阳卫字〔2018〕 (略)

田阳县卫生 (略)

关于印发《田阳县建档立卡贫困人口慢病

家庭医生签约服务工作方案》的通知

各乡（镇） (略) 、县直各医疗卫生计生单位：

为做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，现将《田阳县建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

田阳县卫生 (略)

2018年9月3日

田阳县建档立卡贫困人口

慢病家庭医生签约服务工作方案

为贯彻落实自治区《关于印发推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（桂医改办〔2017〕 (略) ）、百色市卫计委《百色市卫生计生委关于印发2018年全市健康扶贫工作要点的通知》（百卫发〔2018〕20 号）、《百色市家庭医生服务管理办法（试行）》（百卫发〔2018〕 (略) ）文件精神，为做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，制定本实施方案。

一、工作目标

2018年底，对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务100%，并重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等4种慢病患者的规范管理与健康服务。至2020年，逐步实现对建档立卡贫困人口29种门诊特殊慢病患者的规范管理与健康服务全覆盖。

二、工作机制

（一）签约服务对象与范围。全县建档立卡户的贫困人口，经二级及以上医疗卫生机构明确诊断的高血压病（高危组）、糖尿病患者等29种门诊特殊慢性病患者。包括高血压病（高危组）、糖尿病、冠心病、 点击查看>> 亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、 点击查看>> 状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

各基层医疗卫生机构 (略) 门提供的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，按基本公共卫生服务项目规范管理要求，重点对高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、结核病等4种慢病患者进行规范管理，提供健康服务。同时积极探索扩大对其他25种门诊特殊慢病患者进行规范管理和提供健康服务模式。

（二）签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务工作主要 (略) 、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，签约服务主体是家庭医生 (略) ，主要由家庭医生、护士、公卫人员、乡村医生等组成， (略) 人数3—6人，家庭医生（团队长）是第一责任人，乡村医生是第一联络人，主要采取 (略) 形式提供服务。在工作实施中，要充分发挥当地村干、驻 (略) 等在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。积极引导县级及以上医疗机构医务人员加入 (略) ，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。

? （三）签约服务模式。

（1）签约服务方式。家庭 (略) 主要在医疗机构内为签约居民开展家庭医生服务。为方便签约居民就近诊疗，基层医疗卫生机构可以在村卫生室或其他相对固定的地方设立家庭医生巡诊点，公布巡诊时间，定期到巡诊点开展巡诊服务。

??（2）签订服务协议。辖区慢病患者按照自愿的原则，与包片区的 (略) 签订服务协议，约定服务内容、方式、期限、权利义务和信息保密等事项。居民可以自主选择签约户籍 (略) 内的任何家庭 (略) 。

??（3）签约服务期限。协议有效期最低为1年，最长不超过3年。协议期间，签约居民不满意家庭 (略) 服务的， (略) 联系，就近调整另一个 (略) 签订服务协议。协议期满后，未提出变更申请的，将自动续签。

??（四）签约服务内容。家庭 (略) 在所在基层医疗卫生机构执业登记和工作职责范围内可以依法为签约居民提供以下服务。

（1）医疗服务。为签约居民提供常见病和多发病的中西医诊治、用药指导；通过电话、网络等方式为签约居民提供诊疗预约服务；加强 (略) 专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊 (略) 径指导。

（2）公共卫生服务。对纳入国家公共卫生服务项目管理的高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、结核病等4个慢病病种按项目服务规范要求，为签约居民提供相应的基本公共卫生服务和其他公共卫生服务；对尚未纳入国家公共卫生服务项目管理的冠心病、慢性阻塞性肺疾病、 点击查看>> 亢等25种慢病患者建立健康档案，免费提供健康教育宣传、年内至少1次随访及健康体检等基本公共卫生服务。

（3）健康管理服务。为签约居民建立健康档案，提供健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”等服务。

（4）慢性病服务。对基本医保29种门诊特殊慢性病患者，指导帮助患者向基本医保经办机构办理门诊特殊慢性病卡。在“合理、安全、有效”前提下，为签约患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4— (略) 方。经家庭医生上转患者回到基层医疗卫生机构就诊时，可根据 (略) 医 (略) 处方药品。

