丽江市医疗保障局关于公开征求《丽江市社会医疗保险实施办法(公开征求意见稿)》意见建议的公告

为了规范社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,根据有关法律、法规和国家政策, (略) 实际,市医疗保障局牵头拟订了《 (略) 社会医疗保险实施办法(公开征求意见稿)》,现向社会公开征求意见建议。

征集时间:2022年10月1日—2022年11月1日

征集方式:电子邮件或来电、来信、来访

电子邮箱:*@*q.com

联系电话:0888-*(传真)

通讯地址: (略) 古 (略) 2 (略) 医疗保障局

邮政编码:*。

(略) 医疗保障局

2022年9月30日

(略) 社会医疗保险实施办法

(公开征求意见稿)

目??录

第一章??总则

第二章??筹资和待遇

第三章??基金管理

第四章??公共管理服务

第五章??监督管理

第六章??法律责任

第七章??附则

第一章??总则

第一条【制定目的】为了规范社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,根据有关法律、法规和国家政策, (略) 实际,制定本办法。

第二条【适用范围】本办 (略) 医疗保险统筹区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条【工作原则】本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会医疗保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条【组织领导】市、县(区)人民政府应当加强对医疗保障工作的领导,将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划,加强医疗保障能力建设,为医疗保障工作提供保障。

乡(镇)人民政府、街道办事处根据上级人民政府要求,做好医疗保障相关工作。

村(居)民委员会协助做好医疗保障相关工作。

第五条【政府部门职责】市医疗保障行 (略) 社会医疗保险工作的主管部门。县(区)医疗保障行政部门负责辖区内社会医疗保险工作。

市、县(区)医疗保障经办机构负责提供社会医疗保险经办服务。

发展改革、教育体育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、残联、乡村振兴、退役军人、审计、市场监管、机构编制、税务等部门,应当按照各自职责做好社会医疗保险的相关工作。

第二章??筹资和待遇

第一节职工医保

第六条【参保范围】本市内国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工医保。

鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下称灵活就业人员)参加职工医保。

第七条【费用缴纳】职工医保保费由用人单位和职工共同缴纳,并由用人单位统一代扣代缴。以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,基本医疗保险费由个人缴纳。

第八条【缴费基数】用人单位的职工医保缴费基数为本单位职工工资总额。

职工的职工医保缴费基数为本人工资收入,其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的,以300%为基数;低于60%的,以60%为基数。

灵活就业人员的职工医保缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。

第九条【单位缴费费率】 (略) 职工医保单位缴费费 (略) 统筹基金收支平衡情况结合《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策》关于职工医保单位缴费费率的内容实行动态调整。

第十条【单位缴费费率确定】每年10至12月,由市级医疗保障行政部门会同同级财政部门根据当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数,合理确定次年单位缴纳费费率,一般情况下按以下标准确定:

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于12个月时,次年单位缴费费率为6%;

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于9个月小于12个月时,次年单位缴费费率为7%;

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于6个月小于9个月时,次年单位缴费费率为8%;

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数小于6个月时,由市级医疗保障行政部门会同财政部门科学测算后适当提高单位缴费率, (略) 人民政府同意后进行调整。

第十一条【个人缴费费率】职工个人缴费费率为2%。

第十二条【灵活就业人员缴费费率】灵活就业人员职工医保缴费费率执行动态调整标准,具体标准为同期单位缴费费率与职工个人缴费费率之和的60%。

第十三条【特殊时期的费率】因不可抗因素导致基金面临重大赤字风险时,本办法有关于动态调整机制及缴费费率的内容不再执行, (略) 人民政府根据实际情况作出的决策部署确定缴费费率。

第十四条【基金和账户建立】本市职工医保建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部进入个人账户。

第十五条【职工医保待遇】本市内按时足额缴纳职工基本医疗保险费和职工大额医疗费用补助的参保人员,享受相应的职工医保和职工大额医疗费用补助待遇。

中断、欠缴职工基本医疗保险费超过规定时限的,中止享受职工基本医疗保险待遇,中断、欠缴期间的基本医疗保险费可以补缴。

第十六条【职工医保缴费年限】 (略) 职工医保的人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年。

第十七条【退休后享受医保待遇】职工医保参保人退休或者达到法定退休年龄累计缴费年限未达到国家规定年限的,可以按规定缴费至国家规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二节城乡居民基本医疗保险

