发布单位：中国铁建/ (略) / (略) /深圳地铁5号 (略) 项目部
发布时间：2024-11-16 10:48:14
投标截至时间：2024-11-18 12:00:00
内容：

(略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部工程物资（混凝土）采购公告

各潜在报价人：：

现公开采购信息，望 (略) 城市轨道交通5号线项目经理部所需混凝土组织采购。采购方式为询价。编号为：WZCGHT-#-#。

同时采购信息在“ (略) ”（http://**）发布。

1.采购内容：(详见询价报价单及技术规格书)。

2.供应商资格条件

（1）报价人必须是经国家工商、税务部门登记注册，并符合报价项目经营范围，能独立承担民事责任的法人组织。

（2）报价人近两个年度财务状况良好；

（3）报价人必须以法人身份单独参与；

（4）报价产品必须符合采购文件要求和国内现行的有关标准

（5）报价人有三年的良好销售业绩；

（6）报价人应提供满足询价文件要求的运输、售后服务以及承担其他相关的义务。

（7）本次采购不接受联合体报价。

3、报价文件递交

报价文件递交截止时间：2024年11月18日12:00时。

报价文件递交和谈 (略) (略) 黄贝 (略) 41号诚和阁1单元2楼会议室。

逾期送达的或者未送达指定地点的报价文件（pdf电子版发送至采购人信息也可），采购人不予受理。

4、采购人信息

需用单位： (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部

联系人：石增鑫 电话（微信）：# 邮箱：*@*q.com

2024年11月16日

报价人须知

1、采购方式

采购方式为：询价。

货款及结算方式：

2、价格结算和付款

2.1结算金额=结算单价×实收数量；

结算单价为混凝土到站单价，包含但不限于材料费、加工费、试验费、包装费、搬运、储存、装车费、服务费、相关税费等费用（到货由#方负责卸货并承担卸车费用）。

2.2验收标准

交货时数量验收方式：符合国家及行业相关规定，货到#方现场后，由##双方指定人员对混凝土进行初步验收，无质量问题双方签字确认。

2.3以银行转账方式进行结算。结算周期为每月 11 日到次月 10 日，结算完毕后，#方

向#方开具同等金额的真实有效的增值税专用发票，#方将在收到发票后三个月内支付货款的100%。

2.4货款支付通过银行转账。

3、询价程序及安排：

（1）报价文件报送日期：

报价单位编制的报价文件于2024年11月18日12：00时前扫描版发送至邮箱*@*q.com，原件邮寄到我单位，过时恕不受理。

（2）评审：

询价小组依据询价文件对报价单位所供产品的性能、质量、报价、付款方式、优惠条件、供货时间保证和售后服务等方面进行综合评审，确定成交单位。评审期间，询价人有权以书面形式要求报价人对报价文件进行澄清。

4、报价人资质要求

（1）报价人必须是经国家工商、税务部门登记注册，并符合报价项目经营范围，能独立承担民事责任的法人组织。

（2）报价人近两个年度财务状况良好；

（3）报价人必须以法人身份单独参与；

（4）报价产品必须符合采购文件要求和国内现行的有关标准

（5）报价人有三年的良好销售业绩；

（6）报价人应提供满足询价文件要求的运输、售后服务以及承担其他相关的义务。

（7）本次采购不接受联合体报价。

4、询价采购纪律

（1）询价单位按照有关规定，为询价工作创造公平交易、平等竞争环境，询价活动遵循公开、公平、公正、择优和诚实信用的原则，做到不违规、不违纪。

（2）报价单位必须遵循报价文件和有关规定，不得串通作弊，哄抬报价，不得对报价单位、询价小组及其工作人员进行影响评审结果公正性等不正当竞争行为，否则视为自动放弃。

5、其它条款

（1）询价单位无须对评审结果做出任何解释。

（2）参与报价的单位即意味着同意报价文件规定的各项条款。

6、报价文件的有效性

各报价单位的报价单有下列情况之一者，则取消评审资格。

（1）报价单位有不正当竞争行为的；

（2）违反报价须知相关规定的。

7、报价人需提供增值税专用发票。

单 位： (略) (略)

