(略) (略) “6·20”

一般坍塌事故调查报告

**日13时30分左右，位于张掖经济技术开发区（以下简称张掖经开区）农产品产业园巴东路向南2公 (略) (略) 粉煤灰库发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失68万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等法律法规规定，**日，张掖经开区管委会批准成立了由张掖经开区应急管理局牵头，张掖经开区纪工委、 (略) 公安局甘州分局、张掖经开区总工会、张掖经开区经济发展局、张掖经开区建设管理局、张掖经开区自然资源和规划局等有关部门 (略) (略) “6·20”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，依规邀请甘州 (略) 派员参加，并聘请工贸、建筑施工领域安全生产专家对事故原因作出技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、询问相关人员，结合专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

(略) (略) ，成立于**日，法定代表人：吉春涛，注册资本：*佰万元整，统一社会信用代码：*MA＊＊＊W5E5Q，类型： (略) （自然人投资或控股），注册地址： (略) 甘州区碱滩镇幸福村六社，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；建筑材料销售；轻质建筑材料销售。

**日， (略) (略) 以5年10万元的租赁费用与甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 签订《租赁协议》，从事粉煤灰销售活动。

（二）事故相关单位概况

1．场地出租单位：甘肃诚信建安（集团） (略) (略) ，成立于**日，负责人：吉锐，统一社会信用代码：*＊＊＊02841，类型： (略) （自然人投资或控股），注册地址： (略) 甘州区明永乡沿河村一社，经营范围：商品砼生产、销售；砂石料生产、销售；建筑垃圾回收综合利用。

2．劳务公司： (略) 金 (略) ，成立于**日，法定代表人：周凤琴，注册资本：*佰万元整，统一社会信用代码：*MA＊＊＊1HH45，类型： (略) （自然人独资），注册地址： (略) 甘州区新墩镇双塔村三社民俗客栈F60号楼，经营范围：建材批发；其他建筑安装；管道和设备安装，其他土木工程建筑施工；机械设备经营租赁；场地准备；其他人力资源服务（仅限建筑工程劳务分包及劳务服务，不含劳务中介及派遣）；五金零售；电气安装；架桥和管道工程建筑；其他室内装饰材料零售。

**日， (略) 金 (略) (略) (略) 签订《粉煤灰装运劳务承包协议》，承包项目名称：粉煤灰池中装运粉煤灰；承包内容：从粉煤灰池中装运粉煤灰至罐车内。承包期限：**日至**日。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

**日13时20分左右， (略) 金 (略) 劳务人员魏某财和杨某兵按照日常工作安排，前往位于甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 院内西 (略) (略) 负责的粉煤灰库准备进行抽灰作业。　

13时25分左右，魏某财和杨某兵下到粉煤灰库由南向北10米、由西向东45米作业处，看到粉煤灰抽灰管（塑料软管DN300）放置在粉煤灰堆较低位置，因害怕抽灰作业时西面较高粉煤灰堆倒塌，两人遂一人一边拉着用于移动粉煤灰抽灰管的倒链，从低往高处挪动粉煤灰抽灰管。

13时30分左右，在挪动粉煤灰抽灰管时突然引发作业点西北侧4米高的粉煤灰滑坡坍塌，将靠近坍塌一侧的现场作业人员魏某财掩埋，将相对坍塌位置5米处的杨某兵掩埋至腰部。粉煤灰坍塌后，仓库内尘土飞扬，可视性较差，杨某兵抓着挪动粉煤灰抽灰管的倒链从粉煤灰掩埋处爬出后，一边呼喊魏某财姓名，一边顺着原先踩踏结实的地方摸索着向粉煤灰库出口走去。出库后，杨某兵跑到甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 门口的磅房喊人救援，随后拨打110、119、120等电话。