第十八条【参保范围】本市除职工医保参保人以外的所有其他居民均可参保居民医保。

第十九条【参保登记】参保人户籍所在地或居住地乡(镇)人民政府或街道办事处社会保障服务中心、村(居)民委员会、高等学校等具体负责居民医保参保登记工作,医保经办机构进行组织、协调、指导和监督。

第二十条【缴费和待遇】居民医保实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。

市级医疗保 (略) 级税务部门确定医疗保险费集中缴费期, (略) 人民政府同意后执行;重大疫情、参保率严重下滑等特殊情况下,经市人民政府同意,可适当延长集中缴费期。

参保人在集中缴费期内缴纳居民医保保险费的,享受集中缴费期内缴纳费用所保障年度1月1日至12月31日期间的居民医疗保险待遇。

国家和云南省对于居民医保缴费期限另有规定的,不受集中缴费期时间限制,按相关规定执行。

第二十一条【新生儿参保】 (略) 范围内符合国家卫生计生政策规定的新生儿出生当年不受城乡居民医疗保险缴费期限制。新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记,按规定缴纳出生当年居民医保费后,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

国家和云南省对困难群众等群体有专门规定的,以及涉及弃婴收养、婴儿拐卖案件等特殊情况的,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销不受出生之日起90天办理参保登记时限限制。

第二十二条【基金构成】 (略) 居民医保建立统筹基金,不建立个人账户,按照云南省部署执行统一的筹资标准。居民医保基金构成:

(一)参保人个人缴纳的居民医保保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)居民医保基金利息收入;

(五)其他收入。

第二十三条【基金筹集方式】 (略) 居民医保基金实行个人缴纳和政府补助相结合的缴费方式进行筹集。

第二十四条【年度筹资标准】 (略) 居民医保年度筹资标准根据国家和云南省规定调整,不低于国家和云南省最低筹资标准。

第二十五条【财政预算支持】市、县(区)财政部门应将按照云南省财政部门的统一部署,将同级财政补助纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。

第二十六条【居民医保缴费方式】 (略) 范围内参加居民医保的人员,可以通过 (略) 点现场缴纳、银行代扣、网上缴费等多种方式缴纳。

第二十七条【择一就高补助】对符合规定的居民医保参保人,个人缴费部分的参保补助同时符合多种补助政策的,按照其中最高补助政策进行参保补助,不重复补助。

第二十八条【鼓励单位帮助缴费】鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难居民医保参保人个人缴费给予资助、帮助参保;鼓励用人单位对其参保居民医保职工家属给予缴费补助。

第三节职工大额医疗费用补助

第二十九条【补助筹资渠道】职工大额医疗费用补助由单位和个人共同缴纳,单位负责缴纳70%,个人负责缴纳30%。灵活就业人员由个人全额缴纳。

第三十条【补助缴费费率】职工大额医疗费用补助以上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,实行浮动费率。由市级医疗保障行政部门会同同级财政部门根据职工大额医疗费用补助基金收支平衡和职工医保政策调整情况,科学测算后合理确定缴费费率。

第三十一条【职工大额医疗补助支付比例】 (略) 范围职工大额医疗费用补助政策范围内费用支付比例为90%,对符合基本医疗保障原则的合理医疗需求,职工大额医疗费用补助对政策范围内费用取消支付限额。

第四节大病保险

第三十二条【保费来源】本市大病保险保险费 (略) 居民医保基金中划拨。

第三十三条【筹资标准】 (略) 大病保险 (略) 级医疗保障行政部门会同同级财政部门根据收支平衡情况结合云南省医疗保障制度筹资及待遇政策合理确定。

第三十四条【起付标准】本市大病保险起付线按照云南省上一年度居民人均可支配收入的50%确定。

第三十五条【分段保障】大病保险实行分段保障:大病保险起付标准至*元(含)部分,支付比例为60%;*元至*元(含)部分,支付比例为70%;*元至*元(含)部分,支付比例为80%;*元以上部分,支付比例为90%。对符合基本医疗保障原则的合理医疗需求,大病保险对政策范围内费用取消支付限额。

