2021年7月5日19时03分，位于新疆准东经济技术开发区（以下简称准东开发区）彩南产业园的昌吉 (略) （以下简称“昌吉吉盛”）电仪工段低压电检修 (略) 、4号冶炼炉供料皮带电缆作业时，发生触电事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) ）规定，经新疆准东经济技术开发区管理委员会批准，事发当日成立了由党工委委员、管委会副主任任组长， (略) 、 (略) (略) 、开发区党政办（工会）为成员的昌吉吉盛“7·5”人员触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请相关专家，依法对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

昌吉吉盛成立于2014年1月7日，位于准东经济技术 (略) ，系上海东方 (略) 独 (略) ，主要生产工业硅， (略) 会信用代码： 点击查看>> 30C，公司类型： (略) （自然人投资或控股的法人独资），营业执照有效期：2014年1月7日至2034年1月6日，法定代表人：陈某某，经营范围：粉煤灰砖的生产与销售；硅材料的生产与销售；木材加工与销售；铝棒、铝合金及其加工产品的生产与销售；沙石料的加工与销售（依法经营批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动），登记机关：昌吉州工 (略) 准 (略) 。

（二）事故车间及工艺情况

生产车间及工艺情况。事故车间为昌吉吉盛5万吨/年新型硅材料工程冶炼一工区，车间内共布置4台 点击查看>> KVA工业硅电炉，自东向西分别命名为1,2,3,4号。每台电炉配置三台单项 点击查看>> KVA单相矿热炉变压器。 (略) 房由中冶 (略) 设计，2017年6月投入使用。 (略) 房东西走向，长130米，跨距24米，檐口高度 点击查看>> 米，总建筑面积3120平方米，厂房结构为钢框架结构，共设有六层作业平台。

其工艺流程是以水洗后的硅石为主要原料，精洗煤和木块做还原剂，采用电炉内以电能为热源的电热法进行熔炼生产工业硅。混匀料通过料仓及下料管送至电炉炉内进行冶炼。电炉结构型式为半封闭、全液压、旋转式。冶炼为连续生产，分批加料，间断出硅。炉内的硅液流入硅包内，进行吹氧精炼，并由出炉 (略) 房附跨进行二次精炼，然后运至锭模进行浇筑、静置。冷却脱模后， (略) 房进行破碎、包装。

车间设有上料系统，硅石经过水洗后，与还原剂按一定比例配制成混合料，经电子秤精确称量后卸入混料皮带，再经皮带提升至+ 点击查看>> m平台之上，由横向下料车和斜皮带送至炉顶料仓。

(略) 六楼平台安设2台皮带给料小车与加料管相连，分别给1、2号炉及3、4号炉间歇加料。混合料在炉内连续进行电热还原，生成的液态硅不断地聚积于炉底，每2小时出硅一次。

（三）冶炼一车间供电系统情况

冶炼一车间的供电系统由中冶 (略) 与主体工程同时设计，施工方为黑 (略) 。供料系统皮带电机及 (略) 的供电由设在六楼平台的配电室提供。因线缆布置的规范要求，设计将供料系统的供电和控制电缆从 (略) 馈出，在 (略) 沿南北向在桥架内布设，再自 (略) 馈出连接到皮带电机和其他用电设备。六楼供料系统的照明电源由设在一楼的配电室提供。 (略) 的电压为220V。

（四）事故工段和班组情况。

事故当班为昌吉吉盛电仪工段低压检修3班。电仪工段为昌吉吉盛电气仪表维护和检修单位，工段长杜某某。设有生产技术组，高压运行班（3个作业班），高压检修班（3个作业班），低压检修班（3个作业班）。根据电仪工段的组织机构和责任划分，低压检修3班负责冶炼一车间原料、成品低压设备的巡检及维护保养。事发当时，低压检修3班当班共有员工6人，其中：班长1人（孟某某），现场监护和施工负责人1人（席某某），电缆检维修作业员工3人（李某某，方某某，苏某某），配电室监护人1人（张某）。

