2021年10月17日11时许，昌吉州 (略) 进行催化剂更换作业时，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

2021年11月8日， (略) 接到安委会通知，要求对事故进行核查，经核查情况属实。12日经准东开发区管委会批准，成立了由党工委委员、管委会副主任周友仁任组长， (略) 、 (略) 、总工会、 (略) (略) 为成员的事故调查组，依法对该起事故进行调查。

昌吉州 (略) “10·17”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

昌吉州 (略) （以下简称“ (略) ”），社会统一信用代码： 点击查看>> MA77N 点击查看>> ，类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），住所：新疆昌吉州准东经济技术开 (略) 生产楼2楼202、203/204室，法定代表人：张羽，经营范围：大气污染治理；固体废物治理；脱硫石膏的销售；脱硫脱硝除尘环保的投资、建设、运营维护及管理#（依法须经批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动）。注册时间：2017年9月25日。有效期:长期。2017年6月15日，北京 (略) 与 (略) 签订了《 (略) 4×350MW机组烟气超低排放改造工程项目（BOT模式）》合同，约定北京 (略) 对该合同进行专属经营。2018年3月21日，北京 (略) (略) 全权负责 (略) 4×350MW机组烟气超低排放改造工程项目（BOT模式）的投资、建设、运行维护及日常结算等业务。 (略) (略) 签订了安全管理协议，约定了安全管理责任。

（二）事故相关单位情况

1.新疆准东经济技术开发区鑫聚力 (略) （以下简称“ (略) ”），社会统一信用代码： 点击查看>> MA78QP2Q2L，类型： (略) (自然人独资)，住所：新疆昌吉准东经济技术开发区五彩湾新 (略) 鑫城佳苑11栋3单元501室（五彩湾），法定代表人：梁平国，经营范围：建筑安装业；管道和设备安装、防腐保温环保工程、市政设施管理、 (略) 工程建筑、公路工程建筑、房屋建筑工程、土石方工程服务、建筑物、排水系统安装服务、水处理系统安装施工、水输送管道设施、电力工程施工与发电机组设备安装、电气安装、园林绿化工程服务建筑物、自来水、排水、采暖工程排水施工服务、建筑钢结构预制构件工程服务、消防服务；工程管理服务销售五金建材产品（依法须经批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动）。注册时间：2020年5月26日。有效期:长期。2021年8月16日，昌吉州 (略) (略) 签订了《 (略) 4×350MW机组超低排放改造运营维护项目#2催化剂更换工程》合同。承包方式：完成委托 (略) 工程 (略) 需要的人工费、材料费、机械费、管理费、利润、税金等。 (略) ：XJ21-SPT 点击查看>> -CON025- 点击查看>> 。

2.山东 (略) （以下简称“ (略) ”）， (略) 会信用代码： 点击查看>> 856。类型： (略) （自然人投资或控股）。住所：新泰市洋流工业园区。法定代表人：和西普。经营范围：桥式起重机、门式起重机、悬臂起重机、轻小型起重设备制造、安装、维护及桥式起重机、门式起重机改造。注册时间：2005年11月08日。有效期:2035年11月07日。2021年1月1日， (略) (略) 签订《 (略) 4×350MW机组烟气超低排放运行维护项目起重设备维护合同》， (略) 负责起重机械进行维护、保养， (略) 负责对起重设备的维保进行验收确认。双方签订了安全管理协议，约定了安全管理责任。

（三）事故发生地概况

事故发 (略) #2脱硝反应区0米。反 (略) 吊装通道，吊装通道上端为7层平台（距离地面约38米），7层平台上 (略) 安装有一台“2T电动葫芦”，吊装通道下端距离地面约10米为敞开式空间。吊装通道光线暗淡，照度不够。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月17日，昌吉博奇环保决定开展#2脱硝反应区7层平台催化剂更换作业。 (略) (略) 王盼、哈斯木、杜曼、蔡建民等人实施作业，安排哈斯木、蔡建民2人在地面负责起重司索工作，杜曼负责起重机械操作； (略) 派李生兵负责作业现场监护。

