2022年5月28日凌晨3：30左右， (略) 在生产过程中发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失 点击查看>> 万元。

为查明事故真相，经林西县人民政府批准，成立了由 (略) 、县纪委监察委、新林镇人民政府、 (略) 、县总工会有关负责同志组成的 (略) “5·28”机械伤害事故调查组，对此次事故开展调查取证工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故发生的直接和间接原因，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位等基本情况

（一）事故企业概况

(略) 为一家有色金属采选企业，位于林西县新林镇八一村，该公司成立于2008年4月，公 (略) ，法定代表人李坤波，注册资金 点击查看>> 亿 点击查看>> 仟 点击查看>> 佰万元。 (略) 有两个生产系统，分别为林西县白音额勒布银铅锌矿、林西县白音额勒布银铅锌矿1000d／ (略) 尾矿库。

事故发生在 (略) 林西县白音额勒布银铅锌矿，该矿开采方式为地下开采，开采矿种为铅、锌、银，生产规模15万吨／年。该矿采取分期建设，一期工程在2018年履行建设项目安全设施“三同时”程序后，于2018年2月取得安全生产许可证，并于2021年2月进行过一次安全生产许可证延期。

2021年8月12日 (略) 根据生产需要，将林西县白音额勒布银铅锌矿885m中段井巷采矿等工程承包给温州 (略) 。

温州 (略) 成立于1982年，经 (略) ，法定代表人为郑鹏雄，经营范围为各类工程建设活动、矿产资源（非煤矿山）开采等，矿山工程施工总承包 点击查看>> 级资质。

（二）证照情况

(略) 证照齐全有效。营 (略) 点击查看>> 8X2，营业期限为2008年4月28日至2028年4月27日；采 (略) C 点击查看>> 点击查看>> ，有效期限为2021年5月7日至2023年5月7日；公司安全生 (略) 为（蒙）FM安许证字［2021］0 (略) ，有效期限为2021年9月29日至2024年9月28日； (略) （林西县白音额勒布银铅锌矿885m以上）安全生 (略) 为（蒙）FM安许证字［2021］0 (略) ，有效期限为2021年2月7日至2024年2月6日；选厂尾矿库安全生 (略) 为（蒙）FM安许证字［2021］0 (略) ，有效期限为2021年9月29日至2024年9月28日。

温州 (略) 证照齐全有效。营 (略) 为 点击查看>> 7X1（1／4），营业期限为1982年4月8日至2025年12月31日；安全生 (略) 为（浙）FM安许证字［2020］C (略) ，有效期限为2020年7月4日至2023年7月3日；企业 (略) D 点击查看>> ，有效期为2021年5月26日至2022年12月31日；资质类别及等级为机电工程施工总承包 点击查看>> 级、隧道工程专业承包 点击查看>> 级、矿山工程施工总承包 点击查看>> 级。

（三）设计及生产情况

(略) 生产规模为15万吨／年，开采矿种为铅锌银矿。开采方式为地下开采，开拓方式为竖井开拓，主体采矿方法为浅孔留矿采矿法。该矿山采取分期建设，一期开拓系统为885m中段及以上，开采1089m至885m之间的矿体；二期开拓系统为885m中段至725m中段，开采885m至721m之间的矿体，同时一期工程设计845m中段作为排水中段，所以矿山在一期完成了845m排水中段及885m中段以上的掘进和基建工程，一期工程共开拓4个中段，分别为一中段（950m中段）、二中段（925m中段）、三中段（885m中段）、四中段（845m中段），一期工程（885m以上）已于2018年2月获得了安全生产许可证，并于2021年2月进行过一次安全生产许可证延期，安全生产许可证有效期限为2021年2月7日至2024年2月6日。

（四）安全管理情况

(略) 与温州 (略) 于2021年8月12日签订了《井巷采掘作业施工承包合同》及《安全生产管理协议》，将885m水平穿脉、延脉、切割、采矿等工程承包给了温州 (略) ，合同期限1年。