二、事故发生 (略) 置情况

（一）事故发生经过

2021年7月5日0时50分，昌吉吉盛冶 (略) (略) 3号、4号电炉运输皮带跳闸断电，经检查发现5楼线缆桥架内的电缆绝缘破损， (略) 。电仪工段工段长杜某某了解情况后考虑到夜间作业危险性较大，决定等车间光线较好时再开展维修作业。 (略) 、4号电 (略) 小车因断电停止运转。

9时30分，杜某某安排低压检修3班班长孟某某组织人员按照检维修程序修复位于 (略) (略) 损坏电缆。该桥架内共有23根电缆，有20根电缆绝缘烧坏需要更换。因五楼电缆桥架距五楼平台基面有4米高度，需要搭建脚手架才能开展作业，本次检修作业的负责人及监护人电仪工段低压检修工席某某申请了非常规作业许可票（编号：DY 点击查看>> FCG002） (略) 作业票（编号：DY 点击查看>> GC001），作业内容为：3号电炉五楼桥架电缆修复，并制定了12条安全措施。计划开始作业时间为7月5日11时55分。经属地负责人原料运行班班长马某某确认现场措施后，签字审批通过。作业前，作业负责人席某某带领作业人员李某某、方某某、苏某某进行了工作安全分析并填写工作安全分析表（编号：DY 点击查看>> FCG002）。

11时55分，孟某某、李某某、方某某、苏某某、张某、席某某开始搭建安装脚手架。

12时33分，经监护人席某某确认做好安全措施后，张某、孟某某、席某某三人进入六楼配电 (略) 、4 (略) 为B段母线电源外其余五组控制柜电源，张某留在配电室监护。方某某和李某某爬到约4m高的脚手架上开始进行第一次电缆接线检修作业，席某某在脚手架下方基面监护。因当时气 (略) 温度较高，13时30分，第一次作业结束。

15时30分，检修人员开始第二次检修作业。张某留在电气室继续监护。孟某某、李某某上到脚手架进行电缆接线检修作业，席某某在脚手架下方监护。

16时19分，公司安全管理组史某某按照规定对作业安全措施的落实情况进行了检查。16时49分，第二次作业结束。

18时30分，检修人员实施第三次作业。张某仍留在配电室监护。由方某某和李某某上到脚手架开始进行电缆更换作业，席某某在脚手架下方负责监护。

19时03分，李某某在对已完成恢复维修的第16根电缆进行绑束，方某某在对第17根电缆进行维修时，车间六层的给 (略) 、2号电炉进行了加料，给料小车运行过程中引起附近已经脱落的带电穿线管发生晃动，导致该穿线管与第17根电缆在车间六层裸露的接头短时搭接后又断开，使第17根电缆瞬间带电击晕当时正在维修该电缆的方某某，李某某发现方某某晕倒后立即将其平稳放倒在脚手架上，并开展临时抢救和呼叫救援。

19时40分，救护车赶到现场，方某某被送 (略) 进行抢救。

20时10分，医院宣布方某某经抢救无效死亡。

（二） (略) 置情况

事故发生后，孟某某第一时间将情况报告杜某某，并且立即呼叫了120。杜某某立即向总经理陈某某和安全组代组长吴某某进行了汇报。1 (略) 内救护车赶到现场，方某某被工友送 (略) 进行抢救。19时49分，安全组代组长吴某某 (略) 电话报告了事故情况。20时10分，方某某 (略) (略) 抢救无效，被宣布死亡。

接到事故报告后，准东开发区主要领导高度重视，立即向 (略) 门进行了报告，同时安排准东 (略) 执法人员立即赶赴事故现场，指挥事故 (略) 置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡：方某某，男，汉族，27岁，甘肃古浪县人，昌吉 (略) 电仪工段低压电检修工。

（二）直接经济损失：依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）为115余万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

昌吉吉盛冶炼 (略) 房的 (略) 穿线管为镀锌钢材质，由于焊点脱开使该穿线管掉落，掉落后 (略) (略) (略) 绝缘胶布拉脱裸露漏电（电压220V）导致整个穿线管整体带电，直到事发当时该隐患未被排查消除。

