(略) (略)

年度自行监测项目竞争性谈判采购文件

2025年3月11日

(略) (略)

年度自行监测项目竞争性谈判采购公告

本项目采 (略) (略) ，采购资金已落实，项目已具备采购条件。现对该项目进行邀请竞争性谈判采购，欢迎符合相关资质条件的供应商参加，现将有关事宜公布如下：

一、项目简介

1.项目名称： (略) (略) 年度自行监测项目

2.项目编号：HRY-CGK-*-03

3.竞争性谈判最高限价（单价）：*元。

4.项目采购采购内容：按照“排污许可证”自行监测要求进行监测，（2025年4月-2027年3月共两年）出具相应监测报告，（2025年4月-2027年3月期间的生态环境统计业务、四川省企业环境信息依法披露、环境信用评价、排污许可证变更、延续及执行年报、季报的填报、上传自行监测数据、更新环境应急预案等相关环保业务）。

二、资金来源

单位自筹。

三、供应商确定办法

(略) 给出的最高限价（单价），报价最低价者中标。

四、合格供应商应具备的资格条件

(一)符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件：

1.具有独立承担民事责任的能力；

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5.参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6.法律、行政法规规定的其他条件。

（二）本项目不接受联合体参与。

五、报名要求及其它

1.报名方式

现场报名：报名时必须提供单位介绍信原件（盖鲜章）、法定代表人授权代表人委托书原件（盖鲜章）、营业执照或事业单位法人证书复印件（盖鲜章）、报名人身份证复印件（盖鲜章）及联系方式，否则视为无效报名。

2.报名时间：2025年3月11日至2025年3月13日上午8∶00—12∶00，下午14：30—17：30（节假日除外）。

3.现场报名地点： (略) (略) 综合楼1楼采购科（ (略) 望月街27号）。

4.竞争性谈判时间、地点:

时间：另行通知;

地点：另行通知。

六、质疑和澄清

投标人对公告有异议，应在发布公告之日起 3 日内，以书面 (略) (略) 提出，并提供相应的法律法规依据和事实依据，采购人不接受猜测性的、无法律法规和事实依据的质疑。投标人在规定时间内没有提出质疑，则表示对招标公告的完全接受，不得在开标过程中对招标公告提出质疑。

采购人可以对招标公告进行澄清、补遗或更正， (略) (略) 官网进行公告，投标人应自行查看并获取该项目相关的澄清、补遗或更正内容，投标人 (略) 查阅、下载相关内容造成的后果自负。

七、竞争性谈判公示

1.竞争性谈判公示时间：2025年3月11日至2025年3月 13日。

八、竞争性谈判方式

采购人指定地点现场谈判，采用最低评标价法。

九、发布公告的媒介

本谈判公告在广安公共 (略) 上发布。

十、竞争性谈判联系方式

1.电话：0826-*；

2.联系人：向先生、贺先生。

附件：1. (略) (略) 年度自行监测项目要求及竞争性谈判规则

2. 报价函、报价表、承诺函及供应商基本情况表

(略) (略)

2025年3月11日

附件1

(略) (略)

年度自行监测项目要求及竞争性谈判规则

一、监测要求

监测点位	监测项目	监测频率
(略) 理站周界	*烷、氨、硫化氢、臭气浓度、氯气	1天4次 （1次/季度）
废水总排放口	动植物油、石油、五日生化需氧量、总氰化物、LAS、挥发酚	1天3次 （1次/季度）
	粪大肠菌群	1天3次 （1次/月）
	悬浮物	1天3次 （1次/周）
项目北侧厂界 (略)	厂界噪声	1天昼夜各1次 （1次/季度）

