7·18天域度假酒店泳池溺亡事故调查报告

2022年7月18日13点左右， (略) 天域度假酒店(以下简称天域度假酒店)康乐部游泳池发生溺水事故，造成1人死亡。

事故发生后，区政府领导高度重视，立即召开会议对事故救援、善后和事故调查工作进行安排部署，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规规定，吉阳区人民政府授权区应急管理局成立了由吉阳区旅游和文化广电体育局、亚龙湾派出所、区总工会参加的事故调查组，对这起溺水事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、收集资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、天域度假酒店基本情况调查

（一）营业执照及高危经营许可证

天域度假酒店位于吉阳区亚龙湾国家旅游度假区中心广 (略) 13号；占地约*平方米。其营业执照和高危险性体育项目经营许可证情况如下：

营业执照： (略) ；成立于1997年11月26日；统一社会信用代码：*118；法定代表人：李冰；营业期限：1997年11月26日至2032年12月18日；经营范围：客房、餐厅、会议中心、康乐[歌舞厅、游泳池、桑拿、网球场、海上运动（不含潜水、摩托艇、动力伞、拖伞、香蕉船等涉海项目）]、商场、商务中心,健身房、美容美发,电子游艺,烟草销售。（一般经营项目自主经营,许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

高危险性体育项目经营许可证：天域度假酒店游泳池于2016年7月5日取得《高危险性体育项目经营许可证》（游泳），经营许可证编号：琼F高危（2016）059号，许可证有效期为2016年7月5日至2021年7月5日。许可证已经超出经营期限，未办理新证。

（二）游泳池基本情况调查

天域度假酒店泳池有酒店的康乐部进行管理。园内泳池分为一区和二区两个部分。发生事故的区域为泳池二区。

泳池二区基本情况：发生事故的泳池为二区，该区域泳池水面面积1300㎡，分为浅水区和深水区两个部分。浅水区水深60cm，深水区水深150cm，深水区和浅水区之间有浮球线进行分隔，池边有水位标识。

二、事故相关人员信息

（一）死者及家属

陈善麒：死者。男，汉族， (略) 观山湖区人，身份证号码：*016。

罗东：死者父亲。男，汉族， (略) 观山湖区人，身份证号码：*21X。

陈代施：死者母亲。女，汉族， (略) 观山湖区人。身份证号码：*020。

罗诗晨：死者哥哥。男，汉族， (略) 观山湖区人。身份证号码：*213。

（二）天域度假酒店相关人员信息

李冰：天域度假酒店法人。中国香港居民，香港永久性居民身份证号码：P*（8）。

徐德培：酒店总监，男，59岁。天域度假酒店工程总监，酒店康乐部管理工作由其分管负责。户籍住址： (略) 下洋田社区居 (略) 14号B幢3A301房。身份证号码：*01X。

孔令强：男，33岁。天域度假酒店康乐部经理。户籍住址：海南省琼中黎族苗族自治县国营鸟石农场南方分场五队。身份证号码：*512。

三、事故经过、应急救援及报告

（一）事故经过

2022年7月18日20点左右，事故调查组通过调查了解及调阅酒店监控视频，还原事情发生的经过：

2022年7月16日15：05分，陈善麒一家四口入住亚龙湾天域度假酒店二期。

2022年7月18日12点00分，母亲陈代施于前台办理退房手续。

2022年7月18日12点12分，父亲罗东带着罗诗晨和陈善麒到泳池边，罗诗晨和陈善麒下水玩耍。此处水深60公分。

2022年7月18日12点49分38秒，罗诗晨和陈善麒两兄弟到下水处另一边的滑梯口附近玩耍，其父母留在原处。此处水深约60-70公分。

2022年7月18日12点53分20秒，陈善麒独自到深水区浮球线附近。

2022年7月18日12点56分28秒，陈善麒从深水区浮球线附近跳入泳池的深水区，入水后开始挣扎扑腾，努力向泳池边上攀爬，但无人发现异常。深水区水深1.5米。约3分钟后，陈善麒沉入水底。

2022年7月18日13点03分07秒，酒店一个女童游客在酒店内泳池深水区域（1.5米）发现陈善麒溺水沉底，立即告诉其父亲。

2022年7月18日13点03分15秒，陈善麒被女童游客的父亲从水底抱出，放置于泳池边上。此时陈善麒父母罗东、陈代施停留在陈善麒最初的下水处，此处距离陈善麒溺水位置约五米。