13时40分左右，甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 汽车队长代某武接到磅房王某花请求救援的电话后赶到事发地点，在杨某兵腰上拴了绳子后与其一起进入粉煤灰库寻找魏某财。两人在坍塌的粉煤灰堆用手刨了大概二三十分钟后，于14时10分左右，刨出魏某财的一只鞋子，初步确定魏某财被埋位置后，两人继续用手在该位置刨了约四五十厘米深后，发现了魏某财的右手，两人遂顺着手的位置迅速刨了约两三分钟后，将魏某财头部从掩埋处刨出，紧随其后赶来救援的其他人员，开始用铁锹挖魏某财身边的粉煤灰，在挖的过程中，粉煤灰不停从周边涌来，救援人员找来木板挡住周边粉煤灰堆后，继续进行救援。

14时40分左右，魏某财被现场救援人员运出粉煤灰库，等在粉煤灰 (略) (略) 医护人员立刻对其进行现场抢救，经抢救无效后，宣告魏某财死亡。

（二）事故应急处置及善后情况

接到事故报告后，张掖经开区立即启动应急救援预案，分管领导、应急管理局、建设管理局等相关部门负责人立刻赶赴事故现场开展应急处置工作，并责令事发单位暂时停止生产，同时成立善后工作专班，全力做好死者家属安抚工作。目前，已与死者家属达成赔偿协议，死亡赔偿金已全部到位，死者家属情绪稳定，未造成较大社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失68万元。

四、事故发生原因和事故性质

因本次事故区域无监控设施，事故经过主要通过查看现场和对相关人员的询问笔录进行分析推断，事故调查组分析判断事故原因如下：

（一）事故直接原因

1．库内粉煤灰堆高6.5米左右，因未分层抽灰，粉煤灰堆形成中间凹陷，周边相对凸起的作业环境，且处于自然堆积不稳定临界状态。

2．劳务人员魏某财、杨某兵进入相对封闭的作业环境时，在无人进行安全监护、未佩戴全身式安全带等安全防护用品的情况下，挪动粉煤灰抽灰管时突然引发作业点西北侧4米高的粉煤灰堆滑坡坍塌。

（二）事故间接原因

以下单位存在安全生产管理方面的问题，是导致本次事故发生的间接原因。

1． (略) (略)

（1）安全管理不到位。未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员，主要负责人或安全管理人员未取得安全管理资格证，未制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未编制生产安全事故应急预案，未 (略) 金 (略) 营业范围擅自将粉煤灰装运作业承包给不具备资质或证照的单位，平时疏于安全管理，面对抽灰过程中发生的粉煤灰小面积坍塌事故征兆，未采取任何安全防护措施，事故发生当日也未安排专人进行抽灰作业安全监护，导致作业现场安全风险管理失控。

（2）安全生产资金投入不足。现场工作条件简陋，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，无安全生产防护设施，无安全作业通道或作业平台，无作业人员上下专用的软梯、吊篮或吊盘，现场照明不足，未采用36V的安全灯具，面对堆置较高的粉煤灰，未配备可处理高陡边坡物料的装运设备，堆放时未保证应有的安全坡度和边坡平台，作业区未设置安全警示标志。

（3）隐患排查治理不彻底。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真开展日常巡查及安全检查，未及时发现并采取技术、管理措施消除事故隐患。　　　　

（4）安全教育培训流于形式。安全技术交底未有效开展，对劳务人员仅口头告知风险，未见相关记录，且未按规定对从业人员进行安全教育培训和考核，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业。

2．甘肃诚信建安（集团） (略) (略)

违规将场地租赁给不符合安全生产 (略) (略) ，未签订安全生产管理协议，租赁协议中也未约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对粉煤灰库进行安全检查，及时督促承租单位消除事故隐患。

3． (略) 金 (略)

超出营业执照经营 (略) (略) 签订《粉煤灰装运劳务承包协议》开展经营活动，且未对劳务人员进行岗前安全教育培训。

（三）事故性质　

经调查取证、技术认定和综合分析，调查 (略) (略) “6·20”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）建议给予行政处罚的企业

1． (略) (略)