二、商务要求

（一）报价组成：供应商报价应包括监测、人工等与本项目有关的一切费用，采购人无需另向成交供应商支付该价款规定之外的其他任何费用。

（二）质量要求

必须符合或优于国家（行业）现行标准。

（三）交货要求

每次采样后15个工作日内出具相应监测报告。

（四）货款支付：采购项目验收合格后，成交供应商提供正规全额有效发票及相关支 (略) ，医院收到支付材料后60日内按合同约定支付采购总金额90%的货款。采购项目验收合格满1年，供应商将支付材 (略) ，医院自收到支付材料后60日内，按流程支付采购总金额剩余10%的货款。

（五）安全责任：本项目实施过程中的安全责任由成交供应商全部负责，采购人不承担任何责任。

（六）其他要求：其他未尽事宜由双方在采购合同中详细约定。

三、竞争性谈判规则

为保证本次招标工作的顺利进行和中标单位的供应质量，同时杜绝恶意低价中标的事情发生，特制定如下规则：

1.各投标人请将报价函、报价表和承诺函文件单独密封包装并单独递交，并标注上项目名称、投标人名称（要求以上文件都盖鲜章）。

2.投标人供应的货物必须符合国家相 (略) 要求。

3.投标（报价）者应坚持实事求是的原则，认真核算成本（包括税费等所有费用），做到合理报价。

4.本次招标报价最低者中标。（采取低价中标方式，投标供应商资格审查、符合审查均合格，经竞争性谈判满足要求后，进行第二次(或最终)报价，报价最低者中标。若最低报价有两家或两家以上相同，由评审小组发起再次报价，直至决出最低报价为止。请各投标人自备2份以上报价表（第 次）并加盖鲜章）。

5.投标人现场提供资料并要求密封包装（包括资格响应文件正副本各1套、技术响应文件正副本各1套、法人身份证复印件等资料，委托人参加投标需提供法人代表委托书原件及被委托人身份证复印件，以上资料均要求加盖鲜章）。

6.为了杜绝恶意低价中标和防止中标后因价格低，不能进行该项目而放弃该次中标，或者导致该项目以次充好、以劣充优以及不按要求进行该项目的事情发生，投标人须在投标前一次性缴纳保证金2000元，现金装于信封内，开标后，中标者则将此保证金转为履约保证金；未中标者则立即退还。

7.合同履行期间，如果不能满足该项目供货要求，项目款不予结算， (略) 供应商黑名单，不再 (略) 组织的招标活动。

8.根据谈判文件要求准备响应文件，响应文件必须包含附件2所有资料。

附件2

一、报价函

(略) (略) （采购人名称）：

1.我方全面研究了“ (略) (略) 年度自行监测项目 ”谈判文件，决定参加贵单位组织的本项目谈判采购。

2.我方自愿按照谈判文件规定的各项要求向采购人提供所需货物，首轮报价为 。

3.一旦我方成交，我方将严格履行政府采购合同规定的责任和义务。

4.我方同意本谈判文件依据《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采〔2015〕33号文件）对我方可能存在的失信行为进行惩戒。

5.我方为本项目提交的资格性响应文件正本1份，副本1份；技术及服务响应文件正本1份，副本1份。

6.我方愿意提供贵单位可能另外要求的，与谈判报价有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件资料是真实、准确的。

7.本次谈判，我方递交的响应文件有效期为采购文件规定起算之日起 天。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

通讯地址：

邮政编码：

联系电话：

传 真：

日 期： 年 月 日

二、报价表（首轮）

序号	项目名称	报价单位	报价（元）	备注
1

注：报价均用人民币表示，所报的价格即为履行合同的固定价格。监测、人工、税金和保险等费用以及谈判文件规定的其他费用均应包含在报价中。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期： 年 月 日

三、报价表（第 次）

序号	项目名称	报价单位	报价（元）	备注
1

注：1.报价均用人民币表示，所报的价格即为履行合同的固定价格。监测、人工、税金和保险等费用以及谈判文件规定的其他费用均应包含在报价中。

2.供应商自行打印此表格，携带单位公章做好谈判过程中（轮次）现场（第二次/最后）报价准备。

3.最后报价的下浮百分率不得低于对该项目之前的报价，否则 (略) 理。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期： 年 月 日