事发当时，由于车间六层的给料小车运动时产生的震动使该带电穿线管晃动与附近的裸露的2B (略) 接头短时搭接（ (略) 为桥架内的第17根电缆），使第17根电缆瞬间带电击中当时正在维修的方某某右手，电流通过右臂传导至心脏由左手无名指导出，造成方某某电击死亡，（ (略) 示）。

（二）间接原因

1.昌吉吉盛对隐患排查存在漏洞。昌吉吉 (略) 的隐患排查存在明显漏洞。未能及时检查发现 (略) 穿线管掉落， (略) 绝缘胶布拉脱，线头裸露存在的安全缺陷。

2.昌吉吉盛对特殊作业的工作风险辨识不到位。检修作业前，作业负责人对作业前安全风险辨识不到位，没有辨识出 (略) 存在漏电隐患就开具了作业票进行检修。

3.昌吉吉盛对员工个人防护用品规范穿戴管理不到位。方某某作业时个人防护不到位，没有佩戴绝缘手套。

4.昌吉吉盛对设备设施施工验收管理不到位。依照GB 点击查看>> -2015《建筑电气工程施工质量验收规范》 点击查看>> .1要求， (略) 的镀锌钢导管、可弯曲金属导管和金属柔性导管不得熔焊连接。脱落镀锌钢质穿线管安装未按照规范执行，在支架上进行点焊固定。昌吉吉盛未 (略) 铺设项目按规范进行严格认真的验收，造成镀锌钢管因频繁震动导致脱落。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，昌吉吉盛“7·5”人员触电事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员及 (略) 理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.孟某某，昌吉吉盛电仪工段低压检修三班班长，负责班组安全生产和现场检维修工作及冶炼一工区供料系统的维护保养和巡检工作。未能认真组织班组人员开展检修作业的安全条件分析， (略) 漏电可能导致检修电缆带电伤人的风险辨识缺失；没有排查出冶炼一工区供料 (略) 存在的安全隐患并及时消除；未督促作业人员正确佩戴劳保防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2.席某某，昌吉吉盛电仪工段检修技工，作为事故当天检维修工作负责人（监护人），作业前对设备的风险辨识不细致，没有及时发现作业条件存在的隐患，在安全措施不可靠的情况下同意检修人员进行工作，未督促作业人员正确佩戴劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（二） (略) 罚人员

陈某某，昌吉吉盛总经理，安全生产第一责任人，未全面认真履行安全管理职责，对本单位隐患排查治理制度、特殊作业管理制度落实不到位等问题失察；未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议由准东 (略) 依法对 (略) 罚。

（三） (略) 处理人员

杜某某，昌吉吉盛电仪工段工段长，作为电仪工段安全生产第一责任人，未能认真组织电仪工段各岗位人员开展作业活动的危险源动态辨识，落实防控措施；未认真履行岗位职责，督促开展隐患排查治理工作不力；对电仪工段存在的隐患风险失察，监督员工执行安全操作规程、规章制度不严格，对事故发生负有主要管理责任。建 (略) 理，五年内不得在开发区从事同类工作。

（四）对事故 (略) 理建议

昌吉吉盛未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，安全生产主体责任落实不到位，对车间管理制度落实力度不足，隐患排查治理体系不完善，特殊作业安全条件分析制度执行随意，现场安全管理存在明显漏洞，导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》三十八条、第五十四条、五十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定及按照《自治区安全生产严格执法十项措施》要求，建议由准东 (略) 对昌吉吉盛予违法行为立案调查，依 (略) 罚。

六、防范措施建议

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）昌吉吉盛要针对此次事故暴露出来的检维修作业风险分析等问题，加强对检维修作业的安全分析。 (略) 有检维修作业，必须提前一天组织作业相关人员 (略) 有可能存在的风险进行全面的研判会商，形成JSA工作安全分析表。在第二天作业现场完成对作业人员的培训教育和安全技术交底和票证办理。同时加强对检维修作业全流程管控，严格落实各项安全措施。

