为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《 (略) 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕 (略) ）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕 (略) ），结合本地实际，我局起草了《鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）》。 (略) 会公开征求意见，公众可在6月8日前提出意见。
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鸡西 (略)
2022年5月23日
鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《 (略) 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕 (略) ）、《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕 (略) ），结合本地实际，制定本实施办法（实施细则）。
第二条 本实施办法适用于我市参加职工基本医疗保险参保人员。
第二章 总体要求
第三条 以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第四条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第三章 门诊共济保障机制
第五条 职工医保普通门诊(以下简称“普通门诊”)费用按照基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录的范围和标准，探索在总额预算管理下，结合多种付费方式进行结算。
第六条 增强门诊共济保障功能。健全职工医保门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。
第七条 调整统筹基金和个人账户结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医 (略) 计入统筹基金；退休人员个人账户划拨比例相应调整。结构调整后增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能。
第八条 落实普通门诊统筹待遇。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊统筹年度累计起付标准为600元；起 (略) 分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。
第九条 合理设置异地就医普通门诊统筹支付标准，年度累计起付标准为600元。办理异地安置的参保职工，执行参保地相关报销标准；办理转诊备案的参保职工在市域外门诊治疗发生的政策范围内费用，报销比例比照三级医疗机构下浮10%；参保人员因急诊抢救在门诊治疗发生的政策范围内费用，按照转诊备案相关标准报销。
第四章 个人账户
第十条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医 (略) 计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，首次划入额度为每人55元，待2022年平均基本养老金（*计算口径为机关事业和企业全口径平均养老金*）发布后再补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。
灵活就业退休人员、关闭、破产企业退休人员等人员按照原个人账户计入标准；2022年以前灵活就业人员在职人员参加职工医保，缴费比例为10%，缴费基数的2%计入个人账户，单建统筹灵活就业人员缴费比例调整为8%，不计入个人账户；以上人员享受门诊统筹待遇。
第十一条 严格个人账户使用管理。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于缴纳本人职工大额医疗补助费用及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保 (略) 分。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十二条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性返还给本人；职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付。
第五章 管理与监督
第十三条 市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第十四条 普通门诊统筹按自然年度结算，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
第十五条 医保经办机构与定点医疗机构签订协议，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、 (略) 方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。
第十六条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。按规定将符合条件的定点零售药店确定为“双通道”零售药店。对纳入特殊用药管理的药品按照有关规定进行支付，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。 (略) 方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。
第十七条 参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保 (略) 会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
第十八条 定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人就医过程中要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医，严禁开具“大处方”、做“套餐式”检查；要做到看病有登记， (略) 方，收费有单据，转诊有记录。
第十九条 完善门诊慢性病政策，不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可按门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策支付。
第二十条 建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（ (略) (略) ），监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。医疗机构履行主体责任、 (略) 门履行行业主管责任、 (略) 门履行监管责任、各县（市、区）政府履行属地责任，卫生健康、公安、市场监管、 (略) 门各负其责、协同监管， (略) 定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。
第六章 附则
第二十一条 (略) 可根据基金运行情况，适时调整职工普通门诊医保待遇。
第二十二条 本实施办法由 (略) 负责解释，2023年1月1日起执行。
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