四、承诺函

(略) (略) （采购人名称）：

我单位作为本次采购项目的供应商，根据采购文件要求，现郑重承诺如下：

一、在参加本项目前三年内，在政府采购及招标活动中无不良行为记录，在经营活动中无重大违法违规记录。若我公司虚假承诺，将自行承担由此带来的一切后果（如取消成交资格、没收保证金、法定时间内禁止参与政府采购活动等）。

二、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款和本项目规定的条件：

（一）具有独立承担民事责任的能力；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

（五）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

（六）法律、行政法规规定的其他条件。

三、参加本次采购活动，如对采购文件有异议，已经在谈判截止时间届满前依法进行维权救济，不存在对采购文件有异议的同时又参加谈判以求侥幸成交或者为实现其他非法目的的行为。

四、参加本次采购活动，不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的其他供应商参与同一合同项下的政府采购活动的行为。

五、参加本次采购活动，不存在和其他供应商在同一合同项下的采购项目中，同时委托同一个自然人、同一家庭的人员、同一单位的人员作为代理人的行为。

六、如果有《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采〔2015〕33号）规定的记入诚信档案的失信行为，将在响应文件中全面如实反映。

七、响应文件中提供的能够给予我单位带来优惠、好处的任何材料资料和技术、服务、商务等响应承诺情况都是真实的、有效的、合法的。

八、如本项目评审过程中需要提供样品，则我公司提供的样品即为成交后将要提供的成交产品，我公司对提供样品的性能和质量负责，因样品存在缺陷或者不符合采购文件要求导致未能成交的，我单位愿意承担相应不利后果。

九、我单位承诺 (略) 、工商行政管理部门、税务部门、银行认定的失信名单且在有效期内，或者在前三年政府采购合同履约过程中及其他经营活动履约过程中没有未依法履约被有 (略) 罚（处理）的情形，否则我公司本次报价、成交 (略) 理。

本单位对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我单位愿意接受以提供虚假材料谋取成交追究法律责任。

承诺人（供应商）名称（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期:

附：1．国家 (略) 政府采购严重违法失信行为记录名单截图资料（加盖供应商印章）；

2．全国企业信用信息公 (略) 查询的经营异常信息和严重违法信息截图资料（加盖供应商印章，事业单位参与不提供）；

3． (略) 信用信息截图资料（加盖供应商印章）。

备注：供应商提供政府采购严重违法失信行为记录名单截图资料、经营异常信息、严重违法信息截图资料及 (略) 信用信息截图资料的真实性以评审委员会在评审现场查询为准。成交供应商若提供虚假信息资料，将取消其参与谈判资格，谈判保证金不予退还，并按相关规 (略) 理。

五、法人授权委托书

本授权委托声明： (姓名)系 （单位名称）身份证号码： 的法定代表人，现授权委托我单位人员 （姓名）身份证号码： 为我单位授权代理人，以我单位的名 (略) (略) (略) 年度自行监测项目中的谈判、报价、合同签订、合同执行等一切事宜，我方均予承认，并承担相应的法律责任。

委托期限 年 月 日至 年 月 日止。

特此委托。

委托单位（加盖鲜章）：

法定代表人：（签字）

授权代理人：（签字）

联系电话：

日期： 年 月 日

注：须附法定代表人、委托代理人身份证复印件授权书、附授权代表在报价前3个月由报价供应商为其缴纳社保证明材料。

六、供应商基本情况表

供应商名称
注册地址				邮政编码
联系方式	联系人			联系电话
	传 真			网 址
组织结构
法定代表人	姓名			联系电话
成立时间
企业资质等级
营业执照号
注册资金
开户银行
账 号
经营范围
备注

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字或盖章）：

日 期： 年 月 日

(略) (略)

年度自行监测项目竞争性谈判采购文件

2025年3月11日

(略) (略)

