* 日 * 时 * 分左右，宁 (略) (略) 蒋焦 * (略) 发生 * 起触电事故，造成1人死亡。?

为查明事故原因，吸取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) * 号令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委 (略) 副局长马仪宏任组长，管委 (略) ，自治区纪委监 (略) 纪检监察工委、 (略) 市总工会、 (略) (略) 等单位及有关专家组成的事故调查组，对 (略) 调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“ * 不放过”的要求， (略) 勘验、查阅资料、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和 (略) 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

* 、事故发生单位基本情况

（ * ）宁 (略) (略) 概况:宁 (略) (略) 为宁 (略) (略) 的 * 级单位，成立于 * 年3月。现有员工 * 人，分检修试 (略) 工段，检修试验工段 * 人，主要从事电气试验、电气维护、油试验、瓦斯继电器校验、电能表校验工作，运行工段 * 人，主要从事电气设备倒闸操作，设备点巡检，设备卫生清洁。 (略) 现有高压电工作业操作证 * 人（包括梁某鹏、王某伟）、低压电工作业操作证4人、电力电缆操作证1人。

（ * ）蒋焦 * (略) 线路简述：蒋焦 * (略) 有两条电源进线，均引自蒋家南 * (略) 。两条进线导线采用同塔架空敷设，导线选用2JL/G1A- 点击查看>> /7型钢芯铝绞线，双分列垂直布置，导线分裂间距采用 * 毫米。地线两根（位于塔顶）：两根采用 * 芯OPGW（型号：OPGW-2S1/ * B1）光纤复合架空地线。线路总长2× * .9千米，全线使用杆塔 * 基，其中钢管塔 * 基，角钢塔 * 基。在不方便架 (略) 分采用YJLW * - * / * -1× * 铜芯交联聚 * 烯绝缘皱纹铝套聚氯 * 烯外护套纵向阻水电力电缆过度敷设，电缆线路共 * 段，总长度6× * 米（ (略) 东侧为起点到穿过市区内道路的绿化带中，电缆采用排管敷设，并在沟内同时敷设 * 根 * 芯ADSS型号为：ADSS- * 光缆）站内4台 * 0kVA的 * 绕组有载调压变压器，总容量为 点击查看>> kVA，电压等级为 * kV和 * kV。 * kV及 * kV母线均采用单母线分段接线，各分为两段，设计4组 * kV电容器用 (略) 用无功功率。 * kV开关设备采用 (略) 华电生产的GIS组合式电气设备，设备为室外布置。 * kV充气柜采用ABB生产的组合式电气设备，采用室内布置。

（ * ）蒋焦 * (略) (略) 方式

蒋焦 * (略) * * 线 * kVⅠⅡ (略) ，#1、#2、#3、#4主变带 * kVⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ (略) ， * kV、 * kV快切装置投入。

（ * ）事故地点、触电位置及回路负荷情况

事故发生于蒋焦 * (略) * kV配电室，具体在 * 烯烃DMTO2#变箱开关柜楼下 * kV电缆夹层室A相电缆侧，事故发生时， * 烯烃DMTO2# (略) 带负荷为 * kW。

事发地点示意图

* 、 (略) 勘验情况

（ * ）现场勘察

现场模拟示意图（ * ）? ?

现场模拟示意图（ * ）

1.现场测试：断开电缆屏蔽层接地短接线，用万用表测试电缆屏蔽层对地电压最高为 * .2V左右；连接电缆屏蔽层接地短接线后测试电压为0V；电流0.4-1A。

2. (略) 使用的手套左 (略) 电烧痕迹。用梁某鹏的手套做耐压试验，交流耐压超过 * V，湿后耐压试验 * V左右。考虑梁某鹏作业时，天气炎热，可能大量出汗，所带手套又为旧手套，并有破损，起不到绝缘防护作用。现场 (略) 穿 * 码绝缘鞋外观完好、绝缘等级为6kV。

