2022年8月10日，松江区车墩 (略) 7065弄上海宇若粘合剂厂发生1起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区市场监管局、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）和《 (略) 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管 (略) 场监管局、区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了上海宇若粘合剂厂“8·10”一般起重伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海宇若粘合剂厂（以下简称“宇若厂”），2013年6月14日注册成立，注册地址：浦东新区祝桥镇振兴街4号1幢-638 ，法定代表人：王洋。公司主要从事粘合剂的制造、加工、销售，建筑材料、装饰材料、保温材料的销售等业务。

（二）厂房租赁情况

2021年4月，宇若厂与上 (略) 签订租赁合同，承租了松江 (略) 7065弄51号（ (略) ）的房产面积为240平方米，租赁期从2021年4月1日到2023年3月10日止。

（三）事故涉及叉车情况

使用单位名称：上海宇若粘合剂厂，使用地点:松江区车墩 (略) 6700弄60幢10号，制作日期：2021年5月，2021年11月22日检验合格，未悬挂场内机动车牌照。

（四）人员持证情况

刘昌奎，宇若厂仓库管理员，未持有特种设备作业人员证。

（五）其他情况

(略) （以下简称“展町公司”），2020年3月10日注册成立，注册地址： (略) 松江 (略) 12弄136号，法定代表人：林群粦。公司主要从事建筑装潢材料（除危险品）批发零售等业务。

2020年11月，展町公司与上 (略) 签订租赁合同，承租了松江 (略) 7065弄51号（ (略) ）的房产，面积为480平方米，租赁期从2021年2月1日到2023年1月31日止。

林群粦，展町公司总经理，未持特种设备作业人员证。

二、事故经过和救援情况

2022年8月10日6时许，宇若厂的仓库管理员刘昌奎操作叉车往仓库东区搬运涂料粒子。7时18分许，叉车倒车途经仓库西门，叉车的门架不慎碰撞仓库门头，导致门头的部分金属包边脱落，刘昌奎和林群粦见状配合将金属包边拆除，7时24分许，刘昌奎站上叉车叉齿，林群粦上升叉齿并向南移动叉车，7时25分许，叉车向前移动过程中，将刘昌奎挤压在仓库门头和叉车门架之间，致使其从叉齿上坠落至地面，林群粦立即拨打了120，120救护人员赶到后立即抢救，刘昌奎经救护人员现场抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：刘昌奎，男，32岁， (略) 人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约*元。

四、司法鉴定情况

2022年8月10日，事故调查组委托司法鉴 (略) 对刘昌奎进行尸表检验、分析死因。8月29日，该院出具了《司法鉴定意见书》（ (略) [2022]病鉴字第200号）。尸体检验发现：死者左上胸部外侧腋中线处皮肤青紫、擦伤，右季肋区、右上腹皮肤擦伤，胸背部皮肤擦伤，双侧胸腔积血；四肢散在多处皮肤擦伤。上述损伤符合钝性外力作用所致，结合案情分析，遭钝性物体挤压可以形成；死者躯干部损伤程度重，构成致命伤。根据尸体检验所见并结合案情分析：刘昌奎的死亡原因符合遭钝性物体挤压致躯干部损伤。

五、现场勘查情况

事故发生地点位 (略) 7065弄（ (略) ）园区北区的仓库西门处。门口停有一辆印有“HELI”的合力叉车，型号CPC，产品编号*Y4526，额定起重量3000千克，自重4370千克。该叉车未悬挂场内机动车牌照，叉齿停留在半空中，门头上方的部分金属包边脱落且弯折，地面有一把长约1.2米的木柄铁锹。

六、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

未取得特种设备操作证书的叉车驾驶员林群粦移动叉车过程中，将站在叉齿上的刘昌奎挤压在门头与叉车门架之间，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

宇若厂未落实特种设备安全生产主体责任，叉车未悬挂场内机动车牌照，对特种设备作业现场安全管理不严，未消除无证人员操作叉车等隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于林群粦操作不当和宇若厂安全管理工作不到位，而导致的1起一般责任事故。

七、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

宇若厂，未落实特种设备安全生产主体责任，叉车未悬挂场内机动车牌照，对特种设备作业现场安全管理不严，未消除无证人员操作叉车等隐患，对这起事故的发生负有责任， (略) 场监督管理部门依法进行处理。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.林群粦，未取得特种设备操作证书操作叉车，移动叉车过程中，将站在叉齿上的刘昌奎挤压在门头与叉车门架之间，对这起事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2.王洋，宇若厂总经理，未落实特种设备安全生产主体责任，叉车未悬挂场内机动车牌照，对特种设备作业现场安全管理不严，未消除无证人员操作叉车等隐患，对这起事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

3.刘昌奎，宇若厂仓库管理员，未取得特种设备操作证书操作叉车，安全生产意识缺乏，违规站在叉车叉齿上作业，对这起事故的发生负有责任，因其在事故中死亡，不再予以追究。

八、整改意见

林群粦未取得特种设备作业人员证书，不得操作特种设备。

上海宇若粘合剂厂要切实落实特种设备安全生产主体责任，严格特种设备安全管理，定期检查特种设备并悬挂场内机动车牌照，特种设备操作人员必须持证上岗，加强特种设备作业现场的管理，切实消除无证操作等隐患，确保生产安全。

