详情见附件

银川市保障性租赁住房申请审批表
申
请
人
信
息
姓名 年龄 性别 籍贯
(略)
小二寸免冠
照
学历 民族 出生日期
(略) 联系方式
工作单位
(略) 在地市区 街道 居委会
现居住地区 (略) 号 小区 号楼 单元 室
居住方式 与父母亲 (略) 会住房 借住住单位宿舍 其它
共
同
申
请
人
信
息
姓名 与申请人关系 性别 民族 (略) 联系方式
承诺
兹遵照有关规定：本人及共同申请人就申请住房保障资格承诺如下：
1. (略) 填写申请人及共 (略) 有情况真实完整无遗漏，提供的相关证明资料原件及复印件真
实合法有效。
2.如本人不再符合住房保障资格，一个月之内主动 (略) 门报告并退出住房保障。
3.如采取不正当手段提供虚假材料或隐瞒家庭住房等情况取得住房保障资格，由住 (略) 门按规
定取消住房保障资格，收回房 (略) 得，5年内不再纳入住房保障，同时计入不良信息记录，向单位
(略) (略) (略) (略) 会通报。
4.本人及家庭共同申请人自愿委 (略) 对本人及家庭共同申请人的住房情况进行核查，以确保符
合住房保障条件。
申请人本人(签字盖手印)： 年月 日
紧急联系人： (略) ：电话：
(注：如申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人，需监护人同时签字盖手印。)
审核意见
审核人签名：年 月 日
(略) 门盖章
填 表 说 明
一此表由申请人填写，需做到书写工整，内容完整。
(略) 指的共同申请人为其配偶和具有法定赡养抚养抚养关系的家庭成员。
(略) 属群体为以下请在内划)：
进城落户农业转移人口 农民工
优抚对象 残疾人
计划生育特殊困难家庭 见义勇为等各类先进模范人物
退役军人 现役军人家属
建档立卡贫困户 居住证持有人
消防救援人员 劳模
省部级以上劳模 环卫行业职工
公交行业职工 教育行业职工
卫生行业职工 三孩及以上家庭
其他
四离婚家庭如需填写子女为共同申请人需以离婚协议或者离婚调解书离婚判决书中子女的抚养权
决定为准，未获得抚养权的不能将子女列为共同申请人。
五请如实填写表格，对不如实填报影响住房保障审核相关情况的，将取消申请人及共同申请人资格
，2年内不予再次受理。
六申请人及共同申请人因特殊原因无法填写此表的，经住 (略) 门工作人员同意，可由他人
代替填写，但是需注明代替填表 (略) ，以备审查。
七住 (略) 门负 (略) 提交材料的原件进行审查， (略) 提交复印件与原件一致。同
时应对申请人及共同申请人的身份进行核实确认，坚决杜绝他人代办住房保障的违规行为。
八审核人对申请人及共同申请人的资格进行认真审核，由审核人完整填写审核意见后签名，并加盖
单位公章。
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银川市保障性租赁住房申请审批表
申
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人
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姓名 年龄 性别 籍贯
(略)
小二寸免冠
照
学历 民族 出生日期
(略) 联系方式
工作单位
(略) 在地市区 街道 居委会
现居住地区 (略) 号 小区 号楼 单元 室
居住方式 与父母亲 (略) 会住房 借住住单位宿舍 其它
共
同
申
请
人
信
息
姓名 与申请人关系 性别 民族 (略) 联系方式
承诺
兹遵照有关规定：本人及共同申请人就申请住房保障资格承诺如下：
1. (略) 填写申请人及共 (略) 有情况真实完整无遗漏，提供的相关证明资料原件及复印件真
实合法有效。
2.如本人不再符合住房保障资格，一个月之内主动 (略) 门报告并退出住房保障。
3.如采取不正当手段提供虚假材料或隐瞒家庭住房等情况取得住房保障资格，由住 (略) 门按规
定取消住房保障资格，收回房 (略) 得，5年内不再纳入住房保障，同时计入不良信息记录，向单位
(略) (略) (略) (略) 会通报。
4.本人及家庭共同申请人自愿委 (略) 对本人及家庭共同申请人的住房情况进行核查，以确保符
合住房保障条件。
申请人本人(签字盖手印)： 年月 日
紧急联系人： (略) ：电话：
(注：如申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人，需监护人同时签字盖手印。)
审核意见
审核人签名：年 月 日
(略) 门盖章
填 表 说 明
一此表由申请人填写，需做到书写工整，内容完整。
(略) 指的共同申请人为其配偶和具有法定赡养抚养抚养关系的家庭成员。
(略) 属群体为以下请在内划)：
进城落户农业转移人口 农民工
优抚对象 残疾人
计划生育特殊困难家庭 见义勇为等各类先进模范人物
退役军人 现役军人家属
建档立卡贫困户 居住证持有人
消防救援人员 劳模
省部级以上劳模 环卫行业职工
公交行业职工 教育行业职工
卫生行业职工 三孩及以上家庭
其他
四离婚家庭如需填写子女为共同申请人需以离婚协议或者离婚调解书离婚判决书中子女的抚养权
决定为准，未获得抚养权的不能将子女列为共同申请人。
五请如实填写表格，对不如实填报影响住房保障审核相关情况的，将取消申请人及共同申请人资格
，2年内不予再次受理。
六申请人及共同申请人因特殊原因无法填写此表的，经住 (略) 门工作人员同意，可由他人
代替填写，但是需注明代替填表 (略) ，以备审查。
七住 (略) 门负 (略) 提交材料的原件进行审查， (略) 提交复印件与原件一致。同
时应对申请人及共同申请人的身份进行核实确认，坚决杜绝他人代办住房保障的违规行为。
八审核人对申请人及共同申请人的资格进行认真审核，由审核人完整填写审核意见后签名，并加盖
单位公章。
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