年度自行监测项目竞争性谈判采购公告

本项目采 (略) (略) ，采购资金已落实，项目已具备采购条件。现对该项目进行邀请竞争性谈判采购，欢迎符合相关资质条件的供应商参加，现将有关事宜公布如下：

一、项目简介

1.项目名称： (略) (略) 年度自行监测项目

2.项目编号：HRY-CGK-*-03

3.竞争性谈判最高限价（单价）：*元。

4.项目采购采购内容：按照“排污许可证”自行监测要求进行监测，（2025年4月-2027年3月共两年）出具相应监测报告，（2025年4月-2027年3月期间的生态环境统计业务、四川省企业环境信息依法披露、环境信用评价、排污许可证变更、延续及执行年报、季报的填报、上传自行监测数据、更新环境应急预案等相关环保业务）。

二、资金来源

单位自筹。

三、供应商确定办法

(略) 给出的最高限价（单价），报价最低价者中标。

四、合格供应商应具备的资格条件

(一)符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条规定的条件：

1.具有独立承担民事责任的能力；

2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

5.参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6.法律、行政法规规定的其他条件。

（二）本项目不接受联合体参与。

五、报名要求及其它

1.报名方式

现场报名：报名时必须提供单位介绍信原件（盖鲜章）、法定代表人授权代表人委托书原件（盖鲜章）、营业执照或事业单位法人证书复印件（盖鲜章）、报名人身份证复印件（盖鲜章）及联系方式，否则视为无效报名。

2.报名时间：2025年3月11日至2025年3月13日上午8∶00—12∶00，下午14：30—17：30（节假日除外）。

3.现场报名地点： (略) (略) 综合楼1楼采购科（ (略) 望月街27号）。

4.竞争性谈判时间、地点:

时间：另行通知;

地点：另行通知。

六、质疑和澄清

投标人对公告有异议，应在发布公告之日起 3 日内，以书面 (略) (略) 提出，并提供相应的法律法规依据和事实依据，采购人不接受猜测性的、无法律法规和事实依据的质疑。投标人在规定时间内没有提出质疑，则表示对招标公告的完全接受，不得在开标过程中对招标公告提出质疑。

采购人可以对招标公告进行澄清、补遗或更正， (略) (略) 官网进行公告，投标人应自行查看并获取该项目相关的澄清、补遗或更正内容，投标人 (略) 查阅、下载相关内容造成的后果自负。

七、竞争性谈判公示

1.竞争性谈判公示时间：2025年3月11日至2025年3月 13日。

八、竞争性谈判方式

采购人指定地点现场谈判，采用最低评标价法。

九、发布公告的媒介

本谈判公告在广安公共 (略) 上发布。

十、竞争性谈判联系方式

1.电话：0826-*；

2.联系人：向先生、贺先生。

附件：1. (略) (略) 年度自行监测项目要求及竞争性谈判规则

2. 报价函、报价表、承诺函及供应商基本情况表

(略) (略)

2025年3月11日

附件1

(略) (略)

年度自行监测项目要求及竞争性谈判规则

一、监测要求

监测点位	监测项目	监测频率
(略) 理站周界	*烷、氨、硫化氢、臭气浓度、氯气	1天4次 （1次/季度）
废水总排放口	动植物油、石油、五日生化需氧量、总氰化物、LAS、挥发酚	1天3次 （1次/季度）
	粪大肠菌群	1天3次 （1次/月）
	悬浮物	1天3次 （1次/周）
项目北侧厂界 (略)	厂界噪声	1天昼夜各1次 （1次/季度）

二、商务要求

（一）报价组成：供应商报价应包括监测、人工等与本项目有关的一切费用，采购人无需另向成交供应商支付该价款规定之外的其他任何费用。

（二）质量要求

必须符合或优于国家（行业）现行标准。

（三）交货要求

每次采样后15个工作日内出具相应监测报告。

（四）货款支付：采购项目验收合格后，成交供应商提供正规全额有效发票及相关支 (略) ，医院收到支付材料后60日内按合同约定支付采购总金额90%的货款。采购项目验收合格满1年，供应商将支付材 (略) ，医院自收到支付材料后60日内，按流程支付采购总金额剩余10%的货款。

