《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)公示

《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)已编制完成,根据相关规定, (略) 会公众进行公示并征求意见建议。公示信息如下:

(一)《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)查阅途径

纸质文件:丽江 (略) 规划财务和政策法规科(云南省丽江市 (略) (略) )

(二)公众提出意见的方式和途径

公众意见请通过信函、传真、邮件方式发送给联系人

(三)公众提出意见的起止时间

公示之日起7个工作日内

(四)联系方式

编制单位:丽江 (略)

通信地址:云南省丽江市 (略) (略)

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附件:《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)

丽江 (略)

2022年6月8日

附件:

丽江市“十四五”全民医疗保障规划

(送审稿)

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、 (略) 会和谐稳定的重大制度安排。“十三五”时期,丽江市已建立起覆盖全民的基本医疗保障网,医疗保障制度不断完善,保障水平持续提高,基金整体运行稳健可持续,重大改革卓有成效,公共服务体系提质增效,信息化建设高标准推进,为“十四五”进一步深化医疗保障制度改革提供了实践基础。2020年全市基本医疗保险参保人数达 点击查看>> 万人,全民参保目标任务基本实现。持续加大对贫困地区贫困人口倾斜支持力度,建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险,有力化解因病致贫、因病返贫问题,为全市打赢脱贫攻坚战作出了贡献。依据《云南省“十四五”全民医疗保障规划》和市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》,编制本规划。

一、 (略)

(一)指导思想

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,坚 (略) 的发展思想,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,主动服务和融 (略) ,深入实施“健康丽江”战略,以推动医疗保障高质量发展、解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的,全面深化医疗保障制度改革,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,发展和完善中国特色医疗保障制度,坚持制度的统一性和规范性,为全市医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以 (略) 。把保障人民健康放在优先发展的战略地位,为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障,使广大人民群众共享改革发展成果,增进人民福祉、 (略) 会公平、助力共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是,尽力而为、量力而行,把保基本理念贯穿始终,科学合理确定待遇保障范围和标准,防止保障不足和过度保障,提高基金统筹共济能力,防范化解基金运行风险,确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,汇聚改革合力,推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,加强医保经办服务能力建设,优化定点医药机构管理,实施更有效率的医保支付,健全基金监管体制机制,促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并举,为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共建共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展。坚持政府、市场、社会协同发力,推进医保、医疗、医药联动改革, (略) 门协同机制,强化多主体协商共治,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。

(三)发展目标

到2025年,全市基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,建设与 (略) 会发展水平相适应的公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保,更好地保障人民群众的生命健康。

展望2035年,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟定型,医保治理现代化水平显著提升,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

二、健全多层次医疗保障制度体系

(一)提升全民医保参保质量

1.依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标,坚持应保尽保,落实参保政策,单位就业人员随单位参加职工医保,除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保。灵活就业人员可根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。持续做好困难群众分类资助参保政策。

2.实施精准参保扩面。建 (略) 门与教育、公安、民政、司法、 (略) 会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、 (略) 门和单位的数据共享机制,实现数据比对、共享和互认。建立健全覆盖全民的参保数据库,实现参保信息实时动态查询和管理,避免重复参保,夯实全民参保基础。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保,巩固提高参保覆盖率。

3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革,以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点,不断优化参保服务。适应新业态发展,完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式。积极发挥乡镇(街道)在参保征缴中的作用,提高征缴效率。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作,建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式,创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。 (略) 会保险单位参保登记互认与信息共享。适应人口流动和就业转换需要,规范优化流程,做好基本医疗保险关系转移接续工作。

(二)完善基本医疗保障待遇保障机制

1.促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位,完善职工医保与居民医保分类保障机制。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,制定实施细则,落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,在国家和省规定的范围内,制定和调整全市具体筹资和待遇政策。严格执行基本医疗保险支付范围和标准,实施公平适度保障,避免过度保障和保障不足。

2.合理确定待遇保障水平。 (略) 会发展水平和基金承受能力,合理引导预期,稳定基本 (略) 待遇,稳步提高门诊待遇,做好门 (略) 待遇的统筹衔接。建立健全职工医保门诊共济保障机制,改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施。完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策,合理拉开不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)支付比例,支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。

3.规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险,加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接,提高保障能力和精准度。进一步规范企业补充医疗保险制度。

4.统一规范医疗救助制度。完善救助对象及时精准识别机制。实施分层分类救助,科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实重点资助对象参保缴费政策,合理确定年度医疗救助限额,规范诊疗行为,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制,协同实施大病专项救治,积极 (略) 会力量参与救助保障,促进医疗 (略) 会救助制度的衔接,筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制,确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