第三十六条【特殊群体待遇】低保对象、特困人员等困难群众大病保险待遇具体标准以国家和云南省相关政策确定。

第三章基金管理

第三十七条【管理原则】医疗保险基金管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保基金稳定、可持续运行。

第三十八条【基金组成】社会医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、滞纳金、利息以及其他资金构成。

第三十九条【基金管理】社会医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

社会医疗保险基金不得挤占和调剂,不得违规投资运营,不得用于平衡一般公共预算,不得违反法律、法规规定多征或减征,任何组织和个人不得侵占或挪用。

第四十条【个人账户】职工基本医疗保险基金个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

第四十一条【保障机制】健全基本医疗保险基金保障机制,根据预算执行情况落实配套筹资责任。

基本医疗保险基金管理实行责任分担机制,市、县(区)基金管理机构应强化收支管理,落实属地责任,加强基本医疗保险基金筹集,做到应保尽保,应收尽收。

市、县(区)两级财政对基本医疗保险基金按照3:7的比例履行兜底责任。

第四十二条【加强监督】财政部门、医疗保障行政部门应当加强社会医疗保险基金管理,提高基金使用绩效,实现基金保值增值。

第四十三条【信息公开】医疗保障经办机构应当定期向社会公开社会医疗保险基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

第四章??公共管理服务

第四十四条【医疗保障经办机构职能】医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,负责参保登记、个人权益记录、医疗保险关系转移接续办理、协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、经办稽核、异地就医和医疗费用结算管理等工作。

第四十五条【协议管理】本市社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下称定点医药机构)协议管理制度。医药机构申请成为定点单位的,医疗保障经办机构应当按照有关规定对其进行评估,符合条件的,签订服务协议,规范其服务行为,对其实施日常监督管理。

定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医疗服务和药品服务。

第四十六条【异地就医】参 (略) 医疗保险统筹区以外就医的,按照异地就医有关政策规定执行。医疗保障经办机构应当健全异地就医直接结算机制,及时预付和清算异地就医结算资金,方便参保人享受医疗保障待遇。

第四十七条【信息化建设】医疗保障经办机构、税务部门、定点医药机构以及其他相关部门和单位,应当妥善保管与社会医疗保险基金收支相关的登记、申报、支付结算等档案和凭证,鼓励实行信息化管理。

第四十八条【信息安全】医疗保障行政部门、税务部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等有关部门和单位及其工作人员应当加强信息安全管理,不得泄露、篡改、损毁、非法向他人提供参保单位及个人的信息和商业秘密。

第四十九条【积极引入社会力量参与经办服务】医疗保障经办机构积极引入符 (略) 等机构参与经办服务,建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强向商业保险机构购买大病保险服务。

大病保险招标严格按照法律、法规、规定实施,大病保险购买服务合同履行期限为3年,医疗保 (略) 应当严格按照双方签订的《大病保险合同》履行。

第五章??监督管理

第五十条【政府监管】市、县(区)人民政府应当加强对社会医疗保险基金使用监督管理工作的领导,为社会医疗保险基金使用、监督和管理工作提供保障。

第五十一条【医疗保障行政部门职能】医疗保障行政部门应当加强对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用社会医疗保险基金的行为。

医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展社会医疗保险行政执法工作。

医疗保障行政部门可以聘请符合条件的商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。

第五十二条【依法实施监督检查】医疗保障行政部门依法实施监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息;检查中发现问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者移送有关行政部门进行处理。检查结果应当定期向社会公布。

第五十三条【定点医疗机构协议管理】医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构的协议管理。

定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构按照服务协议约定处理。定点医药机构及其相关责任人员有权向医疗保障经办机构进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第五十四条【保障个人及商业秘密】医疗保障等行政部门、医保经办机构、医疗保险费征收部门、医药机构、信息系统开发商等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的国家秘密、工作秘密、被调查对象资料或者相关信息用于监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第五十五条【信用评价体系】市、县区医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗服务行为,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。并建立健全医疗保障信用评价体系,根据信用评价等级分级分类管理。

第五十六条【社会监督】任何组织和个人有权对侵害基本医疗保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。

