辅助材料项目比选采购公告

辅助材料项目已具备采购条件，现邀请供应商参加比选采购活动。

本项目名称为辅助材料，采购人 (略) 网 (略) ，项目资金已落实。该项目已具备采购条件，现对该项目进行公开比选，欢迎符合要求的供应商参与本次比选活动。

2.1采购范围：辅助材料采购1项。

2.2 ★服务期限：合同签订1个月内，交付全部辅材。

2.3实施地点：具体以交付时采购人通知的地点为准，包括但 (略) (略) 恒毅大厦。

3.1供应商应在中华人民共和国内依法成立，可依法独立承担民事责任，提供营业执照（或事业单位法人证书或同类证明文件）。

3.2若为代理商响应，需提供所投产品原生产厂商出具的有效的授权代理文件（原件或复印件）。

3.3未被“信用中国”网站（http://**.cn）列入失信被执行人、重大税收违法失信主体、政府采购严重违法失信行为记录名单。

3.4供应商自2021年1月1日至响应文件递交截止日（以合同签订日为准）具有1个合同金额#元（含）以上的包含本项目标的物一项或多项的办公耗材方面销售相关案例。提供符合上述要求的合同复印件，至少包括合同首页、合同标的页、金额页、签署日期页及盖章页等。若合同不足以证明其项目经验，还需提供用户证明或项目验收等能证明其符合业绩经验的其他材料。

3.5不得存在以下情形（提供承诺函）：

①失信被执行人；

②责令停业或进入破产程序的；

③财产被接管、冻结且影响项目履约的；

④近三年（2021年1月1日至响应文件递交截止日）内有被相关行政监督部门判定并发布骗取成交的或取消应答资格的。

3.6单位负责人为同一个人或存在控股、管理关系的不同申请人，不得同时参加本项目。

3.7供应商被行政监督管理机构限制参与招标活动的，不得参与本项目。

3.8本项目不接受联合体参与，接受代理商参与。

3.9本项目不接受转包，不接受分包。

4.1在比选结束后，比选小组按通过初步评审的评审价由低到高顺序推荐成交候选人；评审价相同时，依次以交付进度、质保期、技术响应情况进行排序；如果排序后仍相同，则由比选小组根据供应商响应情况投票确定推荐成交候选人。

5.1比选文件获取时间：2024年12月18日至2024年12月24日，每天上午9：00至12：00，下午14：00至17：00（北京时间，下同，法定节假日除外）。

5.2比选文件获取方式：供应商须将如下材料：1.营业执照扫描件及要求承诺书；发送至以下邮箱*@*q.com；*@*q.com，并备注单位名称、联系人、联系方式，比选文件为电子版文件。

5.3比选文件获取联系人：魏勇联系电话：010-#。

6.1递交截止时间为：2024年12月25日。

6.2递交与开启地点： (略) (略) (略) 5号恒毅大厦。

6.3逾期送达的、未送达指点或者不按照要求密封的响应文件，采购人将拒绝接收。

6.4递交方式：电子邮件。

本次比选公告在（http://）上发布。

采 购 人： (略) (略)

地 址： (略) (略) (略) 5号恒毅大厦

联 系 人：魏勇

电 话：010-#

2024年12月18日

公司：

(略) （以下简称贵司） (略) 的有关保密和知识产权保护的法律法规和相关制度，知悉应当承担的义务和法律责任。为推进我方与贵司关于的业务合作（以下简称双方业务合作），我方庄重承诺：

一、定义与范围

（一）除了法律规定外，贵司以任何形式（包括但不限于书面、口头、图像、音影、或以样品、范本、计算机程序或其他形式）向我方披露的，所有具有非公知属性的任何信息，均视为保密信息。

1. 前述“保密信息”包括贵司向我方提供的任何技术信息（包括 (略) 络体制、技术标准、技术诀窍、持有技术情况、技术方案、拟申请知识产权的技术成果、未公开的知识产权申请、技术开发方法、技术调研结果、技术数据、技术构想、技术验证过程、技术测试结果等）以及经营信息（包括但不限于业务模式、业务策略、交易手段、定价、原材料价格、劳务报酬、支出费用；财务信息（包括成本、利润和销售）；市场策略；供货商、职员、客户和潜在客户的姓名；与供货商、职员、客户、潜在客户进行的谈判和商业合同；价格组成和内容、提案与合同；内部报告、执行办法等）。