根据工作需要，温州 (略) 成立了温州 (略) 驻 (略) (略) （后简称： (略) ），负责承包工程的采矿、掘进等作业。

(略) 及温州 (略) 均制定了安全生产责任制、安全管理规章制度、各岗位安全操作规程，配备了采矿、地质、测量、机电等专业技术人员，同时均设立了安全管理机构配备了安全管理人员，相关人员持证上岗。两家单位实行了双带班下井制度，即：天成公司每班安排一名带班领导， (略) 每班安排一名带班领导。 (略) 对井下作业人员进行了三级安全教育培训。

（五）安全评价中介服务情况

2021年1月内蒙古 (略) 出具了《 (略) 林西县白音额勒布银铅锌矿（885m以上）安全现状评价报告》，评价结论为：具备《中华人民共和国安全生产法》及有关法律、行政法规和国家标准、行业标准规定的安全生产条件。

（六）事故设备（装岩机）情况

型号：Z－20W电动装岩机，外形尺寸：2400mmｘ1330mmｘ1460mm，整机质量：3700kg，技术生产率：≥48m3／h，装载宽度：≥2000mm，卸载高度：≥1300mm，卸载距离：≥340mm，铲斗容积：0．20±0.02m3，轮距：960mm，运行速度：0．75m／s，行走电动机功率： 点击查看>> KW，扬斗电动机功率：13KW。制造单位：淄博 (略) 。

二、人员培训情况

死者刘 (略) 专职安全生产管理人员，持有内蒙古自治区应急管理厅下发的安全生产管理人员资格证书，证号 点击查看>> 916，有效期限为2020年9月8日至2023年9月7日， (略) 对刘会义进行过三级安全教育培训。

三、安全监管情况

林西 (略) 分别于2022年2月15日、2022年3月2日、2022年3月25日对 (略) 进行了检查，共发现一般隐患和问题7项，下达责令限期整改指令书2份，后均按期进行了复查，隐患已按期整改完成。

林西县新林镇人民政府分别于2022年1月10日、1月20日、4月28日、5月19日对 (略) 进行了检查。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故发 (略) 林西县白音额勒布银铅锌矿井下885m中段11线32 (略) 脉外掘进作业面，掘进作业面宽约为2.4m，高度约为2.2m，作业面长度约为6.8m， (略) 有少量渣石，掘进面铺设有临时导轨（导轨内宽0.44m，外宽0.6m，重量为15㎏／m），临时导轨长度约为3.4m，临时导轨前端距离掘进面尽头约1.6m，后端连接永久导轨，因救援装岩机已移出事故发生位置，装岩机面向掘进面停在永久导轨上，装岩机尺寸为2400ｘ1330ｘ1460mm。

