2021年12月18日13时00分许，宁 (略) 年产 点击查看>> 吨农药中间体建设项目-管廊（714）安装工程发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失195万元。

为查明事故原因，汲取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) 令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委会 (略) 局长王波任组长，管委 (略) ，自治区纪委监委派出宁东基地纪检监察工委、宁东基地工会工委、建设工 (略) 、 (略) (略) 等单位及有关专家组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和 (略) 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、相关单位基本情况

（一）项目情况：

宁 (略) ，年产7.6万吨农药中间体建设项目，总投资 点击查看>> 万元，占地面积450亩，总建筑面积约8万平米，共181个单体。于 2018 年 11 月 15 日取得《宁夏回族自治区企业投资项目备案证》(项目代码：2018- 点击查看>> -26-03- 点击查看>> )；2019年6月3日取得环境评价报告；2020年8月12日取得安全评价报告；2021年4月12日取得安全设计专篇。该项目按照功能划分为办公生活区、生产区、储存区和辅助生产区，建设内容为建设生产车间、辅助车间、生产指挥楼、研发楼、仓库、罐区、循环池、 (略) 置中心等生产及辅助配套设施。

管廊（714）工程，管架高度6.90~9.90m，管廊总长度约3000m，钢筋混凝土独立基础，结构形式为钢结构管廊、管架、桁架，结构安全等级为二级，结构设计使用年限为25年。目前钢结构、管架、桁架已施工完成90%，管线布置约完成10%。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：宁 (略) 。位于宁东能源化工基地化工新材料园区，成立于 2018 年 2 月。是由江苏 (略) 投资在宁夏宁东能源基地化工新材料园区新设立的一家专门从事精细化工产品的研发、生产、销售的高科技化工企业。公司注册资金 5000 万元人民币，主要经营范围为农药、化工及中间体产品。

2.施工单位：盐城通达 (略) 。位于江苏省盐城市 (略) 冠 (略) ，公司成立于2001年4月25日并取得营业执照， (略) 会信用代码 点击查看>> 817，证件在有效期内。公司类型： (略) （自然人投资或控股）注册资本:5100万元，安全生产许可证在有效期内，编号：（苏）JZ安许证字[2020] 点击查看>> ，法人代表：杜林峰，经营范围：锅炉设备安装、维修、改造（3级）；锅炉化学清洗服务（D级）；油罐清洗；压力管道安装（GB类--GB2（2）级；GC类--GC2、GC3级）；化工石油设备管道安装工程、设备拆除工程、机电设备安装工程、管道工程、电梯安装工程、钢结构工程、空调设备安装工程、市政公用工程、防腐保温工程施工；非标设备现场制作（以上项目涉及专项审批的按资质证书经营）；电梯及配件、钢结构、空调设备制作、销售；锅炉及化工设备配件材料销售。

3.监理单位：河南宏业 (略) 。公司成立于2009年4月10日， (略) 会信用代码： 点击查看>> 77M，公司类型： (略) 分公司(非上市)，法定代表人：史磊，经营范围：房屋建筑工程监理；机电安装工程监理；市政公用工程监理；化工、石油工程监理；电力工程监理；工程项目管理；工程项目策划；工程咨询；工程建设有关的重要设备、材料采购招标的代理；工程招标代理；招投标咨询；政府采购招标、中央投资招标业务；水利工程施工监理；人防工程监理；通信工程监理(依法须经批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动)

（三）合同签订情况

1、2021年8月20日盐城通达 (略) 与宁 (略) 签订( (略) ：SRD-AZ- 点击查看>> )201车间 、动力车间、三废车间、外管廊架等生产装置、设备管道、电器等安装工程合同。签订承包协议后，并由孟祥奎担任此次安装工程的项目主要负责人。