2. 贵司向我方披露的，其从第三方获得并负有保密义务的前述信息亦视为保密信息。贵司与我方相关的合作意向、拟合作事项、合作金额、正在或即将进行的合作商谈内容、已终止合作关系等亦属于保密信息。

3. 前述“保密信息”不包括在披露时或其后已为公众所知晓的信息，但因我方或其雇员过错直接或间接披露的除外。

（二）本承诺书中的知识产权是指技术和知识成果相关的权利或者权益，前述技术果包括但不限于：发明创造、技术方案、技术体制、技术标准、思路、概念、方法、软件（包括代码、程序、文档等）、商业秘密、作品、数据和数据库等。

二、保密信息与知识产权使用

（一）我方承诺仅将保密信息用于双方业务合作，并将促使我方董事、经理、雇员、代理、顾问或其他可能接触上述保密信息的相关人员遵守以下条款：

1. 前述保密信息仅供我方用于双方业务合作，且在任何状况下都不得有损贵司利益。我方承诺不受时间限制地对保密信息执行严格保密（直至相关信息不再属于本承诺书约定的保密信息条件），不以任何形式（包括任何媒体、宣传渠道等）向任何第三方披露、出售、许可使用等，但我方的雇员和/或顾问为服务双方业务合作而需要了解这些信息的除外；在上述除外情形下我方承诺将告知其雇员和/或顾问保密信息的保密性质，并在他们事先书面承诺接受本承诺书关于不披露义务的约束后方予披露。

2. 我方确有需要，向任何第三方披露保密信息以进行咨询时，应事先向贵司说明情况，并取得贵司的书面同意。

3. 在我方或我方任何雇员和/或顾问被法律强制要求（或类似的法律程序）提供任何保密信息时，我方应当以书面形式于三个工作日（包括第三个工作日）内告知贵司，以便贵司寻求保护令或其他救济或放弃本承诺书保密信息的不披露要求。如未取得保护令或其他救济，或者贵司放弃了保密信息的不披露要求，我方或我方雇员和/或顾问应依法提供要求披露部分的保密信息（客观上我方雇员和/或法律顾问因法律强制程序要求必须立即提供协议保密信息的，不受上述限制，但仍应披露后三个工作日内告知贵司）。

4. 如我方与贵司未达成正式合作，或贵司要求返还保密信息，我方应于15个工作内（包括第15个工作日），向贵司返还置于我方的所有本承诺书涉及的保密信息，及其复制件、摘要、注解等；我方应销毁并监督我方雇员和/或顾问销毁所有分析文件和他们制备的包含或反映任何保密信息或为之服务的其他文案、计算机文件；不保留任何复制件。销毁行为须以贵司书面方式确认。在遵守前款规定条件下，我方仍须信守保密义务。

（二）对于贵司知识产权，我方已充分知悉以下要求承诺将严格遵守：

1. 如贵司向我方披露的保密信息中包含贵司的知识产权，我方将严格控制该知识产权的知悉范围仅限于为评估双方合作所必要的我方工作人员，且前述人员仅可将该知识产权用于评估双方潜在的合作关系，不得用于反向工程、内部研发、支撑其他项目等用途。如贵司与我方正式达成合作意向并签署合作协议，我方将严格遵守合作协议中关于保护贵司知识产权的要求。如我方未与贵司正式达成合作意向并签署合作协议，我方承诺不再以任何形式使用该知识产权。

2. 除上述条款外，本承诺书或贵司向我方所披露的保密信息均不构成贵司授予我司任何形式的知识产权转让及许可，亦不构成任何贵司就本承诺书涉及的保密信息向我方提供任何形式的知识产权保证。

三、法律责任

1. 我方承认并同意，本承诺书涉及的保密信息及知识产权是贵司宝贵的专有资产，我方任何违反本承诺书的行为均可能将导致贵司不可挽救的损失，且该损失是金钱无法衡量与弥补的。因此，对于我方任何现实的或潜在的违反本承诺书的行为，除金钱补偿之外，贵司还有权寻求临时救济方式，我方将承担贵司因此遭受的全部损失，包括贵司为此支出的包括预期利益、直接损失、诉讼费、合理律师费在内的费用。