5.有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求,筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线。按 (略) 署优化调整医保扶贫政策,逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡,发挥防返贫机制综合保障作用,坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。有效衔接乡 (略) 署, (略) 会主义现代 (略) 、起好步夯实医疗保障基础。完善居民医保参保个人缴费资助政策,确保应保尽保。逐步提高大病保险保障能力,规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策。进一步夯实医疗救助托底保障,建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员医疗保障工作。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。引导慈善、商业 (略) 会力量参与,发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本,引导合理诊疗,促进有序就医,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

6.落实重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,实现医疗救治费用“一站式”结算,确保患者不因费用问题影响就医。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就诊后顾之忧。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

7.完善生育保障政策措施。优化职工生育保险政策,做好生育医疗费用及生育津贴等待遇保障,增强妇女保障能力。规范生育保险待遇支付管理,加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革,住院分娩按病种支付,产前检查按人头支付,控制生育医疗费用不合理增长,降低生育成本,提高生育保险与职工医保合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策,按照规定支付相应生育保险待遇。

(三)优化基本医疗保障筹资机制

1.完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。落实基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率。改进个人账户计入办法,提高统筹基金在职工医保基金中的比重。完善居民医保筹资政策,优化个人缴费和政府补助结构,降低医保基金赤字风险。拓宽医疗救助筹资渠道, (略) 会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

2.巩固提升市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,持续优化基本医疗保险市级统筹。完善市、县级政府责任分担机制,强化基金管理主体责任。完善医疗救助市级统筹,实现统收统支。加强医疗救助资金管理,提高资金使用效率。积极配合推进省级统筹。

3.提升基金预算管理水平。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学规范编制医疗保障基金收支预算。加强基金预算执行监督,实施预算绩效管理。开展基本医疗保险基金预决算公开。

4.健全基金风险评估预警机制。加强基金运行风险评估和实时监测,对基本医疗保险参保人员结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测。强化基金运行风险预警,推动基金运行风险化解由主要依靠增加征缴收入向提高基金使用效率转变。提升统计数据管理应用水平,全面开展医保基金运行评价,合理调控基金结余水平。

(四)鼓励商业健康保险发展

鼓励和支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务,逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围,更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。发挥商业保险在健康保障领域的作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提升保障水平和服务能力。按照 (略) 署,落实支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务,建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落 (略) 门责任,加强商业健康保险市场行为监管。

(五)支持医疗互助有序发展

坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性,发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势,加强工会医疗互助与职工医保的衔接,提高职工医疗保障水平和服务保障能力。规范发展慈善医疗互助、网络互助,依托医疗保障信息平台,推动医疗互助信息共享,充分发挥保险、互助的协同效应。

(六)探索逐步建立长期护理保险制度

(略) 会发展和老龄化发展趋势,落实国家、省长期护理保险制度政策。从职工医保参保人群起步,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主, (略) 会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制,合理确定待遇保障范围和基金支付水平。落实全国统一的长期护理保险失能等级评估标准,建立、细化并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法,明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全完善长期护理保险经办服务体系,完善管理服务机制, (略) 会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

三、优化医疗保障协同治理体系

(一)完善管用高效的医保支付机制

1.落实医保支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准,引导规范医疗服务行为。落实医保目录动态调整、医保准入谈判结果及医保支付标准。积极争取将丽江市符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片申请纳入云南省医保支付范围。落实特殊罕见病用药保障机制。

2.推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,推进区域医疗保障基金总额预算。普遍实施以按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。深化DRG付费改革,严格执行国家制定的技术规范和省制定的分组方案。逐步扩大DRG付费覆盖范围,逐步将符合条件的医疗机构纳入DRG付费范围。协同推进紧密型县域医共体建设和打包付费改革,加强监督考核,完善量效并重的考核办法和指标体系。探索符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按DRG付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。探索开展符合中医药特点的医保支付方式,落实中医优势病种支付政策,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用,开展支付方式绩效考核。

3.健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则, (略) 与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、统筹地区内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理办法,健全预算和结算管理机制。医保经办机构按协议约定向医 (略) 分医保基金,提高医保基金使用效率。

4.加强医保定点管理。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制,构建多方利益趋同的新型 (略) 。严格执行医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。优化定点管理流程,扩大定点覆盖面,将更多符合条件的医药机构纳入医保定点范围。加强定点医疗机 (略) 门建设,发挥其联结 (略) 管理的纽带作用。推进定点医药机构医保精细化管理,加强考核监督,完善定点医药机构绩效考核,推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。

