序号

项目概述

随着老龄化时代的到来，慢性病发病率和死亡率逐年升高，慢性病防治管理工作意义重大， (略) 技术，建立医患服务与慢病管理体系，实现全病程慢病管理服务， (略) 前、院中、院后的持续性健康照护，建立病人完整的电子健康档案，形成全程闭环慢病管理新模式。

（一）按病种分模块

1

建 (略) ：医院能统一监管， (略) 科两级层面质控功能，质控规则可自定义。

2

各科室按病种进行管理：按病种实施专病管理，各科室根据专科疾病特点建立自己独立的管理目录和系统，目录不限大小和深度。

3

科室可按自身需求自由新增/减少病种纳入管理，可自行建立和 (略) 径和规则。

（二）筛查和纳入管理对象

1

按不同病种设定筛查规则：能按照人群的症状、体征、检查、检验指标等主动发现目标人群，可通过报表查询、智能推送等方式推荐给专病管理人员，进行判断并一键进入专病管理组。

2

人群分类：潜在慢病（ (略) 管理的疾病）患者；已患慢病患者。

3

慢病管理对象来源：能获取门诊、住院、体检、两癌筛查、 (略) 系统的医联体、医共体、同级/ (略) 等系统中符合慢病管理标准的人员信息。

4

移动端筛选：可在义诊或做其他疾病筛查时，能通过移动端录入患者的症状、体征及检查指标，系统自动识别风险人员，并推荐入组。

5

能与医联体、医共体、同级/ (略) 进行系统对接，主动抓取风险病人进行管理。

（三）建档管理

1

建档分类：健康管理人群档案、慢病管理人群档案。系统能提供给医务人员修改患者类型的功能，能添加或删除标签。

2

健康管理建档及功能：针对潜在危险人群进行建档及定期随访和健康教育（治未病）。

3

慢病管理建档及功能：按照慢病患者管理需求进行建档和管理，促进康复和提高生活质量。

4

自动建档：HIS系统及其他已对接系统中已有建档对象的信息，通过规则判断高危人群后提示建档，管理人员确认后完善建档资料。

5

人工建档：HIS系统及其他已对接系统中有患者信息者，管理人员可一键导入建档，HIS系统中无患者信息者，可进行手动建档。

6

移动端建档： (略) 外环境中，医务人员判断某患者属于某个病种的慢病患者，可以通过移动端为患者建档入组。

（四）患者管理

1

复诊、随访规则：按病种设置定期复诊、随访、复诊预约等提醒规则及功能。

2

随访功能：根据病种提供结构化的随访记录；随访字段根据病种自定义或自行配置； (略) 需求， (略) 患者，不限于纳入慢病管理的患者，制定专科随访记录表单，并能从系统中 (略) 期间的病历信息；能通过系统推送问卷至移动端、自动拨号等方式对患者进行回访，回访内容记录方便填写。

3

健康教育：按病种提供健康教育知识库；根据患者健康情况、体检结果或用药等，根据设定的规则自动推送疾病管理、饮食管理、用药注意事项等健康教育知识；根据患者情况，管理者可临时推送健康教育内容和注意事项；根据天气或节气变化自动推送健康教育知识。

4

患者信息管理：与HIS、PACS、LIS、体检系统等连接，能查看和获 (略) 门诊、住院等系统中的信息；患者进入列队的知情同意书管理，可以拍照上传系统，在系统中留档备查；在患者就诊后，能提示管理人员新的就诊信息和检查结果的导入，亦可手动填写。

5

患者管理方案：系统中已经置入现在国家规定的慢病病 (略) 径和方案，医院可根据自身需求自由修改方案。医护人员可根据患者分组选择计划方案， (略) 径制定患者的作业任务、推送健康教育内容和发布量表进行填写。并能查看患者任务执行的情况。

6

患者APP：提供管理对象通过APP进行线上咨询功能；提供患者智能检测设备数据的自动上传和监测数据录入功能；通过APP能进行医护人员授权后自助建档，能接收到管理方案任务和自助完成任务，以及进行人工智能、语音交流，文字回复等； (略) 管理要求和患者需求，可支持转接人工服务。

7

危险因素报警提醒：能识别管理对象监测和录入的危急值数据，系统提示管理人员；管理人员接收到检测异常值后，能对患者进行线上、线下干预（能将患者信息一键入组和分配到对应的医护人员）。

8

预约： (略) 对接，患者可根据提示自行预约复诊、检查时间；工作人员可根据患者需求，帮 (略) 帮助患者进行就诊、检查预约、 (略) 。预约成功后，系统可自动向患者发送预约时间和内容。患者收到提示短息后可进行消息回复，并显示在系统中；可向医护人员提供可视化图表和查询功能，方便医护人员查看所管病人的预约情况。患者未回复的，通过一键拨号进行通知。