纳税人识别号：#891

地 址： (略) (略) (略) 2666号铁建大厦A座

电 话：0531-#

开 户 行：中国 (略) 济南燕山支行

账 号：##

（特别说明：本招标文件中的各项材料，如果没有技术规格书或表述不准确的将依据国家最新标准执行。）

1、质量标准：符合国家及行业相关规定。

2、若#方设计加工产品使用过程存在问题，#方提出后，#方应按照#方要求无条件修改，相关费用##双方协商确定。

1、报价文件的组成

报价人须按照以下顺序编制报价文件并建立目录。

（1）确认函（附录1）

（2）法定代表人身份证明或附有法定代表人身份证明的授权委托书（附录2）

（3）报价人质量保证承诺书（附录3）

（4）报价表（附表1）

（5）售后服务承诺书

（6）经过年审的法人营业执照（三证合一有效扫描件）

（7）质量管理体系相关认证书（有效扫描件）（根据所询材料情况确定是否保留本条款）

（8）近2年财务报表

（9）业绩相关证明

（10）其它报价人实力证明文件。

2、附 件

附录1：

确 认 函

致： (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部

我方已经仔细阅读了《 (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部混凝土询价采购文件》（WZCGHT-#-#），愿意按照文件中各项要求，参与报价，保质保量，按时提供产品。

如果我方成交，我方保证按要求的时间及时供货，并按照合同条款的规定，认真履行我方责任和承诺，若违反有关条款，我单位有愿意承担由此给贵方造成的损失。

该报价文件连同贵方的供货合同将构成约束双方的总合同。

法人代表（授权代理人）：

报价单位：（盖章）

地址：

联系方式：

年 月 日

附录2：

授 权 书

(略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部：

本授权书宣告：我单位授权 为我单位法人代理人，该代理人有权在贵单位询价采购供应活动中，以我单位的名义签署报价文件、签订合 (略) 理与此有关的事项。

附：身份证明（身份证扫描件）

报价单位（盖章）：

授权人：（签字）

被授权的代理人：（签字）

日期： 年 月 日

附录3：

质量保证承诺书

(略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部：

我单位郑重承诺：向 (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部提供的产品，质量合格，若所供产品有质量问题，我方愿意承担全部法律责任并赔偿由此造成的一切经济损失。

报价单位（盖章）：

法定代表人或授权委托人：（签字）

日期： 年 月 日

附录5：诚信合规协议

采购相对方调查问卷

为遵守国际及中国反腐败、反不正当竞争法律和原则，________________（公司名称）（以下简称“各单位”或“公司”）特发放本调查问卷。上述法律和原则包括《联合国反腐败公约》《世界银行诚信合规指南》《中华人民共和国刑法》。各单位使用本调查问卷进行法律分析，做出有关采购相对方的法律风险判断，并发现潜在合规问题。

本调查问卷满足信息和隐私保护要求，仅用于各单位开展合规工作。如发现潜在合规问题，有关信息可能递交到各单位或外部法律顾问。 (略) 规章制度保存上述信息。

您必须填写本调查问卷，但您有权在提交后修改相关信息。如您有任何问题或疑虑，请立即联系各单位驻当地办事机构。

注意：如采购相对方在最近12个月内已提交调查问卷，则无需重新填写，但需更新相关信息，如所有权、地址的变更等，并证明持续合法合规经营。

本调查问卷中“公务人员”包括但不限于其他单位的下列人员：

1.政府的官员、雇员、代表以及代表政府或者经公共权力授权行事的人士。

2.国际组织的官员、雇员和代表。

3.行使公共权力的政治组织的官员、雇员、代表，或皇室成员。

4.政府直接或间接控制或施加决定性影响力的公共企业的官员。

如有需要，可另附纸张。

一、您单位的基本联系信息

1.正式注册的名称和商号，如为个体户或自然人则提供个人姓名

2.主要营业地址

3.履行服务地址，如与主要营业地址不同时

4.主要办公室电话号码________________

传真号码__________ _____

5.电子邮件地址______________________

网站_______________ ____

二、您单位的所有权结构

6.企业类型:

___ 公司（ (略) 、 (略) 等）

___ 个人所有(个体户)

___ 合伙企业

___ 其它

7.如为公司:

(1) 在哪里设立?

(2) 何时设立?

8.如果为合伙或其它商业形态：

(1) 在哪里设立?

(2) 何时设立?

(3) 由谁设立?