（二）应急救援

2022年7月18日13点03分，陈善麒被女童游客的父亲从水底抱出后，泳池救生员林晓华、陈必全、林明星及1名医务人员，先后赶到现场对陈善麒进行紧急施救。

2022年7月18日13时20分，120到场，继续抢救。

2022年7月18日14时20分左右，陈善麒经抢救无效，120宣布死亡。死者遗体移送殡仪馆进行保存。事发后，家长情绪比较稳定。

（三）事故报告

2022年7月18日13点03分，陈善麒被从水底抱出来后，现场有人拨打120急救。亚龙湾派出所接到警情通报后，迅速赶到现场进行调查，排除他杀情形。

2022年7月18日15时30分左右，吉阳区应急管理局接亚龙湾派出所警情报送，受区人民政府委托，迅速成立事故调查组，对该起溺亡事故展开调查。

四、事故损失

本起事故造成一人死亡，直接经济损失112.*元。

五、事故调查

（一）天气情况

2022年7月18日，吉阳区雾~多云，最低气温25℃，最高气温34℃，西南风2级，空气质量指数18，优。

（二）许可经营情况调查

《高危险性体育项目经营许可证》许可证编号：琼F高危（2016）059号；经营场所负责人：李冰；许可项目（范围）：游泳；发证日期：2016年7月5日；许可证有效期限：2016年7月5日-2021年7月5日。

（三）泳池人员及设备设施按标准配备情况调查

执行标准：国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》。

救生观察台：第7.1.1条：游泳池水面面积在250㎡以下的,应至少设置2个救生观察台；水面面积在250㎡及以上的,应按面积每增加250㎡及以内,增设1个救生观察台的比例，配置救生观察台。救生观察台高度不应小于1.5m。

固定水上救生员：第7.2条：水面面积在250㎡以下的游泳池,至少配备游泳救生员3人：水面面积在250㎡以上的游泳池，应按面积每增加250㎡及以内,增加1人的比例，配备游泳救生员。

救生员标准配置人数：天域度假酒店泳池二区面积为1300㎡，依据国标GB*.1-2013第7.2条的规定，应配置8名救生员。

（四）康乐部泳池救生观察台及救生员配置数量

泳池救援人员配置：二区共设置6个救生观察台，配备救生员7人，缺少1个救生观察台，缺少救生员1人，配备数量不足标准要求。

救生员实际在岗人数：2022年7月18日，天域度假酒店救生员实际在岗6人，缺岗1人。

（五）救生观察台缺岗位置

距离死者陈善麒溺水处1米有一固定救生观察台，事故发生当天，该救生观察台无人值守。

（六）国家标准执行情况调查

依据国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》进行调查，调查组认定：天域度假酒店未按第7.3.1条要求建立健全安全救护、安全管理、安全检查、卫生检查等各项管理制度；未按第7.3.1条要求将各类安全制度悬挂在明显位置。

（七）死亡原因调查

死者陈善麒，男，4岁， (略) 观山湖区人，随家人一起到天域度假酒店度假。医院出具的《死亡医学证明》结论显示：陈善麒死亡原因为心脏停搏。

六、履职情况调查

（一）酒店安全管理履职调查

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）进行调查，调查组认定：天域度假酒店安全生产标准化、信息化建设存在欠缺；生产经营过程中风险源分析及风险辨识不到位；风险防范化解机制运行存在管理缺陷；游泳场所管理相关国家标准存在执行不到位的情况；酒店康乐部的《高危险性体育项目经营许可证》存在过期现象；酒店康乐部游泳区域存在救生人员配备不足的情况。

（二）人员履职情况调查

1、徐德培：

酒店总监，康乐部的管理由其分管负责。事故调查的过程中，未能提供康乐部相关安全管理的履职资料。

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）进行调查，调查组认定：徐德培在康乐部的安全管理中不能证明其依法履职。

2、孔令强：

康乐部经理，负责康乐部的日常管理。事故现场视频显示：在将近半个小时的现场视频中，陈善麒溺水处的救生观察台一直无人值守，作为康乐部的日常管理负责人，孔令强未能及时发现并解决。

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）进行调查，调查组认定：孔令强在康乐部的安全管理中存在失职行为。

