2022年3月19日5时20分许，位于昌吉回族自治州准东经济技术开发区新疆东 (略) 多晶硅三期建设项目（以下简称三期建设项目）施工工地，承包商湖北 (略) 准能年产6万吨 (略) (以下简 (略) )发生一起基坑土方坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失 点击查看>> 万元。

事故发生后，准东经济技术开发区管理委员会高度重视，立 (略) 门领导赶 (略) 置。按照《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) 令）等有关法律法规规定，于2022年3月19日依法成立湖北 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请了开发区纪工委（监察组)介入事故调查。

事故调查组由开发区党工委委员、管委会副主任刘超任组长， (略) 长刘小武任副组长， (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 门为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、 (略) 理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

1.湖北 (略)

湖北 (略) （ (略) ），成立于2006年11月27日， (略) 会信用代码 点击查看>> 21R，法定代表人张正权，营业期限长期，经营范围：建筑工程施工总承包 点击查看>> 级、建筑装修装饰工程专业承包 点击查看>> 级、消防设施工程专业承包 点击查看>> 级、防水防腐保温工程专业承包 点击查看>> 级、建筑幕墙工程专业承包 点击查看>> 级、地基基础工程专业承包 点击查看>> 级、钢结构工程专业承包 点击查看>> 级、市政公用工程施工总承包 点击查看>> 级等。2020年12月1日由湖北省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证， (略) 为（鄂）JZ安许证字[2010] 点击查看>> ，有效期限至2022年6月27日。

(略) 情况：2021年3月5日，新疆东 (略) （ 点击查看>> 方） (略) （ 点击查看>> 方）共同签订地下管网《建设工程施工合同》（ (略) ：GAZC 点击查看>> ）。主要工 (略) 地下循环水、消防水、生产生活给水、排水等管道安装等。

2021年9月1日，新疆东 (略) （ 点击查看>> 方） (略) （ 点击查看>> 方）共同签订土建《建设工程施工合同》（ (略) ：GJZC 点击查看>> ）。主要工程内容为多晶 (略) B/D、机柜间C土建及周边土建工程，土方开挖回填、基础施工、上部结构施工、防水设施等。

2021年2月， (略) 成 (略) ， (略) 承包的多晶硅三期管网项目和土建项目施工,2021年2 (略) 授权委托包旭东 (略) 管网项目经理。2021年6月， (略) (略) 代理人，李立 (略) 土建项目经理，谭振坤为安全员。蒙国强 (略) 实际负责人, (略) 组织机构图如图1。

图1 (略) 组织机构图

（二）事故相关单位情况

1.新疆东 (略)

新疆东 (略) （以下简称东方希望新能源）为三期建设项目建设单位，成立于2016年5月5日， (略) 会信用代码： 点击查看>> MA 点击查看>> D，法定代表人简凤麟，营业期限长期，经营范围为生产及销售多晶硅等。经过一期、二期项目的建设，现已形成年产6万吨多晶硅的生产能力。

三期建设项目于2020年12月23日由昌吉州发展和改革委员会备案（昌州发改〔2020〕 (略) ），2021年3月19日通过自治区应急管理厅安全条件审查（新应急危化项目安条审字〔2021〕 (略) ），2022年1月20日通过自治区应急管理厅安全设施设计审查（新应急危化项目安设审字〔2022〕 (略) ），2022年3月10日取得建设工程规划许可证（建字第 点击查看>> 〔ZD〕 点击查看>> ）。计划建成年产6万吨多晶硅及配套设施，总投资约101亿元。2021年3月开工建设，计划于2022年3月完工。

2021年1月7日，东方希望新能源为推进三期项目建设，成立三期筹建项目组（以下简称筹建组），简凤麟任组长，负责项目总体推进，白忠辉为执行组长，具体负责项目总体推进执行、资源协调等，申水围、罗永刚为执行副组长，分别负责安装、土建工程和安全管理，筹建组组织机构图如图2。筹建组每周二、四、六组织召开由筹建组成员和建设相关方负责人参加的基建例会。

图2 筹建组机构图

2.北京华油 (略)

北京华油 (略) （ (略) ）为三期建设项目监理单位，成立于1995年，2004年重组加 (略) ，注册地址：北京市中关村高新技术园区昌平园。2013年由原“北京华油 (略) ”更名为“北京华油 (略) ”， (略) 会信用代码： 点击查看>> 086T,法定代表人：王思源，注册资金1100万元。

2020年12月16日， (略) 成立东方希望新能源三期建 (略) （以下简称三期监理方），2021年1月25日东方希望 (略) 签订《建设工程监理合同》， (略) GFWC 点击查看>> ，合同暂定监理期限为2020年12月15日至2022年2月4日。

（三）事故发生地情况

三期建设项目共六个工区，分别为冷氢化工区、精馏工区、还原工区、整理工区、尾气回收工区、公用工程工区。冷氢化工区位于三期建设项目总体布置东北方向，三期建设项目总平面 (略) 示。

图3 三期建设项目总平面布置图

本次事故发生地为冷氢化区域开挖的用于敷设三期建设项目消防管道的管沟。管沟位于冷氢化装置B框架与冷氢化装置C (略) 上， (略) B框架南侧， (略) 示。

图4 发生事故位置平面图

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

经事故调查组现场调查，并运用技术手段确认事故经过如下：

三期建设项目地下管网工程由东方希望新能源公用工程工区负责， (略) 承担地下管网施工任务。在3月15日基建例会上，公用工程工区提出需要在冷氢化区域进行地管施工，同时冷氢化工区提出该区域正在进行设备安装。为避免交叉作业，筹建组决定， (略) 地下管网施工夜间进行，次日上班前将施工地面恢复，不影响冷氢化工区设备安装。 (略) 夜间施工自3月16日开始，3月18日夜间施工任务为安装冷氢化B框架与冷氢化C框架之间雨水管道及消防管道。施工 (略) 未向三期监理方报告。

3月18日18时30分许， (略) 现场经理杜细友口头安排夜间施工分工：由施工员郭发伟测量放线，施工员冯子睿指导监督施工，施工员刘仁强填写夜间地管作业申请表，焊工班长郭春望带领焊工班人员现场施工。

20时40分，冯子睿、郭发伟和焊工班郭春望、李翔、孙健、陈彦忠、柯才发、挖机司机郭子军、翻斗车司机2人、铲车司机1人共11人到达作业现场。

20时40分至21时，东方希望新能源公用工程工区监护人韩大伟对现场作业人员进行现场安全交底，作业人员逐一签字确认。

3月18日21时至3月19日0时30分，郭子军开挖雨水管沟，挖出的土经翻斗车运送至管沟外西北 (略) 。

3月19日1时许，雨水管道下管并焊接安装完成，郭子军开挖消防水管沟，挖出土方直接填埋进雨水管沟，因消防水管沟深度、宽度均大于雨水管沟，填埋完雨水管沟后剩余土方堆在消防水管沟东侧地面，形成高度约1米，宽度约2到3米的土堆。

3时30分许，消防水管沟开挖完成，管沟长约33米，深约3.1米，顶部宽约4.5米，底部宽约1.7米（图5）。 (略) 有水渗出。

图5 消防水管沟

5时许，消防管道完成下管，李翔、孙健和柯才发3人进入管沟内开始焊接碰头，孙健、李翔蹲在消防管道东西两侧作业，柯才发位于李翔身后给二人递焊条（图6），郭春望在管沟外调整电焊机正负极。