未严格落实安全生产主体责任：一是安全管理不到位。未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员，主要负责人或安全管理人员未取得安全管理资格证，未制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未编制生产安全事故应急预案，未 (略) 金 (略) 营业范围擅自将粉煤灰装运作业承包给不具备资质或证照的单位，平时疏于安全管理，面对抽灰过程中发生的粉煤灰小面积坍塌事故征兆，未采取任何安全防护措施，事故发生当日也未安排专人进行抽灰作业安全监护，导致作业现场安全风险管理失控。二是安全生产资金投入不足。现场工作条件简陋，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，无安全生产防护设施，无安全作业通道或作业平台，无作业人员上下专用的软梯、吊篮或吊盘，现场照明不足，未采用36V的安全灯具，面对堆置较高的粉煤灰，未配备可处理高陡边坡物料的装运设备，堆放时未保证应有的安全坡度和边坡平台，作业区未设置安全警示标志。三是隐患排查治理不彻底。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真开展日常巡查及安全检查，未及时发现并采取技术、管理措施消除事故隐患。四是安全教育培训流于形式。安全技术交底未有效开展，对劳务人员仅口头告知风险，未见相关记录，且未按规定对从业人员进行安全教育培训和考核，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十三条、第二十四第二款、第二十八条第一款、第四款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定， (略) (略) 对本次事故发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由张掖经开区管理委员会给予其罚款50万元的行政处罚。

2．甘肃诚信建安（集团） (略) (略)

该企业违规将场地租赁给不符合安全生产 (略) (略) ，未签订安全生产管理协议，租赁协议中也未约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对粉煤灰库进行安全检查，及时督促承租单位消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由张掖经开区管理委员会没收违法所得10万元，并给予其罚款34万元的行政处罚。

3． (略) 金 (略)

（1） (略) 金 (略) 超出营业执照经营范围违规开展经营活动的问题，建议由张掖经开区管理委员会将此问题线索 (略) 场监督管理局进一步调查认定，对存在的违法违规问题进行查处，并将处理结果函报张掖经开区安委办。

（2） (略) 金 (略) 未对劳务人员进行岗前安全教育培训，其行为违反了依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款第（三）项的规定，建议由张掖经开区管理委员会给予其罚款2万元的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

1．吉春涛， (略) (略) 主要负责人，未取得安全管理资格证，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按规定组织从业人员进行安全教育培训和考核，未足额投入安全生产资金，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患， (略) 生产安全事故应急预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、四、五、六项、第二十七条第一款的规定，对本次事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由张掖经开区管理委员会按其上年收入5.976万元的40％，对吉春涛作出罚款2.3904万元的行政处罚决定。同时，依据《 (略) 最 (略) 关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条一款（一）项的规定，吉春涛涉嫌构成重大责任事故罪， (略) 公安局甘州区分局对吉春涛是否构成犯罪进一步侦查确认，并依据《 (略) 最 (略) 关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》依法追究其法律责任。

2．徐卫红，作为甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 总经理，将场地租赁给不符合安全生产 (略) (略) 后，未签订安全生产管理协议，租赁协议中也未约定各自的安全生产管理职责。未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期组织人员对粉煤灰库进行安全检查，及时督促承租单位消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由张掖经开区管理委员会对徐卫红作出罚款2.5万元的行政处罚。

3．冯小金， (略) 金 (略) 实际控制人，未取得安全管理资格证，履行安全生产管理职责不到位，未对劳务人员进行岗前安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第二十七条第一项的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由张掖经开区应急管理局按其上年收入的30％，对冯小金作出罚款1.4164万元的行政处罚决定。

六、事故整改措施建议

为有效预防和坚决遏制类似事故发生，针对事故暴露出的问题，特提出以下建议措施：

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念

张掖经开区管委会及其各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列讲话和指示批示精神，切实提高政治站位，坚守底线思维，树牢“人民至上、生命至上”安全发展理念， (略) 安委会加强安全生产工作“十五条硬措施”和省上35条措施为重点，进一步加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，促使各级党政领导干部以对党和人民高度负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任， (略) 经济社会高质量发展提供安全稳定的环境。