（二）昌吉吉盛要严格落实隐患排查治理制度。制定详细可行的隐患排查管理制度和隐患排查计划，并严格落实。加强隐患排查力度，切实做到隐患排查“无死角、全覆盖”。 (略) 有的电气设备及线缆存在的隐患要及时排查并立即整改，对于不能立即整改的隐患，要制定合理合规的隐患整改方案，按时限要求认真整改。隐患整改完成后，企业要组织相关专业人员进行验收，实现闭环管理。

（三）昌吉吉盛要加强对施工项目的验收管理。对施工项目必须进行严格验收，制定严格、规范、可行的施工项目验收程序和办法，严把设备设施质量验收关。坚决杜绝不符合设计和相关标准的设备设施投用运行。

（四）昌吉吉盛要加强对员工的安全教育培训。积极履行职责，筑牢安全底线，夯实安全基础，完善安全教育培训制度，层层抓落实，认真做好安全操作规程的培训教育。要采取有效措施，组织开展全员的警示教育，认真吸取事故教训，提高防范事故能力，严防各类生产安全事故发生。

（五）准东 (略) 要全面履行监管职责，贯彻落实精准监管，精准服务的要求。一是要加强目标导向，督促企业贯彻落实主体责任，帮助服务企业筑牢安全基础，解决企业存在的深层次、系统性的安全生产问题，使企业能充分发挥自主管理能力；二是组织企业研判分析自身存在的短板和弱项，研究制定切实可行的改进措施，建立长效的工作机制，高效解决安全生产存在的问题；三是深刻吸取事故教训，举一反三，加强对企业安全生产培训教育、隐患排查治理及检维修作业管理等工作的监管力度，并督促企业全面开展自查，彻底整治各行业领域安全管理、检维修作业等方面的安全隐患，严防各类生产安全事故发生。

昌吉吉盛“7·5”人员触电事故调查组

2021年8月9日

2021年7月5日19时03分，位于新疆准东经济技术开发区（以下简称准东开发区）彩南产业园的昌吉 (略) （以下简称“昌吉吉盛”）电仪工段低压电检修 (略) 、4号冶炼炉供料皮带电缆作业时，发生触电事故，造成1人死亡。

依据《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) ）规定，经新疆准东经济技术开发区管理委员会批准，事发当日成立了由党工委委员、管委会副主任任组长， (略) 、 (略) (略) 、开发区党政办（工会）为成员的昌吉吉盛“7·5”人员触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请相关专家，依法对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

昌吉吉盛成立于2014年1月7日，位于准东经济技术 (略) ，系上海东方 (略) 独 (略) ，主要生产工业硅， (略) 会信用代码： 点击查看>> 30C，公司类型： (略) （自然人投资或控股的法人独资），营业执照有效期：2014年1月7日至2034年1月6日，法定代表人：陈某某，经营范围：粉煤灰砖的生产与销售；硅材料的生产与销售；木材加工与销售；铝棒、铝合金及其加工产品的生产与销售；沙石料的加工与销售（依法经营批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动），登记机关：昌吉州工 (略) 准 (略) 。

（二）事故车间及工艺情况

生产车间及工艺情况。事故车间为昌吉吉盛5万吨/年新型硅材料工程冶炼一工区，车间内共布置4台 点击查看>> KVA工业硅电炉，自东向西分别命名为1,2,3,4号。每台电炉配置三台单项 点击查看>> KVA单相矿热炉变压器。 (略) 房由中冶 (略) 设计，2017年6月投入使用。 (略) 房东西走向，长130米，跨距24米，檐口高度 点击查看>> 米，总建筑面积3120平方米，厂房结构为钢框架结构，共设有六层作业平台。