3.重新测试：将万用表交流电压档连接好电缆屏蔽层和接地端，连接好接地短接线测试电压为0V，然后迅速断开接地端，电压变化较大，最高为 * .8V以上（测试时记录下来的最高值）；

4.人体触电伤亡的电流、电压

人体能够承受的安全电压为 * V，安全电流为 * mA，此时的电压已大大超过，电流流过的途径为左手经心脏到右手，是人体电阻最小的 * 种，非常危险。

5. * kV电缆屏蔽层接地开路的电压分析

* 烯烃DMTO2#变开关柜楼下 * kV电缆夹层室电缆屏蔽层延长制作连接属带电作业，电 (略) 会产生感应电动势，当用电负荷变化较大或屏蔽层接地连接断开的情况下，感应电动势则会升高（测试电压最高可达 * .8V以上）。

* 、事故发生经过、事故救援、报告 (略) 理情况

（ * ）事故经过

* 日， (略) 副主任曹某签批了《焦化综合变小电流选线装置安装及接线方案》； * 日9时办理第 * 种工作票，作业内容为：蒋焦 * (略) * kV电缆夹层零序电流互感器安装、固定、屏蔽层延长的制作。作业 (略) 检修试验工段，工作条件为不停电，工作票签发人刘某志，工作许可人马某林，作业负责人（监护人）梁某鹏，作业人王某伟，注意事项（安全措施）包括佩戴好劳动防护用品、严禁踩踏电缆、 (略) 地清。补充安全措施为： (略) 监护工作。

* 日9时 * 分左右， (略) 电气维修工梁某鹏与王某伟持《宝 (略) （ (略) ）第 * 种工作票》（编号 点击查看>> ）和《动火作业票》（票号 点击查看>> ），开始屏蔽层延长线工作实施，工作负责人梁某鹏开工前向工作班成 (略) 安全技术交底并拍摄视频后，进入 * kV电缆夹层，对 * * 醇空分2#变箱和 * 烯烃DMTO2# (略) 屏蔽层延长线制作工作。

上午完成的工作是 * * 醇空分2#变箱间隔A、B、C相和 * 烯烃DMTO2#变箱间隔B、C相工作，剩余最后A相未完成， * 时 * 分梁某鹏将接地箱盖板恢复， (略) 。

* 时 * 分，梁某鹏和王某伟再次进入 (略) * 烯烃DMTO2#变箱间隔电缆屏蔽层A相延长线制作。

通过事故还原，梁某鹏进入电缆夹层 * 烯烃DMTO2#变箱间隔后，站在绝缘凳上将电缆接地箱箱门打开， (略) 在 * * 醇气化2# (略) ，梁某鹏拆除A相屏蔽层接地线中间接头的绝缘胶带，拆除后将临时接地线的线夹 * 端接在金属横担上，另 * 端接在拆除绝缘胶 (略) 位的上端，随后梁某鹏拆除 (略) 连接的螺栓，打开A相屏蔽层接地线中间接头，A相屏蔽层接地线通过临时接地线与横担接地。

* 时 * 分左右， (略) 在绝缘凳上，准备拆除与屏蔽层连接的接地线，更换新接地线。梁某鹏让王某伟准备绝缘胶带，当时绝缘胶带放在 * * 醇气化2#变箱间隔零序电流互感器上，王某伟拆开绝缘胶带的包装，梁某鹏准备拆除A相屏蔽层接地线接地箱端连接螺栓时，发现此接地线进入 (略) 有胶带包敷需拆解，梁某鹏将胶带逐层剥除，在作业过程中误将临时接地线碰落，导致临时接地线与拆开中间接头线夹脱开，将拆除绝缘胶带的屏蔽层接地线搭在B相的屏蔽层接地线上，然后用左手握住脱落的线夹（该线夹 * 侧绝缘套缺失），准备恢复安全措施。梁某鹏左手持接地线线夹，右手拨开接地线，屏蔽层电流从左手手指流入，传入身体，从右手手掌流出至屏蔽层接地线与地面构成回路，梁某鹏瞬间触电并向王某伟发出呼救，从绝缘凳上摔落倒在地上。