9.请列出在您单位有经济利益的个人或实体。应包括法律上的所有权人及受益所有人，如，有权获得、有意获得或将要获得应付费用或佣金的个人或实体。注意：如果 (略) ，请列出直接或间接持有超过5%权益的名单。

10.请列出对您单位业务行使管理权的个人或实体。请在本调查问卷后附上组织机构图或说明，并具体说明您单位的管理结构。

11.请列出问题9和10中所列的个人或实体中属于公务人员的名单（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些公务人员在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

12.请列出问题9和10中所列的个人或实体中与公务人员有亲属关系或其他较密切关系的个人和业务关系者（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些个人或实体在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

13.就问题9和10中所列的个人或实体，如其在其他单位担任管理人员、董事、股东、合伙人、实际所有人等，请告知相关信息。

三、您单位概况

14.请简要描述您单位的业务，包括提供采购服务的经营业绩及设备能力（或附上1份包括上述内容的宣传手册或其他印刷物）。如可能，请附上销售手册、年度报告或类似文件。

15.请告知:

（1）您单位在此行业中的从业年数____ __ _____

（2）您单位员工人数_________________ _________

（3）过去五年的大致年利润，如有_______________

（4） (略) 场___________________________

（5）与各单位签订的合同，如有

四、您单位拟合作的其他相对方

16.您是否计划为向各单位提供服务而与其他相对方合作，即，代理、顾问、中介、业务推广人、商业赞助人、销售顾问、销售代理、公关顾问、报关代理、财务顾问、法律顾问、合资或合作伙伴等，无论其为自然人、法人或非法人组织？

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”，请就拟合作的相对方提供以下信息：

（1）请告知您拟合作的相对方的姓名和地址，说明其与您单位的关系及其将进行的业务活动。

（2）请列明您拟合作的相对方的全部所有权人（包括实际所有人）、管理人员和董事。如需要，可另附页。

（3）请列明主要负责执行拟签订协议的人员。如需要，可另附页）。

17.在问题16中列出的个人中，是否有人现在或在过去3年中是公务人员（请参见本问卷关于公务人员的定义）？

___ 是

___ 否

如果您的回答为“是”：

（1）请告知他们任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请列出他们的职位和在职时间。请简要说明他们的角色和职责。

18.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员存在亲属关系，如家庭成员?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请告知您、您单位的所有权人、管理层的家庭成员任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请说明此家庭成员的职位以及与相关人员的关系，如父亲、姐妹、表亲。

19.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员有商业关系， (略) 或实体的共同所有权或受益权，或在同一个专业协会或组织，且此公务 (略) (略) 签订或获取业务， (略) 带来业务 (略) ?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员的姓名，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，列出公务人员的职位以及与关联人关系的性质，如共同所有人、共同在公司董事会任职、官方或非官方顾问关系等。

20.在拟签订的协议下，是否有任何公务人员或其 (略) 支付的报酬或费用?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员或其亲属的姓名和职位，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，并列出可能支付给该公务人员或其亲属报酬或费用的金额。

五、推荐人信息

21.请提供至少三个能够描述您的资质和业绩的业务推荐人的名称、地址、电话号码以及联系人姓名，此推荐人不得为您合作的银行，但可包括您的客户：

（1）推荐人名称:

公司:

地址:

推荐人电话:

推荐人电子邮箱:

（2）推荐人名称:

公司:

地址:

推荐人电话:

推荐人电子邮箱:

（3）推荐人名称:

公司:

地址:

推荐人电话:

推荐人电子邮箱:

22.请提供下述二者之一：

（1）最近的经审计的财务报告；

（2）您过去三年的财务情况和交易的财务资料。

六、披露

23.您单位或董事、管理人员、所有权人：

（1） (略) 或政府机构认定触犯民事、刑事的虚假陈述、欺诈、串谋、贿赂、反腐败、证券或反不正当竞争等方面的法律?

___ 是

___ 否

(2) 现在或过去五年中曾涉嫌腐败、欺诈、垄断、串谋、逃税、漏税、洗钱等非法行为，或因此而被调查或起诉?