（二）严格监管执法，彻底整治风险隐患

张掖经开区各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，全面压实安全责任，以安全生产专项整治三年行动为抓手，持续推进“三进三问三查、保稳定、促发展、惠民生”和安全生产大检查活动，采取“四不两直”和诊断式检查等方式，不间断、高频次深入重点企业，查隐患、压责任，全面消除隐患风险。要严厉打击各类非法违法行为，坚持把隐患当做事故对待，以零容忍的态度铁腕抓整改，同时，严格实施隐患整改销号制度，对隐患整改不力的企业实施警示通报、约谈主要负责人、停产停业整顿、行政处罚等措施，对导致事故的依法依规按上限顶格处理。

（三）深刻汲取事故教训，强化企业主体责任

1． (略) (略) 要深刻汲取事故教训，按照安全生产法律法规要求，进一步强化企业安全生产主体责任，切实做好安全风险管控和事故隐患排查治理工作。针对本次事故暴露出的企业安全管理混乱，安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位安全操作规程不健全，安全生产资金投入不足，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未开展，安全教育培训制度未落实，主要负责人未持证上岗等问题，相关部门 (略) (略) 立即停产进行整改，彻底消除安全隐患，隐患未经张掖经开区验收销号不得进行生产经营。

2．甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 要严格遵守法律法规，不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人，要建立健全安全生产责任制，明确各部门安全管理职责和范围，强化现场安全管理，要将承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期开展安全检查工作，发现隐患，应当立即落实整改，坚决避免各类事故发生。

3． (略) 金 (略) 要严格遵守相关法律法规，不得超公司营业范围承接业务，在取得相关资质或证照后，方可依法从事生产经营活动，且要认真做好劳务人员的安全管理及安全教育培训工作，对承包的业务要厘清责任体系，加强日常安全检查，严防类似事故发生。

(略) (略) “6·20”

一般坍塌事故调查报告

**日13时30分左右，位于张掖经济技术开发区（以下简称张掖经开区）农产品产业园巴东路向南2公 (略) (略) 粉煤灰库发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失68万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等法律法规规定，**日，张掖经开区管委会批准成立了由张掖经开区应急管理局牵头，张掖经开区纪工委、 (略) 公安局甘州分局、张掖经开区总工会、张掖经开区经济发展局、张掖经开区建设管理局、张掖经开区自然资源和规划局等有关部门 (略) (略) “6·20”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，依规邀请甘州 (略) 派员参加，并聘请工贸、建筑施工领域安全生产专家对事故原因作出技术分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、询问相关人员，结合专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

(略) (略) ，成立于**日，法定代表人：吉春涛，注册资本：*佰万元整，统一社会信用代码：*MA＊＊＊W5E5Q，类型： (略) （自然人投资或控股），注册地址： (略) 甘州区碱滩镇幸福村六社，经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；建筑材料销售；轻质建筑材料销售。

**日， (略) (略) 以5年10万元的租赁费用与甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 签订《租赁协议》，从事粉煤灰销售活动。

（二）事故相关单位概况

1．场地出租单位：甘肃诚信建安（集团） (略) (略) ，成立于**日，负责人：吉锐，统一社会信用代码：*＊＊＊02841，类型： (略) （自然人投资或控股），注册地址： (略) 甘州区明永乡沿河村一社，经营范围：商品砼生产、销售；砂石料生产、销售；建筑垃圾回收综合利用。

2．劳务公司： (略) 金 (略) ，成立于**日，法定代表人：周凤琴，注册资本：*佰万元整，统一社会信用代码：*MA＊＊＊1HH45，类型： (略) （自然人独资），注册地址： (略) 甘州区新墩镇双塔村三社民俗客栈F60号楼，经营范围：建材批发；其他建筑安装；管道和设备安装，其他土木工程建筑施工；机械设备经营租赁；场地准备；其他人力资源服务（仅限建筑工程劳务分包及劳务服务，不含劳务中介及派遣）；五金零售；电气安装；架桥和管道工程建筑；其他室内装饰材料零售。

