中国电建水电十一局第三分局咸宁工程水泥管采购项目竞价公告
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中国电建水电十一局第三分局咸宁工程水泥管采购项目竞价公告
项目编号:POWERCHINA-*-*
中国水利水电 (略)
(略) 咸宁工程水泥管采购项目
公开竞价采购文件
采购人：中国水利水电 (略) 221工程项目经理部
二○二五年1月
中国·（ 湖北 ）
第一章 竞价采购公告
项目编号：POWERCHINA-*-*
一、采购条件因[ POWERCHINA-*-*] 中国电建 (略) (略) 咸宁工程水泥管采购项目需要，我司拟采用竞价采购方式进行下列货物的批量采购，请按以下要求于 2025年1月21日上午11：00前 (略) 。
二、项目概况、采购范围1、项目概况：本工程为221工程，主要位于 (略) 、 (略) 、 (略) ，共15个单项工程。
2、采购范围：水泥管
3、拟采购货物一览表
序号 | 货物名称 | 规格型号、主要技术参数及标准配置 | 单位 | 数量 | 备注 |
1 | 水泥管 | Ф80 | 米 | 140 | |
2 | 水泥管 | Ф100 | 米 | 240 | |
水泥管 | Ф120 | 米 | 220 |
供应商必须满足以下全部资格要求：
1、供应商为生产厂家的，必须是在中国境内注册的企业法人，具有有效期内的ISO9001质量管理体系认证证书，营业执照、法人身份证复印件、产品质量检验报告等。
2、供应商为代理商的，营业执照、法人身份证复印件、一般纳税人证明、开户许可证，有效期内的质量管理体系认证证书等，如非法人本人签字，还需法人代理人授权书、被授权人身份证复印件。
3、供应商是增值税一般纳税人，能开具增值税专用发票。
4、供应商应具有类似工程的供货业绩，在近5年内的供货合同不少于1个，且签订单项合同金额均在*元以上。
5、供应商财务状况良好， (略) 于被责令停业，财产被接管、冻结、破产状态。
7、本次采购不接受联合体。
生产厂家及其代理商不得同时参加本次竞价采购，获得同一生产厂家授权的多家代理商可同时参加本次询比采购。
四、采购要求1、本次竞价为整体采购，采用逆向竞价报价方式，竞价响应供应商报价时须写明单价及总价、产品的详细配置参数，报价包含货物制造、运输、装卸、售后服务等交付采购人使用前所有可能发生的费用，确定成交供应商不再增补任何费用。
2、交货期： 按采购方电话或书面形式通知的需求计划将货物运送至需求方工程指定现场，货物进场时需提供该批货物的合格证书、材质单及厂家检测报告。
3、交货地点： (略) 通山县咸宁项目施工现场。
4、质量标准或技术要求：（1）货物在发货前须经过严格测试，以保证货物是全新的，质量、规格和技术要求符合该产品行业及企业标准，属于国家法检的货物必须要通过国家商检部门的检验；（2）货物应通过货物制造厂商的出厂检验，并提供质量合格保证书；（3）货物符合满足国家质保标准；（4）供应商应配合采购方，监理等参建单位进场取样、材料封样及试验检测等事宜。
5、质保期：供货完毕后之日起24个月。质保期内出现的产品质量问题由响应人负责。
6、成交确定原则：质量和服务相等且报价最优。
五、采购文件的获取1、凡满足本公告规定的供应商资格要求并有意参加的供应商，请于2025年1月21日11:00前（北京时间）在中国电建 (略) （http://**，以下简称“ (略) ”）获取采购文件。
2、需在线上传下列资料后下载采购文件：采购文件经办人身份证和法定代表人签发的针对本采购项目的授权委托书或介绍信（加盖公章）扫描件（合并文件上传）。
3、采购文件免费提供。
六、报价文件的递交1、报价文件递交的截止时间（报价文件开启时间，下同）为2025年1月21日11时00分（北京时间），供应商应在截 (略) 递交报价文件。
2、报价截止时间如有变动，采 (略) 通知所有的潜在报价人。
3、递交报价文件前须在中 (略) 向中国水利水电 (略) 或上级单位申报合格供应商资格，成为合格供应商后方能进行报价。合格 (略) (略) 客服，客服电话：4006-27-4006，平台客服经理：王莉经理*。
七、发布公告的媒介本次竞价采购公告同时在中国电建 (略) （http://**) (略) （http://**）上发布。
