2021年7月8日6:42分， (略) 在新疆东方 (略) 阳极组装车间屋顶安装通风罩及风帽作业时， (略) 坠落事故，造成一人死亡。

依据《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) ）规定，经新疆准东经济技术开发区管理委员会批准，2021年7月8日成立了由党工委委员、管委会副主任任组长， (略) 、 (略) (略) 、开发区党政办（工会）为成员的 (略) “7·8”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

(略) （ (略) ）法定代表人：徐某云， (略) 会信用代码： 点击查看>> MA40ULBK9L；该企业于2018年7月23日，取得了由河南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：﹝豫﹞JZ安许证字 点击查看>> -01，有效期2018年7月23日至2021年7月23日； (略) ：河南省长垣县南浦区家天 (略) 。经营范围：电力、建筑、水利水电、矿山、冶金、石油化工、市政公用、通信、机电工程施工总承包等。2021年1月30日，徐某云签发授权委托书，授 (略) 全权办理新疆东方 (略) （ (略) ）阳极工区屋顶加装通风罩、风帽的投标、谈判、签约等具体工作， (略) 有关文件、协议及合同。2021年1月30日，有色公司法定 (略) 委托人张某威签订《建设工程施工合同》， (略) (略) (略) 房B-C、C-D、D-E屋脊加装可开关式通风罩及风帽, (略) ：GLZC 点击查看>> 。合同附件7为《建设工程（项目）安全责任书》，约定了双方的安全责任。

（二）事故相关单位情况

新疆东方 (略) （ (略) ）成立于2010年12月， (略) (略) ，位于新疆准东经济技术开发区五彩湾工业园区，具有独立法人资格，企业法定代表人王某，注册资本62亿元人民币， (略) 会信用代码 点击查看>> 93P。现有员工2011人。公司主营原铝、铝锭、铝棒、铝合金、铝母线及其加工品的生产与销售，钢结构制作与安装，机械设备的安装，热力、电力的生产与供应等。下设8个工区：电解2、3、4工区，检修工区，动力工区，物资供应工区，铝材工区，阳极工区。

（三）事故车间情况

(略) 阳极工区的阳极组装车间，主要是为电解车间供应阳极及保温料。车间为钢结构建筑，呈长方形，南北走向，南北长380米，东西宽125米，高9米，面积4.75万平方米。由沈 (略) 设计，2016年建设完成。屋顶由钢制板材扣接构成，为提高车间采光，每隔约6米安设有1.2米宽的PC阳光板（聚碳酸酯）。阳极组装车间主要功能是将阳极炭块与导杆用高温熔融铁水浇筑组装成供电解槽使用的阳极炭块，还承担将阳极炭块在电解槽 (略) 分进行清理。车间主要 (略) 2台、悬链生产线1条，自动清理机4套、手工清理线一套、抛丸机2台、压脱机8台、 (略) 2台、板链2套、中频炉4柜6炉，颚破机5台、反击破8台、斗提机13台、输送皮带机11条、振动筛4台、除尘器11台、天车4台10吨，1台3吨、3台2.8吨;该车 (略) 负责。

二、事故发生 (略) 置情况

（一）事故发生经过

2021年1月30日，佳信公司法定代表人徐某云授权张 (略) 与有色公司签订在阳极工区房顶加装通风罩、风帽的合同， (略) 东 (略) 总负责人，张某恒为阳极工区房顶加装通风罩、风帽项目负责人。4月1日该项目开始运行，由于安装材料供应问题，该项目断续于5月1日停工，5月6日复工，5月19日停工，6月1日复工，6月24日停工，7月8日计划再次复工。7月7日晚，项目负责人张某恒通知员工张某学，让其安排人员于7月8日前往阳极车间复工进行通风罩与风帽的安装工作，张某学随后通知了黄某山做好7月8日早晨出工的准备，但未向阳极车间通知报备。7月8日5时19分，黄某山、王某、薛某三人乘坐王某驾驶的车辆进入东方希望生产区，三人先去料场准备当日用的工器具及材料，6点30分左右，黄某山、王某、薛某三人在未告知阳极组装车间任何人员情况下擅自进入车间。黄某山和薛某打开西门外面爬梯控制人员擅闯屋顶的密码锁（黄某山因为在之前干过活知道密码，但有色公司管理人员并不知道密码已泄露），爬到屋顶准备往屋顶搬运工具和材料，王某在屋顶侧梯架小平台递送材料，配合他们工作。6点42分，黄某山和薛某爬到屋顶，走在前面的黄某山听到薛某发出喊声，回头发现薛某从房顶坠落，屋顶阳光板出现一个破裂洞口，黄某山通过破裂洞口往下看，看到薛某仰面跌落在洞口正下方位置的阳极炭块导杆上面。跌落高度约9米。