2. 我方承诺，若因我方任何现实的或潜在的违反本承诺书的行为导致贵司遭受行政机关、司法机关 (略) 罚，我方将尽全力配合贵司澄清事实、消除影响、恢复名誉、赔偿损失，并自觉自愿承担一切相应的法律责任。

3. 本承诺书签署、履行、解释和争议解决均适用中华人民共和国法律（不含港 (略) 法律）。凡因执行本承诺书所发生的或与本承诺书有关的一切争议，双方应通过友好协商解决。如果协商不能解决时，任何一方均有权向贵司所在地有管辖 (略) 提起诉讼。

4. 本承诺书条款适用 (略) 所披露的任何符合本承诺书约定的保密信息。“关联公司”是指贵司直 (略) /实体组织、直接 (略) /实体组织、直 (略) / (略) /实体组织。

5. 我方违反本承诺书约定视为违约，无论赔偿给付与否，贵司均有权不经预告立即解除与我方的合作关系。

6. 本承诺书经我方法定代表人或其授权代表签署并加盖公章后生效。本承诺书长期有效，直至该保密信息事实上已合法进入公有领域。

7. 无论明示或暗示，本承诺书或向我方所披露的保密信息并不构成双方建立正式合作、签订正式合作协议的承诺。无论双方是否建立正式合作、签订正式合作协议，我方均对保密信息负有保密义务。双方达成正式合作并签署正式合作协议时，本承诺书将作为该合作协议的附件。

（以下无正文）

承诺方（盖章）：【XX单位】

法定代表人/授权代表（签字）：

承诺日期：

供应商诚信廉洁承诺书

为促进诚实守信、廉洁经营的供应链建设，营造健康有序、公平公正的产业生态，共同维护公平竞争的生态秩序，保证做到诚信、廉洁、高效和共赢，我方承诺：

一、恪守原则

1. 严格遵守国家法律法规和廉洁从业规定。

2. 严格遵守“只做不说”的工作原则，不擅自对外 (略) 集团有关的信息。

3. 履行社会责任，遵循商业道德和职业道德。

4. 坚持诚实守信、廉洁经营。

二、诚信承诺

1. 坚持公平、公正、公开，不实施任何影响公平竞争的行为， (略) 集团业务洽谈、技术研讨、招标投标、商务交流、合同执行等项目推进过程中，若与其他投标人、参与人存在关联关系的，我方将以书面形式做出关联性声明，保证关联关系不影响项目推进的公平公正性，

2. 坚守诚实守信，严格按照双方合同、协议履行责任与义务， (略) 集团提供的材料真实、有效，不无故拒签合同，不擅自修改合同约定条款、指标或参数，不夸大公司实力、技术能力、制造能力等，不提供虚假任务进展和试验数据。

3. 不做违反商业道德、扰乱正常竞争秩序，有损双方形象的事情，不围标、串标，不提供虚假材料，不诋毁、排挤其他经营者公平竞争，不恶意低价投标，不损害招标人或其它投标人的合法权益。

三、廉洁承诺

1. 严 (略) 集团廉洁管理要求，加强我方相关人员廉洁培训与教育。

2. 强化廉洁意识，建立源头廉洁“防火墙”，禁止事项包括但不限于：

2.1 给予或以借用等名义，向利害关系人提供或收受利害关系人的财物，包括任何形 (略) 、回扣、佣金、有价证券、贵重物品、支付凭证、房屋以及车辆等。

2.2 向利害关系人提供或接受利害关系人的宴请、高消费娱乐活动安排，出入私人会所或高档消费场所。

2.3 以报销票据等方式，支付应由利害关系人承担的费用，或让利害关系 (略) 集团应承担的费用。

2.4 利害关系人如存在违反廉洁从业相关规定，我方及时向利害关系人的主管部门、监督管理部门报告。

我方主 (略) 集团开展诚信廉洁方面背景调查，包括但不限于：生产运作、财务状况、合规体系、法律纠纷等。

我方将承担由于违反本承诺书而产生的一切后果，如违反本承诺书 (略) 集团造成任何损失的，我方将全额赔偿，包括但不限于直接经济损失、信誉损失、因更换合作伙伴而造成的成本增加、政府部门罚款等。