五、事故发生经过、 (略) 置救援、事故 (略) 理情况

（一）事故发生经过、 (略) 置救援情况

2022年5月27日23时30分左右， (略) 安全管理人员刘会义下井检查安全生产工作，入井后，刘会义先与马旭光（天成公司当班带班领导）一起进行检查，之后二人分开，刘会义在885m中段12线碰见刘义（ (略) 当班带班领导），两人一起先后去了3303采场、 (略) 脉外掘进作业面、 (略) 脉外掘进作业面，之后两人分开检查，刘义去了32 (略) 脉外掘进面，刘会义去了13线3413出矿巷，凌晨3时左右，刘义到达32 (略) 脉外掘进面，几分钟后，刘会义也来到此作业面，在此作业面检查期间，作业现场使用的装岩机右侧接触器的一根电线脱落，刘会义与刘义帮助现场作业工人姜海涛、郎凤学接好电线，之后刘义离去到别的作业面进行检查，刘 (略) ，装岩机操作工姜海涛继续操作装岩机进行装岩作业，大概20分钟后，姜海涛关闭了装岩机电源并与郎凤学配合用电机车推走装有渣石的重车，在姜海涛和郎凤学离开间隙，刘会义擅自打开装岩机电源，自己来到装岩机右侧操作装岩机进行装岩作业，姜海涛回到作业面，看见刘会义在装岩机右侧操作装岩机，便来到装岩机左侧整理装岩机电缆，后郎凤学回到作业面。5月28日凌晨3时30分左右，刘会义操作装岩机装满第一个矿车后，姜海涛与郎凤学开始用电机车推走装满渣石的矿车，刘会义继续操作装岩机进行第二车装岩作业，在操作装岩机前进过程中，装岩机铲斗碰到装岩机左侧的巷道壁，引起装岩机向右侧（ (略) 在一侧）侧倾，致使刘会义被装岩机和巷道壁挤压，侧倾后装岩机向左侧回弹，刘会义立即后撤至装岩机后侧并蹲下，装岩机向左侧回弹后又稍向右侧倾斜一次（装岩机第二次向右侧倾斜并未碰到刘会义），郎凤学与姜海涛立即跑到刘会义身边，询问刘会义情况，此时刘会义倚靠在巷道帮壁，说“胸闷、喘不上气”。

发生事故后，姜海涛留在原地照看刘会义，郎凤学找来孙义、肖伟，四人将刘会义抬到电机车上，运往中段马头门，期间肖伟用作业面附近的电话 (略) 工， (略) 工拨打120电话求救，在运送刘会义去中 (略) 上，又分别碰见了刘义（ (略) 当班带班领导）、马旭光（天成公司当班带班领导）、辛会东（天成公司当班安全员）。凌晨3时50分左右众人将刘会义送至地表，并将其平放在井口会议室的桌子上（当时刘会义意识清晰，别人问他哪疼，他说觉得胸闷喘气困难），刘义马上又给120打电话求救，同时辛会东用井口电话联系了胡洪峰（ (略) 生产经理） (略) 送人，胡洪峰随即打电话联系司机陈涛，2分钟后，胡洪峰、陈涛二人开车到达井口，陈涛开车、刘义陪同将刘会义 (略) ，途中碰见120的车，随后将刘会义抬至120车上。在陈涛开车 (略) 后，胡洪峰马上安排付国民、王忠波、陈飘扬三人再 (略) 帮忙。在120急救车上，根据伤者伤势，直接将刘会义 (略) 救治， (略) 途中大概5月28日6点40分左右，随车医务人员判定刘会义死亡。

（二）事故报告过程

2022年5月28日凌晨3时30分左右发生事故，5月28日凌晨3时50分左右，天成公司当班带班领导马 (略) 主要负责人李坤波和副总经理王常波报告发生了事故，李坤波电话无人接听。 (略) 生产经理胡洪峰于5月28日凌晨4时20分左 (略) 主要负责人李坤波及副总经理王常波报告发生了事故，5月28日12时30分左右，李坤波叫陈赫和王常波分别向林西 (略) 报告发生了事故。林西 (略) 接报后立即派工作人员前往现场并立即向林西县人民政府及赤峰 (略) 报告了事故情况。

（三） (略) 理情况

事故发生后林西 (略) 积极督促企业妥善安置死者亲属、尽快赔偿， (略) (略) 积极与刘会义家属协商赔偿事宜，并于2022年7月7日双方签订了赔偿协议。

六、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，直接经济损失人民币 点击查看>> 万元。

死亡人员情况：

七、事故原因分析及性质

（一）直接原因

刘会义作为安全员，安全意识不强，串岗作业，在装岩机操作工推走矿车离开期间，擅自操作装岩机；违章操作，致使装岩机铲斗铲到巷道左侧帮壁，导致装岩机向右侧（ (略) 在一侧）侧倾，将其挤压，导致其受伤不治身亡。