图6 施工人员作业位置

5时20分许，柯才发察觉到管沟东帮有塌方迹象，立即提醒李翔、孙健，李翔、 (略) 立起来，坍塌土方将孙健冲倒在消 (略) 掩埋，李翔、柯才发 (略) ，二人急忙大声呼救。

（二）事故应急救援情况

郭春望、冯子睿、陈彦忠听到呼救声立即跳进管沟徒手进行救援，因徒手救援太慢，遂呼叫挖掘机进行施救。冷氢化工区值班人员刘松现场巡查时听到呼救声赶到现场加入救援。

5时30分，挖掘机 (略) 开始清理浮土。期间刘松拨打了120急救电话，并向三期建设项目当晚值班领导胡正辉电话汇报事故情况。同时，冯子睿向郭发伟、杜细友电话汇报事故情况。挖机清理完浮土，担心对被埋人员造成二次伤害，于是现场人员继续徒手挖掘救援。

5时40分许，孙健上半身被救出，刘松立即对其进行人工呼吸及心肺复苏。

5时45分，筹建组白忠辉 (略) 杜细友、胡建华、郭发伟陪护孙健前往吉木 (略) (略) 。

5时50分，现场人员、 (略) 员将李翔和柯才发救出。

7时30分，医院宣布孙健抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

1. (略) 事故报告情况

3月19日5时32 (略) 施工员冯子睿电话报告施工员郭发伟现场发生事故。

5时34分冯子睿电话报 (略) 现场经理杜细友现场发生事故。

7时01分，郭发伟电话报 (略) 负责人蒙国强现场发生事故及人员救援情况。

7时34分，杜细友电话汇报东 (略) 现场发生事故。

2.东方希望新能源事故报告情况

3月19日5时32分，刘松电话报告筹建组当日值班领导胡正辉现场发生事故。

5时34分，胡正辉电话报告筹建组白忠辉现场发生事故。

5时36分，胡正辉电话报告筹建组罗永刚现场发生事故。

6时许，罗永刚电话报告东方希望新能源总经理简凤麟现场发生事故。

3月19日13时37分，准东 (略) (略) 接到彩南产业园举报，新疆东方希望新能源三期建设项目发生一起事故。

(略) 反复核实，确认 (略) 在三期建设项目施工工地发生一起基坑土方坍塌事故。 (略) 在事故调查组的要求下，直至3月20日19时才向事故调查组提交了书面事故报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者情况

孙健，男，汉族，46岁，陕西省宝鸡市扶风县人， (略) 焊工班普工。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），经事故调查组核实，本次事故直接经济损失为 点击查看>> 万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

(略) 未按施工组织设计施工，消防水管沟开挖放坡系数过小，管沟东帮违规堆土， (略) 渗水，管沟东帮承受来自雨水管沟的挤压力及东帮土堆重力作用，致使管沟东帮承载过大，造成长约6.8米塌方，至少25立方土塌至管沟内，导致孙健被坍塌土方掩埋窒息身亡，为事故发生的直接原因。（见事故技术报告）

（二）管理原因

1.东方希望新能源未科学合理组织施工，抢工期、赶进度；未切实履行对承包商安全生产工作统一协调、管理职责。

2. (略) 未按规定与李翔、孙健签订劳动合同，临时拼凑人员，冒险施工； (略) 全员安全生产责任制不健全；员工培训流于形式，三级安全教育培训学时不足，未如实记录安全教育培训情况；组织无焊工资质人员进行焊接作业；未对危险性较大的分项工程制定专项施工方案，基坑作业未安排专职安全管理人员现场监护；施工前未通知三期监理方；施工前未对作业人员进行施工安全技术交底；事故救援结束后将事故发生消 (略) 分填埋（图7），破坏事故现场，瞒报事故。

图7 (略) 分被填埋

3.三期监理方总监理工程师姜涛长期不在岗履职；监理人员在监理过程中发 (略) 按照审核未通过的施工组织设计施工，制 (略) 后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，此 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故是一起违反施工组织设计作业造成的一般生产安全责任事故，且事故发生单位破坏事故现场，瞒报事故。

五、事故暴露出的主要问题

（一） (略) 门主要问题

1.准东 (略)

未有效履行建设项目工业建筑安装过程中的安全监管职责。对开发区党工委、管委会印发的《新疆准东经济技术开发区安全生产责任清单》（新准党字〔2020〕 (略) ，以下简称《准东安全责任清单》）中指定的安全监管职责认知不清，三期建设项目自2021年3月开建以来，仅开展4次安全生产检查和指导服务，2021年9月8 (略) 地井施工坡度不够存在塌方风险、未购买安全生产责任保险等问题，未依 (略) 罚，导致该企业对重大安全生产事故隐患和安全生产违法行为严重性认识不足。2022年至事故发生之日，仅在1月6日开展1次检查指导服务，只检 (略) 罚。

2.准东 (略)

未有效履行化工建设项目生产设备设施安装过程的安全监管职责。对开发区党工委、管委会印发的《准东安全责任清单》中指定的安全监管职责认知不清，三期建设项目2021年3月开建，直至2021年10月才开始安全监管，2022年以来，未对三期建设项目开展安全检查和指导服务，对该项目2022年2月底已复工的情况不掌握，以未收到复工复产申请为由不实施监管，未有效履行监管职责。

（二）事故有关企业主要问题

1. (略)

（1） (略) 管理混乱。员工安全生产职责不清，全员安全生产责任制不健全，甚至缺失项目负责人蒙国强的安全生产责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定。未按规定与李翔、孙健签订劳动合同，临时拼凑人员，冒险施工；现场施工管理混乱，违章指挥。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定。

（2） (略) 员工培训流于形式。安全例会资料造假，3月20日的安全例会到会记录仍有孙健的签名；对2022年入职员工三级安全教育培训仅2小时左右，不满足不低于24学时的要求；三级安全教育培训考核作假，员工柯才发不具备基本读写能力，有笔试答卷，且考核合格。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款之规定。

（3） (略) 组织无焊工资质人员孙健进行焊接作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定。

（4）未对危险性较大的深度超过3米基坑开挖分项工程制定专项施工方案，施工前未进行安全验算，基坑作业未安排专职安全管理人员现场监护，施工前未向监理方报告，作业过程失管失控。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款之规定。

（5）消防水管道施工前未对作业人员进行安全技术交底。施工前，负责项目管理的技术人员杜细友未对施工作业班组、作业人员详细说明安全施工的技术要求，致使现场作业人员违反施工组织设计冒险施工。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定。

（6） (略) 在事故救援结束后破坏事故现场，瞒报事故。事故救援结束后， (略) 负责人蒙国强安排人员将发生事故的消 (略) 分填埋，破坏事故现场；事故发生后未 (略) (略) 报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款，《生产安全事故 (略) 理条例》第九条第一款、第十六条第一款之规定。

2.东方希望新能源

（1）未切实履行对承包商安全生产工作统一协调、管理职责。对承包商长期存在的安全管理漏洞失察；施工组织不合理，为抢工期、赶进度，以缺少施工人员为由，每日考核施工单位，致使施工单位临时拼凑人员，冒险施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。

（2）事故发生后未及时报告事故也未督促事故发生单位 (略) (略) 报告事故，救援结束后未督促事故发生单位妥善保护事故现场。

3. (略)

三期监理方未按照《建设工程监理合同》配齐监理人员，监理人员更换频繁，总监理工程师姜涛长期不在岗履职；监理过程中发 (略) 按照审核未通过的施工组织设计施工，制 (略) 后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定。