七、应急救援评估结论

陈善麒溺水时，旁边1米之隔的救生观察台无人值守，陈善麒溺水后约3分钟内，先是努力向泳池边上攀爬，之后胳膊在水面扑腾。救生员、其父母和游客，均无人发现其溺水，贻误了最佳应急救护的时间。陈善麒溺水后约7分钟被游客发现，将其从水底救出，被游客救到泳池边约1分钟后，才有救生员赶到现场进行心肺复苏应急救护，从溺水到开始心肺复苏应急救护的时间已经超过8分钟。

事故调查组一致认定：天域度假酒店对陈善麒的应急救援不及时。

八、事故善后处理

2022年7月19日，天域酒店与死者陈善麒父母达成赔偿协议，签署《死亡赔偿协议书》，一次性赔偿人民币共计112.*元。

死者陈善麒遗体已经火化，善后处理结束。

九、事故原因分析

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定造成此次溺水事故的原因是：

(一)直接原因

1.陈善麒溺水处的救生观察台无人值守，没有救生员在第一时间发现陈善麒溺水，丧失了最佳救援时机。

2.死者陈善麒父母对陈善麒的安全保护意识淡薄，对游泳项目的危险性预见不足，对于陈善麒独自跳进深水区，没有履行未成年儿童看管职责。

(二)间接原因

天域度假酒店所取得的《高危险性体育项目经营许可证》已经超过允许经营期限，属违法经营。

十、事故性质

经调查分析，事故调查组一致认定，天域度假酒店“7.18” (略) 违法经营、应急救援不力导致的一般生产安全事故。

十一、事故责任及处理意见

(一)责任单位

天域度假酒店：

（1）责任认定：

该酒店《高危险性体育项目经营许可证》已经超过许可经营期限，属违法经营；二区泳池未按标准配备足够数量的救生员，在顾客涉险时不能及时发现并采取有效措施施救；对事故负主要责任。

（2）责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第十一条：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。

（3）处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第六十三条：对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

（4）处罚建议：

建议由负责行政审批的部门依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第六十三条之规定：对未依法取得批准擅自从事高危险性活动的康乐部游泳池，立即予以取缔。

建议由有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条第一款之规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，对其处以三十万元以上一百万元以下罚款。

（二）责任人

1.徐德培

（1）责任认定：

徐德培作为天域度假酒店康乐部的分管负责人，未能提供有效资料证明其依法履行其管理职责范围内对康乐部的安全生产管理职责，对事故负主要责任。

（2）责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五条规定：其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

（3）处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（4）处罚建议：

建议由行政执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条之规定，对徐德培处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

2.孔令强

（1）责任认定：

事故发生泳池所属单位天域度假酒店康乐部负责人员。经过事故调查，事故调查组认定：孔令强作为游泳池负责人员，对泳池在管理过程中存在的风险辨识不到位，未能及时发现并处理事故发生地点救生员缺岗的问题；对泳池安全防护管理的管控措施不到位，对泳池上方的树木对泳池造成的救生员视线盲区问题没有及时整改；对游客的安全监管检查管理不到位，未能及时发现游客危险状况。由孔令强对该起事故承担其职责范围内的管理责任。

（2）责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

根据天域酒店管理人员职责划分，孔令强属于《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五条中规定的其他负责人，应当依据法律要求，对职责范围内的安全生产工作负责。

（3）处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（4）处罚建议：建议由行政执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条之规定，对孔令强处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