（二）间接原因

1． (略) 安全生产主体责任落实不到位，对外包工程作业现场的监督检查不严格，带班下井领导及当班安全员安全检查不到位，未及时发现并制止刘会义擅自操作装岩机的行为。

2．温州 (略) 驻 (略) (略) 作业现场安全管理不到位，虽制定了《设备安全管理制度》，明确“非设备操作工不许开动设备”，但仍存在安全员擅自操作装岩机的违章作业行为；日常安全检查不到位， (略) 带班领导未能及时发现并制止刘会义串岗作业、违章操作设备行为。

以上是导致事故发生的重要原因。

（三）事故性质认定

经调查认定， (略) “5·28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

八、对事故有关责任人员和 (略) 理建议

（一）对事故 (略) 理

1．因在事故中死亡免于追究责任人员

刘会义，男，汉族，温州 (略) 驻 (略) (略) 安全员，擅自操作装岩机，违章操作，对事故的发生负直接责任，因在事故中死亡，免于追究责任。

2．建 (略) 罚的责任人员

1）李坤波，群众， (略) 主要负责人，接到事故发生的报告后，未在1小时内向负有安全生产管理 (略) 门报告，存在事故迟报行为，对本起事故负有领导责任，其行为违反了《生产安全事故 (略) 理条例》第九条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由林西 (略) (略) 上一年年收入百分之八十 (略) 罚，即人民币5.06万元的罚款。

2）马旭光，党员， (略) 生产副经理，5月28日零点班带班领导，在带班过程中对井下安全检查不到位，未能及时排查事故隐患，应对本次本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五

条第五款，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予其警告，并处罚款人民币0.6 (略) 罚。

3）辛会东，群众， (略) 安全员，5月28日零点班当班安全员，安全检查不到位，事故发生前未到32 (略) 脉外掘进面进行检查，未能及时发现并制止刘会义串岗作业、违章操作装岩机行为，应对本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予其警告，并处罚款人民币0.6 (略) 罚。

4）胡智峰，群众，温州 (略) 驻 (略) (略) 经理， (略) 主要负责人，未有效履行检查本单位安全生产状况职责，其行为违反了《中

中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款，对本起事故负有领导责任，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予其警告，并处罚款人民币0.9 (略) 罚。

5）刘义，群众，温州 (略) 驻 (略) (略) 生产副经理，5月28日 (略) 带班领导，对作业现场检查不到位，未能及时发现并制止刘会义串岗作业、违章操作装岩机行为，应对本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款的规定，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予警告，并处罚款人民币0.6 (略) 罚。

（二）事故 (略) 理建议

(略) 安全生产主体责任落实不到位，

对外包工程作业现场的监督检查不严格，对本次事故负有责任。其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一款的规定，建议对 (略) 处罚款人民币35 (略) 罚。

温州 (略) 现场安全管理不到位，未严格履行教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程职责，安全员存在串岗违规操作装岩机行为，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一款的规定，建议对温州 (略) 处罚款人民币35 (略) 罚。

九、防范和整改措施及建议

1．建设单位要依法加强对外包工程的管理，建设单位应当按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家 (略) (略) ）有关规定，认真履行建设单位的主体责任，加强对外包工程的监督和管理，严格落实安全生产考核机制。

2．强化施工单位作业的管理，施工单位要认真落实安全生产责任，严格各项安全生产管理制度的落实，加强对施工现场的管理，及时发现并消除事故隐患；加强人员教育培训工作， (略) 人员每年至少进行一次安全生产教育培训与考核，接受建设单位组织的安全生产培训与指导；加大对违章 (略) 罚力度。

3．深刻汲取事故教训，举一反三，建设单位与施工单位要加强隐患排查治理，扎实开展生产安全事故警示教育，杜绝生产安全事故的发生。

(略) “5·28”

机械伤害一般生产安全事故调查组

2022年7月22日

2022年5月28日凌晨3：30左右， (略) 在生产过程中发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失 点击查看>> 万元。