（五）安全责任：本项目实施过程中的安全责任由成交供应商全部负责，采购人不承担任何责任。

（六）其他要求：其他未尽事宜由双方在采购合同中详细约定。

三、竞争性谈判规则

为保证本次招标工作的顺利进行和中标单位的供应质量，同时杜绝恶意低价中标的事情发生，特制定如下规则：

1.各投标人请将报价函、报价表和承诺函文件单独密封包装并单独递交，并标注上项目名称、投标人名称（要求以上文件都盖鲜章）。

2.投标人供应的货物必须符合国家相 (略) 要求。

3.投标（报价）者应坚持实事求是的原则，认真核算成本（包括税费等所有费用），做到合理报价。

4.本次招标报价最低者中标。（采取低价中标方式，投标供应商资格审查、符合审查均合格，经竞争性谈判满足要求后，进行第二次(或最终)报价，报价最低者中标。若最低报价有两家或两家以上相同，由评审小组发起再次报价，直至决出最低报价为止。请各投标人自备2份以上报价表（第 次）并加盖鲜章）。

5.投标人现场提供资料并要求密封包装（包括资格响应文件正副本各1套、技术响应文件正副本各1套、法人身份证复印件等资料，委托人参加投标需提供法人代表委托书原件及被委托人身份证复印件，以上资料均要求加盖鲜章）。

6.为了杜绝恶意低价中标和防止中标后因价格低，不能进行该项目而放弃该次中标，或者导致该项目以次充好、以劣充优以及不按要求进行该项目的事情发生，投标人须在投标前一次性缴纳保证金2000元，现金装于信封内，开标后，中标者则将此保证金转为履约保证金；未中标者则立即退还。

7.合同履行期间，如果不能满足该项目供货要求，项目款不予结算， (略) 供应商黑名单，不再 (略) 组织的招标活动。

8.根据谈判文件要求准备响应文件，响应文件必须包含附件2所有资料。

附件2

一、报价函

(略) (略) （采购人名称）：

1.我方全面研究了“ (略) (略) 年度自行监测项目 ”谈判文件，决定参加贵单位组织的本项目谈判采购。

2.我方自愿按照谈判文件规定的各项要求向采购人提供所需货物，首轮报价为 。

3.一旦我方成交，我方将严格履行政府采购合同规定的责任和义务。

4.我方同意本谈判文件依据《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采〔2015〕33号文件）对我方可能存在的失信行为进行惩戒。

5.我方为本项目提交的资格性响应文件正本1份，副本1份；技术及服务响应文件正本1份，副本1份。

6.我方愿意提供贵单位可能另外要求的，与谈判报价有关的文件资料，并保证我方已提供和将要提供的文件资料是真实、准确的。

7.本次谈判，我方递交的响应文件有效期为采购文件规定起算之日起 天。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

通讯地址：

邮政编码：

联系电话：

传 真：

日 期： 年 月 日

二、报价表（首轮）

序号	项目名称	报价单位	报价（元）	备注
1

注：报价均用人民币表示，所报的价格即为履行合同的固定价格。监测、人工、税金和保险等费用以及谈判文件规定的其他费用均应包含在报价中。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期： 年 月 日

三、报价表（第 次）

序号	项目名称	报价单位	报价（元）	备注
1

注：1.报价均用人民币表示，所报的价格即为履行合同的固定价格。监测、人工、税金和保险等费用以及谈判文件规定的其他费用均应包含在报价中。

2.供应商自行打印此表格，携带单位公章做好谈判过程中（轮次）现场（第二次/最后）报价准备。

3.最后报价的下浮百分率不得低于对该项目之前的报价，否则 (略) 理。

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期： 年 月 日

四、承诺函

(略) (略) （采购人名称）：

我单位作为本次采购项目的供应商，根据采购文件要求，现郑重承诺如下：

一、在参加本项目前三年内，在政府采购及招标活动中无不良行为记录，在经营活动中无重大违法违规记录。若我公司虚假承诺，将自行承担由此带来的一切后果（如取消成交资格、没收保证金、法定时间内禁止参与政府采购活动等）。