（5）其他签约的服务。如中医药保健、家庭用药、经家庭医生评估建立家庭病床、上门抽血送检等不同类型的个性化有偿签约服务内容。

（五）签约服务补偿机制。家庭 (略) 为居民提供的签约服务为有偿服务，服务费由公共卫生服务经费、基本医疗保险基金、签约居民个人三方分担。签约服务设立家庭医生签约服务包，服务包分为基础服务包和个性化服务包。基础服务包服务内容为国家基本公共卫生服务项目规定的向居民免费提供的 (略) 分基本医疗服务内容。基础服务包收费标准为15元/人/年，由基本公共卫生服务经费支付10元、基本医保基金支付5元。个性化服务包是在基础服务包服务内容的基础上，向签约居民提供其他约定的医疗服务和个性化健康管理服务，按医疗服务项目价格政策收费，属于基本医疗保险支付范围的，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支付，不属于基本医疗保险基金支付的，由签约居民自行支付。家庭医生提供签约协议约定以外的医疗卫生服务，按医疗服务项目价格政策收取费用。签约服务费作 (略) 核定绩效工资 (略) 分单独核算，主要用于开 (略) 需物品、资料、交通等费用及人员绩效工资补助。

（六）明确分工，优化服务。明确家庭 (略) 内部职责分工，加强合作，形成合力。团队长是贫困人口家庭医生签约服务第一责任人，乡村医生是第一联络人。乡村医生要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。 (略) 要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。 (略) 医生加入 (略) ，为家庭医生提供技术支持。 (略) 与 (略) 的协作，对确需转诊的患者及时给予转诊 (略) 径指导。 (略) 要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道；赋予家庭医生 (略) (略) 、预留床位等资源，丰富患者上转渠道。

三、工作重点

（一）规范履约，做实做细签约服务各项任务。 (略) 要依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口慢病监测，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。结合单位服务能力水平，针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。

（二）分类指导，做好慢病患者健康管理。

（1）高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。

（2）糖尿病。对签约贫困人口Ⅱ型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续两次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其 (略) ，并在2周内主动随访转诊情况。

（3）严重精神障碍。对签约贫困人口确诊严重精神障碍患者进行定期随访，一年4次；提供健康教育、督导服药、康复评估、康复指导、危险性评级、每年1—2次健康体检等基本服务。对病情不稳定患者，依据病情变化及时调整随访周期，必要时协助转诊到精神卫生医疗机构治疗。

（4）结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

（5）其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的公共卫生服务、医疗服务。根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。

（三）加强健康教育和政策宣传。 (略) 要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、微信、短信等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各单位要提高认识，统一思想，将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，加强对建档立卡贫困户家庭医生签约服务工作的组织领导和统筹协调， (略) 会参与的工作机制，确保签约服务工作各项 (略) 。我局负责组织实施推进，承担技术支持和指导。 (略) 要合理划分 (略) 的责任区域，督促、协调、指导 (略) 开展签约服务，并为 (略) 提供后勤保障，配备出诊设备、交通工具等。

（二）制定实施方案。各单位要按照本方案的要求，结合当地实际，制订具体实施方案，细化工作任务，明确时间节点和工作要求。要精心组织实施贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配等，确保签约服务工作落实到位。

（三）落实保障政策。各单位要按照《广西壮族自治区家庭医生签约服务包及收付费的指导意见（试行）》（桂卫规〔2017〕4号）、《百色市家庭医生签约服务包及收付费的指导意见（试行）》（百卫发〔2018〕3号）要求，明确补偿渠道，按时核定拨付签约服务费，确保资金到位，保障签约服务工作持续推进。建立健全分级诊疗、转诊制度。各单位要引导签约贫困人口到基层就诊，减少医疗费用支出，降低贫困人口慢病患者负担。完善基层医疗卫生机构 (略) 用药衔接，在“合理、安全、有效”的前提下，对病情稳定、依从性较好的贫困人口慢病签约患者，可酌情延长单次配药量。对下转的患者，可根据 (略) 医 (略) 处方。对报销后自付费用仍有困难的患者，要及时落实相关救助政策。