五、对有关责任单位及 (略) 理建议

（一）事故相关 (略) 理建议

1. (略)

(略) 全员安全生产责任制不健全；违章指挥，组织无焊工资质人员进行焊接作业；员工培训流于形式，安全例会资料造假，对2022年入职员工三级安全教育培训学时不足，三级安全教育培训考核作假；未对危险性较大的分项工程制定专项施工方案，基坑作业未安排专职安全管理人员现场监护；消防水管道施工前未对作业人员进行安全技术交底；在事故救援结束后破坏事故现场，瞒报事故。对本起事故负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（四）（七）项、第一百一十四条，《生产安全事故 (略) 理条例》第三十六条，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施） (略) 违法行为立案调查，依 (略) 罚。

建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）依据《建设工程安全生产管理条例》等法 (略) 危险性较大的分项工程未制定专项施工方案等违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议由准东 (略) 依照原国家安全生产 (略) 《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法通知》的规定， (略) 在新疆维吾尔自治区范围内的安全生产失信行为的联合惩戒程序。

2.东方希望新能源

未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》相关要求，未摆正安全与效益关系，一味追求工程进度；未认真履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察，对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对东方希望新能源违法行为立案调查，依 (略) 罚。

因东方希望新能源涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议由准东 (略) 依照《准东开发区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，启动将东方希望新能源列入准东经济技术开发区安全生产“黑名单”管理的相关程序。

3. (略)

三期监理方监理人员配备不足，监理人员更换频繁，总监理工程师姜涛长期不在岗履职；监理人员在监理过程中发 (略) 按照审核未通过的施工组织设计施工，制 (略) 后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告。建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）依据相关法 (略) 违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议由准东 (略) 依照《准东开发区安全生产“黑名单”管理制度》的规定， (略) 列入准东经济技术开发区安全生产“黑名单”管理的相关程序。

4.准东 (略)

作为东方希望新能源三期建设项目建筑安装过程中 (略) 门，安全生产监管责任落实不到位，对开发区党工委、管委会印发的《准东安全责任清单》中指定的安全监管职责认知不清，主动靠前履行职责意识不强，对三期建设项目现场安全生产执法检查和指导服务不足，只检 (略) 罚，对本起事故负有监管责任。责成其向准东开发区管委会作出深刻书面检查。

5.准东 (略)

作为东方希望新能源三期建设项目生产设备设施安装过程 (略) 门，对开发区党工委、管委会印发的《准东责任清单》中指定的安全监管职责认知不清，未有效履行监管职责，对化工建设项目开展安全生产检查和指导服务不足，对该项目2022年2月底已复工的情况不掌握，以未收到复工复产申请为由不实施监管，对本起事故负有监管责任。责成其向准东开发区管委会作出深刻书面检查。

（二）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.蒙国强， (略) 负责人，未认真履行安全生产职责，未 (略) 全员安全生产责任制，未组 (略) 员工安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，组织无焊工资质人员进行焊接作业，未组织制定危险性较大的分项工程专项施工方案，对事故的发生负有直接领导责任。作 (略) 负责人在事故发生后未向 (略) (略) 报告事故情况，救援结束后将事故发生消 (略) 分填埋，破坏事故现场，给事故调查带来困难，对破坏事故现场、瞒报事故负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2.冯子睿， (略) 施工员，作为3月18日夜间施工作业现场监督指导人员，未认真履行“管技术必须管安全”职责，违章指挥，未按施工组织设计放坡，导致管沟东帮坡度过小，是管沟东帮坍塌的直接责任人，对事故的发生负有直接责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

3.白忠辉，东方希望 (略) 主任，筹建组执行组长，是三期建设项目具体负责人，为抢工期、赶进度，以缺少施工人员为由，每日考核施工单位，造成施工单位临时拼凑人员，冒险施工；未切实履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责， (略) (略) 现场施工管理混乱、人员无证上岗作业、违章指挥等违法行为负有管理责任。对本起事故负直接领导责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三） (略) 罚人员

1.张正权， (略) 法人代表、董事长，是企业安全生产第一责任人，未认真履行企业主要负责人安全生产职责，未健 (略) 全员安全生产责任制，未组织实 (略) 安全生产教育培训和培训计划，不积极配合事故调查，对事故的发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对张正权违法行为立案调查，依 (略) 罚。

2.蒙国强， (略) 负责人，未认真履行安全生产职责，未 (略) 全员安全生产责任制，未组 (略) 员工安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，组织无焊工资质人员进行焊接作业，未组织制定危险性较大的分项工程专项施工方案，对事故的发生负有直接领导责任；作 (略) 负责人在事故发生后未向 (略) (略) 报告事故情况，救援结束后将事故发生消 (略) 分填埋，破坏事故现场，给事故调查带来困难，对破坏事故现场、瞒报事故负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第八十三条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对蒙国强违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 对 (略) 理，五年内不得在准东开发区管理范围内从事相同工作， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

3.杜细友， (略) 地管项目现场经理，作为3月18日夜间地管施工作业的负责人，未制定危险性较大的分项工程专项施工方案，未在施工作业前对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，导致施工人员违反施工组织设计开展作业，对事故的发生负管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对杜细友违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 对 (略) 理，五年内不得在准东开发区管理范围内从事相同工作， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

4.谭振坤， (略) 安全员，未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》相关要求，未认真履行专职安全生产管理人员安全生产职责，员工三级安全教育培训学时不足，未如实记录安全教育培训情况，安全例会资料造假，对事故的发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对谭振坤违法行为立案调查，依 (略) 罚。

5.简凤麟，东方希望新能源总经理，筹建组组长，是东方希望新能源三期建设项目安全生产第一责任人。未摆正安全与效益关系，未认真履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察，对本起事故负主要领导责任。事故发生后未及时报告事故也未督促事故发生单位 (略) (略) 报告事故，救援结束后未督促事故发生单位妥善保护事故现场。对事故发生单位破坏事故现场、瞒报事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项、第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对简凤麟违法行为立案调查，依 (略) 罚。

6.白忠辉，东方希望 (略) 主任，筹建组执行组长，三期建设项目具体负责人，未切实履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责， (略) 现场施工管理混乱，人员无证上岗作业，违章指挥等违法行为负有管理责任。对事故的发生负直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对白忠辉违法行为立案调查，依 (略) 罚。

7.申水围，东方希望新能源电气工区长，筹建组执行副组长，协助白忠辉管理三期建设项目，对承包商安全生产工作统一协调、管理职责履行不到位，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察，对本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对申水围违法行为立案调查，依 (略) 罚。

8.罗永刚，东方希望新能源安全副总经理，筹建组执行副组长，对承包商安全生产工作统一协调、管理职责履行不到位，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察。对本起事故负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对罗永刚违法行为立案调查，依 (略) 罚。

9.贺波，筹建组公用工程工区负责人，对承包商安全生产工作统一协调、管理职责履行不到位，施工组织不合理，属地管理责任履行不到位。对本起事故负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对贺波违法行为立案调查，依 (略) 罚。

10.姜涛，三期监理方总监理工程师，长期不在岗履行监理职责，对本起事故负管理责任。建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）依据相关法律法规对姜涛违法行为立案调查，依 (略) 罚。