2、2021年7月22日河南宏业 (略) 与宁 (略) 签订（苏融达） 点击查看>> 吨农药中间体项目（设备安装）监理合同。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月18日13点00分左右，盐城通达 (略) 安装组长沈祥民安排马提六、顾正阳、范仁付在203车间东侧管廊架二层安装长度12m直径325mm钢质管道，廊架二层高度距离地面8.55m。15点40分左右，吊车将钢制管道吊至管廊架上后，在二层廊架上的沈祥民指挥吊车松钩，吊车司机按照沈祥民指挥落钩放松吊索钢丝绳，沈祥民安排马提六准备二次倒换吊索钢丝绳， (略) 在J-1002轴东侧坠落点上方钢梁上。在沈祥民把管材向西侧推动过程中造成管道失去平衡，致使管道以吊索为原点外侧下坠内侧翘起，在管道翘起过程中将沈祥民从管廊架上碰撞致使高空坠落。当时沈祥民系挂有五点式双绳防坠落安全带，绑扎于头顶钢梁上，坠落巨大的冲击力造成安全带断裂，致使沈祥民从二层管廊架坠落着地受伤。顾正阳看到此情况立即打电话给施工单位现场负责人何兴，施工单位现场负责人何兴在赶往事故现场途中拨打了120急救电话。

（二）应急救援情况

施工单位现场负责人何兴到达现场后，立即向建设单位负责人李建庆汇报现场情况，李建庆立即赶往事发现场，到达现场后对受伤人员进行查看，发现受伤人员鼻孔流血，头部受伤，意识清楚，胸部有起伏现象，于是 (略) 派车送医，同时建设单位聂凡、张硕、张宏明开 (略) 。送医车辆16点05分左右遇见120救护车，立即将伤员转移到120救护车上，医护人员对受伤人员进行抢救，于16点15分到 (略) 。17点10 (略) 将伤员转移至宁夏 (略) 进行急救， 18点20分左右沈祥民经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

1.死 者：沈祥民，盐城通达 (略) 安装组长，男，汉族， (略) ： 点击查看>> 717，家庭住址：江苏省盐城市射阳县长荡镇云安村三组。

2.直接经济损失：195万元。

四、事故原因和性质认定

事故发生后，事故调查组组织调查人员，聘请专家立即开展调查工作，结合调查相关资料，人员询问笔录和现场勘验结果，对事故发生的原因分析总结如下：

（一）事故直接原因

事故发生后，事故调查组组织调查人员，聘请专家立即开展调查工作，结合调查相关资料，人员询问笔录和现场勘验结果，对事故发生的原因分析总结如下：

管道安装人员沈祥民安全意识淡薄，违章操作，在未确 (略) 于平衡稳定状态，也未采取临时固定措施的情况下，随意推动管道，导致管道失衡后将沈祥民碰撞，冲击力撕裂 (略) 坠落，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.盐城通达 (略) ：作为工程承包单位，未依法履行安全生产主体责任，没有对管道安装作业存在的风险进行辨识分析，管道吊装和安装程序不规范，作业现场安全管理不到位，作业人员安全教育培训不到位。

2.宁 (略) ：未依法履行项目建设中安全管理职责，对监理单位、施工单位、安装作业单位安全生产工作未履行统一协调、管理，对事故的发生负有管理责任。

3.河南宏业 (略) ：作为业主方委托的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，对施工过程中安全隐患没有有效的开展排查整治工作。

（三）事故类别：高处坠落事故。

（四）事故性质：一般生产安全责任事故。

五、事故现场示意图及照片

六、事故责任认定及对有 (略) 理建议

事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责 (略) 理建议：

（一）责任单位

1.盐城通达 (略) ：企业主体责任落实不到位，作为项目设备安装作业单位，未建立岗位安全责任制度，未严格进行安全隐患排查，未建立高空作业等危险性较大作业审批和监护制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产，”《建设工程安全生产管理条例》第二十一条“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安 (略) 需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”第二十六条第（四）项施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险 (略) 分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：(四)起重吊装工程；依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条“建设工程生产安全事故的调查、对事故责任单位 (略) (略) 理，按照有关法律、法规的规定执行。”《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外， (略) 门依 (略) 以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的， (略) 门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生 (略) 以罚款。”之规定，建议由管委 (略) (略) 35万元罚款。

2.河南宏业 (略) ：作为业主方委托的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条“工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准；工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时 (略) 门报告；工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。”的规定；依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条“违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：(一)未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；(二)发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；(四)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。”之规定，建议由管委 (略) (略) 20万罚款。

3.宁 (略) ：作为建设单位，未依法履行项目建设中安全管理职责，对监理单位、施工单位、劳务作业单位安全生产工作未履行统一协调、管理，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。” 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直 (略) 一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由管委 (略) (略) 4.8万元罚款。