3.罗东

（1）责任认定：

死者陈善麒父亲，安全意识淡薄，对儿童游泳危险性预见不足，未对陈善麒尽到游泳期间的看管职责，对事故负次要责任。

（2）处罚建议：

鉴于其子陈善麒其在事故中死亡，不再追究其责任。

4.陈代施

（1）责任认定：

死者陈善麒母亲，安全意识淡薄，对儿童游泳危险性预见不足，未对陈善麒尽到游泳期间的看管职责，对事故负次要责任。

（2）处罚建议：

鉴于其子陈善麒其在事故中死亡，不再追究其责任。

十二、整改措施及改进工作的建议

（一）天域度假酒店要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”意识，认真落实经营单位安全生产主体责任。同时按照国家体育总局颁发的《经营高危险性体育项目许可管理办法》规定，及时办理《高危险性体育项目经营许可证》；按照国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》之规定，配备足够数量的有从业资格的救生员及救生观察点；救生观察点位的设置要覆盖整个泳池区域，没有视觉盲区；加强对酒店的安全生产标准化管理；建立健全全员安全生产责任制，并监督落实到个人，严格落实履职考核制度；构建双重预防机制，加强对体育项目场所的安全隐患排查治理；加大对从业人员的安全培训教育力度，从业人员必须持证上岗，具备安全应急知识及能力；加强对救生员的岗位安全责任制及尽职履职履责教育及监督检查，严格履行救生员安全生产责任；按法律法规要求进行应急演练，提高突发事件的应急救援水平。

（二）建议亚龙湾综合服务中心要按照“属地管理”原则，严格履行安全生产监管职责，加强对辖区游泳项目经营单位的安全生产监督检查：对泳池是否达到国家标准要求的开放条件进行严格核查；对救生员的持证上岗、人证合一及安全生产履职情况进行监督检查；确保辖区生产安全。

（三）建议旅游和文化广电体育管理部门督促天域度假酒店康乐部游泳池加强安全生产标准化管理，建立健全双重预防机制，落实事故防范措施，并加强对高危险性体育项目游泳经营单位的安全生产监督检查，督促天域酒店严格执行国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》，对不合格项限期整改，并对其整改情况进行严格复核。

建议旅游和文化广电体育管理部门要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，对行业内游泳项目经营单位的安全生产进行监管：对泳池是否达到国家标准要求的开放条件进行严格核查；对游泳项目经营单位是否取得《高危险性体育项目经营许可证》经营，进行严格检查，取缔无证经营；对救生员取证考试进行严格监管，强化持证救生员的责任，提高对救生员的持证上岗、人证合一及安全生产履职情况进行监督检查；严肃查处非法经营行为，落实游泳等经营性体育场所各项安全防范措施，确保游泳项目行业安全生产。

7·18天域度假酒店泳池溺亡事故调查报告

2022年7月18日13点左右， (略) 天域度假酒店(以下简称天域度假酒店)康乐部游泳池发生溺水事故，造成1人死亡。

事故发生后，区政府领导高度重视，立即召开会议对事故救援、善后和事故调查工作进行安排部署，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等有关法律法规规定，吉阳区人民政府授权区应急管理局成立了由吉阳区旅游和文化广电体育局、亚龙湾派出所、区总工会参加的事故调查组，对这起溺水事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、收集资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、天域度假酒店基本情况调查

（一）营业执照及高危经营许可证

天域度假酒店位于吉阳区亚龙湾国家旅游度假区中心广 (略) 13号；占地约*平方米。其营业执照和高危险性体育项目经营许可证情况如下：

营业执照： (略) ；成立于1997年11月26日；统一社会信用代码：*118；法定代表人：李冰；营业期限：1997年11月26日至2032年12月18日；经营范围：客房、餐厅、会议中心、康乐[歌舞厅、游泳池、桑拿、网球场、海上运动（不含潜水、摩托艇、动力伞、拖伞、香蕉船等涉海项目）]、商场、商务中心,健身房、美容美发,电子游艺,烟草销售。（一般经营项目自主经营,许可经营项目凭相关许可证或者批准文件经营）(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

高危险性体育项目经营许可证：天域度假酒店游泳池于2016年7月5日取得《高危险性体育项目经营许可证》（游泳），经营许可证编号：琼F高危（2016）059号，许可证有效期为2016年7月5日至2021年7月5日。许可证已经超出经营期限，未办理新证。

（二）游泳池基本情况调查

天域度假酒店泳池有酒店的康乐部进行管理。园内泳池分为一区和二区两个部分。发生事故的区域为泳池二区。

泳池二区基本情况：发生事故的泳池为二区，该区域泳池水面面积1300㎡，分为浅水区和深水区两个部分。浅水区水深60cm，深水区水深150cm，深水区和浅水区之间有浮球线进行分隔，池边有水位标识。