（四） (略) 处分人员

1.李军，东方希望 (略) 安全员，筹建组安环组负责人，综合监督管理不到位， (略) 全员安全生产责任制不健全，2022年入职员工三级安全教育培训学时不足、三级安全教育培训考核作假等问题失察，对本起事故负有责任。建议 (略) 管理制 (略) 理， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

2.韩大伟，东方希望新能源公用工程工区普工，3月18日夜间施工作业监护人员，安全意识淡薄，工作责任心差，能岗不匹配，未履行监护人员职责，作业前未审查特种作业人员资质，对违章指挥未及时制止，擅离职守，对事故的发生负有责任。建议东方希望新能源对 (略) 理， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

3.石福堂，三期监理方负责人，监理过程中发现施工单位按照审核未通过的施工组织设计施工，制止后施工单位后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告，对本起事故负管理责任。 (略) (略) 管理制 (略) 理， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

（五） (略) 门 (略) 理建议

1.柯文虎， (略) 副主管（副局长），作为负责开发区建设项目建筑安装过程安全监管工作的分管领导，对开发区党工委、管委会指定的有关监管工作认识不到位，对三期建设项目安全生产执法检查和指导服务不足，2021年9月8 (略) 地井施工存在塌方风险、未购买安全生产责任保险等问题，未依 (略) 罚，导致该企业对重大安全生产事故隐患和安全生产违法行为严重性认识不足，对本起事故应负领导责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

2.郑新阳， (略) 质量与安全监督管理科负责人，对开发区党工委、管委会指定的有关监管职责认识不清，自2021年3月三期项目开建以来，开展安全检查与指导服务仅3次，对检查发现的违法行为未依 (略) 罚，2022年以来未对三期建设项目开展过安全检查，对本起事故应负监管责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

3.杨晓敏， (略) 质量与安全监督管理科五级主办，开发区安委会办公室安全专干，对开发区党工委、管委会指定的有关监管职责不清楚，自2021年3月三期建设项目开建以来，未对三期建设项目施工工地开展过安全检查与指导服务，对三期建设项目情况不掌握，工作失职，对本起事故应负监管责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

4.邱福喜， (略) 安全监察室四级主办， (略) 安全监察室，履行化工建设项目生产设备设施安装过程的安全监督分管领导职责，对三期建设项目执法检查与指导服务不足，对该项目2022年2月底已复工的情况不掌握，以未收到复工复产申请为由不实施监管，对本起事故应负领导责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

5.孟长春， (略) 安全监察室二级主办，作为科室安排的电力和化工建设项目安全监管牵头人，对开发区党工委、管委会指定的有关监管职责认识不清，对三期建设项目执法检查与指导服务不足，三期项目2021年3月开建，直至2021年10月才开始安全监管，2022年以来，未对三期建设项目开展安全检查和指导服务，工作失职，对本起事故应负监管责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

六、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一） (略) 要进一步提高思想认识，牢固树立安全发展理念，高度重视安全生产。选派安全管理水平高、责任心强的专业人员担 (略) 经理，督 (略) 建立健全全员安全生产责任制，完善各项安全管理制度、操作规程，落实安全生产培训教育规定，加强现场管理和技术管理。强化 (略) 督导考核，每季度至少 (略) 进行一次安全生产全面检查， (略) 人员每半年至少组织一次安全生产教育培训与考核。有效管控安全风险，及时消除事故隐患，坚决堵塞管理漏洞。

（二） (略) 应根据项目实际情况，规范化进行安全管理。理顺管理层级，理清安全责任，配齐配强技术人员、安全管理人员，细化各岗位安全生产责任制，加强施工作业现场风险研判，落实风险管控措施，编制的安全技术措施、专项施工方案要有针对性，在施工过程中严格落实安全技术措施，加强对施工现场管理。要建立并完善有针对性的、具有可操作性的、保障安全生产的工作运转机制、工作方式，并严格执行，切实提升管理效能。

（三） (略) 应加强安全生产教育培训。围绕树牢“四不伤害”理念，加强从业人员熟悉安全管理制度、掌握岗位操作规程、知晓岗位（作业）风险因素、具 (略) 置能力等方面的教育培训，全面提高全员安全意识，尤其是加强危险 (略) 分项工程作业安全风险、安全措施的培训学习，不断提升一线管理人员的业务技能，杜绝同类事故的再次发生。

（四） (略) 要恪守职业道德，严格履行监理职责。切实履行监理职责，要规范配备与工程规模和技术要求相适应的监理人员，确保监理人员在岗履职，严格按照项目监理细则中明确的施工安全监理措施实施监理工作。严格审查施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，确保其符合工程建设相关标准规范。加大现场巡查力度，及时纠正违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为，督促整改施工过程中的安全隐患，对施工单位安全隐患整改不力或拒不整改的，要及时报告建设单位 (略) 门。

（五）东方希望新能源要遵纪守法，树牢安全生产红线意识。一是切实摆正安全与生产、安全与效益的关系，不具备基本安全生产条件的项目一律不得生产建设；二是合理组织施工，坚决杜绝抢工期、赶进度的行为；三是强化承包商安全管理，严格审核承包商资质条件，要与建设项目相关承包商进一步明确安全管理范围与责任，对承包商统一协调、管理，严禁“以包代管”和“包而不管”；四是加强承包商作业人员的安全教育培训，作业人员必须经过严格培训并考核合格后方可进场作业。五是加强与各承包单位、监理单位沟通、协调，纠正施工方案执行中存在的问题。督促各承包单位、监理单位开展施工现场安全检查，及时消除安全隐患。

（六） (略) 门应严格履行监管职责，消除监管盲区。 (略) 、 (略) 要认真履行开发区党工委、管委会指定的行业领域安全监管职责，结合开发区党工委开展的“四不”专项整治工作，切实 (略) 的工作作风。要针对事故暴露出的行业监管缺失、责任不清的问题立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，厘清监管责任， (略) 职责分工，做到“凡事有人管、凡是有人负责、凡事可追溯责任”，坚决杜绝监管盲区。要加强在建项目的安全管理和监督检查，根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，制定可行的监督检查计划，深入排查安全隐患，化解安全风险，对发现的隐患问题，在督促企业整改的同时， (略) 罚力度，切实从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。

湖北 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故调查组

2022年4月22日

关于湖北 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故技术分析报告

事故调查组通过调查询问、事故现场实地踏勘测量、技术分析，对造成人员 (略) 位和塌方土方量进行技术分析计算，形成本报告。

一、消防水管沟放坡系数的分析计算

图8 事故管沟剖面图

通过分析计算，消防水管沟开挖实际坡度系数为cotx≈0.452。 (略) 施工组织设计要求放坡系数为0.63，实际管沟东帮放坡系数明显小于设计要求，是东帮垮塌的主要原因。

二、消防水管沟坍塌土方量的分析计算

图9 事故现场土方坍塌后示意图

图10 切割法得到近似图

(略) 示梯形面积约3.72平方米，现场测量塌方总长度约为6.8米，因此事故坍塌土方量至少为 点击查看>> 立方。

三、消防水管沟东帮受力的分析

图11 管沟东帮受力分析图

(略) 示，消防水管沟东帮受东帮土堆重力及雨水管沟挤压力作用，合力方向为图示F合力，作用于消防水管沟东帮，是东帮垮塌原因之一。

2022年3月19日5时20分许，位于昌吉回族自治州准东经济技术开发区新疆东 (略) 多晶硅三期建设项目（以下简称三期建设项目）施工工地，承包商湖北 (略) 准能年产6万吨 (略) (以下简 (略) )发生一起基坑土方坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失 点击查看>> 万元。