(二)改革完善医药价格形成机制

1.推进药品和医用耗材集中带量采购改革。坚持招采合一、量价挂钩,推进药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化,引导药品和医用耗材价格回归合理水平。落实集中带量采购政策,确保国家、省组织药品和医用耗材集中采购中选结果在全市落地。落实集中采购配套政策、医药价格和信用评价制度,推进医保基金与医药企业直接结算,落实医保支付标准与集中采购价格协同机制和医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式, (略) 会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购,促进中选产品优先、合理使用。

2.完善药品和医用耗材供应保障机制。贯彻执行药品和医用耗材动态挂网机制,推动形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。落实医疗机构药品、医用耗材平台采购政策,促进各方诚实守信,共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境,坚决遏制医药购销领域商业贿赂。治理药品和高值医用耗材价格虚高。完善监督考核机制,规范配送行为,提高药品和医用耗材配送保障能力,保证基层用药需求。

3.完善医疗和医药服务价格形成机制。落实以市场主导的药品和医用耗材价格形成机制和交易价格信息共享机制。加强医疗服务价格宏观管理,履行调价程序,探 (略) 会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”的要求,积极稳妥推进医疗服务价格改革,同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动,落实价格动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展,落实“互联网+”医疗服务价格政策。落实公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。

(三)建设协同高效的医药服务供给体系

1.增强医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划,健 (略) 、 (略) 和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系,支持整合型医疗服务体系建设,推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持“互联网+医疗健康”发展,在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。推行慢性病或特殊 (略) 方制度。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。推进医疗机构检查检验结果互认。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等医学学科的紧缺医疗服务短板,促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构,加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展,更好发挥药店的独特优势和药师、执业药师作用。依托医疗保障信息平台, (略) 方流转。

2.支持生物医药和大健康产业发展。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入医疗服务价格动态调整范围,医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。健全完善医保支付政策,支持民族医药发展,落实中医医疗服务项目和民族医新增医疗服务项目医保支付政策。规范中药配方颗粒挂网和采购行为。持续优化生物医药和大健康产业营商环境,落实医药机构定点结果互认,对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点,为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

(四)健全严密有力的基金监管机制

1.明确基金监管责任。完善基金监管工作机制,将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任,建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度。 (略) 门对基金监管的责任,加强内控制度建设,确保基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协 (略) 会舆论监督。引导、支持和鼓励医药卫生行业组织在规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好地发挥作用。

2.建立健全监督检查制度。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,建全“双随机、一公开”检查机制,规范不同检查形式的检查对象、重点、内容和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。 (略) 门联动机制,开展联合检查、形成监管合力。持续推进引入信息技术服务机构、 (略) 、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管的模式,提升监管的专业性、精准性、效益性。

3.全面推进智能监控。提升医保智能监管能力,运用全国统一的医保信息平台智能监管子系统,深化大数据和生物识别等信息技术应用,实现智能审核全覆盖,通过实时监控、智能分析、预警稽核,强化医保基金和医疗服务行为过程监管,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。积极探索将DRG付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

4.建立信用管理制度。完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管,推动实施分级分类监管,在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上,根据信用等级高低,对监管对象采取差异化监管措施。按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规实施失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度,鼓励行业协会开展自律建设,促进行业规范发展。

5.健全综合监管制度。 (略) 门间相互配合、协同监管的综合监管制度。 (略) 门联合执法、信息共享和互联互通,健全监管结果协同运用和联合监管工作机制。对查实的医保基金欺诈骗保行为, (略) 门要依法依规对有关单位 (略) 理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序向公安机关依法移送涉嫌犯罪案件。

6. (略) 会监督制度。 (略) 会各界参与医保基金监管,协同构建基金安全防线,实现 (略) 会监督、舆论监督良性互动。做好医保基金监管典型案例的收集遴选,公开曝光重大典型案例。医保经办 (略) 会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余和收益情况, (略) 会监督。

四、健全医疗保障公共服务体系

(一)全面提升医疗保障公共服务能力和水平

1.加强医保经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”,推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络,自上而下实现市、县、乡、村四级全覆盖,提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇(街道) (略) 、村(社区) (略) ,加强医疗保障经办力量,大力推进服务下沉,把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。在经办力量配置不足地区,可通过政府购买服务等方式,补充基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。鼓励支持商业 (略) 会力量参与医保经办管理服务。 (略) 分政务服务事项委托定点医疗机构办理,逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的 (略) 。按照国家和省级要求,建设一批经办标准化窗口、经办服务示范窗口、基层服务示范点、定点医疗机构示范点和智慧医保管理服务示范点。