承诺方（盖章）：【填入供应商全称】

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：【 】年【 】月【 】

辅助材料项目比选采购公告

辅助材料项目已具备采购条件，现邀请供应商参加比选采购活动。

本项目名称为辅助材料，采购人 (略) 网 (略) ，项目资金已落实。该项目已具备采购条件，现对该项目进行公开比选，欢迎符合要求的供应商参与本次比选活动。

2.1采购范围：辅助材料采购1项。

2.2 ★服务期限：合同签订1个月内，交付全部辅材。

2.3实施地点：具体以交付时采购人通知的地点为准，包括但 (略) (略) 恒毅大厦。

3.1供应商应在中华人民共和国内依法成立，可依法独立承担民事责任，提供营业执照（或事业单位法人证书或同类证明文件）。

3.2若为代理商响应，需提供所投产品原生产厂商出具的有效的授权代理文件（原件或复印件）。

3.3未被“信用中国”网站（http://**.cn）列入失信被执行人、重大税收违法失信主体、政府采购严重违法失信行为记录名单。

3.4供应商自2021年1月1日至响应文件递交截止日（以合同签订日为准）具有1个合同金额#元（含）以上的包含本项目标的物一项或多项的办公耗材方面销售相关案例。提供符合上述要求的合同复印件，至少包括合同首页、合同标的页、金额页、签署日期页及盖章页等。若合同不足以证明其项目经验，还需提供用户证明或项目验收等能证明其符合业绩经验的其他材料。

3.5不得存在以下情形（提供承诺函）：

①失信被执行人；

②责令停业或进入破产程序的；

③财产被接管、冻结且影响项目履约的；

④近三年（2021年1月1日至响应文件递交截止日）内有被相关行政监督部门判定并发布骗取成交的或取消应答资格的。

3.6单位负责人为同一个人或存在控股、管理关系的不同申请人，不得同时参加本项目。

3.7供应商被行政监督管理机构限制参与招标活动的，不得参与本项目。

3.8本项目不接受联合体参与，接受代理商参与。

3.9本项目不接受转包，不接受分包。

4.1在比选结束后，比选小组按通过初步评审的评审价由低到高顺序推荐成交候选人；评审价相同时，依次以交付进度、质保期、技术响应情况进行排序；如果排序后仍相同，则由比选小组根据供应商响应情况投票确定推荐成交候选人。

5.1比选文件获取时间：2024年12月18日至2024年12月24日，每天上午9：00至12：00，下午14：00至17：00（北京时间，下同，法定节假日除外）。

5.2比选文件获取方式：供应商须将如下材料：1.营业执照扫描件及要求承诺书；发送至以下邮箱*@*q.com；*@*q.com，并备注单位名称、联系人、联系方式，比选文件为电子版文件。

5.3比选文件获取联系人：魏勇联系电话：010-#。

6.1递交截止时间为：2024年12月25日。

6.2递交与开启地点： (略) (略) (略) 5号恒毅大厦。

6.3逾期送达的、未送达指点或者不按照要求密封的响应文件，采购人将拒绝接收。

6.4递交方式：电子邮件。

本次比选公告在（http://）上发布。

采 购 人： (略) (略)

地 址： (略) (略) (略) 5号恒毅大厦

联 系 人：魏勇

电 话：010-#

2024年12月18日

公司：

(略) （以下简称贵司） (略) 的有关保密和知识产权保护的法律法规和相关制度，知悉应当承担的义务和法律责任。为推进我方与贵司关于的业务合作（以下简称双方业务合作），我方庄重承诺：

一、定义与范围

（一）除了法律规定外，贵司以任何形式（包括但不限于书面、口头、图像、音影、或以样品、范本、计算机程序或其他形式）向我方披露的，所有具有非公知属性的任何信息，均视为保密信息。

1. 前述“保密信息”包括贵司向我方提供的任何技术信息（包括 (略) 络体制、技术标准、技术诀窍、持有技术情况、技术方案、拟申请知识产权的技术成果、未公开的知识产权申请、技术开发方法、技术调研结果、技术数据、技术构想、技术验证过程、技术测试结果等）以及经营信息（包括但不限于业务模式、业务策略、交易手段、定价、原材料价格、劳务报酬、支出费用；财务信息（包括成本、利润和销售）；市场策略；供货商、职员、客户和潜在客户的姓名；与供货商、职员、客户、潜在客户进行的谈判和商业合同；价格组成和内容、提案与合同；内部报告、执行办法等）。