**日， (略) 金 (略) (略) (略) 签订《粉煤灰装运劳务承包协议》，承包项目名称：粉煤灰池中装运粉煤灰；承包内容：从粉煤灰池中装运粉煤灰至罐车内。承包期限：**日至**日。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

**日13时20分左右， (略) 金 (略) 劳务人员魏某财和杨某兵按照日常工作安排，前往位于甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 院内西 (略) (略) 负责的粉煤灰库准备进行抽灰作业。　

13时25分左右，魏某财和杨某兵下到粉煤灰库由南向北10米、由西向东45米作业处，看到粉煤灰抽灰管（塑料软管DN300）放置在粉煤灰堆较低位置，因害怕抽灰作业时西面较高粉煤灰堆倒塌，两人遂一人一边拉着用于移动粉煤灰抽灰管的倒链，从低往高处挪动粉煤灰抽灰管。

13时30分左右，在挪动粉煤灰抽灰管时突然引发作业点西北侧4米高的粉煤灰滑坡坍塌，将靠近坍塌一侧的现场作业人员魏某财掩埋，将相对坍塌位置5米处的杨某兵掩埋至腰部。粉煤灰坍塌后，仓库内尘土飞扬，可视性较差，杨某兵抓着挪动粉煤灰抽灰管的倒链从粉煤灰掩埋处爬出后，一边呼喊魏某财姓名，一边顺着原先踩踏结实的地方摸索着向粉煤灰库出口走去。出库后，杨某兵跑到甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 门口的磅房喊人救援，随后拨打110、119、120等电话。

13时40分左右，甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 汽车队长代某武接到磅房王某花请求救援的电话后赶到事发地点，在杨某兵腰上拴了绳子后与其一起进入粉煤灰库寻找魏某财。两人在坍塌的粉煤灰堆用手刨了大概二三十分钟后，于14时10分左右，刨出魏某财的一只鞋子，初步确定魏某财被埋位置后，两人继续用手在该位置刨了约四五十厘米深后，发现了魏某财的右手，两人遂顺着手的位置迅速刨了约两三分钟后，将魏某财头部从掩埋处刨出，紧随其后赶来救援的其他人员，开始用铁锹挖魏某财身边的粉煤灰，在挖的过程中，粉煤灰不停从周边涌来，救援人员找来木板挡住周边粉煤灰堆后，继续进行救援。

14时40分左右，魏某财被现场救援人员运出粉煤灰库，等在粉煤灰 (略) (略) 医护人员立刻对其进行现场抢救，经抢救无效后，宣告魏某财死亡。

（二）事故应急处置及善后情况

接到事故报告后，张掖经开区立即启动应急救援预案，分管领导、应急管理局、建设管理局等相关部门负责人立刻赶赴事故现场开展应急处置工作，并责令事发单位暂时停止生产，同时成立善后工作专班，全力做好死者家属安抚工作。目前，已与死者家属达成赔偿协议，死亡赔偿金已全部到位，死者家属情绪稳定，未造成较大社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失68万元。

四、事故发生原因和事故性质

因本次事故区域无监控设施，事故经过主要通过查看现场和对相关人员的询问笔录进行分析推断，事故调查组分析判断事故原因如下：

（一）事故直接原因

1．库内粉煤灰堆高6.5米左右，因未分层抽灰，粉煤灰堆形成中间凹陷，周边相对凸起的作业环境，且处于自然堆积不稳定临界状态。

2．劳务人员魏某财、杨某兵进入相对封闭的作业环境时，在无人进行安全监护、未佩戴全身式安全带等安全防护用品的情况下，挪动粉煤灰抽灰管时突然引发作业点西北侧4米高的粉煤灰堆滑坡坍塌。

（二）事故间接原因

以下单位存在安全生产管理方面的问题，是导致本次事故发生的间接原因。

1． (略) (略)