为查明事故真相，经林西县人民政府批准，成立了由 (略) 、县纪委监察委、新林镇人民政府、 (略) 、县总工会有关负责同志组成的 (略) “5·28”机械伤害事故调查组，对此次事故开展调查取证工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和 (略) 理建议，并针对事故发生的直接和间接原因，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生相关单位等基本情况

（一）事故企业概况

(略) 为一家有色金属采选企业，位于林西县新林镇八一村，该公司成立于2008年4月，公 (略) ，法定代表人李坤波，注册资金 点击查看>> 亿 点击查看>> 仟 点击查看>> 佰万元。 (略) 有两个生产系统，分别为林西县白音额勒布银铅锌矿、林西县白音额勒布银铅锌矿1000d／ (略) 尾矿库。

事故发生在 (略) 林西县白音额勒布银铅锌矿，该矿开采方式为地下开采，开采矿种为铅、锌、银，生产规模15万吨／年。该矿采取分期建设，一期工程在2018年履行建设项目安全设施“三同时”程序后，于2018年2月取得安全生产许可证，并于2021年2月进行过一次安全生产许可证延期。

2021年8月12日 (略) 根据生产需要，将林西县白音额勒布银铅锌矿885m中段井巷采矿等工程承包给温州 (略) 。

温州 (略) 成立于1982年，经 (略) ，法定代表人为郑鹏雄，经营范围为各类工程建设活动、矿产资源（非煤矿山）开采等，矿山工程施工总承包 点击查看>> 级资质。

（二）证照情况

(略) 证照齐全有效。营 (略) 点击查看>> 8X2，营业期限为2008年4月28日至2028年4月27日；采 (略) C 点击查看>> 点击查看>> ，有效期限为2021年5月7日至2023年5月7日；公司安全生 (略) 为（蒙）FM安许证字［2021］0 (略) ，有效期限为2021年9月29日至2024年9月28日； (略) （林西县白音额勒布银铅锌矿885m以上）安全生 (略) 为（蒙）FM安许证字［2021］0 (略) ，有效期限为2021年2月7日至2024年2月6日；选厂尾矿库安全生 (略) 为（蒙）FM安许证字［2021］0 (略) ，有效期限为2021年9月29日至2024年9月28日。

温州 (略) 证照齐全有效。营 (略) 为 点击查看>> 7X1（1／4），营业期限为1982年4月8日至2025年12月31日；安全生 (略) 为（浙）FM安许证字［2020］C (略) ，有效期限为2020年7月4日至2023年7月3日；企业 (略) D 点击查看>> ，有效期为2021年5月26日至2022年12月31日；资质类别及等级为机电工程施工总承包 点击查看>> 级、隧道工程专业承包 点击查看>> 级、矿山工程施工总承包 点击查看>> 级。

（三）设计及生产情况

(略) 生产规模为15万吨／年，开采矿种为铅锌银矿。开采方式为地下开采，开拓方式为竖井开拓，主体采矿方法为浅孔留矿采矿法。该矿山采取分期建设，一期开拓系统为885m中段及以上，开采1089m至885m之间的矿体；二期开拓系统为885m中段至725m中段，开采885m至721m之间的矿体，同时一期工程设计845m中段作为排水中段，所以矿山在一期完成了845m排水中段及885m中段以上的掘进和基建工程，一期工程共开拓4个中段，分别为一中段（950m中段）、二中段（925m中段）、三中段（885m中段）、四中段（845m中段），一期工程（885m以上）已于2018年2月获得了安全生产许可证，并于2021年2月进行过一次安全生产许可证延期，安全生产许可证有效期限为2021年2月7日至2024年2月6日。

（四）安全管理情况

(略) 与温州 (略) 于2021年8月12日签订了《井巷采掘作业施工承包合同》及《安全生产管理协议》，将885m水平穿脉、延脉、切割、采矿等工程承包给了温州 (略) ，合同期限1年。