2. 贵司向我方披露的，其从第三方获得并负有保密义务的前述信息亦视为保密信息。贵司与我方相关的合作意向、拟合作事项、合作金额、正在或即将进行的合作商谈内容、已终止合作关系等亦属于保密信息。

3. 前述“保密信息”不包括在披露时或其后已为公众所知晓的信息，但因我方或其雇员过错直接或间接披露的除外。

（二）本承诺书中的知识产权是指技术和知识成果相关的权利或者权益，前述技术果包括但不限于：发明创造、技术方案、技术体制、技术标准、思路、概念、方法、软件（包括代码、程序、文档等）、商业秘密、作品、数据和数据库等。

二、保密信息与知识产权使用

（一）我方承诺仅将保密信息用于双方业务合作，并将促使我方董事、经理、雇员、代理、顾问或其他可能接触上述保密信息的相关人员遵守以下条款：

1. 前述保密信息仅供我方用于双方业务合作，且在任何状况下都不得有损贵司利益。我方承诺不受时间限制地对保密信息执行严格保密（直至相关信息不再属于本承诺书约定的保密信息条件），不以任何形式（包括任何媒体、宣传渠道等）向任何第三方披露、出售、许可使用等，但我方的雇员和/或顾问为服务双方业务合作而需要了解这些信息的除外；在上述除外情形下我方承诺将告知其雇员和/或顾问保密信息的保密性质，并在他们事先书面承诺接受本承诺书关于不披露义务的约束后方予披露。

2. 我方确有需要，向任何第三方披露保密信息以进行咨询时，应事先向贵司说明情况，并取得贵司的书面同意。

3. 在我方或我方任何雇员和/或顾问被法律强制要求（或类似的法律程序）提供任何保密信息时，我方应当以书面形式于三个工作日（包括第三个工作日）内告知贵司，以便贵司寻求保护令或其他救济或放弃本承诺书保密信息的不披露要求。如未取得保护令或其他救济，或者贵司放弃了保密信息的不披露要求，我方或我方雇员和/或顾问应依法提供要求披露部分的保密信息（客观上我方雇员和/或法律顾问因法律强制程序要求必须立即提供协议保密信息的，不受上述限制，但仍应披露后三个工作日内告知贵司）。

4. 如我方与贵司未达成正式合作，或贵司要求返还保密信息，我方应于15个工作内（包括第15个工作日），向贵司返还置于我方的所有本承诺书涉及的保密信息，及其复制件、摘要、注解等；我方应销毁并监督我方雇员和/或顾问销毁所有分析文件和他们制备的包含或反映任何保密信息或为之服务的其他文案、计算机文件；不保留任何复制件。销毁行为须以贵司书面方式确认。在遵守前款规定条件下，我方仍须信守保密义务。

（二）对于贵司知识产权，我方已充分知悉以下要求承诺将严格遵守：

1. 如贵司向我方披露的保密信息中包含贵司的知识产权，我方将严格控制该知识产权的知悉范围仅限于为评估双方合作所必要的我方工作人员，且前述人员仅可将该知识产权用于评估双方潜在的合作关系，不得用于反向工程、内部研发、支撑其他项目等用途。如贵司与我方正式达成合作意向并签署合作协议，我方将严格遵守合作协议中关于保护贵司知识产权的要求。如我方未与贵司正式达成合作意向并签署合作协议，我方承诺不再以任何形式使用该知识产权。

2. 除上述条款外，本承诺书或贵司向我方所披露的保密信息均不构成贵司授予我司任何形式的知识产权转让及许可，亦不构成任何贵司就本承诺书涉及的保密信息向我方提供任何形式的知识产权保证。

三、法律责任

1. 我方承认并同意，本承诺书涉及的保密信息及知识产权是贵司宝贵的专有资产，我方任何违反本承诺书的行为均可能将导致贵司不可挽救的损失，且该损失是金钱无法衡量与弥补的。因此，对于我方任何现实的或潜在的违反本承诺书的行为，除金钱补偿之外，贵司还有权寻求临时救济方式，我方将承担贵司因此遭受的全部损失，包括贵司为此支出的包括预期利益、直接损失、诉讼费、合理律师费在内的费用。