（四）加强信息管理。局基卫股负责贫困人口慢病家庭医生签约服务信息数据的监测和管理工作，要加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定专人负责上报辖区内贫困人口家庭医生签约服务相关信息。各单位要充分利用“广西人口健康信息业务应用平台”，加快签约服务信息录入工作并及时更新，实现签约服务智能化管理。

（五）加强培训，增强家庭医生履约能力。针对家庭 (略) 成员、乡村医生开展签约服务、公共卫生服务、慢性病诊疗等业务知识培训，提高业务技术水平，提升签约服务的履约能力，让签约居民享受到更优质的医疗服务。

（六）完善绩效考核。制定以签约对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度等为核心的贫困人口家庭医生签约服务评价考核方案和考核指标体系。 (略) 根据考核方案，制定可操作性的考核实施细则，明确 (略) 的任务要求和奖惩规定。定期组织考核：团 (略) (略) 成员的考评，每月不少于1次； (略) 负责对家庭 (略) 的考评，每季度不少于1次；局机关负责对辖区 (略) 开展家庭医生签约服务工作进行定期考评，年中一次，年终一次，共2次。考核结果与 (略) 和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬，提高家庭医生合理收入水平，增强开展家庭医生签约服务的积极性。

（七）做好宣传引导。各单位要充分利用宣传栏、各种新闻媒介和微信、微博和信息，采取多种形式广泛宣传贫困人口家庭医生签约服务的政策与内容，提高群众知晓率，让群众充分了解贫困人口家庭医生签约服务的目的、意义，提高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度， (略) 会关注、支持贫困人口家庭医生签约服务的良好氛围。同时，要及时总结工作经验，推广好做法和好经验，发挥示范和引导作用。宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例，塑造家庭医生“健康守门人”的良好形象。

（公开形式：主动公开）

阳卫字〔2018〕 (略)

田阳县卫生 (略)

关于印发《田阳县建档立卡贫困人口慢病

家庭医生签约服务工作方案》的通知

各乡（镇） (略) 、县直各医疗卫生计生单位：

为做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，现将《田阳县建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

田阳县卫生 (略)

2018年9月3日

田阳县建档立卡贫困人口

慢病家庭医生签约服务工作方案

为贯彻落实自治区《关于印发推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》（桂医改办〔2017〕 (略) ）、百色市卫计委《百色市卫生计生委关于印发2018年全市健康扶贫工作要点的通知》（百卫发〔2018〕20 号）、《百色市家庭医生服务管理办法（试行）》（百卫发〔2018〕 (略) ）文件精神，为做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，制定本实施方案。

一、工作目标

2018年底，对建档立卡贫困人口实现家庭医生签约服务100%，并重点加强对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等4种慢病患者的规范管理与健康服务。至2020年，逐步实现对建档立卡贫困人口29种门诊特殊慢病患者的规范管理与健康服务全覆盖。

二、工作机制

（一）签约服务对象与范围。全县建档立卡户的贫困人口，经二级及以上医疗卫生机构明确诊断的高血压病（高危组）、糖尿病患者等29种门诊特殊慢性病患者。包括高血压病（高危组）、糖尿病、冠心病、 点击查看>> 亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、 点击查看>> 状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

各基层医疗卫生机构 (略) 门提供的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，按基本公共卫生服务项目规范管理要求，重点对高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、结核病等4种慢病患者进行规范管理，提供健康服务。同时积极探索扩大对其他25种门诊特殊慢病患者进行规范管理和提供健康服务模式。

（二）签约服务提供主体。贫困人口家庭医生签约服务工作主要 (略) 、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，签约服务主体是家庭医生 (略) ，主要由家庭医生、护士、公卫人员、乡村医生等组成， (略) 人数3—6人，家庭医生（团队长）是第一责任人，乡村医生是第一联络人，主要采取 (略) 形式提供服务。在工作实施中，要充分发挥当地村干、驻 (略) 等在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。积极引导县级及以上医疗机构医务人员加入 (略) ，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。

? （三）签约服务模式。

（1）签约服务方式。家庭 (略) 主要在医疗机构内为签约居民开展家庭医生服务。为方便签约居民就近诊疗，基层医疗卫生机构可以在村卫生室或其他相对固定的地方设立家庭医生巡诊点，公布巡诊时间，定期到巡诊点开展巡诊服务。