___ 是

___ 否

如果您对(1)或(2)的回答为“是”，请提供相关细节:

24.您单位是否被联合国或某国政府列入禁止合作名单？ (略) 、关联企业或个人是否曾被联合国或其他国际组织列为恐怖组织？ (略) 、关联公司的现任股东、高级管理人员现在或过去10年曾为国际或当地刑事通缉犯？

___ 是

___ 否

如果回答是，请提供相关细节：

25. (略) 列入禁止合作名单？

___ 是

___ 否

七、报酬

26.根据您将承担的工作和履行服 (略) 和国家，请描述您认为合适的佣金或费用的金额范围。

27.请说明支付费用的银行名称及地址，包括您的账户名称及账号。（ (略) 付款的银行账户信息）

八、所需文件材料

28.除提交调查问卷，还请提供下述文件。未能提供下述文件可能导致此尽职调查延迟或者延迟与您的合作。

（1）协议签字人的身份证明文件，如护照复印件；

（2）证明您企业地址或履约地的文件材料，如公司信纸；

（3）证明您单位股权结构的文件材料，如公司在设立国的注册登记文件；

（4）证明您单位成立、注册或其他设立事宜的文件材料，如成立或注册证明；

（5）按照当地法律要求，您在特定国 (略) 开展业务所需的注册或其他文件；

（6）证明开户行、账户名称等有关信息的文件，例如：银行确认函、银行对账单，金额可隐去；

（7）董事会、高级管理人员发布的涉及反腐败、反不正当竞争、佣金支付、客户或公务人员业务招待等商业道德方面的书面行为准则、办法、政策等文件。

保证书

我代表__________________（与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）保证，上述信息真实、准确、完整地披露了所有________________（与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）与公务人员的关联关系。

按照当地有关法律法规要求，我承诺向调查问卷中提及的个人告知各单 (略) 理其相关信息的目的和方法。

签名盖章: ______________________

日期: ______________________

名字: ______________________

职位: ______________________

地点: ______________________

采购相对方合规申明

下述签字者（“采购相对方”）为各单位的___________（请填写采购相对方身份，如供应商、分包商、保险商等）。采购相对方向各单位申明并保证如下：

一、采购相对方 (略) 《合规行为准则》。采购相对方熟悉并理解《联合国反腐败公约》和混凝土似反腐原则，及___________（提供服务所在国名称）的公平竞争、投标和采购方面的有关法律法规。

二、在为各单位提供___________（请填写服务内容）时，采购相 (略) 《合规行为准则》。尤其要说明的是，采购相对方过去没有，将来也不会直接或间接向公务人员（请参见调查问卷中关于公务人员的定义）提供、承诺、安排、支付任何有价值的物 (略) ，从而影响公务人员公正履行公务职责，帮助采购相对方或各单位获得、保持业务或 (略) 。采购相对方过去没有，将来也不会通过任何作为或不作为，不实陈述，明知或不计后果地误导或意图误导另一方以获得经济或其它利益，或逃避任何该采购相对方应履行的义务。采购相对方过去没有，将来也不会为实现不当目的而参与任何与其他方的安排，包括与其他方串 (略) 的投标过程。

三、采购相对方熟悉并理解与各单位业务 (略) 适用的反贿赂、反腐败、反不正当竞争、招投标和采购等相关法律条款。采购相对方未曾违反上述法律，并将在遵守上述法律的前提下履行义务。

四、 (略) 、实体，其高级管理人员、员工，均未因投标或采购中的贿赂、腐败、串谋、欺诈、妨碍等不当行为，或因触犯商业法律，在本国或外国接受刑事调查，或被采取民事或刑事强制措施。

五、采购相对方没有未在调查问卷中披露的所有人或其他受益人，持有少于5% (略) 的受益人除外。

六、采购相对方向各单位提供服务不会违反采购相对方对其他客户的承诺，包括但不限于采购相对方与其他客户签订的保密协议或排他协议。

采购相对方承诺，一旦本申明不再准确完整，采购相对方将立即通知各单位，并提交补充更新报告。

签字: 日期:

姓名: 职位:

1、含税单价：含税单价为到站验收合格的结算价格，包括（但不限于）材料费、厂内检测费、包装费、运输装车费、过路过桥费、损耗及各种税费等。

2、发票为增值税专用发票，发票要求(一票制)材料费发票。

报价总金额（大写）：

报价人（盖章）：

法定代表人或被授权代理人签字： 电话： 日期： 年 月 日

发布单位：中国铁建/ (略) / (略) /深圳地铁5号 (略) 项目部
发布时间：2024-11-16 10:48:14
投标截至时间：2024-11-18 12:00:00
内容：

