项目名称编码

煎药机煎药 (略)

项目内涵

/

除外内容

药物

计价单位

2袋/剂

临床应用科室

中药房

临床应用范围

/

操作过程

第三方代煎

一、人力成本

参加人员

人数

基本耗时
（小时）

平均人力成本
（元/小时）

应摊金额（元）

备注

（年均人力成本）

/

/

/

/

/

小计（元）

/

二、物资成本（内涵一次性耗材等物资消耗）

耗材名称

包装规格及采购价格

单价

单人次实际使用数量

应摊金额（元）

备注

/

/

/

/

/

小计（元）

/

三、水电气成本

名称

单价

单位

数量

应摊金额（元）

备注

/

/

/

/

/

小计（元）

/

四、仪器设备折旧成本

资产名称

原值（元）

使用年限

全年满负荷运转分摊次数

应摊金额（元）

备注

（平均每次占用时间）

/

/

/

/

/

小计（元）

五、仪器设备维修成本

资产名称

计算规则

年维修费（元）

全年满负荷运转分摊次数

应摊金额（元）

备注

（平均每次占用时间）

/

/

/

/

/

小计（元）

/

上述5项成本合计（元）

/

六、技术难度因素增加成本（元）

理由：/

七、医疗风险因素增加成本（元）

理由：/

八、总成本合计（元）

/

九、周边价格水平（元）

10.05

十、申报试行价格（元）

3

项目名称（编码）：(略)

序号

纳入成本项目名称

成本资料情况

金额（元）

1

第三方代煎费

第三方核算

3

2

3

项目名称编码

煎药机煎药 (略)

项目内涵

/

除外内容

药物

计价单位

2袋/剂

临床应用科室

中药房

临床应用范围

/

操作过程

第三方代煎

一、人力成本

参加人员

人数

基本耗时
（小时）

平均人力成本
（元/小时）

应摊金额（元）

备注

（年均人力成本）

/

/

/

/

/

小计（元）

/

二、物资成本（内涵一次性耗材等物资消耗）

耗材名称

包装规格及采购价格

单价

单人次实际使用数量

应摊金额（元）

备注

/

/

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/

/

小计（元）

/

三、水电气成本

名称

单价

单位

数量

应摊金额（元）

备注

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小计（元）

/

四、仪器设备折旧成本

资产名称

原值（元）

使用年限

全年满负荷运转分摊次数

应摊金额（元）

备注

（平均每次占用时间）

/

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/

小计（元）

五、仪器设备维修成本

资产名称

计算规则

年维修费（元）

全年满负荷运转分摊次数

应摊金额（元）

备注

（平均每次占用时间）

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小计（元）

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上述5项成本合计（元）

/

六、技术难度因素增加成本（元）

理由：/

七、医疗风险因素增加成本（元）

理由：/

八、总成本合计（元）

/

九、周边价格水平（元）

10.05

十、申报试行价格（元）

3

项目名称（编码）：(略)

序号

纳入成本项目名称

成本资料情况

金额（元）

1

第三方代煎费

第三方核算

3

2

3