（1）安全管理不到位。未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员，主要负责人或安全管理人员未取得安全管理资格证，未制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未编制生产安全事故应急预案，未 (略) 金 (略) 营业范围擅自将粉煤灰装运作业承包给不具备资质或证照的单位，平时疏于安全管理，面对抽灰过程中发生的粉煤灰小面积坍塌事故征兆，未采取任何安全防护措施，事故发生当日也未安排专人进行抽灰作业安全监护，导致作业现场安全风险管理失控。

（2）安全生产资金投入不足。现场工作条件简陋，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，无安全生产防护设施，无安全作业通道或作业平台，无作业人员上下专用的软梯、吊篮或吊盘，现场照明不足，未采用36V的安全灯具，面对堆置较高的粉煤灰，未配备可处理高陡边坡物料的装运设备，堆放时未保证应有的安全坡度和边坡平台，作业区未设置安全警示标志。

（3）隐患排查治理不彻底。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真开展日常巡查及安全检查，未及时发现并采取技术、管理措施消除事故隐患。　　　　

（4）安全教育培训流于形式。安全技术交底未有效开展，对劳务人员仅口头告知风险，未见相关记录，且未按规定对从业人员进行安全教育培训和考核，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业。

2．甘肃诚信建安（集团） (略) (略)

违规将场地租赁给不符合安全生产 (略) (略) ，未签订安全生产管理协议，租赁协议中也未约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对粉煤灰库进行安全检查，及时督促承租单位消除事故隐患。

3． (略) 金 (略)

超出营业执照经营 (略) (略) 签订《粉煤灰装运劳务承包协议》开展经营活动，且未对劳务人员进行岗前安全教育培训。

（三）事故性质　

经调查取证、技术认定和综合分析，调查 (略) (略) “6·20”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）建议给予行政处罚的企业

1． (略) (略)

未严格落实安全生产主体责任：一是安全管理不到位。未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员，主要负责人或安全管理人员未取得安全管理资格证，未制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未编制生产安全事故应急预案，未 (略) 金 (略) 营业范围擅自将粉煤灰装运作业承包给不具备资质或证照的单位，平时疏于安全管理，面对抽灰过程中发生的粉煤灰小面积坍塌事故征兆，未采取任何安全防护措施，事故发生当日也未安排专人进行抽灰作业安全监护，导致作业现场安全风险管理失控。二是安全生产资金投入不足。现场工作条件简陋，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，无安全生产防护设施，无安全作业通道或作业平台，无作业人员上下专用的软梯、吊篮或吊盘，现场照明不足，未采用36V的安全灯具，面对堆置较高的粉煤灰，未配备可处理高陡边坡物料的装运设备，堆放时未保证应有的安全坡度和边坡平台，作业区未设置安全警示标志。三是隐患排查治理不彻底。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真开展日常巡查及安全检查，未及时发现并采取技术、管理措施消除事故隐患。四是安全教育培训流于形式。安全技术交底未有效开展，对劳务人员仅口头告知风险，未见相关记录，且未按规定对从业人员进行安全教育培训和考核，致使作业人员安全意识淡薄，违规作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十三条、第二十四第二款、第二十八条第一款、第四款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定， (略) (略) 对本次事故发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由张掖经开区管理委员会给予其罚款50万元的行政处罚。

2．甘肃诚信建安（集团） (略) (略)

该企业违规将场地租赁给不符合安全生产 (略) (略) ，未签订安全生产管理协议，租赁协议中也未约定各自的安全生产管理职责，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对粉煤灰库进行安全检查，及时督促承租单位消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由张掖经开区管理委员会没收违法所得10万元，并给予其罚款34万元的行政处罚。

3． (略) 金 (略)

（1） (略) 金 (略) 超出营业执照经营范围违规开展经营活动的问题，建议由张掖经开区管理委员会将此问题线索 (略) 场监督管理局进一步调查认定，对存在的违法违规问题进行查处，并将处理结果函报张掖经开区安委办。

（2） (略) 金 (略) 未对劳务人员进行岗前安全教育培训，其行为违反了依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款第（三）项的规定，建议由张掖经开区管理委员会给予其罚款2万元的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员