（二） (略) 置情况。

事故发生后，黄某山在6点46分给工友张某学打电话让他联系救护车，张某学随后电话通知了张某恒 (略) 坠落。黄某山和王某自屋顶下到车间和其他3名工友将 (略) 抬至空地。7点11分，张某恒驾驶面包车，载着王某、黄某山、薛某赶往东方希望南门，与闻讯赶来的作业现场管理员张某光汇合后急速赶 (略) (略) 。7点30分， (略) 赶来的救护车，遂把薛某抬到救护车上，7点50救护车赶到 (略) (略) 。医护人员立即开展施救，8点30分，医院宣布薛某因伤势过重抢救无效死亡。

事故发生后，佳信 (略) 报告事故情况。7时，有色公司当班安全 (略) 有一员工被人抬出车间，了解情况为人员晕倒，7点20分，王某飞将情况向安全工程师杨某虎做了汇报。杨某虎得知情况未予核实。8时56分，张某恒在 (略) 后，被告知 (略) 门报告，张某恒当时电话向110报了案， (略) 和 (略) 报告事故情况。有色公司负责人禹某江在9时 (略) 发生事故，便安排安全工程师周某贵在9时46分向 (略) (略) 发生高坠事故。

三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失

（一）死者情况：薛某，男，汉族，54岁，黑龙江泰来县人，系 (略) 员工。

（二）直接经济损失：依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721--1986）为150余万元。

四、事故发生原因及暴露出的管理问题

（一）直接原因

佳信公司员工薛某未经过安全教育培训， (略) 作业存在的风险不知晓，在未佩戴安全带，无防坠落安全措施的情况下踩在在不承重的阳光板上导致坠落是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.佳信公司安全管理混乱。一是项目负责人安全意识淡薄，无安全履职能力。佳信 (略) 阳极组装车间屋顶加装通风罩、风帽项目负责人张某恒不具备基本安全常识，未 (略) 作业的安全措施； (略) 安全管理制度、操作规程制定不完善；二是项目负责人违章指挥。录用无安全基本知识，无特种作业操作证的薛某，未按照法律规定对其进行安全培训教育；三是项目负责人强令工人冒险作业，明知薛某未经过安全教育培训， (略) 作业操作证，仍安排其从事登高作业。 (略) 日常安全教育培训流于形式。未 (略) 员工进行“三级安全教育培训”，项目施工人员不掌握安全生产规章制度、安全操作规程，不了解作业现场风险；五是法治意识淡薄，发生事故后未及时按规定 (略) 。

2.有色公司安全管理监管不到位,承包商管理制度有漏洞。一是作为作业属地的阳极组装工区对承包商进场施工人员资质把关不严。未按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》3.3.1条规定：对外来承包商，按照“谁引进、谁负责，谁属地、谁负责”的原则进行属地安全管理，未严格审 (略) 作业人员资质信息，未依照规定加强 (略) 施工资质及施工人员信息审核，对薛某、 (略) 作业证情况失察；二是承包商 (略) 门禁卡申办发放管理制度存在漏洞。按照东方希望制度规定，对承包商新入场作业人员，由属地工区的技术员审核承包合同，身份证，劳务合同及核酸报告、健康码等信息，不经过公司级审核 (略) 门申请办理门禁。 (略) (略) 区后才安排参加安全培训教育，导致未参加安全培训教育并考核合格的作业人员任意进出生产区域，无法得到有效管控；三是作业现场管理混乱。按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》规定，承包商应提前一天向属地报备第二天需要开展的作业，但属地管理人员对承包商临时增加或未提前报备的作业活动排查不及时， (略) 临时作业失控，施工人员进入阳极工区无人管理，任由其在车间内随意活动；四是控制人员上屋顶的密码锁密码管控不严，对密码泄露情况失察，导致密码锁完全失去管控功能；五是生产安全事故报告制度的培训不到位。在事故发生 (略) 负责人在接到事故信息后均未立即向 (略) 报告，导致事故拖延至发生3小时候后才向 (略) 报告。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，“7·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员及 (略) 理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.张某恒。佳信公司东 (略) 阳极组装车间屋顶加装通风罩、风帽项目负责人。张某恒法律意识淡漠，违章指挥，强令工人冒险作业，在未对作业现场安全条件进行确认，也未经过作业属地阳极车间允许的情况下，擅自 (略) 三级安全教育培训的薛某登高安装车间屋顶通风罩，且未安排专职监护人进行监护，事故发生后未按照有关规定及时向事故发生地安 (略) 门上报事故，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定，依照《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2.张某。有色公司 (略) 阳极工区工区长，作为阳极工区属地主要负责人，对阳极工区安装设备的承包商作业活动管理不到位，对承包商未按规定报备作业活动的行为失察，对属地作业安全管控完全缺失，对承包商人员资质审核存在被漏洞失察，对事故发生负有直接领导责任，依照《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二） (略) 罚的人员