事故发生后，准东经济技术开发区管理委员会高度重视，立 (略) 门领导赶 (略) 置。按照《生产安全事故 (略) 理条例》（ (略) (略) 令）等有关法律法规规定，于2022年3月19日依法成立湖北 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请了开发区纪工委（监察组)介入事故调查。

事故调查组由开发区党工委委员、管委会副主任刘超任组长， (略) 长刘小武任副组长， (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 门为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、技术分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、 (略) 理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

1.湖北 (略)

湖北 (略) （ (略) ），成立于2006年11月27日， (略) 会信用代码 点击查看>> 21R，法定代表人张正权，营业期限长期，经营范围：建筑工程施工总承包 点击查看>> 级、建筑装修装饰工程专业承包 点击查看>> 级、消防设施工程专业承包 点击查看>> 级、防水防腐保温工程专业承包 点击查看>> 级、建筑幕墙工程专业承包 点击查看>> 级、地基基础工程专业承包 点击查看>> 级、钢结构工程专业承包 点击查看>> 级、市政公用工程施工总承包 点击查看>> 级等。2020年12月1日由湖北省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证， (略) 为（鄂）JZ安许证字[2010] 点击查看>> ，有效期限至2022年6月27日。

(略) 情况：2021年3月5日，新疆东 (略) （ 点击查看>> 方） (略) （ 点击查看>> 方）共同签订地下管网《建设工程施工合同》（ (略) ：GAZC 点击查看>> ）。主要工 (略) 地下循环水、消防水、生产生活给水、排水等管道安装等。

2021年9月1日，新疆东 (略) （ 点击查看>> 方） (略) （ 点击查看>> 方）共同签订土建《建设工程施工合同》（ (略) ：GJZC 点击查看>> ）。主要工程内容为多晶 (略) B/D、机柜间C土建及周边土建工程，土方开挖回填、基础施工、上部结构施工、防水设施等。

2021年2月， (略) 成 (略) ， (略) 承包的多晶硅三期管网项目和土建项目施工,2021年2 (略) 授权委托包旭东 (略) 管网项目经理。2021年6月， (略) (略) 代理人，李立 (略) 土建项目经理，谭振坤为安全员。蒙国强 (略) 实际负责人, (略) 组织机构图如图1。

图1 (略) 组织机构图

（二）事故相关单位情况

1.新疆东 (略)

新疆东 (略) （以下简称东方希望新能源）为三期建设项目建设单位，成立于2016年5月5日， (略) 会信用代码： 点击查看>> MA 点击查看>> D，法定代表人简凤麟，营业期限长期，经营范围为生产及销售多晶硅等。经过一期、二期项目的建设，现已形成年产6万吨多晶硅的生产能力。

三期建设项目于2020年12月23日由昌吉州发展和改革委员会备案（昌州发改〔2020〕 (略) ），2021年3月19日通过自治区应急管理厅安全条件审查（新应急危化项目安条审字〔2021〕 (略) ），2022年1月20日通过自治区应急管理厅安全设施设计审查（新应急危化项目安设审字〔2022〕 (略) ），2022年3月10日取得建设工程规划许可证（建字第 点击查看>> 〔ZD〕 点击查看>> ）。计划建成年产6万吨多晶硅及配套设施，总投资约101亿元。2021年3月开工建设，计划于2022年3月完工。

2021年1月7日，东方希望新能源为推进三期项目建设，成立三期筹建项目组（以下简称筹建组），简凤麟任组长，负责项目总体推进，白忠辉为执行组长，具体负责项目总体推进执行、资源协调等，申水围、罗永刚为执行副组长，分别负责安装、土建工程和安全管理，筹建组组织机构图如图2。筹建组每周二、四、六组织召开由筹建组成员和建设相关方负责人参加的基建例会。

图2 筹建组机构图

2.北京华油 (略)

北京华油 (略) （ (略) ）为三期建设项目监理单位，成立于1995年，2004年重组加 (略) ，注册地址：北京市中关村高新技术园区昌平园。2013年由原“北京华油 (略) ”更名为“北京华油 (略) ”， (略) 会信用代码： 点击查看>> 086T,法定代表人：王思源，注册资金1100万元。

2020年12月16日， (略) 成立东方希望新能源三期建 (略) （以下简称三期监理方），2021年1月25日东方希望 (略) 签订《建设工程监理合同》， (略) GFWC 点击查看>> ，合同暂定监理期限为2020年12月15日至2022年2月4日。

（三）事故发生地情况

三期建设项目共六个工区，分别为冷氢化工区、精馏工区、还原工区、整理工区、尾气回收工区、公用工程工区。冷氢化工区位于三期建设项目总体布置东北方向，三期建设项目总平面 (略) 示。

图3 三期建设项目总平面布置图

本次事故发生地为冷氢化区域开挖的用于敷设三期建设项目消防管道的管沟。管沟位于冷氢化装置B框架与冷氢化装置C (略) 上， (略) B框架南侧， (略) 示。

图4 发生事故位置平面图

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

经事故调查组现场调查，并运用技术手段确认事故经过如下：

三期建设项目地下管网工程由东方希望新能源公用工程工区负责， (略) 承担地下管网施工任务。在3月15日基建例会上，公用工程工区提出需要在冷氢化区域进行地管施工，同时冷氢化工区提出该区域正在进行设备安装。为避免交叉作业，筹建组决定， (略) 地下管网施工夜间进行，次日上班前将施工地面恢复，不影响冷氢化工区设备安装。 (略) 夜间施工自3月16日开始，3月18日夜间施工任务为安装冷氢化B框架与冷氢化C框架之间雨水管道及消防管道。施工 (略) 未向三期监理方报告。

3月18日18时30分许， (略) 现场经理杜细友口头安排夜间施工分工：由施工员郭发伟测量放线，施工员冯子睿指导监督施工，施工员刘仁强填写夜间地管作业申请表，焊工班长郭春望带领焊工班人员现场施工。

20时40分，冯子睿、郭发伟和焊工班郭春望、李翔、孙健、陈彦忠、柯才发、挖机司机郭子军、翻斗车司机2人、铲车司机1人共11人到达作业现场。

20时40分至21时，东方希望新能源公用工程工区监护人韩大伟对现场作业人员进行现场安全交底，作业人员逐一签字确认。

3月18日21时至3月19日0时30分，郭子军开挖雨水管沟，挖出的土经翻斗车运送至管沟外西北 (略) 。

3月19日1时许，雨水管道下管并焊接安装完成，郭子军开挖消防水管沟，挖出土方直接填埋进雨水管沟，因消防水管沟深度、宽度均大于雨水管沟，填埋完雨水管沟后剩余土方堆在消防水管沟东侧地面，形成高度约1米，宽度约2到3米的土堆。

3时30分许，消防水管沟开挖完成，管沟长约33米，深约3.1米，顶部宽约4.5米，底部宽约1.7米（图5）。 (略) 有水渗出。

图5 消防水管沟

5时许，消防管道完成下管，李翔、孙健和柯才发3人进入管沟内开始焊接碰头，孙健、李翔蹲在消防管道东西两侧作业，柯才发位于李翔身后给二人递焊条（图6），郭春望在管沟外调整电焊机正负极。

图6 施工人员作业位置

5时20分许，柯才发察觉到管沟东帮有塌方迹象，立即提醒李翔、孙健，李翔、 (略) 立起来，坍塌土方将孙健冲倒在消 (略) 掩埋，李翔、柯才发 (略) ，二人急忙大声呼救。