市、县区医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

第六章??法律责任

第五十七条【参保人员的法律责任】参保人员应当严格遵守医疗保险相关政策规定,自觉维护医疗保险基金安全。参保人员隐瞒第三人责任或骗取、套取医疗保险基金的,一经查实,严格按有关法律法规处理,并且追究相应的法律责任。

第五十八条【工作人员的违法处理】医疗保障局、医疗保障经办机构、基层经办机构及其工作人员,滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂、挪用基金的,对直接负责的主管人员和相关责任人依法查处;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章??附则

第五十九条本办法中涉及医疗保险通用术语按照《云南省医疗保障待遇通用术语及结算规则》执行, (略) 医疗保障局负责解释。

第六十条国家和云南省政策、规定调整时,涉及本实施办法相关内容以国家和云南省政策、规定为准。

第六十一条本办法自2023年1月1日起实施,有效期为五年。原《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法》(丽署发〔2000〕55号)、《丽江地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》(丽署发〔2001〕4号)、《 (略) 人民政府办公室关于印发的通知》(丽政办发〔2010〕66号)、《 (略) 劳动和社会保障局、 (略) 财政局关于印发的通知》(丽劳社〔2010〕33号)、《 (略) 城乡居民基本医疗保险暂行办法》(登记编号:云府登1409号,发文号: (略) 人民政府公告第66号)、《 (略) 城乡居民大病保险暂行办法》(登记编号:云府登1411号,发文号: (略) 人民政府公告第67号)、《 (略) 城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》(登记编号:丽府登138号,发文号: (略) 人力资源和社会保障局公告第1号)、《 (略) 城乡居民大病保险实施细则(试行)》(登记编号:丽府登139号,发文号: (略) 人力资源和社会保障局公告第2号)同时废止。

丽江市医疗保障局关于公开征求《丽江市社会医疗保险实施办法(公开征求意见稿)》意见建议的公告

为了规范社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,根据有关法律、法规和国家政策, (略) 实际,市医疗保障局牵头拟订了《 (略) 社会医疗保险实施办法(公开征求意见稿)》,现向社会公开征求意见建议。

征集时间:2022年10月1日—2022年11月1日

征集方式:电子邮件或来电、来信、来访

电子邮箱:*@*q.com

联系电话:0888-*(传真)

通讯地址: (略) 古 (略) 2 (略) 医疗保障局

邮政编码:*。

(略) 医疗保障局

2022年9月30日

(略) 社会医疗保险实施办法

(公开征求意见稿)

目??录

第一章??总则

第二章??筹资和待遇

第三章??基金管理

第四章??公共管理服务

第五章??监督管理

第六章??法律责任

第七章??附则

第一章??总则

第一条【制定目的】为了规范社会医疗保险关系,维护公民参加社会医疗保险和享受社会医疗保险待遇的合法权益,根据有关法律、法规和国家政策, (略) 实际,制定本办法。

第二条【适用范围】本办 (略) 医疗保险统筹区域内社会医疗保险的参保、服务及其监督管理等活动。

第三条【工作原则】本市社会医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会医疗保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条【组织领导】市、县(区)人民政府应当加强对医疗保障工作的领导,将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划,加强医疗保障能力建设,为医疗保障工作提供保障。

乡(镇)人民政府、街道办事处根据上级人民政府要求,做好医疗保障相关工作。

村(居)民委员会协助做好医疗保障相关工作。

第五条【政府部门职责】市医疗保障行 (略) 社会医疗保险工作的主管部门。县(区)医疗保障行政部门负责辖区内社会医疗保险工作。

市、县(区)医疗保障经办机构负责提供社会医疗保险经办服务。

发展改革、教育体育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、残联、乡村振兴、退役军人、审计、市场监管、机构编制、税务等部门,应当按照各自职责做好社会医疗保险的相关工作。

第二章??筹资和待遇

第一节职工医保

第六条【参保范围】本市内国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工应当参加职工医保。

鼓励无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下称灵活就业人员)参加职工医保。

第七条【费用缴纳】职工医保保费由用人单位和职工共同缴纳,并由用人单位统一代扣代缴。以个人身份参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,基本医疗保险费由个人缴纳。