根据工作需要，温州 (略) 成立了温州 (略) 驻 (略) (略) （后简称： (略) ），负责承包工程的采矿、掘进等作业。

(略) 及温州 (略) 均制定了安全生产责任制、安全管理规章制度、各岗位安全操作规程，配备了采矿、地质、测量、机电等专业技术人员，同时均设立了安全管理机构配备了安全管理人员，相关人员持证上岗。两家单位实行了双带班下井制度，即：天成公司每班安排一名带班领导， (略) 每班安排一名带班领导。 (略) 对井下作业人员进行了三级安全教育培训。

（五）安全评价中介服务情况

2021年1月内蒙古 (略) 出具了《 (略) 林西县白音额勒布银铅锌矿（885m以上）安全现状评价报告》，评价结论为：具备《中华人民共和国安全生产法》及有关法律、行政法规和国家标准、行业标准规定的安全生产条件。

（六）事故设备（装岩机）情况

型号：Z－20W电动装岩机，外形尺寸：2400mmｘ1330mmｘ1460mm，整机质量：3700kg，技术生产率：≥48m3／h，装载宽度：≥2000mm，卸载高度：≥1300mm，卸载距离：≥340mm，铲斗容积：0．20±0.02m3，轮距：960mm，运行速度：0．75m／s，行走电动机功率： 点击查看>> KW，扬斗电动机功率：13KW。制造单位：淄博 (略) 。

二、人员培训情况

死者刘 (略) 专职安全生产管理人员，持有内蒙古自治区应急管理厅下发的安全生产管理人员资格证书，证号 点击查看>> 916，有效期限为2020年9月8日至2023年9月7日， (略) 对刘会义进行过三级安全教育培训。

三、安全监管情况

林西 (略) 分别于2022年2月15日、2022年3月2日、2022年3月25日对 (略) 进行了检查，共发现一般隐患和问题7项，下达责令限期整改指令书2份，后均按期进行了复查，隐患已按期整改完成。

林西县新林镇人民政府分别于2022年1月10日、1月20日、4月28日、5月19日对 (略) 进行了检查。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故发 (略) 林西县白音额勒布银铅锌矿井下885m中段11线32 (略) 脉外掘进作业面，掘进作业面宽约为2.4m，高度约为2.2m，作业面长度约为6.8m， (略) 有少量渣石，掘进面铺设有临时导轨（导轨内宽0.44m，外宽0.6m，重量为15㎏／m），临时导轨长度约为3.4m，临时导轨前端距离掘进面尽头约1.6m，后端连接永久导轨，因救援装岩机已移出事故发生位置，装岩机面向掘进面停在永久导轨上，装岩机尺寸为2400ｘ1330ｘ1460mm。