其工艺流程是以水洗后的硅石为主要原料，精洗煤和木块做还原剂，采用电炉内以电能为热源的电热法进行熔炼生产工业硅。混匀料通过料仓及下料管送至电炉炉内进行冶炼。电炉结构型式为半封闭、全液压、旋转式。冶炼为连续生产，分批加料，间断出硅。炉内的硅液流入硅包内，进行吹氧精炼，并由出炉 (略) 房附跨进行二次精炼，然后运至锭模进行浇筑、静置。冷却脱模后， (略) 房进行破碎、包装。

车间设有上料系统，硅石经过水洗后，与还原剂按一定比例配制成混合料，经电子秤精确称量后卸入混料皮带，再经皮带提升至+ 点击查看>> m平台之上，由横向下料车和斜皮带送至炉顶料仓。

(略) 六楼平台安设2台皮带给料小车与加料管相连，分别给1、2号炉及3、4号炉间歇加料。混合料在炉内连续进行电热还原，生成的液态硅不断地聚积于炉底，每2小时出硅一次。

（三）冶炼一车间供电系统情况

冶炼一车间的供电系统由中冶 (略) 与主体工程同时设计，施工方为黑 (略) 。供料系统皮带电机及 (略) 的供电由设在六楼平台的配电室提供。因线缆布置的规范要求，设计将供料系统的供电和控制电缆从 (略) 馈出，在 (略) 沿南北向在桥架内布设，再自 (略) 馈出连接到皮带电机和其他用电设备。六楼供料系统的照明电源由设在一楼的配电室提供。 (略) 的电压为220V。

（四）事故工段和班组情况。

事故当班为昌吉吉盛电仪工段低压检修3班。电仪工段为昌吉吉盛电气仪表维护和检修单位，工段长杜某某。设有生产技术组，高压运行班（3个作业班），高压检修班（3个作业班），低压检修班（3个作业班）。根据电仪工段的组织机构和责任划分，低压检修3班负责冶炼一车间原料、成品低压设备的巡检及维护保养。事发当时，低压检修3班当班共有员工6人，其中：班长1人（孟某某），现场监护和施工负责人1人（席某某），电缆检维修作业员工3人（李某某，方某某，苏某某），配电室监护人1人（张某）。

二、事故发生 (略) 置情况

（一）事故发生经过

2021年7月5日0时50分，昌吉吉盛冶 (略) (略) 3号、4号电炉运输皮带跳闸断电，经检查发现5楼线缆桥架内的电缆绝缘破损， (略) 。电仪工段工段长杜某某了解情况后考虑到夜间作业危险性较大，决定等车间光线较好时再开展维修作业。 (略) 、4号电 (略) 小车因断电停止运转。

9时30分，杜某某安排低压检修3班班长孟某某组织人员按照检维修程序修复位于 (略) (略) 损坏电缆。该桥架内共有23根电缆，有20根电缆绝缘烧坏需要更换。因五楼电缆桥架距五楼平台基面有4米高度，需要搭建脚手架才能开展作业，本次检修作业的负责人及监护人电仪工段低压检修工席某某申请了非常规作业许可票（编号：DY 点击查看>> FCG002） (略) 作业票（编号：DY 点击查看>> GC001），作业内容为：3号电炉五楼桥架电缆修复，并制定了12条安全措施。计划开始作业时间为7月5日11时55分。经属地负责人原料运行班班长马某某确认现场措施后，签字审批通过。作业前，作业负责人席某某带领作业人员李某某、方某某、苏某某进行了工作安全分析并填写工作安全分析表（编号：DY 点击查看>> FCG002）。

11时55分，孟某某、李某某、方某某、苏某某、张某、席某某开始搭建安装脚手架。

12时33分，经监护人席某某确认做好安全措施后，张某、孟某某、席某某三人进入六楼配电 (略) 、4 (略) 为B段母线电源外其余五组控制柜电源，张某留在配电室监护。方某某和李某某爬到约4m高的脚手架上开始进行第一次电缆接线检修作业，席某某在脚手架下方基面监护。因当时气 (略) 温度较高，13时30分，第一次作业结束。