上海宇若粘合剂厂

“8·10”一般起重伤害事故调查组

2022年9月22日

2022年8月10日，松江区车墩 (略) 7065弄上海宇若粘合剂厂发生1起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区市场监管局、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）和《 (略) 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管 (略) 场监管局、区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了上海宇若粘合剂厂“8·10”一般起重伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海宇若粘合剂厂（以下简称“宇若厂”），2013年6月14日注册成立，注册地址：浦东新区祝桥镇振兴街4号1幢-638 ，法定代表人：王洋。公司主要从事粘合剂的制造、加工、销售，建筑材料、装饰材料、保温材料的销售等业务。

（二）厂房租赁情况

2021年4月，宇若厂与上 (略) 签订租赁合同，承租了松江 (略) 7065弄51号（ (略) ）的房产面积为240平方米，租赁期从2021年4月1日到2023年3月10日止。

（三）事故涉及叉车情况

使用单位名称：上海宇若粘合剂厂，使用地点:松江区车墩 (略) 6700弄60幢10号，制作日期：2021年5月，2021年11月22日检验合格，未悬挂场内机动车牌照。

（四）人员持证情况

刘昌奎，宇若厂仓库管理员，未持有特种设备作业人员证。

（五）其他情况

(略) （以下简称“展町公司”），2020年3月10日注册成立，注册地址： (略) 松江 (略) 12弄136号，法定代表人：林群粦。公司主要从事建筑装潢材料（除危险品）批发零售等业务。

2020年11月，展町公司与上 (略) 签订租赁合同，承租了松江 (略) 7065弄51号（ (略) ）的房产，面积为480平方米，租赁期从2021年2月1日到2023年1月31日止。

林群粦，展町公司总经理，未持特种设备作业人员证。

二、事故经过和救援情况

2022年8月10日6时许，宇若厂的仓库管理员刘昌奎操作叉车往仓库东区搬运涂料粒子。7时18分许，叉车倒车途经仓库西门，叉车的门架不慎碰撞仓库门头，导致门头的部分金属包边脱落，刘昌奎和林群粦见状配合将金属包边拆除，7时24分许，刘昌奎站上叉车叉齿，林群粦上升叉齿并向南移动叉车，7时25分许，叉车向前移动过程中，将刘昌奎挤压在仓库门头和叉车门架之间，致使其从叉齿上坠落至地面，林群粦立即拨打了120，120救护人员赶到后立即抢救，刘昌奎经救护人员现场抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：刘昌奎，男，32岁， (略) 人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约*元。

四、司法鉴定情况

2022年8月10日，事故调查组委托司法鉴 (略) 对刘昌奎进行尸表检验、分析死因。8月29日，该院出具了《司法鉴定意见书》（ (略) [2022]病鉴字第200号）。尸体检验发现：死者左上胸部外侧腋中线处皮肤青紫、擦伤，右季肋区、右上腹皮肤擦伤，胸背部皮肤擦伤，双侧胸腔积血；四肢散在多处皮肤擦伤。上述损伤符合钝性外力作用所致，结合案情分析，遭钝性物体挤压可以形成；死者躯干部损伤程度重，构成致命伤。根据尸体检验所见并结合案情分析：刘昌奎的死亡原因符合遭钝性物体挤压致躯干部损伤。

五、现场勘查情况

事故发生地点位 (略) 7065弄（ (略) ）园区北区的仓库西门处。门口停有一辆印有“HELI”的合力叉车，型号CPC，产品编号*Y4526，额定起重量3000千克，自重4370千克。该叉车未悬挂场内机动车牌照，叉齿停留在半空中，门头上方的部分金属包边脱落且弯折，地面有一把长约1.2米的木柄铁锹。

六、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

未取得特种设备操作证书的叉车驾驶员林群粦移动叉车过程中，将站在叉齿上的刘昌奎挤压在门头与叉车门架之间，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

宇若厂未落实特种设备安全生产主体责任，叉车未悬挂场内机动车牌照，对特种设备作业现场安全管理不严，未消除无证人员操作叉车等隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于林群粦操作不当和宇若厂安全管理工作不到位，而导致的1起一般责任事故。

七、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

宇若厂，未落实特种设备安全生产主体责任，叉车未悬挂场内机动车牌照，对特种设备作业现场安全管理不严，未消除无证人员操作叉车等隐患，对这起事故的发生负有责任， (略) 场监督管理部门依法进行处理。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.林群粦，未取得特种设备操作证书操作叉车，移动叉车过程中，将站在叉齿上的刘昌奎挤压在门头与叉车门架之间，对这起事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2.王洋，宇若厂总经理，未落实特种设备安全生产主体责任，叉车未悬挂场内机动车牌照，对特种设备作业现场安全管理不严，未消除无证人员操作叉车等隐患，对这起事故的发生负有责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

3.刘昌奎，宇若厂仓库管理员，未取得特种设备操作证书操作叉车，安全生产意识缺乏，违规站在叉车叉齿上作业，对这起事故的发生负有责任，因其在事故中死亡，不再予以追究。

八、整改意见

林群粦未取得特种设备作业人员证书，不得操作特种设备。

上海宇若粘合剂厂要切实落实特种设备安全生产主体责任，严格特种设备安全管理，定期检查特种设备并悬挂场内机动车牌照，特种设备操作人员必须持证上岗，加强特种设备作业现场的管理，切实消除无证操作等隐患，确保生产安全。

上海宇若粘合剂厂

“8·10”一般起重伤害事故调查组

2022年9月22日