第八条【缴费基数】用人单位的职工医保缴费基数为本单位职工工资总额。

职工的职工医保缴费基数为本人工资收入,其中年工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的,以300%为基数;低于60%的,以60%为基数。

灵活就业人员的职工医保缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。

第九条【单位缴费费率】 (略) 职工医保单位缴费费 (略) 统筹基金收支平衡情况结合《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策》关于职工医保单位缴费费率的内容实行动态调整。

第十条【单位缴费费率确定】每年10至12月,由市级医疗保障行政部门会同同级财政部门根据当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数,合理确定次年单位缴纳费费率,一般情况下按以下标准确定:

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于12个月时,次年单位缴费费率为6%;

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于9个月小于12个月时,次年单位缴费费率为7%;

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数大于等于6个月小于9个月时,次年单位缴费费率为8%;

当年三季度末职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数小于6个月时,由市级医疗保障行政部门会同财政部门科学测算后适当提高单位缴费率, (略) 人民政府同意后进行调整。

第十一条【个人缴费费率】职工个人缴费费率为2%。

第十二条【灵活就业人员缴费费率】灵活就业人员职工医保缴费费率执行动态调整标准,具体标准为同期单位缴费费率与职工个人缴费费率之和的60%。

第十三条【特殊时期的费率】因不可抗因素导致基金面临重大赤字风险时,本办法有关于动态调整机制及缴费费率的内容不再执行, (略) 人民政府根据实际情况作出的决策部署确定缴费费率。

第十四条【基金和账户建立】本市职工医保建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部进入个人账户。

第十五条【职工医保待遇】本市内按时足额缴纳职工基本医疗保险费和职工大额医疗费用补助的参保人员,享受相应的职工医保和职工大额医疗费用补助待遇。

中断、欠缴职工基本医疗保险费超过规定时限的,中止享受职工基本医疗保险待遇,中断、欠缴期间的基本医疗保险费可以补缴。

第十六条【职工医保缴费年限】 (略) 职工医保的人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年。

第十七条【退休后享受医保待遇】职工医保参保人退休或者达到法定退休年龄累计缴费年限未达到国家规定年限的,可以按规定缴费至国家规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。

第二节城乡居民基本医疗保险

第十八条【参保范围】本市除职工医保参保人以外的所有其他居民均可参保居民医保。

第十九条【参保登记】参保人户籍所在地或居住地乡(镇)人民政府或街道办事处社会保障服务中心、村(居)民委员会、高等学校等具体负责居民医保参保登记工作,医保经办机构进行组织、协调、指导和监督。

第二十条【缴费和待遇】居民医保实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。

市级医疗保 (略) 级税务部门确定医疗保险费集中缴费期, (略) 人民政府同意后执行;重大疫情、参保率严重下滑等特殊情况下,经市人民政府同意,可适当延长集中缴费期。

参保人在集中缴费期内缴纳居民医保保险费的,享受集中缴费期内缴纳费用所保障年度1月1日至12月31日期间的居民医疗保险待遇。

国家和云南省对于居民医保缴费期限另有规定的,不受集中缴费期时间限制,按相关规定执行。

第二十一条【新生儿参保】 (略) 范围内符合国家卫生计生政策规定的新生儿出生当年不受城乡居民医疗保险缴费期限制。新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记,按规定缴纳出生当年居民医保费后,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。

国家和云南省对困难群众等群体有专门规定的,以及涉及弃婴收养、婴儿拐卖案件等特殊情况的,自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销不受出生之日起90天办理参保登记时限限制。

第二十二条【基金构成】 (略) 居民医保建立统筹基金,不建立个人账户,按照云南省部署执行统一的筹资标准。居民医保基金构成:

(一)参保人个人缴纳的居民医保保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)居民医保基金利息收入;

(五)其他收入。

第二十三条【基金筹集方式】 (略) 居民医保基金实行个人缴纳和政府补助相结合的缴费方式进行筹集。

第二十四条【年度筹资标准】 (略) 居民医保年度筹资标准根据国家和云南省规定调整,不低于国家和云南省最低筹资标准。

第二十五条【财政预算支持】市、县(区)财政部门应将按照云南省财政部门的统一部署,将同级财政补助纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。