15时30分，检修人员开始第二次检修作业。张某留在电气室继续监护。孟某某、李某某上到脚手架进行电缆接线检修作业，席某某在脚手架下方监护。

16时19分，公司安全管理组史某某按照规定对作业安全措施的落实情况进行了检查。16时49分，第二次作业结束。

18时30分，检修人员实施第三次作业。张某仍留在配电室监护。由方某某和李某某上到脚手架开始进行电缆更换作业，席某某在脚手架下方负责监护。

19时03分，李某某在对已完成恢复维修的第16根电缆进行绑束，方某某在对第17根电缆进行维修时，车间六层的给 (略) 、2号电炉进行了加料，给料小车运行过程中引起附近已经脱落的带电穿线管发生晃动，导致该穿线管与第17根电缆在车间六层裸露的接头短时搭接后又断开，使第17根电缆瞬间带电击晕当时正在维修该电缆的方某某，李某某发现方某某晕倒后立即将其平稳放倒在脚手架上，并开展临时抢救和呼叫救援。

19时40分，救护车赶到现场，方某某被送 (略) 进行抢救。

20时10分，医院宣布方某某经抢救无效死亡。

（二） (略) 置情况

事故发生后，孟某某第一时间将情况报告杜某某，并且立即呼叫了120。杜某某立即向总经理陈某某和安全组代组长吴某某进行了汇报。1 (略) 内救护车赶到现场，方某某被工友送 (略) 进行抢救。19时49分，安全组代组长吴某某 (略) 电话报告了事故情况。20时10分，方某某 (略) (略) 抢救无效，被宣布死亡。

接到事故报告后，准东开发区主要领导高度重视，立即向 (略) 门进行了报告，同时安排准东 (略) 执法人员立即赶赴事故现场，指挥事故 (略) 置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡：方某某，男，汉族，27岁，甘肃古浪县人，昌吉 (略) 电仪工段低压电检修工。

（二）直接经济损失：依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）为115余万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

昌吉吉盛冶炼 (略) 房的 (略) 穿线管为镀锌钢材质，由于焊点脱开使该穿线管掉落，掉落后 (略) (略) (略) 绝缘胶布拉脱裸露漏电（电压220V）导致整个穿线管整体带电，直到事发当时该隐患未被排查消除。

事发当时，由于车间六层的给料小车运动时产生的震动使该带电穿线管晃动与附近的裸露的2B (略) 接头短时搭接（ (略) 为桥架内的第17根电缆），使第17根电缆瞬间带电击中当时正在维修的方某某右手，电流通过右臂传导至心脏由左手无名指导出，造成方某某电击死亡，（ (略) 示）。

（二）间接原因

1.昌吉吉盛对隐患排查存在漏洞。昌吉吉 (略) 的隐患排查存在明显漏洞。未能及时检查发现 (略) 穿线管掉落， (略) 绝缘胶布拉脱，线头裸露存在的安全缺陷。

2.昌吉吉盛对特殊作业的工作风险辨识不到位。检修作业前，作业负责人对作业前安全风险辨识不到位，没有辨识出 (略) 存在漏电隐患就开具了作业票进行检修。

3.昌吉吉盛对员工个人防护用品规范穿戴管理不到位。方某某作业时个人防护不到位，没有佩戴绝缘手套。

4.昌吉吉盛对设备设施施工验收管理不到位。依照GB 点击查看>> -2015《建筑电气工程施工质量验收规范》 点击查看>> .1要求， (略) 的镀锌钢导管、可弯曲金属导管和金属柔性导管不得熔焊连接。脱落镀锌钢质穿线管安装未按照规范执行，在支架上进行点焊固定。昌吉吉盛未 (略) 铺设项目按规范进行严格认真的验收，造成镀锌钢管因频繁震动导致脱落。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，昌吉吉盛“7·5”人员触电事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员及 (略) 理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.孟某某，昌吉吉盛电仪工段低压检修三班班长，负责班组安全生产和现场检维修工作及冶炼一工区供料系统的维护保养和巡检工作。未能认真组织班组人员开展检修作业的安全条件分析， (略) 漏电可能导致检修电缆带电伤人的风险辨识缺失；没有排查出冶炼一工区供料 (略) 存在的安全隐患并及时消除；未督促作业人员正确佩戴劳保防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2.席某某，昌吉吉盛电仪工段检修技工，作为事故当天检维修工作负责人（监护人），作业前对设备的风险辨识不细致，没有及时发现作业条件存在的隐患，在安全措施不可靠的情况下同意检修人员进行工作，未督促作业人员正确佩戴劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（二） (略) 罚人员