五、事故发生经过、 (略) 置救援、事故 (略) 理情况

（一）事故发生经过、 (略) 置救援情况

2022年5月27日23时30分左右， (略) 安全管理人员刘会义下井检查安全生产工作，入井后，刘会义先与马旭光（天成公司当班带班领导）一起进行检查，之后二人分开，刘会义在885m中段12线碰见刘义（ (略) 当班带班领导），两人一起先后去了3303采场、 (略) 脉外掘进作业面、 (略) 脉外掘进作业面，之后两人分开检查，刘义去了32 (略) 脉外掘进面，刘会义去了13线3413出矿巷，凌晨3时左右，刘义到达32 (略) 脉外掘进面，几分钟后，刘会义也来到此作业面，在此作业面检查期间，作业现场使用的装岩机右侧接触器的一根电线脱落，刘会义与刘义帮助现场作业工人姜海涛、郎凤学接好电线，之后刘义离去到别的作业面进行检查，刘 (略) ，装岩机操作工姜海涛继续操作装岩机进行装岩作业，大概20分钟后，姜海涛关闭了装岩机电源并与郎凤学配合用电机车推走装有渣石的重车，在姜海涛和郎凤学离开间隙，刘会义擅自打开装岩机电源，自己来到装岩机右侧操作装岩机进行装岩作业，姜海涛回到作业面，看见刘会义在装岩机右侧操作装岩机，便来到装岩机左侧整理装岩机电缆，后郎凤学回到作业面。5月28日凌晨3时30分左右，刘会义操作装岩机装满第一个矿车后，姜海涛与郎凤学开始用电机车推走装满渣石的矿车，刘会义继续操作装岩机进行第二车装岩作业，在操作装岩机前进过程中，装岩机铲斗碰到装岩机左侧的巷道壁，引起装岩机向右侧（ (略) 在一侧）侧倾，致使刘会义被装岩机和巷道壁挤压，侧倾后装岩机向左侧回弹，刘会义立即后撤至装岩机后侧并蹲下，装岩机向左侧回弹后又稍向右侧倾斜一次（装岩机第二次向右侧倾斜并未碰到刘会义），郎凤学与姜海涛立即跑到刘会义身边，询问刘会义情况，此时刘会义倚靠在巷道帮壁，说“胸闷、喘不上气”。

发生事故后，姜海涛留在原地照看刘会义，郎凤学找来孙义、肖伟，四人将刘会义抬到电机车上，运往中段马头门，期间肖伟用作业面附近的电话 (略) 工， (略) 工拨打120电话求救，在运送刘会义去中 (略) 上，又分别碰见了刘义（ (略) 当班带班领导）、马旭光（天成公司当班带班领导）、辛会东（天成公司当班安全员）。凌晨3时50分左右众人将刘会义送至地表，并将其平放在井口会议室的桌子上（当时刘会义意识清晰，别人问他哪疼，他说觉得胸闷喘气困难），刘义马上又给120打电话求救，同时辛会东用井口电话联系了胡洪峰（ (略) 生产经理） (略) 送人，胡洪峰随即打电话联系司机陈涛，2分钟后，胡洪峰、陈涛二人开车到达井口，陈涛开车、刘义陪同将刘会义 (略) ，途中碰见120的车，随后将刘会义抬至120车上。在陈涛开车 (略) 后，胡洪峰马上安排付国民、王忠波、陈飘扬三人再 (略) 帮忙。在120急救车上，根据伤者伤势，直接将刘会义 (略) 救治， (略) 途中大概5月28日6点40分左右，随车医务人员判定刘会义死亡。

（二）事故报告过程

2022年5月28日凌晨3时30分左右发生事故，5月28日凌晨3时50分左右，天成公司当班带班领导马 (略) 主要负责人李坤波和副总经理王常波报告发生了事故，李坤波电话无人接听。 (略) 生产经理胡洪峰于5月28日凌晨4时20分左 (略) 主要负责人李坤波及副总经理王常波报告发生了事故，5月28日12时30分左右，李坤波叫陈赫和王常波分别向林西 (略) 报告发生了事故。林西 (略) 接报后立即派工作人员前往现场并立即向林西县人民政府及赤峰 (略) 报告了事故情况。

（三） (略) 理情况

事故发生后林西 (略) 积极督促企业妥善安置死者亲属、尽快赔偿， (略) (略) 积极与刘会义家属协商赔偿事宜，并于2022年7月7日双方签订了赔偿协议。

六、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，直接经济损失人民币 点击查看>> 万元。

死亡人员情况：

七、事故原因分析及性质

（一）直接原因

刘会义作为安全员，安全意识不强，串岗作业，在装岩机操作工推走矿车离开期间，擅自操作装岩机；违章操作，致使装岩机铲斗铲到巷道左侧帮壁，导致装岩机向右侧（ (略) 在一侧）侧倾，将其挤压，导致其受伤不治身亡。