二、具备《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款和本项目规定的条件：

（一）具有独立承担民事责任的能力；

（二）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

（三）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

（四）有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

（五）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

（六）法律、行政法规规定的其他条件。

三、参加本次采购活动，如对采购文件有异议，已经在谈判截止时间届满前依法进行维权救济，不存在对采购文件有异议的同时又参加谈判以求侥幸成交或者为实现其他非法目的的行为。

四、参加本次采购活动，不存在与单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的其他供应商参与同一合同项下的政府采购活动的行为。

五、参加本次采购活动，不存在和其他供应商在同一合同项下的采购项目中，同时委托同一个自然人、同一家庭的人员、同一单位的人员作为代理人的行为。

六、如果有《四川省政府采购当事人诚信管理办法》（川财采〔2015〕33号）规定的记入诚信档案的失信行为，将在响应文件中全面如实反映。

七、响应文件中提供的能够给予我单位带来优惠、好处的任何材料资料和技术、服务、商务等响应承诺情况都是真实的、有效的、合法的。

八、如本项目评审过程中需要提供样品，则我公司提供的样品即为成交后将要提供的成交产品，我公司对提供样品的性能和质量负责，因样品存在缺陷或者不符合采购文件要求导致未能成交的，我单位愿意承担相应不利后果。

九、我单位承诺 (略) 、工商行政管理部门、税务部门、银行认定的失信名单且在有效期内，或者在前三年政府采购合同履约过程中及其他经营活动履约过程中没有未依法履约被有 (略) 罚（处理）的情形，否则我公司本次报价、成交 (略) 理。

本单位对上述承诺的内容事项真实性负责。如经查实上述承诺的内容事项存在虚假，我单位愿意接受以提供虚假材料谋取成交追究法律责任。

承诺人（供应商）名称（盖章）：

法定代表人或授权代表（签字）：

日 期:

附：1．国家 (略) 政府采购严重违法失信行为记录名单截图资料（加盖供应商印章）；

2．全国企业信用信息公 (略) 查询的经营异常信息和严重违法信息截图资料（加盖供应商印章，事业单位参与不提供）；

3． (略) 信用信息截图资料（加盖供应商印章）。

备注：供应商提供政府采购严重违法失信行为记录名单截图资料、经营异常信息、严重违法信息截图资料及 (略) 信用信息截图资料的真实性以评审委员会在评审现场查询为准。成交供应商若提供虚假信息资料，将取消其参与谈判资格，谈判保证金不予退还，并按相关规 (略) 理。

五、法人授权委托书

本授权委托声明： (姓名)系 （单位名称）身份证号码： 的法定代表人，现授权委托我单位人员 （姓名）身份证号码： 为我单位授权代理人，以我单位的名 (略) (略) (略) 年度自行监测项目中的谈判、报价、合同签订、合同执行等一切事宜，我方均予承认，并承担相应的法律责任。

委托期限 年 月 日至 年 月 日止。

特此委托。

委托单位（加盖鲜章）：

法定代表人：（签字）

授权代理人：（签字）

联系电话：

日期： 年 月 日

注：须附法定代表人、委托代理人身份证复印件授权书、附授权代表在报价前3个月由报价供应商为其缴纳社保证明材料。

六、供应商基本情况表

供应商名称
注册地址				邮政编码
联系方式	联系人			联系电话
	传 真			网 址
组织结构
法定代表人	姓名			联系电话
成立时间
企业资质等级
营业执照号
注册资金
开户银行
账 号
经营范围
备注

供应商名称（盖单位公章）：

法定代表人或授权代表（签字或盖章）：

日 期： 年 月 日