1.王某。有色公司法定代表人，未认真履行安全生产统一协调、管理职责，对承包商进场人员门禁申办制度的漏洞失察， (略) (略) 落实安全生产教育和培训计划，带队检查安全隐患不认真，未发现其对承包商安全管理开展检查的记录；对佳 (略) 登高作业人员未持证上岗的问题失察；对佳 (略) 未开展安全生产三级教育培训的行为失察，对事故发生负有领导责任。建议 (略) 依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，立案调查， (略) 罚。

2.禹某江。有色公司 (略) 实际负责人，对承包商人员进出生产区域管理失控，属地作业管控不到位，对承包商未按规定报备作业活动的行为失察， (略) 作业升级管理标准执行落实不到位，未按照有关规定及时向 (略) 上报事故，对本次事故负有主要管理责任。鉴于禹某江的行为违反了《生产安全事故 (略) 理条例》第九条第一款之规定，依据《生产安全事故 (略) 理条例》第三十五条第二款之规定，建议由 (略) (略) 上年度个人收入60%罚款。禹某江作为 (略) 实际负责人，安全生产履职能力不足， (略) 将其予以开除，五年之内不得在昌吉州辖区内从事相同工作。

3.张某威。佳信公司东 (略) 总负责人，安全生产第一责任人。安全生产意识不强，未认真履行安全管理职责， (略) 日常安全生产工作情况不掌握；未有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划，对佳 (略) 安全管理制度、操作规程不完善，落实不到位等问题失察；事故发生后，迟报安全生产事故，对事故发生负有主要领导责任。鉴于张某威行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由 (略) (略) 上年度个人收入30%罚款；发生事故后未及时按规定上报 (略) ，该行为违反了生产安全事故 (略) 理条例》( (略) (略) ）第九条第一款之规定，建议由 (略) 依照《生产安全事故 (略) 理条例》( (略) (略) ）第三十五条第二项之规定，依法立案调 (略) 罚。

（三） (略) 理人员

1.杨某虎。有色公司 (略) 阳极组装车间检修技术员， (略) 新入职人员薛 (略) 门禁审批流程后，对薛某未经过三级安全教育培训行为未及时告知属地安全管理人员并督促属地安全管理人员加强管控，致使薛某未经安全教育培训考核合格直接进入生产区域作业，对承包商入场作业人员管控松懈，对事故发生负有一定管理责任， (略) 对其予以开除。

2.高某某。有色公司 (略) 安全组长。未认真履行安全生产监督职责，安全责任制落实不到位，对佳信公司安全培训教育、现场作业监督不力， (略) (略) 门禁申报管理制度的漏洞失察。对事故发生负有一定的管理责任。建议由 (略) 管 (略) 理， (略) 理结果于15个工作日内报 (略) 。