(略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部工程物资（混凝土）采购公告

各潜在报价人：：

现公开采购信息，望 (略) 城市轨道交通5号线项目经理部所需混凝土组织采购。采购方式为询价。编号为：WZCGHT-#-#。

同时采购信息在“ (略) ”（http://**）发布。

1.采购内容：(详见询价报价单及技术规格书)。

2.供应商资格条件

（1）报价人必须是经国家工商、税务部门登记注册，并符合报价项目经营范围，能独立承担民事责任的法人组织。

（2）报价人近两个年度财务状况良好；

（3）报价人必须以法人身份单独参与；

（4）报价产品必须符合采购文件要求和国内现行的有关标准

（5）报价人有三年的良好销售业绩；

（6）报价人应提供满足询价文件要求的运输、售后服务以及承担其他相关的义务。

（7）本次采购不接受联合体报价。

3、报价文件递交

报价文件递交截止时间：2024年11月18日12:00时。

报价文件递交和谈 (略) (略) 黄贝 (略) 41号诚和阁1单元2楼会议室。

逾期送达的或者未送达指定地点的报价文件（pdf电子版发送至采购人信息也可），采购人不予受理。

4、采购人信息

需用单位： (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部

联系人：石增鑫 电话（微信）：# 邮箱：*@*q.com

2024年11月16日

报价人须知

1、采购方式

采购方式为：询价。

货款及结算方式：

2、价格结算和付款

2.1结算金额=结算单价×实收数量；

结算单价为混凝土到站单价，包含但不限于材料费、加工费、试验费、包装费、搬运、储存、装车费、服务费、相关税费等费用（到货由#方负责卸货并承担卸车费用）。

2.2验收标准

交货时数量验收方式：符合国家及行业相关规定，货到#方现场后，由##双方指定人员对混凝土进行初步验收，无质量问题双方签字确认。

2.3以银行转账方式进行结算。结算周期为每月 11 日到次月 10 日，结算完毕后，#方

向#方开具同等金额的真实有效的增值税专用发票，#方将在收到发票后三个月内支付货款的100%。

2.4货款支付通过银行转账。

3、询价程序及安排：

（1）报价文件报送日期：

报价单位编制的报价文件于2024年11月18日12：00时前扫描版发送至邮箱*@*q.com，原件邮寄到我单位，过时恕不受理。

（2）评审：

询价小组依据询价文件对报价单位所供产品的性能、质量、报价、付款方式、优惠条件、供货时间保证和售后服务等方面进行综合评审，确定成交单位。评审期间，询价人有权以书面形式要求报价人对报价文件进行澄清。

4、报价人资质要求

（1）报价人必须是经国家工商、税务部门登记注册，并符合报价项目经营范围，能独立承担民事责任的法人组织。

（2）报价人近两个年度财务状况良好；

（3）报价人必须以法人身份单独参与；

（4）报价产品必须符合采购文件要求和国内现行的有关标准

（5）报价人有三年的良好销售业绩；

（6）报价人应提供满足询价文件要求的运输、售后服务以及承担其他相关的义务。

（7）本次采购不接受联合体报价。

4、询价采购纪律

（1）询价单位按照有关规定，为询价工作创造公平交易、平等竞争环境，询价活动遵循公开、公平、公正、择优和诚实信用的原则，做到不违规、不违纪。

（2）报价单位必须遵循报价文件和有关规定，不得串通作弊，哄抬报价，不得对报价单位、询价小组及其工作人员进行影响评审结果公正性等不正当竞争行为，否则视为自动放弃。

5、其它条款

（1）询价单位无须对评审结果做出任何解释。

（2）参与报价的单位即意味着同意报价文件规定的各项条款。

6、报价文件的有效性

各报价单位的报价单有下列情况之一者，则取消评审资格。

（1）报价单位有不正当竞争行为的；

（2）违反报价须知相关规定的。

7、报价人需提供增值税专用发票。

单 位： (略) (略)