（二）间接原因

1． (略) 安全生产主体责任落实不到位，对外包工程作业现场的监督检查不严格，带班下井领导及当班安全员安全检查不到位，未及时发现并制止刘会义擅自操作装岩机的行为。

2．温州 (略) 驻 (略) (略) 作业现场安全管理不到位，虽制定了《设备安全管理制度》，明确“非设备操作工不许开动设备”，但仍存在安全员擅自操作装岩机的违章作业行为；日常安全检查不到位， (略) 带班领导未能及时发现并制止刘会义串岗作业、违章操作设备行为。

以上是导致事故发生的重要原因。

（三）事故性质认定

经调查认定， (略) “5·28”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

八、对事故有关责任人员和 (略) 理建议

（一）对事故 (略) 理

1．因在事故中死亡免于追究责任人员

刘会义，男，汉族，温州 (略) 驻 (略) (略) 安全员，擅自操作装岩机，违章操作，对事故的发生负直接责任，因在事故中死亡，免于追究责任。

2．建 (略) 罚的责任人员

1）李坤波，群众， (略) 主要负责人，接到事故发生的报告后，未在1小时内向负有安全生产管理 (略) 门报告，存在事故迟报行为，对本起事故负有领导责任，其行为违反了《生产安全事故 (略) 理条例》第九条第一款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由林西 (略) (略) 上一年年收入百分之八十 (略) 罚，即人民币5.06万元的罚款。

2）马旭光，党员， (略) 生产副经理，5月28日零点班带班领导，在带班过程中对井下安全检查不到位，未能及时排查事故隐患，应对本次本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五

条第五款，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予其警告，并处罚款人民币0.6 (略) 罚。

3）辛会东，群众， (略) 安全员，5月28日零点班当班安全员，安全检查不到位，事故发生前未到32 (略) 脉外掘进面进行检查，未能及时发现并制止刘会义串岗作业、违章操作装岩机行为，应对本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予其警告，并处罚款人民币0.6 (略) 罚。

4）胡智峰，群众，温州 (略) 驻 (略) (略) 经理， (略) 主要负责人，未有效履行检查本单位安全生产状况职责，其行为违反了《中

中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款，对本起事故负有领导责任，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予其警告，并处罚款人民币0.9 (略) 罚。

5）刘义，群众，温州 (略) 驻 (略) (略) 生产副经理，5月28日 (略) 带班领导，对作业现场检查不到位，未能及时发现并制止刘会义串岗作业、违章操作装岩机行为，应对本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款的规定，依据《安全生产违 (略) 罚办法》第四十四条第一款的规定，建议给予警告，并处罚款人民币0.6 (略) 罚。

（二）事故 (略) 理建议

(略) 安全生产主体责任落实不到位，

对外包工程作业现场的监督检查不严格，对本次事故负有责任。其行为违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一款的规定，建议对 (略) 处罚款人民币35 (略) 罚。

温州 (略) 现场安全管理不到位，未严格履行教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程职责，安全员存在串岗违规操作装岩机行为，对本次事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一款的规定，建议对温州 (略) 处罚款人民币35 (略) 罚。

九、防范和整改措施及建议

1．建设单位要依法加强对外包工程的管理，建设单位应当按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家 (略) (略) ）有关规定，认真履行建设单位的主体责任，加强对外包工程的监督和管理，严格落实安全生产考核机制。

2．强化施工单位作业的管理，施工单位要认真落实安全生产责任，严格各项安全生产管理制度的落实，加强对施工现场的管理，及时发现并消除事故隐患；加强人员教育培训工作， (略) 人员每年至少进行一次安全生产教育培训与考核，接受建设单位组织的安全生产培训与指导；加大对违章 (略) 罚力度。

3．深刻汲取事故教训，举一反三，建设单位与施工单位要加强隐患排查治理，扎实开展生产安全事故警示教育，杜绝生产安全事故的发生。

(略) “5·28”

机械伤害一般生产安全事故调查组

2022年7月22日