿器、电计示值重复性、仪器示值误差、仪器示值重复性 | |
33 | PH计 | FE20 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 电极检查、电计示值误差、电计输入电流、电计输入阻抗、温度补偿器、电计示值重复性、仪器示值误差、仪器示值重复性 | |
34 | 电导率仪 | PE30 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 电子单元引用误差、电导池常数示值误差、温度系数示值误差、电子单元重复性、温度示值误差、仪器引用误差、仪器重复性 | |
35 | 量热仪 | SDAC 1000 | 1 | 1年 | 热容量重复性、热值误差 | ||
36 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
37 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
38 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
39 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
40 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
41 | 移液枪 | 1ml | 1 | 2020年5月20日 | 3年 | 容量允差、标称总容量 | |
42 | 移液枪 | 5ml | 1 | 2020年5月20日 | 3年 | 容量允差、标称总容量 | |
43 | 移液枪 | 10ml | 1 | 2020年5月20日 | 3年 | 容量允差、标称总容量 | |
44 | 电子天平 | BSA-6202S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
45 | 电子天平 | BSA-6202S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
46 | 电子天平 | BSA-6202S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
47 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
48 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
49 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
50 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
51 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
52 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
合计 | 52 |
附件二：
法定代表人身份证明
投标人名称：
姓名：性别：年龄：职务：
系（投标人名称）的法定代表人。
特此证明。
附：法定代表人身份证复件。
注：本身份证明需由投标人加盖公章
投标人：（单位公章）
年月日
授权委托书
本人（姓名）系（投标人名称）的法定代表人（单位负责人），现委托（姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清确认、递交、撤回、修改
项目投标文件、签订 (略) 理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限：。
代理人无转委托权。
附：法定代表人身份证复印件及委托代理人身份证复印件
注：本授权委托书需由投标人加盖单位公章并由其法定代表人和委托代理人签字。
投标人：（单位公章）
法定代表人（单位负责人）：（签字）
法定代表人身份证号码:
委托代理人：（签字）
委托代理人身份证号码：
年月日
中 (略) (略)
仪器设备外部校准项目竞争性谈判公告
2024-JC-FW-101号（J)
一、项目概况
企业名称：中 (略) (略)
项目名称：仪器设备外部校准项目
范围内容及要求:
(略) 对相关的计量仪器设备进行校准。校准工作结束后需出具具有法定效力的校准证书或报告。设备明细详见附件一。
服务标准：服务商需按照国家校准规范、测试方法等技术规范或*方提供认可的方法开展相应工作。
服务期限：自合同签订之日起，有效期两年。
二、投标人资质要求
1.在中华人民共和国境内注册，具备独立法人资格的服务商，分支机构不具有投标资格。
2.投标人需具备有效的营业执照。
3.投标人需具有CNAS证书。
4.投标人需具有CMA证书。
5.投标人近三年具有三项类似项目良好业绩。
6.投标人具有良好的银行资信和商业信誉， (略) 于被责令停业、财产被接管、冻结状态，无不良记录。
7.本项目招标不接受联合体投标，不允许转包和分包。
审查方式：资格预审
三、报名方式及报名截止时间
报名时应提供的材料及要求：本次谈 (略) 上报名，报名时须提供以下资料（所有报名资料均需盖章）：
（1）法定代表人身份证明及法人授权委托书（扫描件），格式见附件二；
（2）企业营业执照（扫描件）；
（3）CNAS证书（扫描件）；
（4）CMA证书（扫描件）；
（5）近三年三项类似项目良好业绩（提供完整合法有效的合同扫描件或者中标通知书扫描件）；
（6）企业信用信息公示系统中 (略) 罚信息（扫描件）；
（7）投标人报名表（word版及扫描件）（格式见下表）。
投标人报名表
投标单位名称： | |
投标单位税号： | |
是否为小规模纳税人 | |
投标单位地址： | |
投标单位邮寄地址 | |
报名项目名称： | |
报名标段： | （如有） |
投标单位行政办公室座机： | |
投标单位行政办公室传真： | |
项目联系人： | |
联系电话： | |
法定代表人 | |
法定代表人或自然人联系电话： | |
邮箱地址： |
以上报名资料扫描成一个PDF，*@*q.com邮箱。
报名截止时间为2024年10月19日下午4时整。
联系人：董女士 联系电话：0470—*
电子邮箱：*@*q.com
四、报名资料审查： (略) 上报名后，等候招标人谈判通知。谈判时资料审查需提供上述第三条所有资料原件及委托人身份证原件、法人身份证原件或复印件。
另以上所有资料需提供一份复印件（加盖公章），供招标人留存。
五、资格审查合格后，获取谈判通知书时间：
2024年10月21日上午8时30分至下午16时30分(暂定)
六、谈判时间和地点
谈判时间安排：2024年10月22日下午14时 (暂定)
谈判地点：中 (略) (略) 办公楼二楼招标室。视频谈判，提前下载腾讯会议，会议号另行告知。
七、发布公告的媒介
本次公告在中国采 (略) （http://）发布。
中 (略) (略)
2024年10月17日
附件一：
仪器设备明细表
序号 | 仪器名称 | 型 号 | 数量 | 原校准日期 | 校准 | 校准主要参数 | 等级要求 |
1 | 紫外可见分光光度计 | UV 9100-B | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 通用技术要求、波长示值误差与重复性、噪声与漂移、最小光谱带宽、透射比示值误差与重复性、基线平直度、电源电压的适应性、杂散光、吸收池的配套性 | |
2 | 紫外可见分光光度计 | UVPOWER | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 通用技术要求、波长示值误差与重复性、噪声与漂移、最小光谱带宽、透射比示值误差与重复性、基线平直度、电源电压的适应性、杂散光、吸收池的配套性 | |
3 | 原子吸收光谱仪 | S2 AA | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
4 | 原子吸收光谱仪 | S2 AA | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
5 | 原子吸收光谱仪 | ICE3300 SERIES | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
6 | 原子吸收光谱仪 | ICE3300 SERIES | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差与重复性、光谱带宽偏差、基线稳定性、边缘能量、检出限、测量重复性、线性误差、表观雾化率、背景校正能力 | |