第二十六条【居民医保缴费方式】 (略) 范围内参加居民医保的人员,可以通过 (略) 点现场缴纳、银行代扣、网上缴费等多种方式缴纳。

第二十七条【择一就高补助】对符合规定的居民医保参保人,个人缴费部分的参保补助同时符合多种补助政策的,按照其中最高补助政策进行参保补助,不重复补助。

第二十八条【鼓励单位帮助缴费】鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难居民医保参保人个人缴费给予资助、帮助参保;鼓励用人单位对其参保居民医保职工家属给予缴费补助。

第三节职工大额医疗费用补助

第二十九条【补助筹资渠道】职工大额医疗费用补助由单位和个人共同缴纳,单位负责缴纳70%,个人负责缴纳30%。灵活就业人员由个人全额缴纳。

第三十条【补助缴费费率】职工大额医疗费用补助以上上年度云南省全口径城镇单位就业人员平均工资为基数,实行浮动费率。由市级医疗保障行政部门会同同级财政部门根据职工大额医疗费用补助基金收支平衡和职工医保政策调整情况,科学测算后合理确定缴费费率。

第三十一条【职工大额医疗补助支付比例】 (略) 范围职工大额医疗费用补助政策范围内费用支付比例为90%,对符合基本医疗保障原则的合理医疗需求,职工大额医疗费用补助对政策范围内费用取消支付限额。

第四节大病保险

第三十二条【保费来源】本市大病保险保险费 (略) 居民医保基金中划拨。

第三十三条【筹资标准】 (略) 大病保险 (略) 级医疗保障行政部门会同同级财政部门根据收支平衡情况结合云南省医疗保障制度筹资及待遇政策合理确定。

第三十四条【起付标准】本市大病保险起付线按照云南省上一年度居民人均可支配收入的50%确定。

第三十五条【分段保障】大病保险实行分段保障:大病保险起付标准至*元(含)部分,支付比例为60%;*元至*元(含)部分,支付比例为70%;*元至*元(含)部分,支付比例为80%;*元以上部分,支付比例为90%。对符合基本医疗保障原则的合理医疗需求,大病保险对政策范围内费用取消支付限额。

第三十六条【特殊群体待遇】低保对象、特困人员等困难群众大病保险待遇具体标准以国家和云南省相关政策确定。

第三章基金管理

第三十七条【管理原则】医疗保险基金管理应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保基金稳定、可持续运行。

第三十八条【基金组成】社会医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、滞纳金、利息以及其他资金构成。

第三十九条【基金管理】社会医疗保险基金纳入财政专户管理,实行收支两条线,按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用,执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

社会医疗保险基金不得挤占和调剂,不得违规投资运营,不得用于平衡一般公共预算,不得违反法律、法规规定多征或减征,任何组织和个人不得侵占或挪用。

第四十条【个人账户】职工基本医疗保险基金个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

第四十一条【保障机制】健全基本医疗保险基金保障机制,根据预算执行情况落实配套筹资责任。

基本医疗保险基金管理实行责任分担机制,市、县(区)基金管理机构应强化收支管理,落实属地责任,加强基本医疗保险基金筹集,做到应保尽保,应收尽收。

市、县(区)两级财政对基本医疗保险基金按照3:7的比例履行兜底责任。

第四十二条【加强监督】财政部门、医疗保障行政部门应当加强社会医疗保险基金管理,提高基金使用绩效,实现基金保值增值。

第四十三条【信息公开】医疗保障经办机构应当定期向社会公开社会医疗保险基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。

第四章??公共管理服务

第四十四条【医疗保障经办机构职能】医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,负责参保登记、个人权益记录、医疗保险关系转移接续办理、协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、经办稽核、异地就医和医疗费用结算管理等工作。

第四十五条【协议管理】本市社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下称定点医药机构)协议管理制度。医药机构申请成为定点单位的,医疗保障经办机构应当按照有关规定对其进行评估,符合条件的,签订服务协议,规范其服务行为,对其实施日常监督管理。

定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医疗服务和药品服务。

第四十六条【异地就医】参 (略) 医疗保险统筹区以外就医的,按照异地就医有关政策规定执行。医疗保障经办机构应当健全异地就医直接结算机制,及时预付和清算异地就医结算资金,方便参保人享受医疗保障待遇。