2.推进公共服务提质增效。加快医疗保障公共服务标准化、规范化建设,全面执行医疗保障经办政务服务事项清单。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求,取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。进一步优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。坚持传统和新型服务方式相结合,落实政务服务事项网上办理,推进“互联网+公共服务”,通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式,深化“一部手机办医保”应用,开展多种形式的医疗保障公共管理服务。实现医疗保障热线服务与“ 点击查看>> ”政务服务便民热线相衔接,探索实施“视频办”。推进跨区域医疗保障管理服务协作机制建设,推进高频医疗保障政府服务事项“跨省通办”落地。全面落实政务服务“好差评”制度。

3.完善异地就医直接结算服务。健全完善异地就医直接结算制度,简化异地就医备案手续,完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、小程序等多渠道备案方式,积极推行备案承诺制。全面实行自助开通异地就医直接结算服务, (略) 、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。健全省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制,推进门诊费用跨省异地就医直接结算。强化跨区域异地经办服务,全面提升异地就医结算管理服务能力。

4.加强 (略) 控制。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等工作机制,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善绩效评价、考核激励、风险防范机制,及时发现并有效防范化解安全隐患,确保不发生重大安全问题。梳理医保经办环节风险点,强化责任追究,促进内控机制有效运行。

(二)推动医保信息化建设

1.全面深化云南省医疗保障信息平台应用。强化信息系统基础支撑能力,推进医保专网市、县、乡、村四级全覆盖,实现全市医疗保障信息互联互通。配合开展信息平台等保测评,加强以风险管理为核心的安全管理能力建设,有力提升数据安全性、保密性。协助完善智慧医保平台网络安全管理保障体系。加强数据分级保护,严格规范医保数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。

2.完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理;落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为。完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制,探 (略) 方与药品零售信息共享。

3.推进医保电子凭证普遍应用。 (略) 有医保经办机构和定点医药机构支持电子凭证应用,拓展医保电子凭证应用场景,实现医保移动支付,推进医保电子凭证在公共服务方面发挥更大作用,加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

(三)强化法治支撑

全面落实医疗保障法律、法规、规章,深入贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,发挥法治对医疗保障事业发展改革的引领、规范、推动和保障作用。完善医疗保障权力清单、执法清单、责任清单、服务清单,规范行政执法行为,加强执法监督。健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。强化医保法治宣传和执法人员业务培训,进一步提高依法行政、依法经办能力。

(四)贯彻落实标准化工作

落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准,医保药品目录、医保经办事项、医保绩效考核、政务服务评价等工作做到同全国、全省无差别受理、同标准执行。按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一管理”的总体要求,推进疾病诊断和手术操作等15项医保业务信息编码标准的落地使用,确保全国医疗保障系统共建共享、 (略) 门单位衔接交换的“通用语言”在市、县、乡、村四级实现“纵向全贯通、横向全覆盖”,不断规范审核结算支付、转移接续、异地结算、支付方式管理、经办体系建设、医疗服务项目、药品耗材招标采购等工作。

五、做好规划实施

(一)加强组织领导

坚持在各级党委和政府领导下, (略) 门各负其责、密切配合,形成工作合力。县(区)政府要强化主体责任,高度重视医疗保障工作基础建设,不断健全完善县、乡、村全覆盖的医疗保障经办服务体系,提高医疗保障服务可及性。医疗保障、卫生健康、财政、市场监管、 (略) 门要协同推动医疗保障改革重点工作落实,确保各项主要发展指标圆满完成。 (略) 门要按照中央和省级要求建立与医疗保障事业发展相匹配的投入机制,严格落实各级财政补助资金,支持医保能力建设。

(二)加强宣传引导

坚持正确的舆论导向,加强正面典型宣传, (略) 会对医疗保障工作的普遍认知,争取各方面支持,保障规划的有效实施。健全完善医疗保障宣传工作机制,做好政府信息公开,加强医疗保障普法宣传和舆情监测,提高舆论引导能力和水平。加大医疗保障领域先进事迹的挖掘与传播,采取群众喜闻乐见的形式深入宣传,为规划顺利实施 (略) 会氛围。

(三)做好监测评估

(略) 门要高度重视规划贯彻执行,牵头做好规划实施情况的检查督导,建立规划实施统计监测评估机制,监测重点任务进展、主要指标完成情况。完善规划中期和末期评估制度,及时发现实施中存在的问题,并研究解决对策。积极争取医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持,确保各项目标如期完成。

《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)公示

《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)已编制完成,根据相关规定, (略) 会公众进行公示并征求意见建议。公示信息如下:

(一)《丽江市“十四五”全民医疗保障规划》(送审稿)查阅途径

纸质文件:丽江 (略) 规划财务和政策法规科(云南省丽江市 (略) (略) )

