第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《 (略) 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕 (略) ）和《江西省人民政府办公厅关于建立健全我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕 (略) ）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会以及习近平总书记视察江西重要讲话精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快我市医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度步推进、逐步转换。

第四条本细则适用于我市职工医保参保人员。

第二章个人账户使用管理

第五条调整个人账户计入办法和计入水平。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费

入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本 (略) 计入统筹基金。

（二）灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%。

（三）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额为根据赣府厅发〔2021〕 (略) 文件实施改革当年全省基本养金平均水平的2.5%。

（四）参保人员按规定办理医保退休手续后，次月起按退休人员标准划入个人账户。

（五）调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金要用于门诊共济保障。

第六条规范个人账户的使用范围。

（一）用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第七条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第三章门诊共济保障待遇

第八条增强门诊共济保障功能，建立完善职工普通门诊费用统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。将参保职工在定点医疗机构发生的符合国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

（二）一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元。在职参保人员政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；年度最高支付限额1800元。

享受职工医保退休待遇的人员支付比例比在职参保人员提高5个百分点，年度最高支付限额2000元。

（三）普通门诊统筹支付的医疗费用计入统筹基金年度最高支付限额，超过统筹基金年度最高支付限额的普通门诊统筹（限额以内）由大病保险基金按普通门诊统筹比例支付。

（四）基本医疗保险政策范围内普通门诊统筹费用由基本医疗保险统筹基金列支。

（五）随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高门诊统筹支付比例和支付限额。

第九条不纳入普通门诊统筹基金支付的医疗费用。

（一）不符合国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的。

（二）应当从工伤保险基金中支付的。

（三）应当由第三人负担的。

（四）应当由公共卫生负担的。

（五）在境外就医的。

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检。

第四章管理与监督

第十条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务

纳入门诊保障范围。

（一）实行医保“双通道”药品用药保障服务。选择资质合规、管理规范、信誉良 (略) 售药品实现电子追溯管理等条件的定点零售药店，实行“双通道”药品管理。

（二） (略) 方在定点零售药店结算和配药。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十一条普通门诊统筹实行定点服务管理。

（一） (略) 医疗服务的定点医疗机构。

（二）只提供门诊医疗服务的定点医疗机构，按照科学规范、 (略) 的原则从中择优确定。

第十二条进一步完善普通门诊、门诊慢性病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第十三条参保人在具备直接结算能力的定点医疗机构门诊就医的，应持医保 (略) 会保障卡直接结算；非定点机构发生的门诊医疗费用不予支付。

第十四条建立对个人账户全流程动态管理机制。

（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。

（二）建立健全 (略) 控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机

制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制， (略) 监管风险。加强信息化建设，加强对个人账户基金使用的监控稽核。

第五章附则

第十五条本细则实施前我市职工医保门诊政策与本细则不一致的，按本细则规定执行。

第十六条按照稳妥推进、待遇稳定、适时调整的基本原则，今 (略) 会经济发展实际，由 (略) (略) 门在省级政策规定范围内适时对本细则进行研究调整。

第十七条本细则自2023年1月1日起施行，由 (略) 负责解释。

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《 (略) 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕 (略) ）和《江西省人民政府办公厅关于建立健全我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕 (略) ）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条以习近平新时 (略) 会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会以及习近平总书记视察江西重要讲话精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快我市医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度步推进、逐步转换。

第四条本细则适用于我市职工医保参保人员。

第二章个人账户使用管理

第五条调整个人账户计入办法和计入水平。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费

入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本 (略) 计入统筹基金。

（二）灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%。

（三）退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额为根据赣府厅发〔2021〕 (略) 文件实施改革当年全省基本养金平均水平的2.5%。

（四）参保人员按规定办理医保退休手续后，次月起按退休人员标准划入个人账户。

（五）调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金要用于门诊共济保障。

第六条规范个人账户的使用范围。

（一）用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第七条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第三章门诊共济保障待遇

第八条增强门诊共济保障功能，建立完善职工普通门诊费用统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。将参保职工在定点医疗机构发生的符合国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

（二）一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元。在职参保人员政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；年度最高支付限额1800元。

享受职工医保退休待遇的人员支付比例比在职参保人员提高5个百分点，年度最高支付限额2000元。

（三）普通门诊统筹支付的医疗费用计入统筹基金年度最高支付限额，超过统筹基金年度最高支付限额的普通门诊统筹（限额以内）由大病保险基金按普通门诊统筹比例支付。

（四）基本医疗保险政策范围内普通门诊统筹费用由基本医疗保险统筹基金列支。

（五）随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可逐步提高门诊统筹支付比例和支付限额。

第九条不纳入普通门诊统筹基金支付的医疗费用。

（一）不符合国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围的。

（二）应当从工伤保险基金中支付的。

（三）应当由第三人负担的。

（四）应当由公共卫生负担的。

（五）在境外就医的。

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检。

第四章管理与监督

第十条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务

纳入门诊保障范围。

（一）实行医保“双通道”药品用药保障服务。选择资质合规、管理规范、信誉良 (略) 售药品实现电子追溯管理等条件的定点零售药店，实行“双通道”药品管理。

（二） (略) 方在定点零售药店结算和配药。充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第十一条普通门诊统筹实行定点服务管理。

（一） (略) 医疗服务的定点医疗机构。

（二）只提供门诊医疗服务的定点医疗机构，按照科学规范、 (略) 的原则从中择优确定。

第十二条进一步完善普通门诊、门诊慢性病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第十三条参保人在具备直接结算能力的定点医疗机构门诊就医的，应持医保 (略) 会保障卡直接结算；非定点机构发生的门诊医疗费用不予支付。

第十四条建立对个人账户全流程动态管理机制。

（一）进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。

（二）建立健全 (略) 控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机

制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制， (略) 监管风险。加强信息化建设，加强对个人账户基金使用的监控稽核。

第五章附则

第十五条本细则实施前我市职工医保门诊政策与本细则不一致的，按本细则规定执行。

第十六条按照稳妥推进、待遇稳定、适时调整的基本原则，今 (略) 会经济发展实际，由 (略) (略) 门在省级政策规定范围内适时对本细则进行研究调整。

第十七条本细则自2023年1月1日起施行，由 (略) 负责解释。