9

可开放给基层使用（开 (略) 、 (略) ）：社区工作人员进行建档；基层建档后，向管理端发送消息，管理人员可进行审核；患者在基层的健康监测数据，能录入系统。

10

可 (略) 系统： (略) 需 (略) 授权后，可 (略) 系统，根据规则抓取患者数据进行分析，将可入相应慢病管理组的患者推送给管理人员。

11

患者管理分目录：院前、院中、院后（能通过信息系统辨 (略) 中）。

12

全病程：能按全病程的管理的要求对患者进行管理。

13

结案功能：对于不再需要管理的患者及死亡患者进行结案，方便管理。

14

医务人员APP：医务人员能通过移动端查看有异常报警值的病人；能通过移动端填写筛查量表；能通过移动端与患者APP进行在线交流并推送健康宣教文章；能查看医生当天的预约情况，能根据患者情况分到不同的慢病组。

（五）知识库管理

1

健康教育知识库：能提供科学、合理的健康教育知识库，内容不能违反医学理论。医院可自行增加、删减和修改。

2

系统中量表：是根据国内外的标准制定，亦能根据专病管理的需要，医生可以自行 (略) 提出的内容进行修改。

3

知识库更新：知识库和量表根据标准、指南进行更新。

4

知识库审核：有管理部门对知识库内容和量表的审核功能。

（六)查询、统计分析功能

1

工作量统计：能根据专科需求，统计工作量。

2

患者健康趋势分析：根据专病关注指标，生成趋势图。

3

统计指标个性化：根据专科病种特点进行不同字段内容的统计（各科室根据自己的需要设计质控点）。

4

生成分析图表：根据专科需要生成图表。

5

临床科研一体化：能根据对专病或慢病的科研要求，个性化的修改检测指标或数据报表，支持慢病科研项目的计划制定和跟踪。

6

科研数据提取和分析：能按科研项目要求对患者进行管理，可与科研系统进行对接，支持一键导入采集入组科研项目的受试者信息、病历数据、检验检查等数据， (略) 数据中心对接，按统一的数据规范与数据中心对接数据。

7

系统能提供问题分析模版：如病种统计分析、未按规范接收慢病管理人群统计分析等。

8

能根据不同字段查询患者信息，如姓名、身份证号、门诊ID号等（根据自己的需要设计质控点）。

9

报表功能：有报表工具， (略) 或科室要求，能自动产生或手动选择相关信息后生成相应报表。

（七）接口

1

支持与智能体征采集设备/系统对接。

2

支持对接微信（主要是微信公众号） (略) 应用，进行随访、健康教育、消息推送等对接。

3

(略) 内系统对接， (略) 、HIS、LIS、PACS、体检等系统对接。

4

(略) 外系统对接。

5

接口对接方式包含但不限于webservice、http、数据视图等。

6

支持建设期内（验收前）医院提出的其他系统接口对接。

序号

项目概述

随着老龄化时代的到来，慢性病发病率和死亡率逐年升高，慢性病防治管理工作意义重大， (略) 技术，建立医患服务与慢病管理体系，实现全病程慢病管理服务， (略) 前、院中、院后的持续性健康照护，建立病人完整的电子健康档案，形成全程闭环慢病管理新模式。

（一）按病种分模块

1

建 (略) ：医院能统一监管， (略) 科两级层面质控功能，质控规则可自定义。

2

各科室按病种进行管理：按病种实施专病管理，各科室根据专科疾病特点建立自己独立的管理目录和系统，目录不限大小和深度。

3

科室可按自身需求自由新增/减少病种纳入管理，可自行建立和 (略) 径和规则。

（二）筛查和纳入管理对象

1

按不同病种设定筛查规则：能按照人群的症状、体征、检查、检验指标等主动发现目标人群，可通过报表查询、智能推送等方式推荐给专病管理人员，进行判断并一键进入专病管理组。

2

人群分类：潜在慢病（ (略) 管理的疾病）患者；已患慢病患者。

3

慢病管理对象来源：能获取门诊、住院、体检、两癌筛查、 (略) 系统的医联体、医共体、同级/ (略) 等系统中符合慢病管理标准的人员信息。

4

移动端筛选：可在义诊或做其他疾病筛查时，能通过移动端录入患者的症状、体征及检查指标，系统自动识别风险人员，并推荐入组。

5

能与医联体、医共体、同级/ (略) 进行系统对接，主动抓取风险病人进行管理。

（三）建档管理

1

建档分类：健康管理人群档案、慢病管理人群档案。系统能提供给医务人员修改患者类型的功能，能添加或删除标签。

2

健康管理建档及功能：针对潜在危险人群进行建档及定期随访和健康教育（治未病）。

3

慢病管理建档及功能：按照慢病患者管理需求进行建档和管理，促进康复和提高生活质量。

4

自动建档：HIS系统及其他已对接系统中已有建档对象的信息，通过规则判断高危人群后提示建档，管理人员确认后完善建档资料。

5

人工建档：HIS系统及其他已对接系统中有患者信息者，管理人员可一键导入建档，HIS系统中无患者信息者，可进行手动建档。

6

移动端建档： (略) 外环境中，医务人员判断某患者属于某个病种的慢病患者，可以通过移动端为患者建档入组。

（四）患者管理

1

复诊、随访规则：按病种设置定期复诊、随访、复诊预约等提醒规则及功能。

2

随访功能：根据病种提供结构化的随访记录；随访字段根据病种自定义或自行配置； (略) 需求， (略) 患者，不限于纳入慢病管理的患者，制定专科随访记录表单，并能从系统中 (略) 期间的病历信息；能通过系统推送问卷至移动端、自动拨号等方式对患者进行回访，回访内容记录方便填写。