（ * ）事故救援

* 时 * 分，工作班成员王某伟听到扳手掉落声和呼救声，转头看到梁某鹏摔落在地面，现场闻到焦糊味。王某伟立即上前呼救梁某鹏，并给工段长薛某打电话汇报，继续呼救梁某鹏。

薛某接到电话后立即跑到电缆夹层，看到梁某鹏口吐白沫，王某伟在呼救梁某鹏并判断意识。薛某 (略) 工段长朱某元，同 (略) 副总工程师曹某和电力调度王某龙。

* 时 * 分，运行工段长朱某元接到电话， (略) 工段长某兵共同到达电缆夹层。同时，电 (略) 内 (略) 紧急救援， (略) 。朱某元与王兵进入电缆夹层后，立即与王某伟、薛某将梁某鹏从电缆夹层抬出，放在电缆夹层北门阴凉通风的地方， (略) 心肺复苏抢救， (略) (略) 。

* 时 * 分， (略) 副总工程师 (略) 处置。

* 时 * 分， (略) (略) 接替救护，又对梁某鹏做了心肺复苏 * 余分钟，随后用救护车将梁某 (略) 抢救， * 时 * 分经抢救无效死亡。

事故报告过程： * 日 * 时 * 分， (略) (略) 值班领导向宁东管委 (略) 报告，该公司发生 * 起触电事故。

(略) 理情况： * 日，宁 (略) (略) 与死者家属就补偿问题达成协议。 (略) 理工作已经完成。

* 、事故人员伤亡及经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失 * 万元。

死者：梁某鹏，男， * 岁，汉族， (略) 市 (略) 人，

* 、事故原因、类别及性质

（ * ）直接原因

(略) 调查，结合手套的电击点、接地导线电击点、线夹 * 端无绝缘护套及连接导线与接地端已断开的情况判断：作业负责人（监护人） (略) * kV电缆夹层室电缆屏蔽层延长制作连接作业的过程中，左手接触与屏蔽线连接的接地短接线线夹（有感应电），右手触碰接地导体，电流经左手-心脏-右手，形成电流回路，造成触电身亡。

（ * ）间接原因

宁 (略) (略) 主体责任落实不到位

（1） (略) 编制的《焦化综合变小电流选线装置安装及接线方案》风险辨识不全面，没有辨识到不停电作业，当屏蔽层接地开路时，屏蔽层会产生危及人身安全电压的风险，且没有相应的消减控制措施。

（2）《宝 (略) （ (略) ）第 * 种工作票》中的注意事项（安全措施）不具体，没有针对此项不停电作业的防止触电的技术措施，缺少屏蔽层产生感应电动势的具体防范触电措施。?

（3）作业负责人（监护人）与工作班检修成员角色互换，作业监护人参加作业，监护人由工作经验不足的员工担任，起不到监护人的作用，违反了《电力安全工 (略) (略) (略) 分》（GB 点击查看>> 1.5.6.2）有关要求。

（ * ）事故类别

本次事故为 * 起触电事故。

（ * ）事故性质

(略) 勘察、调查取证、技术分析认定，本次触电事故是 * 起 * 般生产安全责任事故。

* 、对事故责任单位和有关 (略) 理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责 (略) 理建议。

（ * ）对事故 (略) 理建议

宁 (略) (略) ：作为事故直接责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提 (略) 全生产水平，确保安全生产”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条第 * 款第（ * ）项“发生 * 般事故的，处 * 十万元以上 * 十万元以下的罚款”之规定，建议由管委 (略) (略) (略) 罚。