1．吉春涛， (略) (略) 主要负责人，未取得安全管理资格证，履行安全生产管理职责不到位，未组织制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未按规定组织从业人员进行安全教育培训和考核，未足额投入安全生产资金，未及时通过检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患， (略) 生产安全事故应急预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、四、五、六项、第二十七条第一款的规定，对本次事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由张掖经开区管理委员会按其上年收入5.976万元的40％，对吉春涛作出罚款2.3904万元的行政处罚决定。同时，依据《 (略) 最 (略) 关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条、第六条一款（一）项的规定，吉春涛涉嫌构成重大责任事故罪， (略) 公安局甘州区分局对吉春涛是否构成犯罪进一步侦查确认，并依据《 (略) 最 (略) 关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》依法追究其法律责任。

2．徐卫红，作为甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 总经理，将场地租赁给不符合安全生产 (略) (略) 后，未签订安全生产管理协议，租赁协议中也未约定各自的安全生产管理职责。未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期组织人员对粉煤灰库进行安全检查，及时督促承租单位消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定，建议由张掖经开区管理委员会对徐卫红作出罚款2.5万元的行政处罚。

3．冯小金， (略) 金 (略) 实际控制人，未取得安全管理资格证，履行安全生产管理职责不到位，未对劳务人员进行岗前安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第二十七条第一项的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由张掖经开区应急管理局按其上年收入的30％，对冯小金作出罚款1.4164万元的行政处罚决定。

六、事故整改措施建议

为有效预防和坚决遏制类似事故发生，针对事故暴露出的问题，特提出以下建议措施：

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念

张掖经开区管委会及其各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列讲话和指示批示精神，切实提高政治站位，坚守底线思维，树牢“人民至上、生命至上”安全发展理念， (略) 安委会加强安全生产工作“十五条硬措施”和省上35条措施为重点，进一步加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制，促使各级党政领导干部以对党和人民高度负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任， (略) 经济社会高质量发展提供安全稳定的环境。

（二）严格监管执法，彻底整治风险隐患

张掖经开区各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，全面压实安全责任，以安全生产专项整治三年行动为抓手，持续推进“三进三问三查、保稳定、促发展、惠民生”和安全生产大检查活动，采取“四不两直”和诊断式检查等方式，不间断、高频次深入重点企业，查隐患、压责任，全面消除隐患风险。要严厉打击各类非法违法行为，坚持把隐患当做事故对待，以零容忍的态度铁腕抓整改，同时，严格实施隐患整改销号制度，对隐患整改不力的企业实施警示通报、约谈主要负责人、停产停业整顿、行政处罚等措施，对导致事故的依法依规按上限顶格处理。

（三）深刻汲取事故教训，强化企业主体责任

1． (略) (略) 要深刻汲取事故教训，按照安全生产法律法规要求，进一步强化企业安全生产主体责任，切实做好安全风险管控和事故隐患排查治理工作。针对本次事故暴露出的企业安全管理混乱，安全生产责任制、安全生产管理制度和岗位安全操作规程不健全，安全生产资金投入不足，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未开展，安全教育培训制度未落实，主要负责人未持证上岗等问题，相关部门 (略) (略) 立即停产进行整改，彻底消除安全隐患，隐患未经张掖经开区验收销号不得进行生产经营。

2．甘肃诚信建安（集团） (略) (略) 要严格遵守法律法规，不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人，要建立健全安全生产责任制，明确各部门安全管理职责和范围，强化现场安全管理，要将承租单位的安全生产工作统一协调管理，定期开展安全检查工作，发现隐患，应当立即落实整改，坚决避免各类事故发生。

3． (略) 金 (略) 要严格遵守相关法律法规，不得超公司营业范围承接业务，在取得相关资质或证照后，方可依法从事生产经营活动，且要认真做好劳务人员的安全管理及安全教育培训工作，对承包的业务要厘清责任体系，加强日常安全检查，严防类似事故发生。