（二）事故应急救援情况

郭春望、冯子睿、陈彦忠听到呼救声立即跳进管沟徒手进行救援，因徒手救援太慢，遂呼叫挖掘机进行施救。冷氢化工区值班人员刘松现场巡查时听到呼救声赶到现场加入救援。

5时30分，挖掘机 (略) 开始清理浮土。期间刘松拨打了120急救电话，并向三期建设项目当晚值班领导胡正辉电话汇报事故情况。同时，冯子睿向郭发伟、杜细友电话汇报事故情况。挖机清理完浮土，担心对被埋人员造成二次伤害，于是现场人员继续徒手挖掘救援。

5时40分许，孙健上半身被救出，刘松立即对其进行人工呼吸及心肺复苏。

5时45分，筹建组白忠辉 (略) 杜细友、胡建华、郭发伟陪护孙健前往吉木 (略) (略) 。

5时50分，现场人员、 (略) 员将李翔和柯才发救出。

7时30分，医院宣布孙健抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

1. (略) 事故报告情况

3月19日5时32 (略) 施工员冯子睿电话报告施工员郭发伟现场发生事故。

5时34分冯子睿电话报 (略) 现场经理杜细友现场发生事故。

7时01分，郭发伟电话报 (略) 负责人蒙国强现场发生事故及人员救援情况。

7时34分，杜细友电话汇报东 (略) 现场发生事故。

2.东方希望新能源事故报告情况

3月19日5时32分，刘松电话报告筹建组当日值班领导胡正辉现场发生事故。

5时34分，胡正辉电话报告筹建组白忠辉现场发生事故。

5时36分，胡正辉电话报告筹建组罗永刚现场发生事故。

6时许，罗永刚电话报告东方希望新能源总经理简凤麟现场发生事故。

3月19日13时37分，准东 (略) (略) 接到彩南产业园举报，新疆东方希望新能源三期建设项目发生一起事故。

(略) 反复核实，确认 (略) 在三期建设项目施工工地发生一起基坑土方坍塌事故。 (略) 在事故调查组的要求下，直至3月20日19时才向事故调查组提交了书面事故报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者情况

孙健，男，汉族，46岁，陕西省宝鸡市扶风县人， (略) 焊工班普工。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），经事故调查组核实，本次事故直接经济损失为 点击查看>> 万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

(略) 未按施工组织设计施工，消防水管沟开挖放坡系数过小，管沟东帮违规堆土， (略) 渗水，管沟东帮承受来自雨水管沟的挤压力及东帮土堆重力作用，致使管沟东帮承载过大，造成长约6.8米塌方，至少25立方土塌至管沟内，导致孙健被坍塌土方掩埋窒息身亡，为事故发生的直接原因。（见事故技术报告）

（二）管理原因

1.东方希望新能源未科学合理组织施工，抢工期、赶进度；未切实履行对承包商安全生产工作统一协调、管理职责。

2. (略) 未按规定与李翔、孙健签订劳动合同，临时拼凑人员，冒险施工； (略) 全员安全生产责任制不健全；员工培训流于形式，三级安全教育培训学时不足，未如实记录安全教育培训情况；组织无焊工资质人员进行焊接作业；未对危险性较大的分项工程制定专项施工方案，基坑作业未安排专职安全管理人员现场监护；施工前未通知三期监理方；施工前未对作业人员进行施工安全技术交底；事故救援结束后将事故发生消 (略) 分填埋（图7），破坏事故现场，瞒报事故。

图7 (略) 分被填埋

3.三期监理方总监理工程师姜涛长期不在岗履职；监理人员在监理过程中发 (略) 按照审核未通过的施工组织设计施工，制 (略) 后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，此 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故是一起违反施工组织设计作业造成的一般生产安全责任事故，且事故发生单位破坏事故现场，瞒报事故。

五、事故暴露出的主要问题

（一） (略) 门主要问题

1.准东 (略)

未有效履行建设项目工业建筑安装过程中的安全监管职责。对开发区党工委、管委会印发的《新疆准东经济技术开发区安全生产责任清单》（新准党字〔2020〕 (略) ，以下简称《准东安全责任清单》）中指定的安全监管职责认知不清，三期建设项目自2021年3月开建以来，仅开展4次安全生产检查和指导服务，2021年9月8 (略) 地井施工坡度不够存在塌方风险、未购买安全生产责任保险等问题，未依 (略) 罚，导致该企业对重大安全生产事故隐患和安全生产违法行为严重性认识不足。2022年至事故发生之日，仅在1月6日开展1次检查指导服务，只检 (略) 罚。

2.准东 (略)

未有效履行化工建设项目生产设备设施安装过程的安全监管职责。对开发区党工委、管委会印发的《准东安全责任清单》中指定的安全监管职责认知不清，三期建设项目2021年3月开建，直至2021年10月才开始安全监管，2022年以来，未对三期建设项目开展安全检查和指导服务，对该项目2022年2月底已复工的情况不掌握，以未收到复工复产申请为由不实施监管，未有效履行监管职责。

（二）事故有关企业主要问题

1. (略)

（1） (略) 管理混乱。员工安全生产职责不清，全员安全生产责任制不健全，甚至缺失项目负责人蒙国强的安全生产责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定。未按规定与李翔、孙健签订劳动合同，临时拼凑人员，冒险施工；现场施工管理混乱，违章指挥。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定。

（2） (略) 员工培训流于形式。安全例会资料造假，3月20日的安全例会到会记录仍有孙健的签名；对2022年入职员工三级安全教育培训仅2小时左右，不满足不低于24学时的要求；三级安全教育培训考核作假，员工柯才发不具备基本读写能力，有笔试答卷，且考核合格。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款之规定。

（3） (略) 组织无焊工资质人员孙健进行焊接作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定。

（4）未对危险性较大的深度超过3米基坑开挖分项工程制定专项施工方案，施工前未进行安全验算，基坑作业未安排专职安全管理人员现场监护，施工前未向监理方报告，作业过程失管失控。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款之规定。

（5）消防水管道施工前未对作业人员进行安全技术交底。施工前，负责项目管理的技术人员杜细友未对施工作业班组、作业人员详细说明安全施工的技术要求，致使现场作业人员违反施工组织设计冒险施工。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定。

（6） (略) 在事故救援结束后破坏事故现场，瞒报事故。事故救援结束后， (略) 负责人蒙国强安排人员将发生事故的消 (略) 分填埋，破坏事故现场；事故发生后未 (略) (略) 报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款，《生产安全事故 (略) 理条例》第九条第一款、第十六条第一款之规定。

2.东方希望新能源

（1）未切实履行对承包商安全生产工作统一协调、管理职责。对承包商长期存在的安全管理漏洞失察；施工组织不合理，为抢工期、赶进度，以缺少施工人员为由，每日考核施工单位，致使施工单位临时拼凑人员，冒险施工。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。

（2）事故发生后未及时报告事故也未督促事故发生单位 (略) (略) 报告事故，救援结束后未督促事故发生单位妥善保护事故现场。

3. (略)

三期监理方未按照《建设工程监理合同》配齐监理人员，监理人员更换频繁，总监理工程师姜涛长期不在岗履职；监理过程中发 (略) 按照审核未通过的施工组织设计施工，制 (略) 后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定。

五、对有关责任单位及 (略) 理建议

（一）事故相关 (略) 理建议

1. (略)