（ * ）对事故有关责任人的 (略) 理建议

1.梁某鹏。宁 (略) (略) 检修工，当天作业的负责人（监护人），与工作班检修成员互换角色，作 (略) 作业， (略) 监护职责， (略) 监护缺失，不符合《电力安全工 (略) (略) (略) 分》（GB 点击查看>> 1.5.6.2）的要求，对事故发生负有直接责任，鉴于本人死亡， (略) 罚。

2.刘某志。宁 (略) (略) 副工段长，作为当天作业票签发人，在签发《宝 (略) （ (略) ）第 * 种工作票》中的注意事项（安全措施）不具体，没有针对此项不停电作业的防止触电的技术措施，缺少屏蔽层产生感应电动势的具体防范触电措施，对事故发生负有技术管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“生产经营单位应当教育和督促从业 (略) 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”之规定，依据《安 (略) (略) 罚办法》第 * 十 * 条“生产经营单位及其主要负责人或者其他 (略) 为之 * 的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) * 元以上1万元以下的罚款：（ * ）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委 (略) (略) 政处罚。

3.曹某。宁 (略) (略) 副主任，协助主任全面做好安全生产管理工作，对安全生产负主要管理责任，督促检查本单位职业危害防治各项工作，组织定期检查，及时消除生产安全事故隐患。在《焦化综合变小电流选线装置安装及接线方案》，风险辨识不全面；没有辨识到不停电作业，当屏蔽层接地开路时，屏蔽层会产生危及人身安全的电压的风险，且没有相应的消减控制措施，对事故发生负有安全监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“生产经营单位应当教育和督促从业 (略) 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”之规定，依据《安 (略) (略) 罚办法》第 * 十 * 条“生产经营单位及其主要负责人或者其他 (略) 为之 * 的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) * 元以上1万元以下的罚款：（ * ）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委 (略) (略) 政处罚。

4.王某飞。宁 (略) (略) 主任， (略) 的全面工作，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患， (略) 安全生产管理职责。对本单位的安全生产工作督促检查不力，未督促从业 (略) 本单位的操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 * 条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（ * ）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条第（ * ）项“发生 * 般事故的，处上 * 年年收入百分之 * 十的罚款；”之规定，建议由管委 (略) (略) 政处罚。

* 、事故防范措施和建议

本次事故暴露 (略) (略) 安全生产主体责任落实不到位，在技术管理、现场管理、风险管控和隐患排查治理等方面存在诸多问题。 (略) (略) 要深刻汲取事故教训，紧密结合安全生产专 (略) 动，认真梳理存在的突出问题，深入开展隐患大排查活动。为防止和杜绝此类事故的发生，应采取如下防范措施：

（ * ）要全面落实企业安全生产主体责任。 (略) (略) 要组织全体员工认真开展新《安全生产法》学习教育培训，安全主要负责人及安全管理人员相关责任 (略) 新《安全生产法》明确的职责，强化安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，强化从业人员学习教育培训，全面提升全员安全生产意识。

（ * ）加大风险辨识力度，落实风险管控措施。加强监护人的安全职责，完善安全管理制度，强化监护人员的管理，严禁监护人员在监护工作中擅自换岗、脱岗、离岗，确保监护人员履职到位， (略) 全面的安全技术交底，对 (略) 全过程严格监管，监督 (略) 相 (略) 安全措施，及时 (略) 为，督促作业人员正确佩戴和使用合格的劳动防护用品，提升管理人员水平，加强作业人员的安全操作技能培训

（ * ）深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，引以为戒。通过本次事故开展案例剖析活动、切实用事故案例教育人、用事故案例警示人、用事故案例提升人，并将事故案例制作 (略) (略) 宣传、学习，切实加强警示反思教育，要求全体人员撰写反思心得，切实增强员工真正从思想上高度重视安全生产、在岗位上严 (略) 为，有效防范和遏制各类事故的发生。

* 日 * 时 * 分左右，宁 (略) (略) 蒋焦 * (略) 发生 * 起触电事故，造成1人死亡。?