（二）责任人

1.沈祥民：安全意识淡薄，违章操作，在未确 (略) 于平衡稳定状态、也未采取临时固定措施的情况下，随意推动管道、导致管道失去平衡， (略) 坠落，鉴于其本人已在事故中死亡， (略) 罚。

2.何兴：盐城通达 (略) 宁夏 (略) 现场施工负责人，未及时督促、检查项目的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对该事故负有重要的管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实 (略) 和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) 1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议由管委 (略) (略) 3000元罚款。

3.贾万林：河南宏业 (略) 副总监，作为本项目监理负责人，未对施工现场存在的安全隐患及时督促整改，未对作业人员违章作业及时制止，未认真履行安全总监职责，对设备安装单位安全生产监理职责不到位，对事故的发生负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。的规定” 依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) 1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议由管委 (略) (略) 3000元罚款。

4.孟祥奎：盐城通达 (略) 宁夏 (略) 负责人， (略) 主要负责人安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位,对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的， (略) 门依 (略) 以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议由管委 (略) (略) 点击查看>> 元。

5.李建庆：宁 (略) 总经理，未依法履行项目建设中安全管理职责，对监理单位、施工单位、劳务作业单位安全生产工作未履行统一协调、管理，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。” 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直 (略) 一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由管委 (略) (略) 8000元罚款。

七、事故防范措施和建议

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）加大现场安全管理和隐患排查力度。 (略) 作业等相关安全规程，要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识，确保不发生生产安全事故。

（二）落实安全生产责任制。切实做好对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查、督查落实、现场管理等方面存在的问题，消除安全隐患，发 (略) 理，防止生产安全事故的发生。

（三）加强施工现场安全管理。强化施工现场监督要加强施工现场安全监督管理，全面制定好 (略) 专项作业方案，做好安全技术交底，并明确各级负责人必须到作业现场进行监督，做到不缺岗、不脱岗、不空岗；要严格审查施工各方安全管理人员资质，强化安全管理人员现场安全管理能力考核，对未取得相关资质、不具备安全管理能力的人员一律不得聘用，确保建筑施工安全。

2021年12月18日13时00分许，宁 (略) 年产 点击查看>> 吨农药中间体建设项目-管廊（714）安装工程发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失195万元。

为查明事故原因，汲取教训，追究责任，提出防范措施，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) 令）等有关法律法规规定，经宁东管委会研究决定，成立了由宁东管委会 (略) 局长王波任组长，管委 (略) ，自治区纪委监委派出宁东基地纪检监察工委、宁东基地工会工委、建设工 (略) 、 (略) (略) 等单位及有关专家组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、查阅资料、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和 (略) 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、相关单位基本情况

（一）项目情况：

宁 (略) ，年产7.6万吨农药中间体建设项目，总投资 点击查看>> 万元，占地面积450亩，总建筑面积约8万平米，共181个单体。于 2018 年 11 月 15 日取得《宁夏回族自治区企业投资项目备案证》(项目代码：2018- 点击查看>> -26-03- 点击查看>> )；2019年6月3日取得环境评价报告；2020年8月12日取得安全评价报告；2021年4月12日取得安全设计专篇。该项目按照功能划分为办公生活区、生产区、储存区和辅助生产区，建设内容为建设生产车间、辅助车间、生产指挥楼、研发楼、仓库、罐区、循环池、 (略) 置中心等生产及辅助配套设施。

管廊（714）工程，管架高度6.90~9.90m，管廊总长度约3000m，钢筋混凝土独立基础，结构形式为钢结构管廊、管架、桁架，结构安全等级为二级，结构设计使用年限为25年。目前钢结构、管架、桁架已施工完成90%，管线布置约完成10%。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：宁 (略) 。位于宁东能源化工基地化工新材料园区，成立于 2018 年 2 月。是由江苏 (略) 投资在宁夏宁东能源基地化工新材料园区新设立的一家专门从事精细化工产品的研发、生产、销售的高科技化工企业。公司注册资金 5000 万元人民币，主要经营范围为农药、化工及中间体产品。