八、联系方式采 购 人：中国水利水电 (略) 221工程项目经理部
地 址： (略) 通山县
联 系 人：乔学武
电 话： *
电子邮箱：*@*q.com
现场联系人：乔学武
电 话：*
九、提出异议的渠道和方式电 话：*
电子邮箱：*@*q.com
十、纪检监督机构供应商或者其他利害关系人认为本次采购活动存在违规违纪行为的，可以书面形式向中国水利水电 (略) (略) 纪委办公室（028-*）提出投诉。
2025 年 1 月 14 日
序号 | 项目 | 内容 |
1 | 采购人 | 详见竞价公告 |
2 | 采购项目名称 | 详见竞价公告 |
3 | 项目地点 | 详见竞价公告 |
4 | 是否接受联合体报价 | 不接受 |
5 | 供应商资格要求 | 详见竞价公告 |
6 | 报价要求 | 1.报价人应在《报价汇总表》中标明本次竞价货物的单价和总价。若有重复计算，重复计算部分金额予以核减。竞价总价中也不得缺漏竞价文件所要求的内容，否则，评标时将其他有效报价人中该项内容的最高价计入其报价总价。 2.报价的要求： （1）报价数量须以本竞价文件第一章第三条《拟采购货物一览表》中的数量填报。 （2）报价人的报价单价及总价均为本项目指定现场交货价，为固定单价， (略) 场行情发生变化，已包括设备出厂价格、保险费、运输费、装车费、 (略) 过桥费、合理利润、税金税费；包括货物被允许用于工程前所需进行的试验、特检取证费用；包括售 (略) 场价格涨幅等的各类风险费用；包括其他运抵至需方指定交货地点货物落地之前发生的一切费用。投标方须提供税率 13 %增值税专用发票。 （3）如果按单价计算的结果与总价不一致，以单价为准修正总价。 |
7 | 验收、结算与支付 |
先货后款，本合同不设预付款，卖方将货物送到买方指定的地点后，经业主、监理、买方等多方单位验收合格后，通知卖方开具国家正式合格有效的13%增值税专用发票，买方收到合格13%增值税专用发票后在10个工作日内支付该批货物款的80%，项目工程竣工验收合格后支付货款的95%，剩余5%作为质保金。合同付款以银行转账、供应链金融或承兑汇票方式付款，其中供应链金融为一至三年期（期间利息承担，经双方协商后决定），银行承兑汇票为半年期（期间利息承担，经双方协商后决定）。质保期为供货完毕后之日起24个月。质保期满后，且买方收到业主的相应工程款后30日内，买方向卖方支付货款剩余的5%。 |
8 | 报价有效期 | 60天 |
9 | 签字或盖章要求 |
3.打包合并 (略) 上传。 |
10 | 成交确定原则 | 质量和服务相等且报价最优。 本次评审采用经评审的最低报价法。 1.供应商资格审查--供应商的财务、技术、生产、业绩等方面满足供应商资格的全部要求。 2.遵循的原则：采用有限数量评审制。（当预计供应商数量多，清标工作量大且报价除低价及较低价外无成交可能，按经评审的报价从低到高排序。） 1、当供应商数量等于或少于5家时，对所有供应商递交的响应文件进行评审。 2、当供应商数量多于5家时，首先按经评审的报价从低到高进行排序，选取从低到高的前5家的响应文件进行评审；若有否决的，按照经评审的报价从低到高顺序依次递补，以保证进入评审的供应商数量满足5家。 3、对进入评审环节的5家供应商递交的响应文件，按照经修正后的评审价进行评审。 4、未进入评审环节的其它响应文件，不再进行推荐。 |
11 | 报价方式 | 采用逆向竞价方式。 |
本人 （姓名）系 （供应商名称，以下简称我方）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 报价文件、签订 (略) 理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限： 自委托之日起至报价文件有效期结束止 。
代理人无转委托权。
附：1、法定代表人身份证复印件。
2、委托代理人身份证复印件。
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
年 月 日
二、报价人基本情况
1、基本情况表
报价人名称 | ||||||||
供应商 | (略) | |||||||
注册地址 | 邮政编码 | |||||||