陈某某，昌吉吉盛总经理，安全生产第一责任人，未全面认真履行安全管理职责，对本单位隐患排查治理制度、特殊作业管理制度落实不到位等问题失察；未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，建议由准东 (略) 依法对 (略) 罚。

（三） (略) 处理人员

杜某某，昌吉吉盛电仪工段工段长，作为电仪工段安全生产第一责任人，未能认真组织电仪工段各岗位人员开展作业活动的危险源动态辨识，落实防控措施；未认真履行岗位职责，督促开展隐患排查治理工作不力；对电仪工段存在的隐患风险失察，监督员工执行安全操作规程、规章制度不严格，对事故发生负有主要管理责任。建 (略) 理，五年内不得在开发区从事同类工作。

（四）对事故 (略) 理建议

昌吉吉盛未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，安全生产主体责任落实不到位，对车间管理制度落实力度不足，隐患排查治理体系不完善，特殊作业安全条件分析制度执行随意，现场安全管理存在明显漏洞，导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》三十八条、第五十四条、五十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定及按照《自治区安全生产严格执法十项措施》要求，建议由准东 (略) 对昌吉吉盛予违法行为立案调查，依 (略) 罚。

六、防范措施建议

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）昌吉吉盛要针对此次事故暴露出来的检维修作业风险分析等问题，加强对检维修作业的安全分析。 (略) 有检维修作业，必须提前一天组织作业相关人员 (略) 有可能存在的风险进行全面的研判会商，形成JSA工作安全分析表。在第二天作业现场完成对作业人员的培训教育和安全技术交底和票证办理。同时加强对检维修作业全流程管控，严格落实各项安全措施。

（二）昌吉吉盛要严格落实隐患排查治理制度。制定详细可行的隐患排查管理制度和隐患排查计划，并严格落实。加强隐患排查力度，切实做到隐患排查“无死角、全覆盖”。 (略) 有的电气设备及线缆存在的隐患要及时排查并立即整改，对于不能立即整改的隐患，要制定合理合规的隐患整改方案，按时限要求认真整改。隐患整改完成后，企业要组织相关专业人员进行验收，实现闭环管理。

（三）昌吉吉盛要加强对施工项目的验收管理。对施工项目必须进行严格验收，制定严格、规范、可行的施工项目验收程序和办法，严把设备设施质量验收关。坚决杜绝不符合设计和相关标准的设备设施投用运行。

（四）昌吉吉盛要加强对员工的安全教育培训。积极履行职责，筑牢安全底线，夯实安全基础，完善安全教育培训制度，层层抓落实，认真做好安全操作规程的培训教育。要采取有效措施，组织开展全员的警示教育，认真吸取事故教训，提高防范事故能力，严防各类生产安全事故发生。

（五）准东 (略) 要全面履行监管职责，贯彻落实精准监管，精准服务的要求。一是要加强目标导向，督促企业贯彻落实主体责任，帮助服务企业筑牢安全基础，解决企业存在的深层次、系统性的安全生产问题，使企业能充分发挥自主管理能力；二是组织企业研判分析自身存在的短板和弱项，研究制定切实可行的改进措施，建立长效的工作机制，高效解决安全生产存在的问题；三是深刻吸取事故教训，举一反三，加强对企业安全生产培训教育、隐患排查治理及检维修作业管理等工作的监管力度，并督促企业全面开展自查，彻底整治各行业领域安全管理、检维修作业等方面的安全隐患，严防各类生产安全事故发生。

昌吉吉盛“7·5”人员触电事故调查组

2021年8月9日