(二)公众提出意见的方式和途径

公众意见请通过信函、传真、邮件方式发送给联系人

(三)公众提出意见的起止时间

公示之日起7个工作日内

(四)联系方式

编制单位:丽江 (略)

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丽江 (略)

2022年6月8日

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丽江市“十四五”全民医疗保障规划

(送审稿)

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、 (略) 会和谐稳定的重大制度安排。“十三五”时期,丽江市已建立起覆盖全民的基本医疗保障网,医疗保障制度不断完善,保障水平持续提高,基金整体运行稳健可持续,重大改革卓有成效,公共服务体系提质增效,信息化建设高标准推进,为“十四五”进一步深化医疗保障制度改革提供了实践基础。2020年全市基本医疗保险参保人数达 点击查看>> 万人,全民参保目标任务基本实现。持续加大对贫困地区贫困人口倾斜支持力度,建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险,有力化解因病致贫、因病返贫问题,为全市打赢脱贫攻坚战作出了贡献。依据《云南省“十四五”全民医疗保障规划》和市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》,编制本规划。

一、 (略)

(一)指导思想

以习近平新时 (略) 会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,坚 (略) 的发展思想,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,主动服务和融 (略) ,深入实施“健康丽江”战略,以推动医疗保障高质量发展、解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的,全面深化医疗保障制度改革,加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系,不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,发展和完善中国特色医疗保障制度,坚持制度的统一性和规范性,为全市医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以 (略) 。把保障人民健康放在优先发展的战略地位,为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障,使广大人民群众共享改革发展成果,增进人民福祉、 (略) 会公平、助力共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是,尽力而为、量力而行,把保基本理念贯穿始终,科学合理确定待遇保障范围和标准,防止保障不足和过度保障,提高基金统筹共济能力,防范化解基金运行风险,确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,汇聚改革合力,推动医疗保障改革取得更大突破。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革,加强医保经办服务能力建设,优化定点医药机构管理,实施更有效率的医保支付,健全基金监管体制机制,促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并举,为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共建共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展。坚持政府、市场、社会协同发力,推进医保、医疗、医药联动改革, (略) 门协同机制,强化多主体协商共治,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。

(三)发展目标

到2025年,全市基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,建设与 (略) 会发展水平相适应的公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保,更好地保障人民群众的生命健康。

展望2035年,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟定型,医保治理现代化水平显著提升,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

二、健全多层次医疗保障制度体系

(一)提升全民医保参保质量

1.依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标,坚持应保尽保,落实参保政策,单位就业人员随单位参加职工医保,除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保。灵活就业人员可根据自身实际选择参加职工医保或居民医保。持续做好困难群众分类资助参保政策。

2.实施精准参保扩面。建 (略) 门与教育、公安、民政、司法、 (略) 会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、 (略) 门和单位的数据共享机制,实现数据比对、共享和互认。建立健全覆盖全民的参保数据库,实现参保信息实时动态查询和管理,避免重复参保,夯实全民参保基础。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保,巩固提高参保覆盖率。

3.优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革,以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点,不断优化参保服务。适应新业态发展,完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式。积极发挥乡镇(街道)在参保征缴中的作用,提高征缴效率。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作,建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式,创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。 (略) 会保险单位参保登记互认与信息共享。适应人口流动和就业转换需要,规范优化流程,做好基本医疗保险关系转移接续工作。

(二)完善基本医疗保障待遇保障机制

1.促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位,完善职工医保与居民医保分类保障机制。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,制定实施细则,落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,在国家和省规定的范围内,制定和调整全市具体筹资和待遇政策。严格执行基本医疗保险支付范围和标准,实施公平适度保障,避免过度保障和保障不足。

2.合理确定待遇保障水平。 (略) 会发展水平和基金承受能力,合理引导预期,稳定基本 (略) 待遇,稳步提高门诊待遇,做好门 (略) 待遇的统筹衔接。建立健全职工医保门诊共济保障机制,改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施。完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策,合理拉开不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)支付比例,支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。

3.规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险,加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接,提高保障能力和精准度。进一步规范企业补充医疗保险制度。

4.统一规范医疗救助制度。完善救助对象及时精准识别机制。实施分层分类救助,科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实重点资助对象参保缴费政策,合理确定年度医疗救助限额,规范诊疗行为,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制,协同实施大病专项救治,积极 (略) 会力量参与救助保障,促进医疗 (略) 会救助制度的衔接,筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制,确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