7 | ICP光谱仪 | ICAP6000 SERIES | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差、波长重复性、最小光谱带宽、检出限、重复性、稳定性 | |
8 | ICP光谱仪 | ICAP7000 SERIES | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 波长示值误差、波长重复性、最小光谱带宽、检出限、重复性、稳定性 | |
9 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
10 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
11 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
12 | 马弗炉 | 433-12 | 1 | 1年 | 600度、700度 | ||
13 | 灰挥测试仪 | MF-2000 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 600度、700度 | |
14 | 电子天平 | BT224S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
15 | 电子天平 | BT224S | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
16 | 电子天平 | BT224S | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
17 | 电子天平 | *CN | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
18 | 电子天平 | *CN | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
19 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
20 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
21 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
22 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
23 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
24 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
25 | 电子天平 | BSA224S-CW | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
26 | 电子天平 | * | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
27 | 微量天平 | ME5 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 一级 |
28 | 电热鼓风干燥箱 | D/DHG-9053 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 80度、105度 | |
29 | 电热鼓风干燥箱 | D/DHG-9053 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 80度、105度 | |
30 | 电热鼓风干燥箱 | D/DHG-9053 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 80度、105度 | |
31 | 离子色谱 | ICS1100AR | 1 | 2023年7月31日 | 1年 | 基线噪声、基线漂移、最小检测浓度、整机定性和定量重复性 | |
32 | PH计 | FE20 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 电极检查、电计示值误差、电计输入电流、电计输入阻抗、温度补偿器、电计示值重复性、仪器示值误差、仪器示值重复性 | |
33 | PH计 | FE20 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 电极检查、电计示值误差、电计输入电流、电计输入阻抗、温度补偿器、电计示值重复性、仪器示值误差、仪器示值重复性 | |
34 | 电导率仪 | PE30 | 1 | 2022年5月19日 | 1年 | 电子单元引用误差、电导池常数示值误差、温度系数示值误差、电子单元重复性、温度示值误差、仪器引用误差、仪器重复性 | |
35 | 量热仪 | SDAC 1000 | 1 | 1年 | 热容量重复性、热值误差 | ||
36 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
37 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
38 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
39 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
40 | 温湿度表 | WSB-5-H1 | 1 | 2022年5月30日 | 1年 | 温度示值误差、相对温度示值误差、重复性、偏载误差 | |
41 | 移液枪 | 1ml | 1 | 2020年5月20日 | 3年 | 容量允差、标称总容量 | |
42 | 移液枪 | 5ml | 1 | 2020年5月20日 | 3年 | 容量允差、标称总容量 | |
43 | 移液枪 | 10ml | 1 | 2020年5月20日 | 3年 | 容量允差、标称总容量 | |
44 | 电子天平 | BSA-6202S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
45 | 电子天平 | BSA-6202S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
46 | 电子天平 | BSA-6202S | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 偏载误差、重复性、示值误差 | 二级 |
47 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
48 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
49 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
50 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
51 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
52 | 电热鼓风干燥箱 | RK/DRX-4 | 1 | 2023年8月10日 | 1年 | 105度、150度 | |
合计 | 52 |
附件二：
法定代表人身份证明
投标人名称：
姓名：性别：年龄：职务：
系（投标人名称）的法定代表人。
特此证明。
附：法定代表人身份证复件。
注：本身份证明需由投标人加盖公章
投标人：（单位公章）
年月日
授权委托书
本人（姓名）系（投标人名称）的法定代表人（单位负责人），现委托（姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清确认、递交、撤回、修改
项目投标文件、签订 (略) 理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限：。
代理人无转委托权。
附：法定代表人身份证复印件及委托代理人身份证复印件
注：本授权委托书需由投标人加盖单位公章并由其法定代表人和委托代理人签字。
投标人：（单位公章）
法定代表人（单位负责人）：（签字）
法定代表人身份证号码:
委托代理人：（签字）
委托代理人身份证号码：
年月日
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