3

健康教育：按病种提供健康教育知识库；根据患者健康情况、体检结果或用药等，根据设定的规则自动推送疾病管理、饮食管理、用药注意事项等健康教育知识；根据患者情况，管理者可临时推送健康教育内容和注意事项；根据天气或节气变化自动推送健康教育知识。

4

患者信息管理：与HIS、PACS、LIS、体检系统等连接，能查看和获 (略) 门诊、住院等系统中的信息；患者进入列队的知情同意书管理，可以拍照上传系统，在系统中留档备查；在患者就诊后，能提示管理人员新的就诊信息和检查结果的导入，亦可手动填写。

5

患者管理方案：系统中已经置入现在国家规定的慢病病 (略) 径和方案，医院可根据自身需求自由修改方案。医护人员可根据患者分组选择计划方案， (略) 径制定患者的作业任务、推送健康教育内容和发布量表进行填写。并能查看患者任务执行的情况。

6

患者APP：提供管理对象通过APP进行线上咨询功能；提供患者智能检测设备数据的自动上传和监测数据录入功能；通过APP能进行医护人员授权后自助建档，能接收到管理方案任务和自助完成任务，以及进行人工智能、语音交流，文字回复等； (略) 管理要求和患者需求，可支持转接人工服务。

7

危险因素报警提醒：能识别管理对象监测和录入的危急值数据，系统提示管理人员；管理人员接收到检测异常值后，能对患者进行线上、线下干预（能将患者信息一键入组和分配到对应的医护人员）。

8

预约： (略) 对接，患者可根据提示自行预约复诊、检查时间；工作人员可根据患者需求，帮 (略) 帮助患者进行就诊、检查预约、 (略) 。预约成功后，系统可自动向患者发送预约时间和内容。患者收到提示短息后可进行消息回复，并显示在系统中；可向医护人员提供可视化图表和查询功能，方便医护人员查看所管病人的预约情况。患者未回复的，通过一键拨号进行通知。

9

可开放给基层使用（开 (略) 、 (略) ）：社区工作人员进行建档；基层建档后，向管理端发送消息，管理人员可进行审核；患者在基层的健康监测数据，能录入系统。

10

可 (略) 系统： (略) 需 (略) 授权后，可 (略) 系统，根据规则抓取患者数据进行分析，将可入相应慢病管理组的患者推送给管理人员。

11

患者管理分目录：院前、院中、院后（能通过信息系统辨 (略) 中）。

12

全病程：能按全病程的管理的要求对患者进行管理。

13

结案功能：对于不再需要管理的患者及死亡患者进行结案，方便管理。

14

医务人员APP：医务人员能通过移动端查看有异常报警值的病人；能通过移动端填写筛查量表；能通过移动端与患者APP进行在线交流并推送健康宣教文章；能查看医生当天的预约情况，能根据患者情况分到不同的慢病组。

（五）知识库管理

1

健康教育知识库：能提供科学、合理的健康教育知识库，内容不能违反医学理论。医院可自行增加、删减和修改。

2

系统中量表：是根据国内外的标准制定，亦能根据专病管理的需要，医生可以自行 (略) 提出的内容进行修改。

3

知识库更新：知识库和量表根据标准、指南进行更新。

4

知识库审核：有管理部门对知识库内容和量表的审核功能。

（六)查询、统计分析功能

1

工作量统计：能根据专科需求，统计工作量。

2

患者健康趋势分析：根据专病关注指标，生成趋势图。

3

统计指标个性化：根据专科病种特点进行不同字段内容的统计（各科室根据自己的需要设计质控点）。

4

生成分析图表：根据专科需要生成图表。

5

临床科研一体化：能根据对专病或慢病的科研要求，个性化的修改检测指标或数据报表，支持慢病科研项目的计划制定和跟踪。

6

科研数据提取和分析：能按科研项目要求对患者进行管理，可与科研系统进行对接，支持一键导入采集入组科研项目的受试者信息、病历数据、检验检查等数据， (略) 数据中心对接，按统一的数据规范与数据中心对接数据。

7

系统能提供问题分析模版：如病种统计分析、未按规范接收慢病管理人群统计分析等。

8

能根据不同字段查询患者信息，如姓名、身份证号、门诊ID号等（根据自己的需要设计质控点）。

9

报表功能：有报表工具， (略) 或科室要求，能自动产生或手动选择相关信息后生成相应报表。

（七）接口

1

支持与智能体征采集设备/系统对接。

2

支持对接微信（主要是微信公众号） (略) 应用，进行随访、健康教育、消息推送等对接。

3

(略) 内系统对接， (略) 、HIS、LIS、PACS、体检等系统对接。

4

(略) 外系统对接。

5

接口对接方式包含但不限于webservice、http、数据视图等。

6

支持建设期内（验收前）医院提出的其他系统接口对接。