2.施工单位：盐城通达 (略) 。位于江苏省盐城市 (略) 冠 (略) ，公司成立于2001年4月25日并取得营业执照， (略) 会信用代码 点击查看>> 817，证件在有效期内。公司类型： (略) （自然人投资或控股）注册资本:5100万元，安全生产许可证在有效期内，编号：（苏）JZ安许证字[2020] 点击查看>> ，法人代表：杜林峰，经营范围：锅炉设备安装、维修、改造（3级）；锅炉化学清洗服务（D级）；油罐清洗；压力管道安装（GB类--GB2（2）级；GC类--GC2、GC3级）；化工石油设备管道安装工程、设备拆除工程、机电设备安装工程、管道工程、电梯安装工程、钢结构工程、空调设备安装工程、市政公用工程、防腐保温工程施工；非标设备现场制作（以上项目涉及专项审批的按资质证书经营）；电梯及配件、钢结构、空调设备制作、销售；锅炉及化工设备配件材料销售。

3.监理单位：河南宏业 (略) 。公司成立于2009年4月10日， (略) 会信用代码： 点击查看>> 77M，公司类型： (略) 分公司(非上市)，法定代表人：史磊，经营范围：房屋建筑工程监理；机电安装工程监理；市政公用工程监理；化工、石油工程监理；电力工程监理；工程项目管理；工程项目策划；工程咨询；工程建设有关的重要设备、材料采购招标的代理；工程招标代理；招投标咨询；政府采购招标、中央投资招标业务；水利工程施工监理；人防工程监理；通信工程监理(依法须经批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动)

（三）合同签订情况

1、2021年8月20日盐城通达 (略) 与宁 (略) 签订( (略) ：SRD-AZ- 点击查看>> )201车间 、动力车间、三废车间、外管廊架等生产装置、设备管道、电器等安装工程合同。签订承包协议后，并由孟祥奎担任此次安装工程的项目主要负责人。

2、2021年7月22日河南宏业 (略) 与宁 (略) 签订（苏融达） 点击查看>> 吨农药中间体项目（设备安装）监理合同。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月18日13点00分左右，盐城通达 (略) 安装组长沈祥民安排马提六、顾正阳、范仁付在203车间东侧管廊架二层安装长度12m直径325mm钢质管道，廊架二层高度距离地面8.55m。15点40分左右，吊车将钢制管道吊至管廊架上后，在二层廊架上的沈祥民指挥吊车松钩，吊车司机按照沈祥民指挥落钩放松吊索钢丝绳，沈祥民安排马提六准备二次倒换吊索钢丝绳， (略) 在J-1002轴东侧坠落点上方钢梁上。在沈祥民把管材向西侧推动过程中造成管道失去平衡，致使管道以吊索为原点外侧下坠内侧翘起，在管道翘起过程中将沈祥民从管廊架上碰撞致使高空坠落。当时沈祥民系挂有五点式双绳防坠落安全带，绑扎于头顶钢梁上，坠落巨大的冲击力造成安全带断裂，致使沈祥民从二层管廊架坠落着地受伤。顾正阳看到此情况立即打电话给施工单位现场负责人何兴，施工单位现场负责人何兴在赶往事故现场途中拨打了120急救电话。

（二）应急救援情况

施工单位现场负责人何兴到达现场后，立即向建设单位负责人李建庆汇报现场情况，李建庆立即赶往事发现场，到达现场后对受伤人员进行查看，发现受伤人员鼻孔流血，头部受伤，意识清楚，胸部有起伏现象，于是 (略) 派车送医，同时建设单位聂凡、张硕、张宏明开 (略) 。送医车辆16点05分左右遇见120救护车，立即将伤员转移到120救护车上，医护人员对受伤人员进行抢救，于16点15分到 (略) 。17点10 (略) 将伤员转移至宁夏 (略) 进行急救， 18点20分左右沈祥民经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

1.死 者：沈祥民，盐城通达 (略) 安装组长，男，汉族， (略) ： 点击查看>> 717，家庭住址：江苏省盐城市射阳县长荡镇云安村三组。

2.直接经济损失：195万元。

四、事故原因和性质认定

事故发生后，事故调查组组织调查人员，聘请专家立即开展调查工作，结合调查相关资料，人员询问笔录和现场勘验结果，对事故发生的原因分析总结如下：

（一）事故直接原因

事故发生后，事故调查组组织调查人员，聘请专家立即开展调查工作，结合调查相关资料，人员询问笔录和现场勘验结果，对事故发生的原因分析总结如下：

管道安装人员沈祥民安全意识淡薄，违章操作，在未确 (略) 于平衡稳定状态，也未采取临时固定措施的情况下，随意推动管道，导致管道失衡后将沈祥民碰撞，冲击力撕裂 (略) 坠落，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.盐城通达 (略) ：作为工程承包单位，未依法履行安全生产主体责任，没有对管道安装作业存在的风险进行辨识分析，管道吊装和安装程序不规范，作业现场安全管理不到位，作业人员安全教育培训不到位。