??（2）签订服务协议。辖区慢病患者按照自愿的原则，与包片区的 (略) 签订服务协议，约定服务内容、方式、期限、权利义务和信息保密等事项。居民可以自主选择签约户籍 (略) 内的任何家庭 (略) 。

??（3）签约服务期限。协议有效期最低为1年，最长不超过3年。协议期间，签约居民不满意家庭 (略) 服务的， (略) 联系，就近调整另一个 (略) 签订服务协议。协议期满后，未提出变更申请的，将自动续签。

??（四）签约服务内容。家庭 (略) 在所在基层医疗卫生机构执业登记和工作职责范围内可以依法为签约居民提供以下服务。

（1）医疗服务。为签约居民提供常见病和多发病的中西医诊治、用药指导；通过电话、网络等方式为签约居民提供诊疗预约服务；加强 (略) 专科医生的紧密联系，对确需转诊的患者及时予以转诊 (略) 径指导。

（2）公共卫生服务。对纳入国家公共卫生服务项目管理的高血压、Ⅱ型糖尿病、严重精神障碍、结核病等4个慢病病种按项目服务规范要求，为签约居民提供相应的基本公共卫生服务和其他公共卫生服务；对尚未纳入国家公共卫生服务项目管理的冠心病、慢性阻塞性肺疾病、 点击查看>> 亢等25种慢病患者建立健康档案，免费提供健康教育宣传、年内至少1次随访及健康体检等基本公共卫生服务。

（3）健康管理服务。为签约居民建立健康档案，提供健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”等服务。

（4）慢性病服务。对基本医保29种门诊特殊慢性病患者，指导帮助患者向基本医保经办机构办理门诊特殊慢性病卡。在“合理、安全、有效”前提下，为签约患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4— (略) 方。经家庭医生上转患者回到基层医疗卫生机构就诊时，可根据 (略) 医 (略) 处方药品。

（5）其他签约的服务。如中医药保健、家庭用药、经家庭医生评估建立家庭病床、上门抽血送检等不同类型的个性化有偿签约服务内容。

（五）签约服务补偿机制。家庭 (略) 为居民提供的签约服务为有偿服务，服务费由公共卫生服务经费、基本医疗保险基金、签约居民个人三方分担。签约服务设立家庭医生签约服务包，服务包分为基础服务包和个性化服务包。基础服务包服务内容为国家基本公共卫生服务项目规定的向居民免费提供的 (略) 分基本医疗服务内容。基础服务包收费标准为15元/人/年，由基本公共卫生服务经费支付10元、基本医保基金支付5元。个性化服务包是在基础服务包服务内容的基础上，向签约居民提供其他约定的医疗服务和个性化健康管理服务，按医疗服务项目价格政策收费，属于基本医疗保险支付范围的，由基本医疗保险基金和参保个人按规定予以支付，不属于基本医疗保险基金支付的，由签约居民自行支付。家庭医生提供签约协议约定以外的医疗卫生服务，按医疗服务项目价格政策收取费用。签约服务费作 (略) 核定绩效工资 (略) 分单独核算，主要用于开 (略) 需物品、资料、交通等费用及人员绩效工资补助。

（六）明确分工，优化服务。明确家庭 (略) 内部职责分工，加强合作，形成合力。团队长是贫困人口家庭医生签约服务第一责任人，乡村医生是第一联络人。乡村医生要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。 (略) 要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。 (略) 医生加入 (略) ，为家庭医生提供技术支持。 (略) 与 (略) 的协作，对确需转诊的患者及时给予转诊 (略) 径指导。 (略) 要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道；赋予家庭医生 (略) (略) 、预留床位等资源，丰富患者上转渠道。

三、工作重点

（一）规范履约，做实做细签约服务各项任务。 (略) 要依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口慢病监测，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。结合单位服务能力水平，针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。

（二）分类指导，做好慢病患者健康管理。

（1）高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访。

（2）糖尿病。对签约贫困人口Ⅱ型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访。对连续两次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其 (略) ，并在2周内主动随访转诊情况。