成立或 注册时间 | 注册资金 | |||||||
主要负责人 | 电话 | |||||||
联系方式 | 联系人 | 电话 | ||||||
传 真 | 电子邮箱 | |||||||
供应商 基本情况 | 名称 | 地址 | ||||||
近3年 营业额 | 年份 | 金额 | ||||||
年份 | 金额 | |||||||
年份 | 金额 | |||||||
近期资产 负债表 到年月日止 | 固定资产 | 流动资产 | ||||||
长期负债 | 流动负债 | |||||||
经营范围： | ||||||||
业绩情况 | ||||||||
其他需要说明的情况 | ||||||||
注：本表可增加并扩展。
2.附件
(1) 报价人营业执照复印件
(2) 报价人税务登记证复印件
(3) 资格要求中相关资质证书及其他企业证明资料
1、报价汇总表 单位： 万元
序号 | 材料名称 | 规格型号 | 数量 | 综合单价 P | 合计 | 备注 |
1 | 水泥管 | Ф80 | 140 | |||
2 | 水泥管 | Ф100 | 240 | |||
3 | 水泥管 | Ф120 | 220 | |||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
总计 | 金额填入报价函中 | |||||
税率 | **% | |||||
注：1、到站含税总计=不含税金额总计+不含税金额总计×增值税率；
2、税款总计=不含税金额总计×增值税率。
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
2、单价计算表 单位：元/*
序号 | 材料名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 出厂单价 | 装卸运杂费 | 综合单价 | 备注 |
D | E | P=D+E | ||||||
1 | 水泥管 | Ф80 | 米 | 140 | ||||
2 | 水泥管 | Ф100 | 米 | 240 | ||||
3 | 水泥管 | Ф120 | 米 | 220 | ||||
4 | ||||||||
5 |
注：1、供应商应根据采购文件所列的规格结合自身的实际能力填报报价单，空白栏必须填报。
2、付款方式：先货后款，本合同不设预付款，卖方将货物送到买方指定的地点后，经业主、监理、买方等多方单位验收合格后，通知卖方开具国家正式合格有效的13%增值税专用发票，买方收到合格13%增值税专用发票后在10个工作日内支付该批货物款的80%，项目工程竣工验收合格后支付货款的95%，剩余5%作为质保金。合同付款以银行转账、供应链金融或承兑汇票方式付款，其中供应链金融为一至三年期（期间利息承担，经双方协商后决定），银行承兑汇票为半年期（期间利息承担，经双方协商后决定）。质保期为供货完毕后之日起24个月。质保期满后，且买方收到业主的相应工程款后30日内，买方向卖方支付货款剩余的5%。
3、本表中的供货数量为暂定数量具有不准确性，供应商应充分考虑，合同执行期间的数量则按照现场实际交货合格品的数量计量，并不会因数量变化进行调整价格。
报价说明（由供应商自行编写）：
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
（供应商提供相关资信、财务证明资料或者经审计的财务报表等）
供应商自行在中国 (略) （http://**）、国家企业信用信息公示系统（http://**）和信用中国http://**)上查询并提供近3年相关查询结果页面。
（上传中标通知书、业绩合同扫描件等相关证明资料）
技术偏差 | 条目 | 页码 | 竞价函规定 | 偏差 | 备注 |
报价人声明：只列出发生偏离的项目，没有列出的将被视为完全响应。
报价人： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
描述内容包括但不限于：
1、报价人供应能力、交货进度保障措施及交货时间
2、其他报价说明及技术资料
技术偏差 | 条目 | 页码 | 竞价函规定 | 偏差 | 备注 |
报价人声明：只列出发生偏离的项目，没有列出的将被视为完全响应。