2.宁 (略) ：未依法履行项目建设中安全管理职责，对监理单位、施工单位、安装作业单位安全生产工作未履行统一协调、管理，对事故的发生负有管理责任。

3.河南宏业 (略) ：作为业主方委托的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，对施工过程中安全隐患没有有效的开展排查整治工作。

（三）事故类别：高处坠落事故。

（四）事故性质：一般生产安全责任事故。

五、事故现场示意图及照片

六、事故责任认定及对有 (略) 理建议

事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责 (略) 理建议：

（一）责任单位

1.盐城通达 (略) ：企业主体责任落实不到位，作为项目设备安装作业单位，未建立岗位安全责任制度，未严格进行安全隐患排查，未建立高空作业等危险性较大作业审批和监护制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产，”《建设工程安全生产管理条例》第二十一条“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安 (略) 需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”第二十六条第（四）项施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案，对下列达到一定规模的危险 (略) 分项工程编制专项施工方案，并附具安全验算结果，经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施，由专职安全生产管理人员进行现场监督：(四)起重吊装工程；依据《建设工程安全生产管理条例》第五十二条“建设工程生产安全事故的调查、对事故责任单位 (略) (略) 理，按照有关法律、法规的规定执行。”《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外， (略) 门依 (略) 以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的， (略) 门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生 (略) 以罚款。”之规定，建议由管委 (略) (略) 35万元罚款。

2.河南宏业 (略) ：作为业主方委托的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条“工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准；工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时 (略) 门报告；工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。”的规定；依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条“违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：(一)未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；(二)发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；(四)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。”之规定，建议由管委 (略) (略) 20万罚款。

3.宁 (略) ：作为建设单位，未依法履行项目建设中安全管理职责，对监理单位、施工单位、劳务作业单位安全生产工作未履行统一协调、管理，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。” 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直 (略) 一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由管委 (略) (略) 4.8万元罚款。

（二）责任人

1.沈祥民：安全意识淡薄，违章操作，在未确 (略) 于平衡稳定状态、也未采取临时固定措施的情况下，随意推动管道、导致管道失去平衡， (略) 坠落，鉴于其本人已在事故中死亡， (略) 罚。

2.何兴：盐城通达 (略) 宁夏 (略) 现场施工负责人，未及时督促、检查项目的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对该事故负有重要的管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实 (略) 和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) 1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议由管委 (略) (略) 3000元罚款。

3.贾万林：河南宏业 (略) 副总监，作为本项目监理负责人，未对施工现场存在的安全隐患及时督促整改，未对作业人员违章作业及时制止，未认真履行安全总监职责，对设备安装单位安全生产监理职责不到位，对事故的发生负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。的规定” 依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生 (略) 1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其 (略) 1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”之规定，建议由管委 (略) (略) 3000元罚款。

4.孟祥奎：盐城通达 (略) 宁夏 (略) 负责人， (略) 主要负责人安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位,对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的， (略) 门依 (略) 以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议由管委 (略) (略) 点击查看>> 元。

5.李建庆：宁 (略) 总经理，未依法履行项目建设中安全管理职责，对监理单位、施工单位、劳务作业单位安全生产工作未履行统一协调、管理，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。” 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直 (略) 一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由管委 (略) (略) 8000元罚款。

七、事故防范措施和建议

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）加大现场安全管理和隐患排查力度。 (略) 作业等相关安全规程，要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识，确保不发生生产安全事故。

（二）落实安全生产责任制。切实做好对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查、督查落实、现场管理等方面存在的问题，消除安全隐患，发 (略) 理，防止生产安全事故的发生。

（三）加强施工现场安全管理。强化施工现场监督要加强施工现场安全监督管理，全面制定好 (略) 专项作业方案，做好安全技术交底，并明确各级负责人必须到作业现场进行监督，做到不缺岗、不脱岗、不空岗；要严格审查施工各方安全管理人员资质，强化安全管理人员现场安全管理能力考核，对未取得相关资质、不具备安全管理能力的人员一律不得聘用，确保建筑施工安全。