纳税人识别号：#891

地 址： (略) (略) (略) 2666号铁建大厦A座

电 话：0531-#

开 户 行：中国 (略) 济南燕山支行

账 号：##

（特别说明：本招标文件中的各项材料，如果没有技术规格书或表述不准确的将依据国家最新标准执行。）

1、质量标准：符合国家及行业相关规定。

2、若#方设计加工产品使用过程存在问题，#方提出后，#方应按照#方要求无条件修改，相关费用##双方协商确定。

1、报价文件的组成

报价人须按照以下顺序编制报价文件并建立目录。

（1）确认函（附录1）

（2）法定代表人身份证明或附有法定代表人身份证明的授权委托书（附录2）

（3）报价人质量保证承诺书（附录3）

（4）报价表（附表1）

（5）售后服务承诺书

（6）经过年审的法人营业执照（三证合一有效扫描件）

（7）质量管理体系相关认证书（有效扫描件）（根据所询材料情况确定是否保留本条款）

（8）近2年财务报表

（9）业绩相关证明

（10）其它报价人实力证明文件。

2、附 件

附录1：

确 认 函

致： (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部

我方已经仔细阅读了《 (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部混凝土询价采购文件》（WZCGHT-#-#），愿意按照文件中各项要求，参与报价，保质保量，按时提供产品。

如果我方成交，我方保证按要求的时间及时供货，并按照合同条款的规定，认真履行我方责任和承诺，若违反有关条款，我单位有愿意承担由此给贵方造成的损失。

该报价文件连同贵方的供货合同将构成约束双方的总合同。

法人代表（授权代理人）：

报价单位：（盖章）

地址：

联系方式：

年 月 日

附录2：

授 权 书

(略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部：

本授权书宣告：我单位授权 为我单位法人代理人，该代理人有权在贵单位询价采购供应活动中，以我单位的名义签署报价文件、签订合 (略) 理与此有关的事项。

附：身份证明（身份证扫描件）

报价单位（盖章）：

授权人：（签字）

被授权的代理人：（签字）

日期： 年 月 日

附录3：

质量保证承诺书

(略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部：

我单位郑重承诺：向 (略) (略) (略) 轨道交通5号线工程施工总承 (略) 项目部提供的产品，质量合格，若所供产品有质量问题，我方愿意承担全部法律责任并赔偿由此造成的一切经济损失。

报价单位（盖章）：

法定代表人或授权委托人：（签字）

日期： 年 月 日

附录5：诚信合规协议

采购相对方调查问卷

为遵守国际及中国反腐败、反不正当竞争法律和原则，________________（公司名称）（以下简称“各单位”或“公司”）特发放本调查问卷。上述法律和原则包括《联合国反腐败公约》《世界银行诚信合规指南》《中华人民共和国刑法》。各单位使用本调查问卷进行法律分析，做出有关采购相对方的法律风险判断，并发现潜在合规问题。

本调查问卷满足信息和隐私保护要求，仅用于各单位开展合规工作。如发现潜在合规问题，有关信息可能递交到各单位或外部法律顾问。 (略) 规章制度保存上述信息。

您必须填写本调查问卷，但您有权在提交后修改相关信息。如您有任何问题或疑虑，请立即联系各单位驻当地办事机构。

注意：如采购相对方在最近12个月内已提交调查问卷，则无需重新填写，但需更新相关信息，如所有权、地址的变更等，并证明持续合法合规经营。

本调查问卷中“公务人员”包括但不限于其他单位的下列人员：

1.政府的官员、雇员、代表以及代表政府或者经公共权力授权行事的人士。

2.国际组织的官员、雇员和代表。

3.行使公共权力的政治组织的官员、雇员、代表，或皇室成员。

4.政府直接或间接控制或施加决定性影响力的公共企业的官员。

如有需要，可另附纸张。

一、您单位的基本联系信息

1.正式注册的名称和商号，如为个体户或自然人则提供个人姓名

2.主要营业地址

3.履行服务地址，如与主要营业地址不同时

4.主要办公室电话号码________________

传真号码__________ _____

5.电子邮件地址______________________

网站_______________ ____

二、您单位的所有权结构

6.企业类型:

___ 公司（ (略) 、 (略) 等）

___ 个人所有(个体户)

___ 合伙企业

___ 其它

7.如为公司:

(1) 在哪里设立?

(2) 何时设立?

8.如果为合伙或其它商业形态：

(1) 在哪里设立?

(2) 何时设立?

(3) 由谁设立?