报价人： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
项目编号:POWERCHINA-*-*
中国水利水电 (略)
(略) 咸宁工程水泥管采购项目
公开竞价采购文件
采购人：中国水利水电 (略) 221工程项目经理部
二○二五年1月
中国·（ 湖北 ）
第一章 竞价采购公告
项目编号：POWERCHINA-*-*
一、采购条件因[ POWERCHINA-*-*] 中国电建 (略) (略) 咸宁工程水泥管采购项目需要，我司拟采用竞价采购方式进行下列货物的批量采购，请按以下要求于 2025年1月21日上午11：00前 (略) 。
二、项目概况、采购范围1、项目概况：本工程为221工程，主要位于 (略) 、 (略) 、 (略) ，共15个单项工程。
2、采购范围：水泥管
3、拟采购货物一览表
序号 | 货物名称 | 规格型号、主要技术参数及标准配置 | 单位 | 数量 | 备注 |
1 | 水泥管 | Ф80 | 米 | 140 | |
2 | 水泥管 | Ф100 | 米 | 240 | |
水泥管 | Ф120 | 米 | 220 |
供应商必须满足以下全部资格要求：
1、供应商为生产厂家的，必须是在中国境内注册的企业法人，具有有效期内的ISO9001质量管理体系认证证书，营业执照、法人身份证复印件、产品质量检验报告等。
2、供应商为代理商的，营业执照、法人身份证复印件、一般纳税人证明、开户许可证，有效期内的质量管理体系认证证书等，如非法人本人签字，还需法人代理人授权书、被授权人身份证复印件。
3、供应商是增值税一般纳税人，能开具增值税专用发票。
4、供应商应具有类似工程的供货业绩，在近5年内的供货合同不少于1个，且签订单项合同金额均在*元以上。
5、供应商财务状况良好， (略) 于被责令停业，财产被接管、冻结、破产状态。
7、本次采购不接受联合体。
生产厂家及其代理商不得同时参加本次竞价采购，获得同一生产厂家授权的多家代理商可同时参加本次询比采购。
四、采购要求1、本次竞价为整体采购，采用逆向竞价报价方式，竞价响应供应商报价时须写明单价及总价、产品的详细配置参数，报价包含货物制造、运输、装卸、售后服务等交付采购人使用前所有可能发生的费用，确定成交供应商不再增补任何费用。
2、交货期： 按采购方电话或书面形式通知的需求计划将货物运送至需求方工程指定现场，货物进场时需提供该批货物的合格证书、材质单及厂家检测报告。
3、交货地点： (略) 通山县咸宁项目施工现场。
4、质量标准或技术要求：（1）货物在发货前须经过严格测试，以保证货物是全新的，质量、规格和技术要求符合该产品行业及企业标准，属于国家法检的货物必须要通过国家商检部门的检验；（2）货物应通过货物制造厂商的出厂检验，并提供质量合格保证书；（3）货物符合满足国家质保标准；（4）供应商应配合采购方，监理等参建单位进场取样、材料封样及试验检测等事宜。
5、质保期：供货完毕后之日起24个月。质保期内出现的产品质量问题由响应人负责。
6、成交确定原则：质量和服务相等且报价最优。
五、采购文件的获取1、凡满足本公告规定的供应商资格要求并有意参加的供应商，请于2025年1月21日11:00前（北京时间）在中国电建 (略) （http://**，以下简称“ (略) ”）获取采购文件。
2、需在线上传下列资料后下载采购文件：采购文件经办人身份证和法定代表人签发的针对本采购项目的授权委托书或介绍信（加盖公章）扫描件（合并文件上传）。
3、采购文件免费提供。
六、报价文件的递交1、报价文件递交的截止时间（报价文件开启时间，下同）为2025年1月21日11时00分（北京时间），供应商应在截 (略) 递交报价文件。
2、报价截止时间如有变动，采 (略) 通知所有的潜在报价人。
3、递交报价文件前须在中 (略) 向中国水利水电 (略) 或上级单位申报合格供应商资格，成为合格供应商后方能进行报价。合格 (略) (略) 客服，客服电话：4006-27-4006，平台客服经理：王莉经理*。
七、发布公告的媒介本次竞价采购公告同时在中国电建 (略) （http://**) (略) （http://**）上发布。
八、联系方式采 购 人：中国水利水电 (略) 221工程项目经理部
地 址： (略) 通山县