二、事故相关人员信息

（一）死者及家属

陈善麒：死者。男，汉族， (略) 观山湖区人，身份证号码：*016。

罗东：死者父亲。男，汉族， (略) 观山湖区人，身份证号码：*21X。

陈代施：死者母亲。女，汉族， (略) 观山湖区人。身份证号码：*020。

罗诗晨：死者哥哥。男，汉族， (略) 观山湖区人。身份证号码：*213。

（二）天域度假酒店相关人员信息

李冰：天域度假酒店法人。中国香港居民，香港永久性居民身份证号码：P*（8）。

徐德培：酒店总监，男，59岁。天域度假酒店工程总监，酒店康乐部管理工作由其分管负责。户籍住址： (略) 下洋田社区居 (略) 14号B幢3A301房。身份证号码：*01X。

孔令强：男，33岁。天域度假酒店康乐部经理。户籍住址：海南省琼中黎族苗族自治县国营鸟石农场南方分场五队。身份证号码：*512。

三、事故经过、应急救援及报告

（一）事故经过

2022年7月18日20点左右，事故调查组通过调查了解及调阅酒店监控视频，还原事情发生的经过：

2022年7月16日15：05分，陈善麒一家四口入住亚龙湾天域度假酒店二期。

2022年7月18日12点00分，母亲陈代施于前台办理退房手续。

2022年7月18日12点12分，父亲罗东带着罗诗晨和陈善麒到泳池边，罗诗晨和陈善麒下水玩耍。此处水深60公分。

2022年7月18日12点49分38秒，罗诗晨和陈善麒两兄弟到下水处另一边的滑梯口附近玩耍，其父母留在原处。此处水深约60-70公分。

2022年7月18日12点53分20秒，陈善麒独自到深水区浮球线附近。

2022年7月18日12点56分28秒，陈善麒从深水区浮球线附近跳入泳池的深水区，入水后开始挣扎扑腾，努力向泳池边上攀爬，但无人发现异常。深水区水深1.5米。约3分钟后，陈善麒沉入水底。

2022年7月18日13点03分07秒，酒店一个女童游客在酒店内泳池深水区域（1.5米）发现陈善麒溺水沉底，立即告诉其父亲。

2022年7月18日13点03分15秒，陈善麒被女童游客的父亲从水底抱出，放置于泳池边上。此时陈善麒父母罗东、陈代施停留在陈善麒最初的下水处，此处距离陈善麒溺水位置约五米。

（二）应急救援

2022年7月18日13点03分，陈善麒被女童游客的父亲从水底抱出后，泳池救生员林晓华、陈必全、林明星及1名医务人员，先后赶到现场对陈善麒进行紧急施救。

2022年7月18日13时20分，120到场，继续抢救。

2022年7月18日14时20分左右，陈善麒经抢救无效，120宣布死亡。死者遗体移送殡仪馆进行保存。事发后，家长情绪比较稳定。

（三）事故报告

2022年7月18日13点03分，陈善麒被从水底抱出来后，现场有人拨打120急救。亚龙湾派出所接到警情通报后，迅速赶到现场进行调查，排除他杀情形。

2022年7月18日15时30分左右，吉阳区应急管理局接亚龙湾派出所警情报送，受区人民政府委托，迅速成立事故调查组，对该起溺亡事故展开调查。

四、事故损失

本起事故造成一人死亡，直接经济损失112.*元。

五、事故调查

（一）天气情况

2022年7月18日，吉阳区雾~多云，最低气温25℃，最高气温34℃，西南风2级，空气质量指数18，优。

（二）许可经营情况调查

《高危险性体育项目经营许可证》许可证编号：琼F高危（2016）059号；经营场所负责人：李冰；许可项目（范围）：游泳；发证日期：2016年7月5日；许可证有效期限：2016年7月5日-2021年7月5日。

（三）泳池人员及设备设施按标准配备情况调查

执行标准：国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》。

救生观察台：第7.1.1条：游泳池水面面积在250㎡以下的,应至少设置2个救生观察台；水面面积在250㎡及以上的,应按面积每增加250㎡及以内,增设1个救生观察台的比例，配置救生观察台。救生观察台高度不应小于1.5m。

固定水上救生员：第7.2条：水面面积在250㎡以下的游泳池,至少配备游泳救生员3人：水面面积在250㎡以上的游泳池，应按面积每增加250㎡及以内,增加1人的比例，配备游泳救生员。