9时许，电动葫芦控制手柄发生故障，杜曼遂通知 (略) ，龙辉公司派维修人员孙丰彬到现场对控制手柄进行维修，维修后孙丰彬对电动葫芦进行了一次空载试吊装，试吊装正常后离开现场。 (略) 未安排专人对设备进行验收。11时许，作业人员在完成第二次催化剂吊装电动葫芦下降时发生故障，钢丝绳索卡在滑轮与外壳之间，吊钩发生翻转，吊钩上12T“U”型卸扣在翻转过程中持续挤压吊钩防脱钩装置，导致防脱钩装置失效，“U”型卸扣从吊钩脱落。“U”型卸扣在掉落过程中碰撞到反应区吊装通道一侧钢梁上，下落轨迹发生改变，斜向掉落 (略) ，事故发生时蔡建民位于吊装区域外6. (略) 。

（二） (略) 置情况

事故发生后，王盼立即电话 (略) 法人梁平国，李生兵拨打了120，同时电话汇 (略) 机务检修专工连军，连军电话汇报给项目经理张延龙，梁平国、连军、张延龙先后到达现场，梁平国拨打了110报 (略) 电话，同时对现场进行隔离、查看伤者、引导救 (略) 置工作。11时30许，吉木萨尔 (略) 救护车将伤者蔡 (略) 进行抢救，后因抢救无效死亡。13时左右，张延龙 (略) 法人张羽、 (略) 经理王贵智。

三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失

（一）死亡人员信息

蔡建民，男，54岁，汉族， (略) ： 点击查看>> 0815，户籍：安徽省宿州市萧县杨楼镇裴庄行政村裴庄自 (略) ， (略) 员工。

（二）直接经济损失：事故造成直接经济损失120万元。

四、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行勘察，及时提取了相关资料，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

10月17日，蔡建民等 (略) #2脱硝反应区7层平台进行更换催化剂作业，电动葫芦下降时发生故障，12T“U”型卸扣在吊钩翻转过程中持续挤压吊钩防脱装置，最后防脱钩装置失效，“U”型卸扣从吊钩脱落，掉落到地面司索作业人 (略) ，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. (略) ：一是未全面落实安全生产主体责任，企业规章制度、操作规程不健全，主要负责人安全生产管理尽职履责不到位。二是对承包单位从业人员安全教育培训不扎实、对相关人员资格审核把关不严。三是隐患排查治理制度落实不严，隐患排查不细致、整改不彻底。主 (略) 检查不深入，对吊装通道照度不够、起重设备故障频发等隐患未彻底进行整改；四是对起重设备维保验收不到位， (略) 2021年《起重设备维护记录》显示，10月6日、10月15日、10月17日电动葫芦分别出现过1次故障，维修后未安排专人对电动葫芦进行验收，企业对设备故障频发未引起重视；五是生产安全事故报告制度培训不到位。生产安全事故发生后，主要负责人未及时、如实上报。

2. (略) ：安全生产管理不到位。一是安全生产规章制度不健全，未制定严格的安全生产管理制度，未制定详细的起重机械设备操作规程和培训制度；二是安全教育培训不到位，从业人员未掌握安全生产管理制度和操作规程，起重设备操作人员未经培训合格上岗，强令冒险、违规作业，电动葫芦出现故障时未立即停止作业和采取有效管控措施；三是现场作业管理混乱。制定的吊装方案不完整，未认真开展危险源辨识工作，作业前安全技术交底不清，未设置明显警戒区，未严格落实《作业控制单》上的各项安全管控措施。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任瞒报事故。

五、对事故有关责任人员及 (略) 理建议

根据国家法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任， (略) 理建议：

（一） 建议移交司法机关追究刑事责任人员

(略) 1人：

张延龙， (略) 实际负责人。事故发生后，未及时上报，存在瞒报事故情形，对本次事故发生负有主要管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条之规定。