（四）对事故 (略) 理建议

1.有色公司。有色公司安全管理监管不到位,承包商管理制度有漏洞。一是作业属地对承包商进场施工人员资质把关不严。按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》3.3.1条规定：对外来承包商，按照“谁引进、谁负责，谁属地、谁负责”的原则进行属地安全管理。阳极组装车间作为作业属地，未严格审 (略) 作业人员资质信息，依照规定加强 (略) 施工资质及施工人员信息审核， (略) 作业人员薛某、 (略) 作业证情况失察；二是承包商 (略) 门禁卡申办发放管理制度存在漏洞。按照东方希望制度规定，新入场作业人员，先办理门禁， (略) 区后开始安排参加安全培训教育，导致未参加安全培训教育并考核合格的作业人员任意进出生产区域，无法得到有效管控，这也使承包商新招员工薛某未经过安全教育培训 (略) 门禁卡， (略) 生产区域；三是作业现场管理混乱。按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》规定，承包商应提前一天向属地报备第二天需要开展的作业，但属地管理人员对承包商临时增加或未提前报备的作业活动排查不及时， (略) 临时作业失控，施工人员进入阳极工区无人管理，任由其在车间内随意活动；四是控制人员上屋顶的密码锁密码管控不严，对密码泄露情况失察，导致密码锁完全失去管控功能；五是生产安全事故报告制度的培训不到位。在事故发生 (略) 负责人在接到事故信息后均未立即向 (略) 报告，导致事故发生3小时后才向 (略) 报告。

(略) 述，有色公司是本次事故责任单位，建议由 (略) 依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。

2.佳信公司。作为事故发生单位，佳信公司安全管理混乱。一是负责安装车间屋顶加装通风罩、风帽的项目负责人不具备基本安全常识，不严格执行作业安全措施；违章指挥，强令工人冒险作业；二是对作业安全条件不研判；在不具备安全施工的条件下作业擅自决定施工作业；未将安装工程情况向 点击查看>> 方单位告知； (略) 安全管理制度、操作规程制定不完善；录用无安全基本知识，无特种作业操作证的薛某从事登高作业； (略) 日常安全教育培训流于形式， (略) 员工进行“三级安全教育培训”； (略) 施工人员不掌握安全生产规章制度、安全操作规程，不了解作业现场风险。 (略) 述，佳信公司对本次事故发生负有主要管理责任，是事故责任单位。建议 (略) 依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。

因佳信公司涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议 (略) 依照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法通知》的规定， (略) 在新疆维吾尔自治区范围内的安全生产失信行为联合惩戒程序。

六、防范措施

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）佳信公司要全面落实企业安全生产主体责任，全面履行安全生产法定职责，严格筑牢安全底线，夯实安全基础。 (略) 要加强管理， (略) 安全生产机构设置，建立健全从业人员教育、特殊作业管理等安全生产规章制度和安全操作规程；完善三级安全教育培训制度，特别是新入职人员的安全培训教育，未参加安全培训并考核合格的人员严禁上岗作业；认真开展特殊作业前的安全分析并制定风险管控措施；严格组织开展事故警示教育，认真吸取事故教训，提高防范遏制事故能力。

（二）有色公司要理顺安全生产管理体系，建立健全安全生产责任制， (略) 门间沟通协调；建立健全外包生产经营活动安全生产统一协调、管理的责任制和规章制度；建立完善安全风险管控机制和安全生产考核、约束机制，提升外包生产经营活动安全生产管理水平；强化承包商作业全过程监督管理，全面认真履行 点击查看>> 方单位管理职责。

（三）有色公司要加强特殊作业安全管理工作，细化制定特殊作业的管理制度和配套的“零容忍”条款；加强对特殊作业全流程管控，严格落实安全施工技术方案和安全技术交底；做好现场危险源辨识工作，严格落实各项安全措施；强化现场管理，参与 (略) 有人员包括监护人员必须按规范落实安全防护措施。

（四）有色公司要针对此次事故暴 (略) 作业安全管理和安全技术人员培训教育等存在严重漏洞的问题，按照问题导向，建立健 (略) 作业安全管 (略) 安全技术管理人员的教育培训、监督考核管理工作。

（五）准东 (略) 要强化行业监管，落实精准服务的要求。要督促企业落实主安全生产体责任，指导企业主动研判分析自身存在的短板和弱项，研究制定切实可行的改进措施，建立长效的工作机制，提升企业自主安全生产管理能力。要督促企业深刻吸取事故教训，举一反三，加强对企业安全生产培训教育、隐患排查治理及检维修作业管理等工作的监管力度，切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，严防各类生产安全事故发生。