为查明事故原因，吸取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) * 号令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委 (略) 副局长马仪宏任组长，管委 (略) ，自治区纪委监 (略) 纪检监察工委、 (略) 市总工会、 (略) (略) 等单位及有关专家组成的事故调查组，对 (略) 调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“ * 不放过”的要求， (略) 勘验、查阅资料、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和 (略) 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

* 、事故发生单位基本情况

（ * ）宁 (略) (略) 概况:宁 (略) (略) 为宁 (略) (略) 的 * 级单位，成立于 * 年3月。现有员工 * 人，分检修试 (略) 工段，检修试验工段 * 人，主要从事电气试验、电气维护、油试验、瓦斯继电器校验、电能表校验工作，运行工段 * 人，主要从事电气设备倒闸操作，设备点巡检，设备卫生清洁。 (略) 现有高压电工作业操作证 * 人（包括梁某鹏、王某伟）、低压电工作业操作证4人、电力电缆操作证1人。

（ * ）蒋焦 * (略) 线路简述：蒋焦 * (略) 有两条电源进线，均引自蒋家南 * (略) 。两条进线导线采用同塔架空敷设，导线选用2JL/G1A- 点击查看>> /7型钢芯铝绞线，双分列垂直布置，导线分裂间距采用 * 毫米。地线两根（位于塔顶）：两根采用 * 芯OPGW（型号：OPGW-2S1/ * B1）光纤复合架空地线。线路总长2× * .9千米，全线使用杆塔 * 基，其中钢管塔 * 基，角钢塔 * 基。在不方便架 (略) 分采用YJLW * - * / * -1× * 铜芯交联聚 * 烯绝缘皱纹铝套聚氯 * 烯外护套纵向阻水电力电缆过度敷设，电缆线路共 * 段，总长度6× * 米（ (略) 东侧为起点到穿过市区内道路的绿化带中，电缆采用排管敷设，并在沟内同时敷设 * 根 * 芯ADSS型号为：ADSS- * 光缆）站内4台 * 0kVA的 * 绕组有载调压变压器，总容量为 点击查看>> kVA，电压等级为 * kV和 * kV。 * kV及 * kV母线均采用单母线分段接线，各分为两段，设计4组 * kV电容器用 (略) 用无功功率。 * kV开关设备采用 (略) 华电生产的GIS组合式电气设备，设备为室外布置。 * kV充气柜采用ABB生产的组合式电气设备，采用室内布置。

（ * ）蒋焦 * (略) (略) 方式

蒋焦 * (略) * * 线 * kVⅠⅡ (略) ，#1、#2、#3、#4主变带 * kVⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ (略) ， * kV、 * kV快切装置投入。

（ * ）事故地点、触电位置及回路负荷情况

事故发生于蒋焦 * (略) * kV配电室，具体在 * 烯烃DMTO2#变箱开关柜楼下 * kV电缆夹层室A相电缆侧，事故发生时， * 烯烃DMTO2# (略) 带负荷为 * kW。

事发地点示意图

* 、 (略) 勘验情况

（ * ）现场勘察

现场模拟示意图（ * ）? ?

现场模拟示意图（ * ）

1.现场测试：断开电缆屏蔽层接地短接线，用万用表测试电缆屏蔽层对地电压最高为 * .2V左右；连接电缆屏蔽层接地短接线后测试电压为0V；电流0.4-1A。

2. (略) 使用的手套左 (略) 电烧痕迹。用梁某鹏的手套做耐压试验，交流耐压超过 * V，湿后耐压试验 * V左右。考虑梁某鹏作业时，天气炎热，可能大量出汗，所带手套又为旧手套，并有破损，起不到绝缘防护作用。现场 (略) 穿 * 码绝缘鞋外观完好、绝缘等级为6kV。