9.请列出在您单位有经济利益的个人或实体。应包括法律上的所有权人及受益所有人，如，有权获得、有意获得或将要获得应付费用或佣金的个人或实体。注意：如果 (略) ，请列出直接或间接持有超过5%权益的名单。

10.请列出对您单位业务行使管理权的个人或实体。请在本调查问卷后附上组织机构图或说明，并具体说明您单位的管理结构。

11.请列出问题9和10中所列的个人或实体中属于公务人员的名单（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些公务人员在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

12.请列出问题9和10中所列的个人或实体中与公务人员有亲属关系或其他较密切关系的个人和业务关系者（请参见本问卷关于公务人员的定义）。请说明这些个人或实体在您单位中所持有的利益和控制权的性质。

13.就问题9和10中所列的个人或实体，如其在其他单位担任管理人员、董事、股东、合伙人、实际所有人等，请告知相关信息。

三、您单位概况

14.请简要描述您单位的业务，包括提供采购服务的经营业绩及设备能力（或附上1份包括上述内容的宣传手册或其他印刷物）。如可能，请附上销售手册、年度报告或类似文件。

15.请告知:

（1）您单位在此行业中的从业年数____ __ _____

（2）您单位员工人数_________________ _________

（3）过去五年的大致年利润，如有_______________

（4） (略) 场___________________________

（5）与各单位签订的合同，如有

四、您单位拟合作的其他相对方

16.您是否计划为向各单位提供服务而与其他相对方合作，即，代理、顾问、中介、业务推广人、商业赞助人、销售顾问、销售代理、公关顾问、报关代理、财务顾问、法律顾问、合资或合作伙伴等，无论其为自然人、法人或非法人组织？

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”，请就拟合作的相对方提供以下信息：

（1）请告知您拟合作的相对方的姓名和地址，说明其与您单位的关系及其将进行的业务活动。

（2）请列明您拟合作的相对方的全部所有权人（包括实际所有人）、管理人员和董事。如需要，可另附页。

（3）请列明主要负责执行拟签订协议的人员。如需要，可另附页）。

17.在问题16中列出的个人中，是否有人现在或在过去3年中是公务人员（请参见本问卷关于公务人员的定义）？

___ 是

___ 否

如果您的回答为“是”：

（1）请告知他们任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请列出他们的职位和在职时间。请简要说明他们的角色和职责。

18.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员存在亲属关系，如家庭成员?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请告知您、您单位的所有权人、管理层的家庭成员任职的政府机构，如具体机构、部门、分支、委员会等。请说明此家庭成员的职位以及与相关人员的关系，如父亲、姐妹、表亲。

19.在问题16中列出的个人中，是否有人与公务人员有商业关系， (略) 或实体的共同所有权或受益权，或在同一个专业协会或组织，且此公务 (略) (略) 签订或获取业务， (略) 带来业务 (略) ?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员的姓名，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，列出公务人员的职位以及与关联人关系的性质，如共同所有人、共同在公司董事会任职、官方或非官方顾问关系等。

20.在拟签订的协议下，是否有任何公务人员或其 (略) 支付的报酬或费用?

___ 是

___ 否

如果您的回答是“是”：

（1）请说明此公务人员或其亲属的姓名和职位，列出相关的政府机构，如具体机构、部门、分支机构、委员会等，并列出可能支付给该公务人员或其亲属报酬或费用的金额。

五、推荐人信息

21.请提供至少三个能够描述您的资质和业绩的业务推荐人的名称、地址、电话号码以及联系人姓名，此推荐人不得为您合作的银行，但可包括您的客户：

（1）推荐人名称:

公司:

地址:

推荐人电话:

推荐人电子邮箱:

（2）推荐人名称:

公司:

地址:

推荐人电话:

推荐人电子邮箱:

（3）推荐人名称:

公司:

地址:

推荐人电话:

推荐人电子邮箱:

22.请提供下述二者之一：

（1）最近的经审计的财务报告；

（2）您过去三年的财务情况和交易的财务资料。

六、披露

23.您单位或董事、管理人员、所有权人：

（1） (略) 或政府机构认定触犯民事、刑事的虚假陈述、欺诈、串谋、贿赂、反腐败、证券或反不正当竞争等方面的法律?

___ 是

___ 否

(2) 现在或过去五年中曾涉嫌腐败、欺诈、垄断、串谋、逃税、漏税、洗钱等非法行为，或因此而被调查或起诉?