(略) “7·8”高处坠落事故调查组

2021年8月2日

2021年7月8日6:42分， (略) 在新疆东方 (略) 阳极组装车间屋顶安装通风罩及风帽作业时， (略) 坠落事故，造成一人死亡。

依据《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) ）规定，经新疆准东经济技术开发区管理委员会批准，2021年7月8日成立了由党工委委员、管委会副主任任组长， (略) 、 (略) (略) 、开发区党政办（工会）为成员的 (略) “7·8”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

(略) （ (略) ）法定代表人：徐某云， (略) 会信用代码： 点击查看>> MA40ULBK9L；该企业于2018年7月23日，取得了由河南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：﹝豫﹞JZ安许证字 点击查看>> -01，有效期2018年7月23日至2021年7月23日； (略) ：河南省长垣县南浦区家天 (略) 。经营范围：电力、建筑、水利水电、矿山、冶金、石油化工、市政公用、通信、机电工程施工总承包等。2021年1月30日，徐某云签发授权委托书，授 (略) 全权办理新疆东方 (略) （ (略) ）阳极工区屋顶加装通风罩、风帽的投标、谈判、签约等具体工作， (略) 有关文件、协议及合同。2021年1月30日，有色公司法定 (略) 委托人张某威签订《建设工程施工合同》， (略) (略) (略) 房B-C、C-D、D-E屋脊加装可开关式通风罩及风帽, (略) ：GLZC 点击查看>> 。合同附件7为《建设工程（项目）安全责任书》，约定了双方的安全责任。

（二）事故相关单位情况

新疆东方 (略) （ (略) ）成立于2010年12月， (略) (略) ，位于新疆准东经济技术开发区五彩湾工业园区，具有独立法人资格，企业法定代表人王某，注册资本62亿元人民币， (略) 会信用代码 点击查看>> 93P。现有员工2011人。公司主营原铝、铝锭、铝棒、铝合金、铝母线及其加工品的生产与销售，钢结构制作与安装，机械设备的安装，热力、电力的生产与供应等。下设8个工区：电解2、3、4工区，检修工区，动力工区，物资供应工区，铝材工区，阳极工区。

（三）事故车间情况

(略) 阳极工区的阳极组装车间，主要是为电解车间供应阳极及保温料。车间为钢结构建筑，呈长方形，南北走向，南北长380米，东西宽125米，高9米，面积4.75万平方米。由沈 (略) 设计，2016年建设完成。屋顶由钢制板材扣接构成，为提高车间采光，每隔约6米安设有1.2米宽的PC阳光板（聚碳酸酯）。阳极组装车间主要功能是将阳极炭块与导杆用高温熔融铁水浇筑组装成供电解槽使用的阳极炭块，还承担将阳极炭块在电解槽 (略) 分进行清理。车间主要 (略) 2台、悬链生产线1条，自动清理机4套、手工清理线一套、抛丸机2台、压脱机8台、 (略) 2台、板链2套、中频炉4柜6炉，颚破机5台、反击破8台、斗提机13台、输送皮带机11条、振动筛4台、除尘器11台、天车4台10吨，1台3吨、3台2.8吨;该车 (略) 负责。

二、事故发生 (略) 置情况

（一）事故发生经过

2021年1月30日，佳信公司法定代表人徐某云授权张 (略) 与有色公司签订在阳极工区房顶加装通风罩、风帽的合同， (略) 东 (略) 总负责人，张某恒为阳极工区房顶加装通风罩、风帽项目负责人。4月1日该项目开始运行，由于安装材料供应问题，该项目断续于5月1日停工，5月6日复工，5月19日停工，6月1日复工，6月24日停工，7月8日计划再次复工。7月7日晚，项目负责人张某恒通知员工张某学，让其安排人员于7月8日前往阳极车间复工进行通风罩与风帽的安装工作，张某学随后通知了黄某山做好7月8日早晨出工的准备，但未向阳极车间通知报备。7月8日5时19分，黄某山、王某、薛某三人乘坐王某驾驶的车辆进入东方希望生产区，三人先去料场准备当日用的工器具及材料，6点30分左右，黄某山、王某、薛某三人在未告知阳极组装车间任何人员情况下擅自进入车间。黄某山和薛某打开西门外面爬梯控制人员擅闯屋顶的密码锁（黄某山因为在之前干过活知道密码，但有色公司管理人员并不知道密码已泄露），爬到屋顶准备往屋顶搬运工具和材料，王某在屋顶侧梯架小平台递送材料，配合他们工作。6点42分，黄某山和薛某爬到屋顶，走在前面的黄某山听到薛某发出喊声，回头发现薛某从房顶坠落，屋顶阳光板出现一个破裂洞口，黄某山通过破裂洞口往下看，看到薛某仰面跌落在洞口正下方位置的阳极炭块导杆上面。跌落高度约9米。