建议准东 (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，移交司法机关，依法追究其相应责任。

(略) 1人：

梁平国， (略) 法定代表人，作为安全生产第一责任人，未严格落实安全生产管理职责。未建立健全并落实安全生产管理制度，起重设备操作人员未经培训合格上岗，强令冒险、违规作业；未严格执行作业票要求，作业现场安全交底不清、安全措施落实不到位，对本次事故发生负有直接管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定。

建议准东 (略) 依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定，移交司法机关，依法追究其刑事责任。

（二） 对事故有关责任人员的 (略) 理建议

(略) 2人：

1.连军，机务检修专工。安全生产管理职责履行不到位，对起重机械维保验收不认真，对现场安全管控措施落实监督不到位。

(略) 按照有关法律法规及企业相关制度，对连 (略) 理， (略) 理结果报送准东 (略) 。

2.李生兵，作业现场监护人。安全生产管理职责履行不到位，未及时制止和纠正强令冒险作业、违反操作规程的行为，未有效落实作业现场安全管控措施。

(略) 按照有关法律法规及企业相关制度，对李生 (略) 理， (略) 理结果报送准东 (略) 。

（三） 对事故有关责任单位的 (略) 理建议

1. (略) ，安全生产主体责任不落实，对承包单位从业人员相关资格审核把关不严，对设备维保验收不到位，现场监护人安全意识淡薄，未及时纠正制止违章作业行为。事故发生后，未及时上报，存在瞒报事故情形。

建议准东 (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故 (略) 理条例》第三十六条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。

2. (略) ，安全生产管理职责不落实，从业人员安全生产教育培训、安全生产规章制度和操作规程培训不到位，相关人员未经培训合格上岗，强令冒险、违规作业，作业现场安全管控措施不落实，现场管理制度流于形式。

建议准东 (略) 依据《生产安全事故 (略) 理条例》第三十七条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。同时 (略) 与其解除承包合同。

六、事故整改措施建议

昌吉州 (略) “10·17”起重伤害事故教训深刻，事故相关责任单位及人员必须引以为戒，认真总结、分析原因，查找不足，举一反三，采取切实有效的整改措施，防止事故的再次发生。

(略) 应认真总结事故教训，全面落实好安全生产主体责任，严防各类生产安全事故的发生。一是开展全面的事故警示教育活动，举一反三，全面排查起重机械设备，严格按照国家法规要求进行检测、检验。切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，严防各类生产安全事故发生。二是加强对外包单位的管理，强化承包商作业全过程监督管理。建立健全承包单位安全生产统一协调、管理的责任制和规章制度；建立完善安全风险管控机制和安全生产考核、约束机制，提升承包单位安全生产管理水平。三是开展全面的安全生产教育培训活动，重点培训一线岗位操作人员的岗位安全风险、岗位操作 (略) 置措施，确保一线岗位作业人员熟知、掌握本岗位安全生产知识，严格执行各项规章制度和操作规程。四是加强隐患排查治理、特殊作业管控及检维修作业管理，规范现场作业管理，认真开展作业前的安全风险辨识分析，制定切实有效的安全管控措施，严格落实作业现场各项安全管控措施。五是强化事故上报流程培训，严格执行生产安全事故报告程序，杜绝事故瞒报。

(略) 应认真汲取事故教训，全面履行安全生产管理职责，严防各类生产安全事故的发生。一是要健全安全生产管理制度，制定切实可行的起重机械安全生产操作规程和培训制度，作业时要严格落实安全生产管理各项制度；二是强化从业人员安全教育和培训，增强安全意识，严格执行规章制度和安全操作规程。从业人员未取得相关资格或未经培训合格严禁上岗。三是要强化作业现场安全管理，要开展作业前的安全分析并制定风险管控措施，严格落实现场安全管控措施。

昌吉州 (略) “10·17”起重伤害事故调查组

2021年12月1日

2021年10月17日11时许，昌吉州 (略) 进行催化剂更换作业时，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