第四十七条【信息化建设】医疗保障经办机构、税务部门、定点医药机构以及其他相关部门和单位,应当妥善保管与社会医疗保险基金收支相关的登记、申报、支付结算等档案和凭证,鼓励实行信息化管理。

第四十八条【信息安全】医疗保障行政部门、税务部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等有关部门和单位及其工作人员应当加强信息安全管理,不得泄露、篡改、损毁、非法向他人提供参保单位及个人的信息和商业秘密。

第四十九条【积极引入社会力量参与经办服务】医疗保障经办机构积极引入符 (略) 等机构参与经办服务,建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强向商业保险机构购买大病保险服务。

大病保险招标严格按照法律、法规、规定实施,大病保险购买服务合同履行期限为3年,医疗保 (略) 应当严格按照双方签订的《大病保险合同》履行。

第五章??监督管理

第五十条【政府监管】市、县(区)人民政府应当加强对社会医疗保险基金使用监督管理工作的领导,为社会医疗保险基金使用、监督和管理工作提供保障。

第五十一条【医疗保障行政部门职能】医疗保障行政部门应当加强对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗保障经办业务,依法查处违法使用社会医疗保险基金的行为。

医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展社会医疗保险行政执法工作。

医疗保障行政部门可以聘请符合条件的商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。

第五十二条【依法实施监督检查】医疗保障行政部门依法实施监督检查时,被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息;检查中发现问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者移送有关行政部门进行处理。检查结果应当定期向社会公布。

第五十三条【定点医疗机构协议管理】医疗保障经办机构应当加强对定点医药机构的协议管理。

定点医药机构违反服务协议的,医疗保障经办机构按照服务协议约定处理。定点医药机构及其相关责任人员有权向医疗保障经办机构进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的,定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第五十四条【保障个人及商业秘密】医疗保障等行政部门、医保经办机构、医疗保险费征收部门、医药机构、信息系统开发商等机构及其工作人员,不得将工作中获取、知悉的国家秘密、工作秘密、被调查对象资料或者相关信息用于监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

第五十五条【信用评价体系】市、县区医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督,规范医疗服务行为,依法查处违法使用医疗保障基金的行为。并建立健全医疗保障信用评价体系,根据信用评价等级分级分类管理。

第五十六条【社会监督】任何组织和个人有权对侵害基本医疗保险基金的违法违规行为进行举报、投诉。

市、县区医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照国家有关规定给予举报人奖励。

第六章??法律责任

第五十七条【参保人员的法律责任】参保人员应当严格遵守医疗保险相关政策规定,自觉维护医疗保险基金安全。参保人员隐瞒第三人责任或骗取、套取医疗保险基金的,一经查实,严格按有关法律法规处理,并且追究相应的法律责任。

第五十八条【工作人员的违法处理】医疗保障局、医疗保障经办机构、基层经办机构及其工作人员,滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂、挪用基金的,对直接负责的主管人员和相关责任人依法查处;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章??附则

第五十九条本办法中涉及医疗保险通用术语按照《云南省医疗保障待遇通用术语及结算规则》执行, (略) 医疗保障局负责解释。

第六十条国家和云南省政策、规定调整时,涉及本实施办法相关内容以国家和云南省政策、规定为准。

第六十一条本办法自2023年1月1日起实施,有效期为五年。原《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法》(丽署发〔2000〕55号)、《丽江地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》(丽署发〔2001〕4号)、《 (略) 人民政府办公室关于印发的通知》(丽政办发〔2010〕66号)、《 (略) 劳动和社会保障局、 (略) 财政局关于印发的通知》(丽劳社〔2010〕33号)、《 (略) 城乡居民基本医疗保险暂行办法》(登记编号:云府登1409号,发文号: (略) 人民政府公告第66号)、《 (略) 城乡居民大病保险暂行办法》(登记编号:云府登1411号,发文号: (略) 人民政府公告第67号)、《 (略) 城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》(登记编号:丽府登138号,发文号: (略) 人力资源和社会保障局公告第1号)、《 (略) 城乡居民大病保险实施细则(试行)》(登记编号:丽府登139号,发文号: (略) 人力资源和社会保障局公告第2号)同时废止。