(略) 全员安全生产责任制不健全；违章指挥，组织无焊工资质人员进行焊接作业；员工培训流于形式，安全例会资料造假，对2022年入职员工三级安全教育培训学时不足，三级安全教育培训考核作假；未对危险性较大的分项工程制定专项施工方案，基坑作业未安排专职安全管理人员现场监护；消防水管道施工前未对作业人员进行安全技术交底；在事故救援结束后破坏事故现场，瞒报事故。对本起事故负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（四）（七）项、第一百一十四条，《生产安全事故 (略) 理条例》第三十六条，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施） (略) 违法行为立案调查，依 (略) 罚。

建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）依据《建设工程安全生产管理条例》等法 (略) 危险性较大的分项工程未制定专项施工方案等违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议由准东 (略) 依照原国家安全生产 (略) 《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法通知》的规定， (略) 在新疆维吾尔自治区范围内的安全生产失信行为的联合惩戒程序。

2.东方希望新能源

未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》相关要求，未摆正安全与效益关系，一味追求工程进度；未认真履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察，对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对东方希望新能源违法行为立案调查，依 (略) 罚。

因东方希望新能源涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议由准东 (略) 依照《准东开发区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，启动将东方希望新能源列入准东经济技术开发区安全生产“黑名单”管理的相关程序。

3. (略)

三期监理方监理人员配备不足，监理人员更换频繁，总监理工程师姜涛长期不在岗履职；监理人员在监理过程中发 (略) 按照审核未通过的施工组织设计施工，制 (略) 后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告。建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）依据相关法 (略) 违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 涉嫌触犯安全生产领域失信条款，建议由准东 (略) 依照《准东开发区安全生产“黑名单”管理制度》的规定， (略) 列入准东经济技术开发区安全生产“黑名单”管理的相关程序。

4.准东 (略)

作为东方希望新能源三期建设项目建筑安装过程中 (略) 门，安全生产监管责任落实不到位，对开发区党工委、管委会印发的《准东安全责任清单》中指定的安全监管职责认知不清，主动靠前履行职责意识不强，对三期建设项目现场安全生产执法检查和指导服务不足，只检 (略) 罚，对本起事故负有监管责任。责成其向准东开发区管委会作出深刻书面检查。

5.准东 (略)

作为东方希望新能源三期建设项目生产设备设施安装过程 (略) 门，对开发区党工委、管委会印发的《准东责任清单》中指定的安全监管职责认知不清，未有效履行监管职责，对化工建设项目开展安全生产检查和指导服务不足，对该项目2022年2月底已复工的情况不掌握，以未收到复工复产申请为由不实施监管，对本起事故负有监管责任。责成其向准东开发区管委会作出深刻书面检查。

（二）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.蒙国强， (略) 负责人，未认真履行安全生产职责，未 (略) 全员安全生产责任制，未组 (略) 员工安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，组织无焊工资质人员进行焊接作业，未组织制定危险性较大的分项工程专项施工方案，对事故的发生负有直接领导责任。作 (略) 负责人在事故发生后未向 (略) (略) 报告事故情况，救援结束后将事故发生消 (略) 分填埋，破坏事故现场，给事故调查带来困难，对破坏事故现场、瞒报事故负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2.冯子睿， (略) 施工员，作为3月18日夜间施工作业现场监督指导人员，未认真履行“管技术必须管安全”职责，违章指挥，未按施工组织设计放坡，导致管沟东帮坡度过小，是管沟东帮坍塌的直接责任人，对事故的发生负有直接责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

3.白忠辉，东方希望 (略) 主任，筹建组执行组长，是三期建设项目具体负责人，为抢工期、赶进度，以缺少施工人员为由，每日考核施工单位，造成施工单位临时拼凑人员，冒险施工；未切实履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责， (略) (略) 现场施工管理混乱、人员无证上岗作业、违章指挥等违法行为负有管理责任。对本起事故负直接领导责任，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三） (略) 罚人员

1.张正权， (略) 法人代表、董事长，是企业安全生产第一责任人，未认真履行企业主要负责人安全生产职责，未健 (略) 全员安全生产责任制，未组织实 (略) 安全生产教育培训和培训计划，不积极配合事故调查，对事故的发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对张正权违法行为立案调查，依 (略) 罚。

2.蒙国强， (略) 负责人，未认真履行安全生产职责，未 (略) 全员安全生产责任制，未组 (略) 员工安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，组织无焊工资质人员进行焊接作业，未组织制定危险性较大的分项工程专项施工方案，对事故的发生负有直接领导责任；作 (略) 负责人在事故发生后未向 (略) (略) 报告事故情况，救援结束后将事故发生消 (略) 分填埋，破坏事故现场，给事故调查带来困难，对破坏事故现场、瞒报事故负有直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第八十三条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对蒙国强违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 对 (略) 理，五年内不得在准东开发区管理范围内从事相同工作， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

3.杜细友， (略) 地管项目现场经理，作为3月18日夜间地管施工作业的负责人，未制定危险性较大的分项工程专项施工方案，未在施工作业前对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，导致施工人员违反施工组织设计开展作业，对事故的发生负管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对杜细友违法行为立案调查，依 (略) 罚。

(略) 对 (略) 理，五年内不得在准东开发区管理范围内从事相同工作， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

4.谭振坤， (略) 安全员，未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》相关要求，未认真履行专职安全生产管理人员安全生产职责，员工三级安全教育培训学时不足，未如实记录安全教育培训情况，安全例会资料造假，对事故的发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对谭振坤违法行为立案调查，依 (略) 罚。

5.简凤麟，东方希望新能源总经理，筹建组组长，是东方希望新能源三期建设项目安全生产第一责任人。未摆正安全与效益关系，未认真履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察，对本起事故负主要领导责任。事故发生后未及时报告事故也未督促事故发生单位 (略) (略) 报告事故，救援结束后未督促事故发生单位妥善保护事故现场。对事故发生单位破坏事故现场、瞒报事故负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项、第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对简凤麟违法行为立案调查，依 (略) 罚。

6.白忠辉，东方希望 (略) 主任，筹建组执行组长，三期建设项目具体负责人，未切实履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责， (略) 现场施工管理混乱，人员无证上岗作业，违章指挥等违法行为负有管理责任。对事故的发生负直接领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对白忠辉违法行为立案调查，依 (略) 罚。

7.申水围，东方希望新能源电气工区长，筹建组执行副组长，协助白忠辉管理三期建设项目，对承包商安全生产工作统一协调、管理职责履行不到位，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察，对本起事故负管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对申水围违法行为立案调查，依 (略) 罚。

8.罗永刚，东方希望新能源安全副总经理，筹建组执行副组长，对承包商安全生产工作统一协调、管理职责履行不到位，对承包商长期存在的安全管理漏洞失察。对本起事故负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对罗永刚违法行为立案调查，依 (略) 罚。

9.贺波，筹建组公用工程工区负责人，对承包商安全生产工作统一协调、管理职责履行不到位，施工组织不合理，属地管理责任履行不到位。对本起事故负管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）对贺波违法行为立案调查，依 (略) 罚。

10.姜涛，三期监理方总监理工程师，长期不在岗履行监理职责，对本起事故负管理责任。建议由准东开发区管委会（ (略) 具体实施）依据相关法律法规对姜涛违法行为立案调查，依 (略) 罚。