（二） (略) 置情况。

事故发生后，黄某山在6点46分给工友张某学打电话让他联系救护车，张某学随后电话通知了张某恒 (略) 坠落。黄某山和王某自屋顶下到车间和其他3名工友将 (略) 抬至空地。7点11分，张某恒驾驶面包车，载着王某、黄某山、薛某赶往东方希望南门，与闻讯赶来的作业现场管理员张某光汇合后急速赶 (略) (略) 。7点30分， (略) 赶来的救护车，遂把薛某抬到救护车上，7点50救护车赶到 (略) (略) 。医护人员立即开展施救，8点30分，医院宣布薛某因伤势过重抢救无效死亡。

事故发生后，佳信 (略) 报告事故情况。7时，有色公司当班安全 (略) 有一员工被人抬出车间，了解情况为人员晕倒，7点20分，王某飞将情况向安全工程师杨某虎做了汇报。杨某虎得知情况未予核实。8时56分，张某恒在 (略) 后，被告知 (略) 门报告，张某恒当时电话向110报了案， (略) 和 (略) 报告事故情况。有色公司负责人禹某江在9时 (略) 发生事故，便安排安全工程师周某贵在9时46分向 (略) (略) 发生高坠事故。

三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失

（一）死者情况：薛某，男，汉族，54岁，黑龙江泰来县人，系 (略) 员工。

（二）直接经济损失：依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721--1986）为150余万元。

四、事故发生原因及暴露出的管理问题

（一）直接原因

佳信公司员工薛某未经过安全教育培训， (略) 作业存在的风险不知晓，在未佩戴安全带，无防坠落安全措施的情况下踩在在不承重的阳光板上导致坠落是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.佳信公司安全管理混乱。一是项目负责人安全意识淡薄，无安全履职能力。佳信 (略) 阳极组装车间屋顶加装通风罩、风帽项目负责人张某恒不具备基本安全常识，未 (略) 作业的安全措施； (略) 安全管理制度、操作规程制定不完善；二是项目负责人违章指挥。录用无安全基本知识，无特种作业操作证的薛某，未按照法律规定对其进行安全培训教育；三是项目负责人强令工人冒险作业，明知薛某未经过安全教育培训， (略) 作业操作证，仍安排其从事登高作业。 (略) 日常安全教育培训流于形式。未 (略) 员工进行“三级安全教育培训”，项目施工人员不掌握安全生产规章制度、安全操作规程，不了解作业现场风险；五是法治意识淡薄，发生事故后未及时按规定 (略) 。

2.有色公司安全管理监管不到位,承包商管理制度有漏洞。一是作为作业属地的阳极组装工区对承包商进场施工人员资质把关不严。未按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》3.3.1条规定：对外来承包商，按照“谁引进、谁负责，谁属地、谁负责”的原则进行属地安全管理，未严格审 (略) 作业人员资质信息，未依照规定加强 (略) 施工资质及施工人员信息审核，对薛某、 (略) 作业证情况失察；二是承包商 (略) 门禁卡申办发放管理制度存在漏洞。按照东方希望制度规定，对承包商新入场作业人员，由属地工区的技术员审核承包合同，身份证，劳务合同及核酸报告、健康码等信息，不经过公司级审核 (略) 门申请办理门禁。 (略) (略) 区后才安排参加安全培训教育，导致未参加安全培训教育并考核合格的作业人员任意进出生产区域，无法得到有效管控；三是作业现场管理混乱。按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》规定，承包商应提前一天向属地报备第二天需要开展的作业，但属地管理人员对承包商临时增加或未提前报备的作业活动排查不及时， (略) 临时作业失控，施工人员进入阳极工区无人管理，任由其在车间内随意活动；四是控制人员上屋顶的密码锁密码管控不严，对密码泄露情况失察，导致密码锁完全失去管控功能；五是生产安全事故报告制度的培训不到位。在事故发生 (略) 负责人在接到事故信息后均未立即向 (略) 报告，导致事故拖延至发生3小时候后才向 (略) 报告。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，“7·8”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员及 (略) 理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.张某恒。佳信公司东 (略) 阳极组装车间屋顶加装通风罩、风帽项目负责人。张某恒法律意识淡漠，违章指挥，强令工人冒险作业，在未对作业现场安全条件进行确认，也未经过作业属地阳极车间允许的情况下，擅自 (略) 三级安全教育培训的薛某登高安装车间屋顶通风罩，且未安排专职监护人进行监护，事故发生后未按照有关规定及时向事故发生地安 (略) 门上报事故，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌违反《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定，依照《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2.张某。有色公司 (略) 阳极工区工区长，作为阳极工区属地主要负责人，对阳极工区安装设备的承包商作业活动管理不到位，对承包商未按规定报备作业活动的行为失察，对属地作业安全管控完全缺失，对承包商人员资质审核存在被漏洞失察，对事故发生负有直接领导责任，依照《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二） (略) 罚的人员