3.重新测试：将万用表交流电压档连接好电缆屏蔽层和接地端，连接好接地短接线测试电压为0V，然后迅速断开接地端，电压变化较大，最高为 * .8V以上（测试时记录下来的最高值）；

4.人体触电伤亡的电流、电压

人体能够承受的安全电压为 * V，安全电流为 * mA，此时的电压已大大超过，电流流过的途径为左手经心脏到右手，是人体电阻最小的 * 种，非常危险。

5. * kV电缆屏蔽层接地开路的电压分析

* 烯烃DMTO2#变开关柜楼下 * kV电缆夹层室电缆屏蔽层延长制作连接属带电作业，电 (略) 会产生感应电动势，当用电负荷变化较大或屏蔽层接地连接断开的情况下，感应电动势则会升高（测试电压最高可达 * .8V以上）。

* 、事故发生经过、事故救援、报告 (略) 理情况

（ * ）事故经过

* 日， (略) 副主任曹某签批了《焦化综合变小电流选线装置安装及接线方案》； * 日9时办理第 * 种工作票，作业内容为：蒋焦 * (略) * kV电缆夹层零序电流互感器安装、固定、屏蔽层延长的制作。作业 (略) 检修试验工段，工作条件为不停电，工作票签发人刘某志，工作许可人马某林，作业负责人（监护人）梁某鹏，作业人王某伟，注意事项（安全措施）包括佩戴好劳动防护用品、严禁踩踏电缆、 (略) 地清。补充安全措施为： (略) 监护工作。

* 日9时 * 分左右， (略) 电气维修工梁某鹏与王某伟持《宝 (略) （ (略) ）第 * 种工作票》（编号 点击查看>> ）和《动火作业票》（票号 点击查看>> ），开始屏蔽层延长线工作实施，工作负责人梁某鹏开工前向工作班成 (略) 安全技术交底并拍摄视频后，进入 * kV电缆夹层，对 * * 醇空分2#变箱和 * 烯烃DMTO2# (略) 屏蔽层延长线制作工作。

上午完成的工作是 * * 醇空分2#变箱间隔A、B、C相和 * 烯烃DMTO2#变箱间隔B、C相工作，剩余最后A相未完成， * 时 * 分梁某鹏将接地箱盖板恢复， (略) 。

* 时 * 分，梁某鹏和王某伟再次进入 (略) * 烯烃DMTO2#变箱间隔电缆屏蔽层A相延长线制作。

通过事故还原，梁某鹏进入电缆夹层 * 烯烃DMTO2#变箱间隔后，站在绝缘凳上将电缆接地箱箱门打开， (略) 在 * * 醇气化2# (略) ，梁某鹏拆除A相屏蔽层接地线中间接头的绝缘胶带，拆除后将临时接地线的线夹 * 端接在金属横担上，另 * 端接在拆除绝缘胶 (略) 位的上端，随后梁某鹏拆除 (略) 连接的螺栓，打开A相屏蔽层接地线中间接头，A相屏蔽层接地线通过临时接地线与横担接地。

* 时 * 分左右， (略) 在绝缘凳上，准备拆除与屏蔽层连接的接地线，更换新接地线。梁某鹏让王某伟准备绝缘胶带，当时绝缘胶带放在 * * 醇气化2#变箱间隔零序电流互感器上，王某伟拆开绝缘胶带的包装，梁某鹏准备拆除A相屏蔽层接地线接地箱端连接螺栓时，发现此接地线进入 (略) 有胶带包敷需拆解，梁某鹏将胶带逐层剥除，在作业过程中误将临时接地线碰落，导致临时接地线与拆开中间接头线夹脱开，将拆除绝缘胶带的屏蔽层接地线搭在B相的屏蔽层接地线上，然后用左手握住脱落的线夹（该线夹 * 侧绝缘套缺失），准备恢复安全措施。梁某鹏左手持接地线线夹，右手拨开接地线，屏蔽层电流从左手手指流入，传入身体，从右手手掌流出至屏蔽层接地线与地面构成回路，梁某鹏瞬间触电并向王某伟发出呼救，从绝缘凳上摔落倒在地上。