（四） (略) 处分人员

1.李军，东方希望 (略) 安全员，筹建组安环组负责人，综合监督管理不到位， (略) 全员安全生产责任制不健全，2022年入职员工三级安全教育培训学时不足、三级安全教育培训考核作假等问题失察，对本起事故负有责任。建议 (略) 管理制 (略) 理， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

2.韩大伟，东方希望新能源公用工程工区普工，3月18日夜间施工作业监护人员，安全意识淡薄，工作责任心差，能岗不匹配，未履行监护人员职责，作业前未审查特种作业人员资质，对违章指挥未及时制止，擅离职守，对事故的发生负有责任。建议东方希望新能源对 (略) 理， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

3.石福堂，三期监理方负责人，监理过程中发现施工单位按照审核未通过的施工组织设计施工，制止后施工单位后期仍间断性施工，未及时 (略) 门报告，对本起事故负管理责任。 (略) (略) 管理制 (略) 理， (略) 理结果在10个工作日内 (略) 。

（五） (略) 门 (略) 理建议

1.柯文虎， (略) 副主管（副局长），作为负责开发区建设项目建筑安装过程安全监管工作的分管领导，对开发区党工委、管委会指定的有关监管工作认识不到位，对三期建设项目安全生产执法检查和指导服务不足，2021年9月8 (略) 地井施工存在塌方风险、未购买安全生产责任保险等问题，未依 (略) 罚，导致该企业对重大安全生产事故隐患和安全生产违法行为严重性认识不足，对本起事故应负领导责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

2.郑新阳， (略) 质量与安全监督管理科负责人，对开发区党工委、管委会指定的有关监管职责认识不清，自2021年3月三期项目开建以来，开展安全检查与指导服务仅3次，对检查发现的违法行为未依 (略) 罚，2022年以来未对三期建设项目开展过安全检查，对本起事故应负监管责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

3.杨晓敏， (略) 质量与安全监督管理科五级主办，开发区安委会办公室安全专干，对开发区党工委、管委会指定的有关监管职责不清楚，自2021年3月三期建设项目开建以来，未对三期建设项目施工工地开展过安全检查与指导服务，对三期建设项目情况不掌握，工作失职，对本起事故应负监管责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

4.邱福喜， (略) 安全监察室四级主办， (略) 安全监察室，履行化工建设项目生产设备设施安装过程的安全监督分管领导职责，对三期建设项目执法检查与指导服务不足，对该项目2022年2月底已复工的情况不掌握，以未收到复工复产申请为由不实施监管，对本起事故应负领导责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

5.孟长春， (略) 安全监察室二级主办，作为科室安排的电力和化工建设项目安全监管牵头人，对开发区党工委、管委会指定的有关监管职责认识不清，对三期建设项目执法检查与指导服务不足，三期项目2021年3月开建，直至2021年10月才开始安全监管，2022年以来，未对三期建设项目开展安全检查和指导服务，工作失职，对本起事故应负监管责任，建议由开发区纪工委（监察组) (略) 理。

六、防范措施建议

为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一） (略) 要进一步提高思想认识，牢固树立安全发展理念，高度重视安全生产。选派安全管理水平高、责任心强的专业人员担 (略) 经理，督 (略) 建立健全全员安全生产责任制，完善各项安全管理制度、操作规程，落实安全生产培训教育规定，加强现场管理和技术管理。强化 (略) 督导考核，每季度至少 (略) 进行一次安全生产全面检查， (略) 人员每半年至少组织一次安全生产教育培训与考核。有效管控安全风险，及时消除事故隐患，坚决堵塞管理漏洞。

（二） (略) 应根据项目实际情况，规范化进行安全管理。理顺管理层级，理清安全责任，配齐配强技术人员、安全管理人员，细化各岗位安全生产责任制，加强施工作业现场风险研判，落实风险管控措施，编制的安全技术措施、专项施工方案要有针对性，在施工过程中严格落实安全技术措施，加强对施工现场管理。要建立并完善有针对性的、具有可操作性的、保障安全生产的工作运转机制、工作方式，并严格执行，切实提升管理效能。

（三） (略) 应加强安全生产教育培训。围绕树牢“四不伤害”理念，加强从业人员熟悉安全管理制度、掌握岗位操作规程、知晓岗位（作业）风险因素、具 (略) 置能力等方面的教育培训，全面提高全员安全意识，尤其是加强危险 (略) 分项工程作业安全风险、安全措施的培训学习，不断提升一线管理人员的业务技能，杜绝同类事故的再次发生。

（四） (略) 要恪守职业道德，严格履行监理职责。切实履行监理职责，要规范配备与工程规模和技术要求相适应的监理人员，确保监理人员在岗履职，严格按照项目监理细则中明确的施工安全监理措施实施监理工作。严格审查施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，确保其符合工程建设相关标准规范。加大现场巡查力度，及时纠正违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为，督促整改施工过程中的安全隐患，对施工单位安全隐患整改不力或拒不整改的，要及时报告建设单位 (略) 门。

（五）东方希望新能源要遵纪守法，树牢安全生产红线意识。一是切实摆正安全与生产、安全与效益的关系，不具备基本安全生产条件的项目一律不得生产建设；二是合理组织施工，坚决杜绝抢工期、赶进度的行为；三是强化承包商安全管理，严格审核承包商资质条件，要与建设项目相关承包商进一步明确安全管理范围与责任，对承包商统一协调、管理，严禁“以包代管”和“包而不管”；四是加强承包商作业人员的安全教育培训，作业人员必须经过严格培训并考核合格后方可进场作业。五是加强与各承包单位、监理单位沟通、协调，纠正施工方案执行中存在的问题。督促各承包单位、监理单位开展施工现场安全检查，及时消除安全隐患。

（六） (略) 门应严格履行监管职责，消除监管盲区。 (略) 、 (略) 要认真履行开发区党工委、管委会指定的行业领域安全监管职责，结合开发区党工委开展的“四不”专项整治工作，切实 (略) 的工作作风。要针对事故暴露出的行业监管缺失、责任不清的问题立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，厘清监管责任， (略) 职责分工，做到“凡事有人管、凡是有人负责、凡事可追溯责任”，坚决杜绝监管盲区。要加强在建项目的安全管理和监督检查，根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，制定可行的监督检查计划，深入排查安全隐患，化解安全风险，对发现的隐患问题，在督促企业整改的同时， (略) 罚力度，切实从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。

湖北 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故调查组

2022年4月22日

关于湖北 (略) “3·19”基坑土方坍塌事故技术分析报告

事故调查组通过调查询问、事故现场实地踏勘测量、技术分析，对造成人员 (略) 位和塌方土方量进行技术分析计算，形成本报告。

一、消防水管沟放坡系数的分析计算

图8 事故管沟剖面图

通过分析计算，消防水管沟开挖实际坡度系数为cotx≈0.452。 (略) 施工组织设计要求放坡系数为0.63，实际管沟东帮放坡系数明显小于设计要求，是东帮垮塌的主要原因。

二、消防水管沟坍塌土方量的分析计算

图9 事故现场土方坍塌后示意图

图10 切割法得到近似图

(略) 示梯形面积约3.72平方米，现场测量塌方总长度约为6.8米，因此事故坍塌土方量至少为 点击查看>> 立方。

三、消防水管沟东帮受力的分析

图11 管沟东帮受力分析图

(略) 示，消防水管沟东帮受东帮土堆重力及雨水管沟挤压力作用，合力方向为图示F合力，作用于消防水管沟东帮，是东帮垮塌原因之一。