2021年11月8日， (略) 接到安委会通知，要求对事故进行核查，经核查情况属实。12日经准东开发区管委会批准，成立了由党工委委员、管委会副主任周友仁任组长， (略) 、 (略) 、总工会、 (略) (略) 为成员的事故调查组，依法对该起事故进行调查。

昌吉州 (略) “10·17”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

昌吉州 (略) （以下简称“ (略) ”），社会统一信用代码： 点击查看>> MA77N 点击查看>> ，类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），住所：新疆昌吉州准东经济技术开 (略) 生产楼2楼202、203/204室，法定代表人：张羽，经营范围：大气污染治理；固体废物治理；脱硫石膏的销售；脱硫脱硝除尘环保的投资、建设、运营维护及管理#（依法须经批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动）。注册时间：2017年9月25日。有效期:长期。2017年6月15日，北京 (略) 与 (略) 签订了《 (略) 4×350MW机组烟气超低排放改造工程项目（BOT模式）》合同，约定北京 (略) 对该合同进行专属经营。2018年3月21日，北京 (略) (略) 全权负责 (略) 4×350MW机组烟气超低排放改造工程项目（BOT模式）的投资、建设、运行维护及日常结算等业务。 (略) (略) 签订了安全管理协议，约定了安全管理责任。

（二）事故相关单位情况

1.新疆准东经济技术开发区鑫聚力 (略) （以下简称“ (略) ”），社会统一信用代码： 点击查看>> MA78QP2Q2L，类型： (略) (自然人独资)，住所：新疆昌吉准东经济技术开发区五彩湾新 (略) 鑫城佳苑11栋3单元501室（五彩湾），法定代表人：梁平国，经营范围：建筑安装业；管道和设备安装、防腐保温环保工程、市政设施管理、 (略) 工程建筑、公路工程建筑、房屋建筑工程、土石方工程服务、建筑物、排水系统安装服务、水处理系统安装施工、水输送管道设施、电力工程施工与发电机组设备安装、电气安装、园林绿化工程服务建筑物、自来水、排水、采暖工程排水施工服务、建筑钢结构预制构件工程服务、消防服务；工程管理服务销售五金建材产品（依法须经批准的项目， (略) 门批准后方可开展经营活动）。注册时间：2020年5月26日。有效期:长期。2021年8月16日，昌吉州 (略) (略) 签订了《 (略) 4×350MW机组超低排放改造运营维护项目#2催化剂更换工程》合同。承包方式：完成委托 (略) 工程 (略) 需要的人工费、材料费、机械费、管理费、利润、税金等。 (略) ：XJ21-SPT 点击查看>> -CON025- 点击查看>> 。

2.山东 (略) （以下简称“ (略) ”）， (略) 会信用代码： 点击查看>> 856。类型： (略) （自然人投资或控股）。住所：新泰市洋流工业园区。法定代表人：和西普。经营范围：桥式起重机、门式起重机、悬臂起重机、轻小型起重设备制造、安装、维护及桥式起重机、门式起重机改造。注册时间：2005年11月08日。有效期:2035年11月07日。2021年1月1日， (略) (略) 签订《 (略) 4×350MW机组烟气超低排放运行维护项目起重设备维护合同》， (略) 负责起重机械进行维护、保养， (略) 负责对起重设备的维保进行验收确认。双方签订了安全管理协议，约定了安全管理责任。

（三）事故发生地概况

事故发 (略) #2脱硝反应区0米。反 (略) 吊装通道，吊装通道上端为7层平台（距离地面约38米），7层平台上 (略) 安装有一台“2T电动葫芦”，吊装通道下端距离地面约10米为敞开式空间。吊装通道光线暗淡，照度不够。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月17日，昌吉博奇环保决定开展#2脱硝反应区7层平台催化剂更换作业。 (略) (略) 王盼、哈斯木、杜曼、蔡建民等人实施作业，安排哈斯木、蔡建民2人在地面负责起重司索工作，杜曼负责起重机械操作； (略) 派李生兵负责作业现场监护。