5.有效衔接乡村振兴战略。坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求,筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线。按 (略) 署优化调整医保扶贫政策,逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡,发挥防返贫机制综合保障作用,坚决守住不发生因病规模性致贫返贫的底线。有效衔接乡 (略) 署, (略) 会主义现代 (略) 、起好步夯实医疗保障基础。完善居民医保参保个人缴费资助政策,确保应保尽保。逐步提高大病保险保障能力,规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策。进一步夯实医疗救助托底保障,建立健全防止因病致贫返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员医疗保障工作。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。引导慈善、商业 (略) 会力量参与,发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本,引导合理诊疗,促进有序就医,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

6.落实重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,实现医疗救治费用“一站式”结算,确保患者不因费用问题影响就医。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就诊后顾之忧。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

7.完善生育保障政策措施。优化职工生育保险政策,做好生育医疗费用及生育津贴等待遇保障,增强妇女保障能力。规范生育保险待遇支付管理,加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革,住院分娩按病种支付,产前检查按人头支付,控制生育医疗费用不合理增长,降低生育成本,提高生育保险与职工医保合并实施成效。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策,按照规定支付相应生育保险待遇。

(三)优化基本医疗保障筹资机制

1.完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。落实基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率。改进个人账户计入办法,提高统筹基金在职工医保基金中的比重。完善居民医保筹资政策,优化个人缴费和政府补助结构,降低医保基金赤字风险。拓宽医疗救助筹资渠道, (略) 会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

2.巩固提升市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,持续优化基本医疗保险市级统筹。完善市、县级政府责任分担机制,强化基金管理主体责任。完善医疗救助市级统筹,实现统收统支。加强医疗救助资金管理,提高资金使用效率。积极配合推进省级统筹。

3.提升基金预算管理水平。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,科学规范编制医疗保障基金收支预算。加强基金预算执行监督,实施预算绩效管理。开展基本医疗保险基金预决算公开。

4.健全基金风险评估预警机制。加强基金运行风险评估和实时监测,对基本医疗保险参保人员结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测。强化基金运行风险预警,推动基金运行风险化解由主要依靠增加征缴收入向提高基金使用效率转变。提升统计数据管理应用水平,全面开展医保基金运行评价,合理调控基金结余水平。

(四)鼓励商业健康保险发展

鼓励和支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务,逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围,更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。发挥商业保险在健康保障领域的作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提升保障水平和服务能力。按照 (略) 署,落实支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务,建立完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落 (略) 门责任,加强商业健康保险市场行为监管。

(五)支持医疗互助有序发展

坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性,发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势,加强工会医疗互助与职工医保的衔接,提高职工医疗保障水平和服务保障能力。规范发展慈善医疗互助、网络互助,依托医疗保障信息平台,推动医疗互助信息共享,充分发挥保险、互助的协同效应。

(六)探索逐步建立长期护理保险制度

(略) 会发展和老龄化发展趋势,落实国家、省长期护理保险制度政策。从职工医保参保人群起步,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主, (略) 会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制,合理确定待遇保障范围和基金支付水平。落实全国统一的长期护理保险失能等级评估标准,建立、细化并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法,明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全完善长期护理保险经办服务体系,完善管理服务机制, (略) 会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

三、优化医疗保障协同治理体系

(一)完善管用高效的医保支付机制

1.落实医保支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准,引导规范医疗服务行为。落实医保目录动态调整、医保准入谈判结果及医保支付标准。积极争取将丽江市符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片申请纳入云南省医保支付范围。落实特殊罕见病用药保障机制。

2.推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,推进区域医疗保障基金总额预算。普遍实施以按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。深化DRG付费改革,严格执行国家制定的技术规范和省制定的分组方案。逐步扩大DRG付费覆盖范围,逐步将符合条件的医疗机构纳入DRG付费范围。协同推进紧密型县域医共体建设和打包付费改革,加强监督考核,完善量效并重的考核办法和指标体系。探索符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按DRG付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。探索开展符合中医药特点的医保支付方式,落实中医优势病种支付政策,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用,开展支付方式绩效考核。

3.健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则, (略) 与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、统筹地区内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理办法,健全预算和结算管理机制。医保经办机构按协议约定向医 (略) 分医保基金,提高医保基金使用效率。

4.加强医保定点管理。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制,构建多方利益趋同的新型 (略) 。严格执行医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。优化定点管理流程,扩大定点覆盖面,将更多符合条件的医药机构纳入医保定点范围。加强定点医疗机 (略) 门建设,发挥其联结 (略) 管理的纽带作用。推进定点医药机构医保精细化管理,加强考核监督,完善定点医药机构绩效考核,推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。