联 系 人：乔学武
电 话： *
电子邮箱：*@*q.com
现场联系人：乔学武
电 话：*
九、提出异议的渠道和方式电 话：*
电子邮箱：*@*q.com
十、纪检监督机构供应商或者其他利害关系人认为本次采购活动存在违规违纪行为的，可以书面形式向中国水利水电 (略) (略) 纪委办公室（028-*）提出投诉。
2025 年 1 月 14 日
序号 | 项目 | 内容 |
1 | 采购人 | 详见竞价公告 |
2 | 采购项目名称 | 详见竞价公告 |
3 | 项目地点 | 详见竞价公告 |
4 | 是否接受联合体报价 | 不接受 |
5 | 供应商资格要求 | 详见竞价公告 |
6 | 报价要求 | 1.报价人应在《报价汇总表》中标明本次竞价货物的单价和总价。若有重复计算，重复计算部分金额予以核减。竞价总价中也不得缺漏竞价文件所要求的内容，否则，评标时将其他有效报价人中该项内容的最高价计入其报价总价。 2.报价的要求： （1）报价数量须以本竞价文件第一章第三条《拟采购货物一览表》中的数量填报。 （2）报价人的报价单价及总价均为本项目指定现场交货价，为固定单价， (略) 场行情发生变化，已包括设备出厂价格、保险费、运输费、装车费、 (略) 过桥费、合理利润、税金税费；包括货物被允许用于工程前所需进行的试验、特检取证费用；包括售 (略) 场价格涨幅等的各类风险费用；包括其他运抵至需方指定交货地点货物落地之前发生的一切费用。投标方须提供税率 13 %增值税专用发票。 （3）如果按单价计算的结果与总价不一致，以单价为准修正总价。 |
7 | 验收、结算与支付 |
先货后款，本合同不设预付款，卖方将货物送到买方指定的地点后，经业主、监理、买方等多方单位验收合格后，通知卖方开具国家正式合格有效的13%增值税专用发票，买方收到合格13%增值税专用发票后在10个工作日内支付该批货物款的80%，项目工程竣工验收合格后支付货款的95%，剩余5%作为质保金。合同付款以银行转账、供应链金融或承兑汇票方式付款，其中供应链金融为一至三年期（期间利息承担，经双方协商后决定），银行承兑汇票为半年期（期间利息承担，经双方协商后决定）。质保期为供货完毕后之日起24个月。质保期满后，且买方收到业主的相应工程款后30日内，买方向卖方支付货款剩余的5%。 |
8 | 报价有效期 | 60天 |
9 | 签字或盖章要求 |
3.打包合并 (略) 上传。 |
10 | 成交确定原则 | 质量和服务相等且报价最优。 本次评审采用经评审的最低报价法。 1.供应商资格审查--供应商的财务、技术、生产、业绩等方面满足供应商资格的全部要求。 2.遵循的原则：采用有限数量评审制。（当预计供应商数量多，清标工作量大且报价除低价及较低价外无成交可能，按经评审的报价从低到高排序。） 1、当供应商数量等于或少于5家时，对所有供应商递交的响应文件进行评审。 2、当供应商数量多于5家时，首先按经评审的报价从低到高进行排序，选取从低到高的前5家的响应文件进行评审；若有否决的，按照经评审的报价从低到高顺序依次递补，以保证进入评审的供应商数量满足5家。 3、对进入评审环节的5家供应商递交的响应文件，按照经修正后的评审价进行评审。 4、未进入评审环节的其它响应文件，不再进行推荐。 |
11 | 报价方式 | 采用逆向竞价方式。 |
本人 （姓名）系 （供应商名称，以下简称我方）的法定代表人，现委托 （姓名）为我方代理人。以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 报价文件、签订 (略) 理有关事宜，其法律后果由我方承担。
委托期限： 自委托之日起至报价文件有效期结束止 。
代理人无转委托权。
附：1、法定代表人身份证复印件。
2、委托代理人身份证复印件。
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人： （签字）
身份证号码：
委托代理人： （签字）
身份证号码：
年 月 日
二、报价人基本情况
1、基本情况表
报价人名称 | ||||||||
供应商 | (略) | |||||||
注册地址 | 邮政编码 | |||||||
成立或 注册时间 | 注册资金 | |||||||