2. 我方承诺，若因我方任何现实的或潜在的违反本承诺书的行为导致贵司遭受行政机关、司法机关 (略) 罚，我方将尽全力配合贵司澄清事实、消除影响、恢复名誉、赔偿损失，并自觉自愿承担一切相应的法律责任。

3. 本承诺书签署、履行、解释和争议解决均适用中华人民共和国法律（不含港 (略) 法律）。凡因执行本承诺书所发生的或与本承诺书有关的一切争议，双方应通过友好协商解决。如果协商不能解决时，任何一方均有权向贵司所在地有管辖 (略) 提起诉讼。

4. 本承诺书条款适用 (略) 所披露的任何符合本承诺书约定的保密信息。“关联公司”是指贵司直 (略) /实体组织、直接 (略) /实体组织、直 (略) / (略) /实体组织。

5. 我方违反本承诺书约定视为违约，无论赔偿给付与否，贵司均有权不经预告立即解除与我方的合作关系。

6. 本承诺书经我方法定代表人或其授权代表签署并加盖公章后生效。本承诺书长期有效，直至该保密信息事实上已合法进入公有领域。

7. 无论明示或暗示，本承诺书或向我方所披露的保密信息并不构成双方建立正式合作、签订正式合作协议的承诺。无论双方是否建立正式合作、签订正式合作协议，我方均对保密信息负有保密义务。双方达成正式合作并签署正式合作协议时，本承诺书将作为该合作协议的附件。

（以下无正文）

承诺方（盖章）：【XX单位】

法定代表人/授权代表（签字）：

承诺日期：

供应商诚信廉洁承诺书

为促进诚实守信、廉洁经营的供应链建设，营造健康有序、公平公正的产业生态，共同维护公平竞争的生态秩序，保证做到诚信、廉洁、高效和共赢，我方承诺：

一、恪守原则

1. 严格遵守国家法律法规和廉洁从业规定。

2. 严格遵守“只做不说”的工作原则，不擅自对外 (略) 集团有关的信息。

3. 履行社会责任，遵循商业道德和职业道德。

4. 坚持诚实守信、廉洁经营。

二、诚信承诺

1. 坚持公平、公正、公开，不实施任何影响公平竞争的行为， (略) 集团业务洽谈、技术研讨、招标投标、商务交流、合同执行等项目推进过程中，若与其他投标人、参与人存在关联关系的，我方将以书面形式做出关联性声明，保证关联关系不影响项目推进的公平公正性，

2. 坚守诚实守信，严格按照双方合同、协议履行责任与义务， (略) 集团提供的材料真实、有效，不无故拒签合同，不擅自修改合同约定条款、指标或参数，不夸大公司实力、技术能力、制造能力等，不提供虚假任务进展和试验数据。

3. 不做违反商业道德、扰乱正常竞争秩序，有损双方形象的事情，不围标、串标，不提供虚假材料，不诋毁、排挤其他经营者公平竞争，不恶意低价投标，不损害招标人或其它投标人的合法权益。

三、廉洁承诺

1. 严 (略) 集团廉洁管理要求，加强我方相关人员廉洁培训与教育。

2. 强化廉洁意识，建立源头廉洁“防火墙”，禁止事项包括但不限于：

2.1 给予或以借用等名义，向利害关系人提供或收受利害关系人的财物，包括任何形 (略) 、回扣、佣金、有价证券、贵重物品、支付凭证、房屋以及车辆等。

2.2 向利害关系人提供或接受利害关系人的宴请、高消费娱乐活动安排，出入私人会所或高档消费场所。

2.3 以报销票据等方式，支付应由利害关系人承担的费用，或让利害关系 (略) 集团应承担的费用。

2.4 利害关系人如存在违反廉洁从业相关规定，我方及时向利害关系人的主管部门、监督管理部门报告。

我方主 (略) 集团开展诚信廉洁方面背景调查，包括但不限于：生产运作、财务状况、合规体系、法律纠纷等。

我方将承担由于违反本承诺书而产生的一切后果，如违反本承诺书 (略) 集团造成任何损失的，我方将全额赔偿，包括但不限于直接经济损失、信誉损失、因更换合作伙伴而造成的成本增加、政府部门罚款等。

承诺方（盖章）：【填入供应商全称】

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：【 】年【 】月【 】