9时许，电动葫芦控制手柄发生故障，杜曼遂通知 (略) ，龙辉公司派维修人员孙丰彬到现场对控制手柄进行维修，维修后孙丰彬对电动葫芦进行了一次空载试吊装，试吊装正常后离开现场。 (略) 未安排专人对设备进行验收。11时许，作业人员在完成第二次催化剂吊装电动葫芦下降时发生故障，钢丝绳索卡在滑轮与外壳之间，吊钩发生翻转，吊钩上12T“U”型卸扣在翻转过程中持续挤压吊钩防脱钩装置，导致防脱钩装置失效，“U”型卸扣从吊钩脱落。“U”型卸扣在掉落过程中碰撞到反应区吊装通道一侧钢梁上，下落轨迹发生改变，斜向掉落 (略) ，事故发生时蔡建民位于吊装区域外6. (略) 。

（二） (略) 置情况

事故发生后，王盼立即电话 (略) 法人梁平国，李生兵拨打了120，同时电话汇 (略) 机务检修专工连军，连军电话汇报给项目经理张延龙，梁平国、连军、张延龙先后到达现场，梁平国拨打了110报 (略) 电话，同时对现场进行隔离、查看伤者、引导救 (略) 置工作。11时30许，吉木萨尔 (略) 救护车将伤者蔡 (略) 进行抢救，后因抢救无效死亡。13时左右，张延龙 (略) 法人张羽、 (略) 经理王贵智。

三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失

（一）死亡人员信息

蔡建民，男，54岁，汉族， (略) ： 点击查看>> 0815，户籍：安徽省宿州市萧县杨楼镇裴庄行政村裴庄自 (略) ， (略) 员工。

（二）直接经济损失：事故造成直接经济损失120万元。

四、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行勘察，及时提取了相关资料，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

10月17日，蔡建民等 (略) #2脱硝反应区7层平台进行更换催化剂作业，电动葫芦下降时发生故障，12T“U”型卸扣在吊钩翻转过程中持续挤压吊钩防脱装置，最后防脱钩装置失效，“U”型卸扣从吊钩脱落，掉落到地面司索作业人 (略) ，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. (略) ：一是未全面落实安全生产主体责任，企业规章制度、操作规程不健全，主要负责人安全生产管理尽职履责不到位。二是对承包单位从业人员安全教育培训不扎实、对相关人员资格审核把关不严。三是隐患排查治理制度落实不严，隐患排查不细致、整改不彻底。主 (略) 检查不深入，对吊装通道照度不够、起重设备故障频发等隐患未彻底进行整改；四是对起重设备维保验收不到位， (略) 2021年《起重设备维护记录》显示，10月6日、10月15日、10月17日电动葫芦分别出现过1次故障，维修后未安排专人对电动葫芦进行验收，企业对设备故障频发未引起重视；五是生产安全事故报告制度培训不到位。生产安全事故发生后，主要负责人未及时、如实上报。

2. (略) ：安全生产管理不到位。一是安全生产规章制度不健全，未制定严格的安全生产管理制度，未制定详细的起重机械设备操作规程和培训制度；二是安全教育培训不到位，从业人员未掌握安全生产管理制度和操作规程，起重设备操作人员未经培训合格上岗，强令冒险、违规作业，电动葫芦出现故障时未立即停止作业和采取有效管控措施；三是现场作业管理混乱。制定的吊装方案不完整，未认真开展危险源辨识工作，作业前安全技术交底不清，未设置明显警戒区，未严格落实《作业控制单》上的各项安全管控措施。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任瞒报事故。

五、对事故有关责任人员及 (略) 理建议

根据国家法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任， (略) 理建议：

（一） 建议移交司法机关追究刑事责任人员

(略) 1人：

张延龙， (略) 实际负责人。事故发生后，未及时上报，存在瞒报事故情形，对本次事故发生负有主要管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条之规定。