(二)改革完善医药价格形成机制

1.推进药品和医用耗材集中带量采购改革。坚持招采合一、量价挂钩,推进药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化,引导药品和医用耗材价格回归合理水平。落实集中带量采购政策,确保国家、省组织药品和医用耗材集中采购中选结果在全市落地。落实集中采购配套政策、医药价格和信用评价制度,推进医保基金与医药企业直接结算,落实医保支付标准与集中采购价格协同机制和医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式, (略) 会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购,促进中选产品优先、合理使用。

2.完善药品和医用耗材供应保障机制。贯彻执行药品和医用耗材动态挂网机制,推动形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。落实医疗机构药品、医用耗材平台采购政策,促进各方诚实守信,共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境,坚决遏制医药购销领域商业贿赂。治理药品和高值医用耗材价格虚高。完善监督考核机制,规范配送行为,提高药品和医用耗材配送保障能力,保证基层用药需求。

3.完善医疗和医药服务价格形成机制。落实以市场主导的药品和医用耗材价格形成机制和交易价格信息共享机制。加强医疗服务价格宏观管理,履行调价程序,探 (略) 会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”的要求,积极稳妥推进医疗服务价格改革,同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动,落实价格动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展,落实“互联网+”医疗服务价格政策。落实公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。

(三)建设协同高效的医药服务供给体系

1.增强医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划,健 (略) 、 (略) 和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系,支持整合型医疗服务体系建设,推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持“互联网+医疗健康”发展,在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。推行慢性病或特殊 (略) 方制度。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。推进医疗机构检查检验结果互认。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等医学学科的紧缺医疗服务短板,促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构,加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展,更好发挥药店的独特优势和药师、执业药师作用。依托医疗保障信息平台, (略) 方流转。

2.支持生物医药和大健康产业发展。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入医疗服务价格动态调整范围,医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。健全完善医保支付政策,支持民族医药发展,落实中医医疗服务项目和民族医新增医疗服务项目医保支付政策。规范中药配方颗粒挂网和采购行为。持续优化生物医药和大健康产业营商环境,落实医药机构定点结果互认,对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点,为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

(四)健全严密有力的基金监管机制

1.明确基金监管责任。完善基金监管工作机制,将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任,建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度。 (略) 门对基金监管的责任,加强内控制度建设,确保基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协 (略) 会舆论监督。引导、支持和鼓励医药卫生行业组织在规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好地发挥作用。

2.建立健全监督检查制度。建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,建全“双随机、一公开”检查机制,规范不同检查形式的检查对象、重点、内容和工作流程,明确各方权利义务,确保公开、公平、公正。 (略) 门联动机制,开展联合检查、形成监管合力。持续推进引入信息技术服务机构、 (略) 、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管的模式,提升监管的专业性、精准性、效益性。

3.全面推进智能监控。提升医保智能监管能力,运用全国统一的医保信息平台智能监管子系统,深化大数据和生物识别等信息技术应用,实现智能审核全覆盖,通过实时监控、智能分析、预警稽核,强化医保基金和医疗服务行为过程监管,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。积极探索将DRG付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

4.建立信用管理制度。完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管,推动实施分级分类监管,在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上,根据信用等级高低,对监管对象采取差异化监管措施。按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规实施失信联合惩戒。建立药品和医用耗材生产流通企业等信用承诺制度,鼓励行业协会开展自律建设,促进行业规范发展。

5.健全综合监管制度。 (略) 门间相互配合、协同监管的综合监管制度。 (略) 门联合执法、信息共享和互联互通,健全监管结果协同运用和联合监管工作机制。对查实的医保基金欺诈骗保行为, (略) 门要依法依规对有关单位 (略) 理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接,按程序向公安机关依法移送涉嫌犯罪案件。

6. (略) 会监督制度。 (略) 会各界参与医保基金监管,协同构建基金安全防线,实现 (略) 会监督、舆论监督良性互动。做好医保基金监管典型案例的收集遴选,公开曝光重大典型案例。医保经办 (略) 会公布参加基本医疗保险情况及基金收入、支出、结余和收益情况, (略) 会监督。

四、健全医疗保障公共服务体系

(一)全面提升医疗保障公共服务能力和水平

1.加强医保经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”,推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络,自上而下实现市、县、乡、村四级全覆盖,提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇(街道) (略) 、村(社区) (略) ,加强医疗保障经办力量,大力推进服务下沉,把经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸。在经办力量配置不足地区,可通过政府购买服务等方式,补充基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。鼓励支持商业 (略) 会力量参与医保经办管理服务。 (略) 分政务服务事项委托定点医疗机构办理,逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的 (略) 。按照国家和省级要求,建设一批经办标准化窗口、经办服务示范窗口、基层服务示范点、定点医疗机构示范点和智慧医保管理服务示范点。