（ * ）事故救援

* 时 * 分，工作班成员王某伟听到扳手掉落声和呼救声，转头看到梁某鹏摔落在地面，现场闻到焦糊味。王某伟立即上前呼救梁某鹏，并给工段长薛某打电话汇报，继续呼救梁某鹏。

薛某接到电话后立即跑到电缆夹层，看到梁某鹏口吐白沫，王某伟在呼救梁某鹏并判断意识。薛某 (略) 工段长朱某元，同 (略) 副总工程师曹某和电力调度王某龙。

* 时 * 分，运行工段长朱某元接到电话， (略) 工段长某兵共同到达电缆夹层。同时，电 (略) 内 (略) 紧急救援， (略) 。朱某元与王兵进入电缆夹层后，立即与王某伟、薛某将梁某鹏从电缆夹层抬出，放在电缆夹层北门阴凉通风的地方， (略) 心肺复苏抢救， (略) (略) 。

* 时 * 分， (略) 副总工程师 (略) 处置。

* 时 * 分， (略) (略) 接替救护，又对梁某鹏做了心肺复苏 * 余分钟，随后用救护车将梁某 (略) 抢救， * 时 * 分经抢救无效死亡。

事故报告过程： * 日 * 时 * 分， (略) (略) 值班领导向宁东管委 (略) 报告，该公司发生 * 起触电事故。

(略) 理情况： * 日，宁 (略) (略) 与死者家属就补偿问题达成协议。 (略) 理工作已经完成。

* 、事故人员伤亡及经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失 * 万元。

死者：梁某鹏，男， * 岁，汉族， (略) 市 (略) 人，

* 、事故原因、类别及性质

（ * ）直接原因

(略) 调查，结合手套的电击点、接地导线电击点、线夹 * 端无绝缘护套及连接导线与接地端已断开的情况判断：作业负责人（监护人） (略) * kV电缆夹层室电缆屏蔽层延长制作连接作业的过程中，左手接触与屏蔽线连接的接地短接线线夹（有感应电），右手触碰接地导体，电流经左手-心脏-右手，形成电流回路，造成触电身亡。

（ * ）间接原因

宁 (略) (略) 主体责任落实不到位

（1） (略) 编制的《焦化综合变小电流选线装置安装及接线方案》风险辨识不全面，没有辨识到不停电作业，当屏蔽层接地开路时，屏蔽层会产生危及人身安全电压的风险，且没有相应的消减控制措施。

（2）《宝 (略) （ (略) ）第 * 种工作票》中的注意事项（安全措施）不具体，没有针对此项不停电作业的防止触电的技术措施，缺少屏蔽层产生感应电动势的具体防范触电措施。?

（3）作业负责人（监护人）与工作班检修成员角色互换，作业监护人参加作业，监护人由工作经验不足的员工担任，起不到监护人的作用，违反了《电力安全工 (略) (略) (略) 分》（GB 点击查看>> 1.5.6.2）有关要求。

（ * ）事故类别

本次事故为 * 起触电事故。

（ * ）事故性质

(略) 勘察、调查取证、技术分析认定，本次触电事故是 * 起 * 般生产安全责任事故。

* 、对事故责任单位和有关 (略) 理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责 (略) 理建议。

（ * ）对事故 (略) 理建议

宁 (略) (略) ：作为事故直接责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提 (略) 全生产水平，确保安全生产”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 百零 * 条第 * 款第（ * ）项“发生 * 般事故的，处 * 十万元以上 * 十万元以下的罚款”之规定，建议由管委 (略) (略) (略) 罚。