（3）严重精神障碍。对签约贫困人口确诊严重精神障碍患者进行定期随访，一年4次；提供健康教育、督导服药、康复评估、康复指导、危险性评级、每年1—2次健康体检等基本服务。对病情不稳定患者，依据病情变化及时调整随访周期，必要时协助转诊到精神卫生医疗机构治疗。

（4）结核病。对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，督促其及时就医。对确诊的结核病患者，开展推介转诊、入户随访、督导服药和结案评估。对停止服药患者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。

（5）其他慢病。针对患有其他慢病的签约贫困人口，结合服务能力和条件，参照国家和地方文件规范提供相应的公共卫生服务、医疗服务。根据慢病患者病情，通过就诊、入户等方式，每年至少安排一次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案。

（三）加强健康教育和政策宣传。 (略) 要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、微信、短信等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各单位要提高认识，统一思想，将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，加强对建档立卡贫困户家庭医生签约服务工作的组织领导和统筹协调， (略) 会参与的工作机制，确保签约服务工作各项 (略) 。我局负责组织实施推进，承担技术支持和指导。 (略) 要合理划分 (略) 的责任区域，督促、协调、指导 (略) 开展签约服务，并为 (略) 提供后勤保障，配备出诊设备、交通工具等。

（二）制定实施方案。各单位要按照本方案的要求，结合当地实际，制订具体实施方案，细化工作任务，明确时间节点和工作要求。要精心组织实施贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配等，确保签约服务工作落实到位。

（三）落实保障政策。各单位要按照《广西壮族自治区家庭医生签约服务包及收付费的指导意见（试行）》（桂卫规〔2017〕4号）、《百色市家庭医生签约服务包及收付费的指导意见（试行）》（百卫发〔2018〕3号）要求，明确补偿渠道，按时核定拨付签约服务费，确保资金到位，保障签约服务工作持续推进。建立健全分级诊疗、转诊制度。各单位要引导签约贫困人口到基层就诊，减少医疗费用支出，降低贫困人口慢病患者负担。完善基层医疗卫生机构 (略) 用药衔接，在“合理、安全、有效”的前提下，对病情稳定、依从性较好的贫困人口慢病签约患者，可酌情延长单次配药量。对下转的患者，可根据 (略) 医 (略) 处方。对报销后自付费用仍有困难的患者，要及时落实相关救助政策。

（四）加强信息管理。局基卫股负责贫困人口慢病家庭医生签约服务信息数据的监测和管理工作，要加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定专人负责上报辖区内贫困人口家庭医生签约服务相关信息。各单位要充分利用“广西人口健康信息业务应用平台”，加快签约服务信息录入工作并及时更新，实现签约服务智能化管理。

（五）加强培训，增强家庭医生履约能力。针对家庭 (略) 成员、乡村医生开展签约服务、公共卫生服务、慢性病诊疗等业务知识培训，提高业务技术水平，提升签约服务的履约能力，让签约居民享受到更优质的医疗服务。

（六）完善绩效考核。制定以签约对象数量、服务质量、健康管理效果、居民满意度等为核心的贫困人口家庭医生签约服务评价考核方案和考核指标体系。 (略) 根据考核方案，制定可操作性的考核实施细则，明确 (略) 的任务要求和奖惩规定。定期组织考核：团 (略) (略) 成员的考评，每月不少于1次； (略) 负责对家庭 (略) 的考评，每季度不少于1次；局机关负责对辖区 (略) 开展家庭医生签约服务工作进行定期考评，年中一次，年终一次，共2次。考核结果与 (略) 和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬，提高家庭医生合理收入水平，增强开展家庭医生签约服务的积极性。

（七）做好宣传引导。各单位要充分利用宣传栏、各种新闻媒介和微信、微博和信息，采取多种形式广泛宣传贫困人口家庭医生签约服务的政策与内容，提高群众知晓率，让群众充分了解贫困人口家庭医生签约服务的目的、意义，提高居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度， (略) 会关注、支持贫困人口家庭医生签约服务的良好氛围。同时，要及时总结工作经验，推广好做法和好经验，发挥示范和引导作用。宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例，塑造家庭医生“健康守门人”的良好形象。

（公开形式：主动公开）