1.王某。有色公司法定代表人，未认真履行安全生产统一协调、管理职责，对承包商进场人员门禁申办制度的漏洞失察， (略) (略) 落实安全生产教育和培训计划，带队检查安全隐患不认真，未发现其对承包商安全管理开展检查的记录；对佳 (略) 登高作业人员未持证上岗的问题失察；对佳 (略) 未开展安全生产三级教育培训的行为失察，对事故发生负有领导责任。建议 (略) 依照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，立案调查， (略) 罚。

2.禹某江。有色公司 (略) 实际负责人，对承包商人员进出生产区域管理失控，属地作业管控不到位，对承包商未按规定报备作业活动的行为失察， (略) 作业升级管理标准执行落实不到位，未按照有关规定及时向 (略) 上报事故，对本次事故负有主要管理责任。鉴于禹某江的行为违反了《生产安全事故 (略) 理条例》第九条第一款之规定，依据《生产安全事故 (略) 理条例》第三十五条第二款之规定，建议由 (略) (略) 上年度个人收入60%罚款。禹某江作为 (略) 实际负责人，安全生产履职能力不足， (略) 将其予以开除，五年之内不得在昌吉州辖区内从事相同工作。

3.张某威。佳信公司东 (略) 总负责人，安全生产第一责任人。安全生产意识不强，未认真履行安全管理职责， (略) 日常安全生产工作情况不掌握；未有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划，对佳 (略) 安全管理制度、操作规程不完善，落实不到位等问题失察；事故发生后，迟报安全生产事故，对事故发生负有主要领导责任。鉴于张某威行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由 (略) (略) 上年度个人收入30%罚款；发生事故后未及时按规定上报 (略) ，该行为违反了生产安全事故 (略) 理条例》( (略) (略) ）第九条第一款之规定，建议由 (略) 依照《生产安全事故 (略) 理条例》( (略) (略) ）第三十五条第二项之规定，依法立案调 (略) 罚。

（三） (略) 理人员

1.杨某虎。有色公司 (略) 阳极组装车间检修技术员， (略) 新入职人员薛 (略) 门禁审批流程后，对薛某未经过三级安全教育培训行为未及时告知属地安全管理人员并督促属地安全管理人员加强管控，致使薛某未经安全教育培训考核合格直接进入生产区域作业，对承包商入场作业人员管控松懈，对事故发生负有一定管理责任， (略) 对其予以开除。

2.高某某。有色公司 (略) 安全组长。未认真履行安全生产监督职责，安全责任制落实不到位，对佳信公司安全培训教育、现场作业监督不力， (略) (略) 门禁申报管理制度的漏洞失察。对事故发生负有一定的管理责任。建议由 (略) 管 (略) 理， (略) 理结果于15个工作日内报 (略) 。