主要负责人 | 电话 | |||||||
联系方式 | 联系人 | 电话 | ||||||
传 真 | 电子邮箱 | |||||||
供应商 基本情况 | 名称 | 地址 | ||||||
近3年 营业额 | 年份 | 金额 | ||||||
年份 | 金额 | |||||||
年份 | 金额 | |||||||
近期资产 负债表 到年月日止 | 固定资产 | 流动资产 | ||||||
长期负债 | 流动负债 | |||||||
经营范围： | ||||||||
业绩情况 | ||||||||
其他需要说明的情况 | ||||||||
注：本表可增加并扩展。
2.附件
(1) 报价人营业执照复印件
(2) 报价人税务登记证复印件
(3) 资格要求中相关资质证书及其他企业证明资料
1、报价汇总表 单位： 万元
序号 | 材料名称 | 规格型号 | 数量 | 综合单价 P | 合计 | 备注 |
1 | 水泥管 | Ф80 | 140 | |||
2 | 水泥管 | Ф100 | 240 | |||
3 | 水泥管 | Ф120 | 220 | |||
4 | ||||||
5 | ||||||
6 | ||||||
总计 | 金额填入报价函中 | |||||
税率 | **% | |||||
注：1、到站含税总计=不含税金额总计+不含税金额总计×增值税率；
2、税款总计=不含税金额总计×增值税率。
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
2、单价计算表 单位：元/*
序号 | 材料名称 | 规格型号 | 单位 | 数量 | 出厂单价 | 装卸运杂费 | 综合单价 | 备注 |
D | E | P=D+E | ||||||
1 | 水泥管 | Ф80 | 米 | 140 | ||||
2 | 水泥管 | Ф100 | 米 | 240 | ||||
3 | 水泥管 | Ф120 | 米 | 220 | ||||
4 | ||||||||
5 |
注：1、供应商应根据采购文件所列的规格结合自身的实际能力填报报价单，空白栏必须填报。
2、付款方式：先货后款，本合同不设预付款，卖方将货物送到买方指定的地点后，经业主、监理、买方等多方单位验收合格后，通知卖方开具国家正式合格有效的13%增值税专用发票，买方收到合格13%增值税专用发票后在10个工作日内支付该批货物款的80%，项目工程竣工验收合格后支付货款的95%，剩余5%作为质保金。合同付款以银行转账、供应链金融或承兑汇票方式付款，其中供应链金融为一至三年期（期间利息承担，经双方协商后决定），银行承兑汇票为半年期（期间利息承担，经双方协商后决定）。质保期为供货完毕后之日起24个月。质保期满后，且买方收到业主的相应工程款后30日内，买方向卖方支付货款剩余的5%。
3、本表中的供货数量为暂定数量具有不准确性，供应商应充分考虑，合同执行期间的数量则按照现场实际交货合格品的数量计量，并不会因数量变化进行调整价格。
报价说明（由供应商自行编写）：
供 应 商： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
（供应商提供相关资信、财务证明资料或者经审计的财务报表等）
供应商自行在中国 (略) （http://**）、国家企业信用信息公示系统（http://**）和信用中国http://**)上查询并提供近3年相关查询结果页面。
（上传中标通知书、业绩合同扫描件等相关证明资料）
技术偏差 | 条目 | 页码 | 竞价函规定 | 偏差 | 备注 |
报价人声明：只列出发生偏离的项目，没有列出的将被视为完全响应。
报价人： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
描述内容包括但不限于：
1、报价人供应能力、交货进度保障措施及交货时间
2、其他报价说明及技术资料
技术偏差 | 条目 | 页码 | 竞价函规定 | 偏差 | 备注 |
报价人声明：只列出发生偏离的项目，没有列出的将被视为完全响应。
报价人： （盖单位章）
法定代表人或其委托代理人： （签字）
年 月 日
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