苏州市自主定价医疗服务项目价格申报表
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苏州市自主定价医疗服务项目价格申报表
填报单位：苏 (略) 填报日期：2024年12月26日
项目名称编码 | 牙齿漂白术# | ||||
项目内涵 | 内漂白和外漂白 | ||||
除外内容 | 无 | ||||
计价单位 | 每牙 | ||||
临床应用科室 | 口腔科 | ||||
临床应用范围 | 内漂白和外漂白 | ||||
操作过程 | |||||
一、人力成本 | |||||
参加人员 | 人数 | 基本耗时 | 平均人力 成本 | 应摊金额（元） | 备注 （年均人力成本） |
1.医生 | 1 | 1 | 70 | ||
| 小计（元） | 740 | ||||
二、物资成本（内涵一次性耗材等物资消耗） | |||||
耗材名称 | 包装规格及采购价格 | 单价 | 单人次实际使用数量 | 应摊金额（元） | 备注 |
新养牙齿漂白剂 | 盒 | 800 | 20次 | 45元 | |
小计（元） | 270.72 | ||||
三、水电气成本 | |||||
名称 | 单价 | 单位 | 数量 | 应摊金额（元） | 备注 |
小计（元） | |||||
四、仪器设备折旧成本 | |||||
资产名称 | 原值（元） | 使用年限 | 全年满负荷运转分摊次数 | 应摊金额（元） | 备注 （平均每次占用时间） |
牙齿冷光漂白仪 | 4900 | 5 | 12 | 81 | 1小时 |
小计（元） | |||||
五、仪器设备维修成本 | |||||
资产名称 | 计算规则 | 年维修费（元） | 全年满负荷运转分摊次数 | 应摊金额（元） | 备注 （平均每次占用时间） |
小计（元） | |||||
上述5项成本合计（元） | 196 | ||||
六、技术难度因素增加成本（元） | 理由： | ||||
七、医疗风险因素增加成本（元） | 理由： | ||||
八、总成本合计（元） | 1096元 | ||||
九、周边价格水平（元） | # | ||||
十、申报试行价格（元） | 45元/颗 |
(略) 自主定价医疗服务项目
价格申报表
项目名称（编码）：
序号 | 纳入成本项目名称 | 成本资料情况 | 金额（元） |
1 | 医生 | 人力成本 | 70元/时 |
2 | 新养牙齿漂白剂 | 采购凭证 | 45元/颗 |
3 | 牙齿冷光漂白仪 | 分摊金额 | 81元 |
填报单位：苏 (略) 填报日期：2024年12月26日
项目名称编码 | 牙齿漂白术# | ||||
项目内涵 | 内漂白和外漂白 | ||||
除外内容 | 无 | ||||
计价单位 | 每牙 | ||||
临床应用科室 | 口腔科 | ||||
临床应用范围 | 内漂白和外漂白 | ||||
操作过程 | |||||
一、人力成本 | |||||
参加人员 | 人数 | 基本耗时 | 平均人力 成本 | 应摊金额（元） | 备注 （年均人力成本） |
1.医生 | 1 | 1 | 70 | ||
| 小计（元） | 740 | ||||
二、物资成本（内涵一次性耗材等物资消耗） | |||||
耗材名称 | 包装规格及采购价格 | 单价 | 单人次实际使用数量 | 应摊金额（元） | 备注 |
新养牙齿漂白剂 | 盒 | 800 | 20次 | 45元 | |
小计（元） | 270.72 | ||||
三、水电气成本 | |||||
名称 | 单价 | 单位 | 数量 | 应摊金额（元） | 备注 |
小计（元） | |||||
四、仪器设备折旧成本 | |||||
资产名称 | 原值（元） | 使用年限 | 全年满负荷运转分摊次数 | 应摊金额（元） | 备注 （平均每次占用时间） |
牙齿冷光漂白仪 | 4900 | 5 | 12 | 81 | 1小时 |
小计（元） | |||||
五、仪器设备维修成本 | |||||
资产名称 | 计算规则 | 年维修费（元） | 全年满负荷运转分摊次数 | 应摊金额（元） | 备注 （平均每次占用时间） |
小计（元） | |||||
上述5项成本合计（元） | 196 | ||||
六、技术难度因素增加成本（元） | 理由： | ||||
七、医疗风险因素增加成本（元） | 理由： | ||||
八、总成本合计（元） | 1096元 | ||||
九、周边价格水平（元） | # | ||||
十、申报试行价格（元） | 45元/颗 |
(略) 自主定价医疗服务项目
价格申报表
项目名称（编码）：
序号 | 纳入成本项目名称 | 成本资料情况 | 金额（元） |
1 | 医生 | 人力成本 | 70元/时 |
2 | 新养牙齿漂白剂 | 采购凭证 | 45元/颗 |
3 | 牙齿冷光漂白仪 | 分摊金额 | 81元 |
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