2.推进公共服务提质增效。加快医疗保障公共服务标准化、规范化建设,全面执行医疗保障经办政务服务事项清单。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求,取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。进一步优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。坚持传统和新型服务方式相结合,落实政务服务事项网上办理,推进“互联网+公共服务”,通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式,深化“一部手机办医保”应用,开展多种形式的医疗保障公共管理服务。实现医疗保障热线服务与“ 点击查看>> ”政务服务便民热线相衔接,探索实施“视频办”。推进跨区域医疗保障管理服务协作机制建设,推进高频医疗保障政府服务事项“跨省通办”落地。全面落实政务服务“好差评”制度。

3.完善异地就医直接结算服务。健全完善异地就医直接结算制度,简化异地就医备案手续,完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、小程序等多渠道备案方式,积极推行备案承诺制。全面实行自助开通异地就医直接结算服务, (略) 、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。健全省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制,推进门诊费用跨省异地就医直接结算。强化跨区域异地经办服务,全面提升异地就医结算管理服务能力。

4.加强 (略) 控制。建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等工作机制,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善绩效评价、考核激励、风险防范机制,及时发现并有效防范化解安全隐患,确保不发生重大安全问题。梳理医保经办环节风险点,强化责任追究,促进内控机制有效运行。

(二)推动医保信息化建设

1.全面深化云南省医疗保障信息平台应用。强化信息系统基础支撑能力,推进医保专网市、县、乡、村四级全覆盖,实现全市医疗保障信息互联互通。配合开展信息平台等保测评,加强以风险管理为核心的安全管理能力建设,有力提升数据安全性、保密性。协助完善智慧医保平台网络安全管理保障体系。加强数据分级保护,严格规范医保数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。

2.完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理;落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为。完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制,探 (略) 方与药品零售信息共享。

3.推进医保电子凭证普遍应用。 (略) 有医保经办机构和定点医药机构支持电子凭证应用,拓展医保电子凭证应用场景,实现医保移动支付,推进医保电子凭证在公共服务方面发挥更大作用,加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。

(三)强化法治支撑

全面落实医疗保障法律、法规、规章,深入贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规,发挥法治对医疗保障事业发展改革的引领、规范、推动和保障作用。完善医疗保障权力清单、执法清单、责任清单、服务清单,规范行政执法行为,加强执法监督。健全医疗保障行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。强化医保法治宣传和执法人员业务培训,进一步提高依法行政、依法经办能力。

(四)贯彻落实标准化工作

落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准,医保药品目录、医保经办事项、医保绩效考核、政务服务评价等工作做到同全国、全省无差别受理、同标准执行。按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一管理”的总体要求,推进疾病诊断和手术操作等15项医保业务信息编码标准的落地使用,确保全国医疗保障系统共建共享、 (略) 门单位衔接交换的“通用语言”在市、县、乡、村四级实现“纵向全贯通、横向全覆盖”,不断规范审核结算支付、转移接续、异地结算、支付方式管理、经办体系建设、医疗服务项目、药品耗材招标采购等工作。

五、做好规划实施

(一)加强组织领导

坚持在各级党委和政府领导下, (略) 门各负其责、密切配合,形成工作合力。县(区)政府要强化主体责任,高度重视医疗保障工作基础建设,不断健全完善县、乡、村全覆盖的医疗保障经办服务体系,提高医疗保障服务可及性。医疗保障、卫生健康、财政、市场监管、 (略) 门要协同推动医疗保障改革重点工作落实,确保各项主要发展指标圆满完成。 (略) 门要按照中央和省级要求建立与医疗保障事业发展相匹配的投入机制,严格落实各级财政补助资金,支持医保能力建设。

(二)加强宣传引导

坚持正确的舆论导向,加强正面典型宣传, (略) 会对医疗保障工作的普遍认知,争取各方面支持,保障规划的有效实施。健全完善医疗保障宣传工作机制,做好政府信息公开,加强医疗保障普法宣传和舆情监测,提高舆论引导能力和水平。加大医疗保障领域先进事迹的挖掘与传播,采取群众喜闻乐见的形式深入宣传,为规划顺利实施 (略) 会氛围。

(三)做好监测评估

(略) 门要高度重视规划贯彻执行,牵头做好规划实施情况的检查督导,建立规划实施统计监测评估机制,监测重点任务进展、主要指标完成情况。完善规划中期和末期评估制度,及时发现实施中存在的问题,并研究解决对策。积极争取医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持,确保各项目标如期完成。