（四）对事故 (略) 理建议

1.有色公司。有色公司安全管理监管不到位,承包商管理制度有漏洞。一是作业属地对承包商进场施工人员资质把关不严。按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》3.3.1条规定：对外来承包商，按照“谁引进、谁负责，谁属地、谁负责”的原则进行属地安全管理。阳极组装车间作为作业属地，未严格审 (略) 作业人员资质信息，依照规定加强 (略) 施工资质及施工人员信息审核， (略) 作业人员薛某、 (略) 作业证情况失察；二是承包商 (略) 门禁卡申办发放管理制度存在漏洞。按照东方希望制度规定，新入场作业人员，先办理门禁， (略) 区后开始安排参加安全培训教育，导致未参加安全培训教育并考核合格的作业人员任意进出生产区域，无法得到有效管控，这也使承包商新招员工薛某未经过安全教育培训 (略) 门禁卡， (略) 生产区域；三是作业现场管理混乱。按照东方希望《准东铝业外来承包商管理标准》规定，承包商应提前一天向属地报备第二天需要开展的作业，但属地管理人员对承包商临时增加或未提前报备的作业活动排查不及时， (略) 临时作业失控，施工人员进入阳极工区无人管理，任由其在车间内随意活动；四是控制人员上屋顶的密码锁密码管控不严，对密码泄露情况失察，导致密码锁完全失去管控功能；五是生产安全事故报告制度的培训不到位。在事故发生 (略) 负责人在接到事故信息后均未立即向 (略) 报告，导致事故发生3小时后才向 (略) 报告。

(略) 述，有色公司是本次事故责任单位，建议由 (略) 依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。

2.佳信公司。作为事故发生单位，佳信公司安全管理混乱。一是负责安装车间屋顶加装通风罩、风帽的项目负责人不具备基本安全常识，不严格执行作业安全措施；违章指挥，强令工人冒险作业；二是对作业安全条件不研判；在不具备安全施工的条件下作业擅自决定施工作业；未将安装工程情况向 点击查看>> 方单位告知； (略) 安全管理制度、操作规程制定不完善；录用无安全基本知识，无特种作业操作证的薛某从事登高作业； (略) 日常安全教育培训流于形式， (略) 员工进行“三级安全教育培训”； (略) 施工人员不掌握安全生产规章制度、安全操作规程，不了解作业现场风险。 (略) 述，佳信公司对本次事故发生负有主要管理责任，是事故责任单位。建议 (略) 依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。

因佳信公司涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议 (略) 依照《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法通知》的规定， (略) 在新疆维吾尔自治区范围内的安全生产失信行为联合惩戒程序。

六、防范措施

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）佳信公司要全面落实企业安全生产主体责任，全面履行安全生产法定职责，严格筑牢安全底线，夯实安全基础。 (略) 要加强管理， (略) 安全生产机构设置，建立健全从业人员教育、特殊作业管理等安全生产规章制度和安全操作规程；完善三级安全教育培训制度，特别是新入职人员的安全培训教育，未参加安全培训并考核合格的人员严禁上岗作业；认真开展特殊作业前的安全分析并制定风险管控措施；严格组织开展事故警示教育，认真吸取事故教训，提高防范遏制事故能力。

（二）有色公司要理顺安全生产管理体系，建立健全安全生产责任制， (略) 门间沟通协调；建立健全外包生产经营活动安全生产统一协调、管理的责任制和规章制度；建立完善安全风险管控机制和安全生产考核、约束机制，提升外包生产经营活动安全生产管理水平；强化承包商作业全过程监督管理，全面认真履行 点击查看>> 方单位管理职责。

（三）有色公司要加强特殊作业安全管理工作，细化制定特殊作业的管理制度和配套的“零容忍”条款；加强对特殊作业全流程管控，严格落实安全施工技术方案和安全技术交底；做好现场危险源辨识工作，严格落实各项安全措施；强化现场管理，参与 (略) 有人员包括监护人员必须按规范落实安全防护措施。

（四）有色公司要针对此次事故暴 (略) 作业安全管理和安全技术人员培训教育等存在严重漏洞的问题，按照问题导向，建立健 (略) 作业安全管 (略) 安全技术管理人员的教育培训、监督考核管理工作。

（五）准东 (略) 要强化行业监管，落实精准服务的要求。要督促企业落实主安全生产体责任，指导企业主动研判分析自身存在的短板和弱项，研究制定切实可行的改进措施，建立长效的工作机制，提升企业自主安全生产管理能力。要督促企业深刻吸取事故教训，举一反三，加强对企业安全生产培训教育、隐患排查治理及检维修作业管理等工作的监管力度，切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，严防各类生产安全事故发生。

(略) “7·8”高处坠落事故调查组

2021年8月2日