___ 是

___ 否

如果您对(1)或(2)的回答为“是”，请提供相关细节:

24.您单位是否被联合国或某国政府列入禁止合作名单？ (略) 、关联企业或个人是否曾被联合国或其他国际组织列为恐怖组织？ (略) 、关联公司的现任股东、高级管理人员现在或过去10年曾为国际或当地刑事通缉犯？

___ 是

___ 否

如果回答是，请提供相关细节：

25. (略) 列入禁止合作名单？

___ 是

___ 否

七、报酬

26.根据您将承担的工作和履行服 (略) 和国家，请描述您认为合适的佣金或费用的金额范围。

27.请说明支付费用的银行名称及地址，包括您的账户名称及账号。（ (略) 付款的银行账户信息）

八、所需文件材料

28.除提交调查问卷，还请提供下述文件。未能提供下述文件可能导致此尽职调查延迟或者延迟与您的合作。

（1）协议签字人的身份证明文件，如护照复印件；

（2）证明您企业地址或履约地的文件材料，如公司信纸；

（3）证明您单位股权结构的文件材料，如公司在设立国的注册登记文件；

（4）证明您单位成立、注册或其他设立事宜的文件材料，如成立或注册证明；

（5）按照当地法律要求，您在特定国 (略) 开展业务所需的注册或其他文件；

（6）证明开户行、账户名称等有关信息的文件，例如：银行确认函、银行对账单，金额可隐去；

（7）董事会、高级管理人员发布的涉及反腐败、反不正当竞争、佣金支付、客户或公务人员业务招待等商业道德方面的书面行为准则、办法、政策等文件。

保证书

我代表__________________（与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）保证，上述信息真实、准确、完整地披露了所有________________（与各单位签署采购相对方协议的商业实体的名称）与公务人员的关联关系。

按照当地有关法律法规要求，我承诺向调查问卷中提及的个人告知各单 (略) 理其相关信息的目的和方法。

签名盖章: ______________________

日期: ______________________

名字: ______________________

职位: ______________________

地点: ______________________

采购相对方合规申明

下述签字者（“采购相对方”）为各单位的___________（请填写采购相对方身份，如供应商、分包商、保险商等）。采购相对方向各单位申明并保证如下：

一、采购相对方 (略) 《合规行为准则》。采购相对方熟悉并理解《联合国反腐败公约》和混凝土似反腐原则，及___________（提供服务所在国名称）的公平竞争、投标和采购方面的有关法律法规。

二、在为各单位提供___________（请填写服务内容）时，采购相 (略) 《合规行为准则》。尤其要说明的是，采购相对方过去没有，将来也不会直接或间接向公务人员（请参见调查问卷中关于公务人员的定义）提供、承诺、安排、支付任何有价值的物 (略) ，从而影响公务人员公正履行公务职责，帮助采购相对方或各单位获得、保持业务或 (略) 。采购相对方过去没有，将来也不会通过任何作为或不作为，不实陈述，明知或不计后果地误导或意图误导另一方以获得经济或其它利益，或逃避任何该采购相对方应履行的义务。采购相对方过去没有，将来也不会为实现不当目的而参与任何与其他方的安排，包括与其他方串 (略) 的投标过程。

三、采购相对方熟悉并理解与各单位业务 (略) 适用的反贿赂、反腐败、反不正当竞争、招投标和采购等相关法律条款。采购相对方未曾违反上述法律，并将在遵守上述法律的前提下履行义务。

四、 (略) 、实体，其高级管理人员、员工，均未因投标或采购中的贿赂、腐败、串谋、欺诈、妨碍等不当行为，或因触犯商业法律，在本国或外国接受刑事调查，或被采取民事或刑事强制措施。

五、采购相对方没有未在调查问卷中披露的所有人或其他受益人，持有少于5% (略) 的受益人除外。

六、采购相对方向各单位提供服务不会违反采购相对方对其他客户的承诺，包括但不限于采购相对方与其他客户签订的保密协议或排他协议。

采购相对方承诺，一旦本申明不再准确完整，采购相对方将立即通知各单位，并提交补充更新报告。

签字: 日期:

姓名: 职位:

1、含税单价：含税单价为到站验收合格的结算价格，包括（但不限于）材料费、厂内检测费、包装费、运输装车费、过路过桥费、损耗及各种税费等。

2、发票为增值税专用发票，发票要求(一票制)材料费发票。

报价总金额（大写）：

报价人（盖章）：

法定代表人或被授权代理人签字： 电话： 日期： 年 月 日