（ * ）对事故有关责任人的 (略) 理建议

1.梁某鹏。宁 (略) (略) 检修工，当天作业的负责人（监护人），与工作班检修成员互换角色，作 (略) 作业， (略) 监护职责， (略) 监护缺失，不符合《电力安全工 (略) (略) (略) 分》（GB 点击查看>> 1.5.6.2）的要求，对事故发生负有直接责任，鉴于本人死亡， (略) 罚。

2.刘某志。宁 (略) (略) 副工段长，作为当天作业票签发人，在签发《宝 (略) （ (略) ）第 * 种工作票》中的注意事项（安全措施）不具体，没有针对此项不停电作业的防止触电的技术措施，缺少屏蔽层产生感应电动势的具体防范触电措施，对事故发生负有技术管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“生产经营单位应当教育和督促从业 (略) 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”之规定，依据《安 (略) (略) 罚办法》第 * 十 * 条“生产经营单位及其主要负责人或者其他 (略) 为之 * 的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) * 元以上1万元以下的罚款：（ * ）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委 (略) (略) 政处罚。

3.曹某。宁 (略) (略) 副主任，协助主任全面做好安全生产管理工作，对安全生产负主要管理责任，督促检查本单位职业危害防治各项工作，组织定期检查，及时消除生产安全事故隐患。在《焦化综合变小电流选线装置安装及接线方案》，风险辨识不全面；没有辨识到不停电作业，当屏蔽层接地开路时，屏蔽层会产生危及人身安全的电压的风险，且没有相应的消减控制措施，对事故发生负有安全监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条“生产经营单位应当教育和督促从业 (略) 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”之规定，依据《安 (略) (略) 罚办法》第 * 十 * 条“生产经营单位及其主要负责人或者其他 (略) 为之 * 的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) * 元以上1万元以下的罚款：（ * ）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”之规定，建议由管委 (略) (略) 政处罚。

4.王某飞。宁 (略) (略) 主任， (略) 的全面工作，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患， (略) 安全生产管理职责。对本单位的安全生产工作督促检查不力，未督促从业 (略) 本单位的操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十 * 条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作负有下列职责：（ * ）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第 * 十 * 条第（ * ）项“发生 * 般事故的，处上 * 年年收入百分之 * 十的罚款；”之规定，建议由管委 (略) (略) 政处罚。

* 、事故防范措施和建议

本次事故暴露 (略) (略) 安全生产主体责任落实不到位，在技术管理、现场管理、风险管控和隐患排查治理等方面存在诸多问题。 (略) (略) 要深刻汲取事故教训，紧密结合安全生产专 (略) 动，认真梳理存在的突出问题，深入开展隐患大排查活动。为防止和杜绝此类事故的发生，应采取如下防范措施：

（ * ）要全面落实企业安全生产主体责任。 (略) (略) 要组织全体员工认真开展新《安全生产法》学习教育培训，安全主要负责人及安全管理人员相关责任 (略) 新《安全生产法》明确的职责，强化安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，强化从业人员学习教育培训，全面提升全员安全生产意识。

（ * ）加大风险辨识力度，落实风险管控措施。加强监护人的安全职责，完善安全管理制度，强化监护人员的管理，严禁监护人员在监护工作中擅自换岗、脱岗、离岗，确保监护人员履职到位， (略) 全面的安全技术交底，对 (略) 全过程严格监管，监督 (略) 相 (略) 安全措施，及时 (略) 为，督促作业人员正确佩戴和使用合格的劳动防护用品，提升管理人员水平，加强作业人员的安全操作技能培训

（ * ）深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，引以为戒。通过本次事故开展案例剖析活动、切实用事故案例教育人、用事故案例警示人、用事故案例提升人，并将事故案例制作 (略) (略) 宣传、学习，切实加强警示反思教育，要求全体人员撰写反思心得，切实增强员工真正从思想上高度重视安全生产、在岗位上严 (略) 为，有效防范和遏制各类事故的发生。