建议准东 (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，移交司法机关，依法追究其相应责任。

(略) 1人：

梁平国， (略) 法定代表人，作为安全生产第一责任人，未严格落实安全生产管理职责。未建立健全并落实安全生产管理制度，起重设备操作人员未经培训合格上岗，强令冒险、违规作业；未严格执行作业票要求，作业现场安全交底不清、安全措施落实不到位，对本次事故发生负有直接管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定。

建议准东 (略) 依据《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条第一款、第二款之规定，移交司法机关，依法追究其刑事责任。

（二） 对事故有关责任人员的 (略) 理建议

(略) 2人：

1.连军，机务检修专工。安全生产管理职责履行不到位，对起重机械维保验收不认真，对现场安全管控措施落实监督不到位。

(略) 按照有关法律法规及企业相关制度，对连 (略) 理， (略) 理结果报送准东 (略) 。

2.李生兵，作业现场监护人。安全生产管理职责履行不到位，未及时制止和纠正强令冒险作业、违反操作规程的行为，未有效落实作业现场安全管控措施。

(略) 按照有关法律法规及企业相关制度，对李生 (略) 理， (略) 理结果报送准东 (略) 。

（三） 对事故有关责任单位的 (略) 理建议

1. (略) ，安全生产主体责任不落实，对承包单位从业人员相关资格审核把关不严，对设备维保验收不到位，现场监护人安全意识淡薄，未及时纠正制止违章作业行为。事故发生后，未及时上报，存在瞒报事故情形。

建议准东 (略) 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故 (略) 理条例》第三十六条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。

2. (略) ，安全生产管理职责不落实，从业人员安全生产教育培训、安全生产规章制度和操作规程培训不到位，相关人员未经培训合格上岗，强令冒险、违规作业，作业现场安全管控措施不落实，现场管理制度流于形式。

建议准东 (略) 依据《生产安全事故 (略) 理条例》第三十七条第一款之规定，依法立案调查， (略) 罚。同时 (略) 与其解除承包合同。

六、事故整改措施建议

昌吉州 (略) “10·17”起重伤害事故教训深刻，事故相关责任单位及人员必须引以为戒，认真总结、分析原因，查找不足，举一反三，采取切实有效的整改措施，防止事故的再次发生。

(略) 应认真总结事故教训，全面落实好安全生产主体责任，严防各类生产安全事故的发生。一是开展全面的事故警示教育活动，举一反三，全面排查起重机械设备，严格按照国家法规要求进行检测、检验。切实做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，严防各类生产安全事故发生。二是加强对外包单位的管理，强化承包商作业全过程监督管理。建立健全承包单位安全生产统一协调、管理的责任制和规章制度；建立完善安全风险管控机制和安全生产考核、约束机制，提升承包单位安全生产管理水平。三是开展全面的安全生产教育培训活动，重点培训一线岗位操作人员的岗位安全风险、岗位操作 (略) 置措施，确保一线岗位作业人员熟知、掌握本岗位安全生产知识，严格执行各项规章制度和操作规程。四是加强隐患排查治理、特殊作业管控及检维修作业管理，规范现场作业管理，认真开展作业前的安全风险辨识分析，制定切实有效的安全管控措施，严格落实作业现场各项安全管控措施。五是强化事故上报流程培训，严格执行生产安全事故报告程序，杜绝事故瞒报。

(略) 应认真汲取事故教训，全面履行安全生产管理职责，严防各类生产安全事故的发生。一是要健全安全生产管理制度，制定切实可行的起重机械安全生产操作规程和培训制度，作业时要严格落实安全生产管理各项制度；二是强化从业人员安全教育和培训，增强安全意识，严格执行规章制度和安全操作规程。从业人员未取得相关资格或未经培训合格严禁上岗。三是要强化作业现场安全管理，要开展作业前的安全分析并制定风险管控措施，严格落实现场安全管控措施。

昌吉州 (略) “10·17”起重伤害事故调查组

2021年12月1日