救生员标准配置人数：天域度假酒店泳池二区面积为1300㎡，依据国标GB*.1-2013第7.2条的规定，应配置8名救生员。

（四）康乐部泳池救生观察台及救生员配置数量

泳池救援人员配置：二区共设置6个救生观察台，配备救生员7人，缺少1个救生观察台，缺少救生员1人，配备数量不足标准要求。

救生员实际在岗人数：2022年7月18日，天域度假酒店救生员实际在岗6人，缺岗1人。

（五）救生观察台缺岗位置

距离死者陈善麒溺水处1米有一固定救生观察台，事故发生当天，该救生观察台无人值守。

（六）国家标准执行情况调查

依据国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》进行调查，调查组认定：天域度假酒店未按第7.3.1条要求建立健全安全救护、安全管理、安全检查、卫生检查等各项管理制度；未按第7.3.1条要求将各类安全制度悬挂在明显位置。

（七）死亡原因调查

死者陈善麒，男，4岁， (略) 观山湖区人，随家人一起到天域度假酒店度假。医院出具的《死亡医学证明》结论显示：陈善麒死亡原因为心脏停搏。

六、履职情况调查

（一）酒店安全管理履职调查

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）进行调查，调查组认定：天域度假酒店安全生产标准化、信息化建设存在欠缺；生产经营过程中风险源分析及风险辨识不到位；风险防范化解机制运行存在管理缺陷；游泳场所管理相关国家标准存在执行不到位的情况；酒店康乐部的《高危险性体育项目经营许可证》存在过期现象；酒店康乐部游泳区域存在救生人员配备不足的情况。

（二）人员履职情况调查

1、徐德培：

酒店总监，康乐部的管理由其分管负责。事故调查的过程中，未能提供康乐部相关安全管理的履职资料。

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）进行调查，调查组认定：徐德培在康乐部的安全管理中不能证明其依法履职。

2、孔令强：

康乐部经理，负责康乐部的日常管理。事故现场视频显示：在将近半个小时的现场视频中，陈善麒溺水处的救生观察台一直无人值守，作为康乐部的日常管理负责人，孔令强未能及时发现并解决。

依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）进行调查，调查组认定：孔令强在康乐部的安全管理中存在失职行为。

七、应急救援评估结论

陈善麒溺水时，旁边1米之隔的救生观察台无人值守，陈善麒溺水后约3分钟内，先是努力向泳池边上攀爬，之后胳膊在水面扑腾。救生员、其父母和游客，均无人发现其溺水，贻误了最佳应急救护的时间。陈善麒溺水后约7分钟被游客发现，将其从水底救出，被游客救到泳池边约1分钟后，才有救生员赶到现场进行心肺复苏应急救护，从溺水到开始心肺复苏应急救护的时间已经超过8分钟。

事故调查组一致认定：天域度假酒店对陈善麒的应急救援不及时。

八、事故善后处理

2022年7月19日，天域酒店与死者陈善麒父母达成赔偿协议，签署《死亡赔偿协议书》，一次性赔偿人民币共计112.*元。

死者陈善麒遗体已经火化，善后处理结束。

九、事故原因分析

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定造成此次溺水事故的原因是：

(一)直接原因

1.陈善麒溺水处的救生观察台无人值守，没有救生员在第一时间发现陈善麒溺水，丧失了最佳救援时机。

2.死者陈善麒父母对陈善麒的安全保护意识淡薄，对游泳项目的危险性预见不足，对于陈善麒独自跳进深水区，没有履行未成年儿童看管职责。

(二)间接原因

天域度假酒店所取得的《高危险性体育项目经营许可证》已经超过允许经营期限，属违法经营。

十、事故性质

经调查分析，事故调查组一致认定，天域度假酒店“7.18” (略) 违法经营、应急救援不力导致的一般生产安全事故。

十一、事故责任及处理意见

(一)责任单位

天域度假酒店：

（1）责任认定：

该酒店《高危险性体育项目经营许可证》已经超过许可经营期限，属违法经营；二区泳池未按标准配备足够数量的救生员，在顾客涉险时不能及时发现并采取有效措施施救；对事故负主要责任。

（2）责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第十一条：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。

（3）处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第六十三条：对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的，负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔，并依法予以处理。

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

（4）处罚建议：

建议由负责行政审批的部门依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第六十三条之规定：对未依法取得批准擅自从事高危险性活动的康乐部游泳池，立即予以取缔。

建议由有关行政执法部门依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条第一款之规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，对其处以三十万元以上一百万元以下罚款。

（二）责任人

1.徐德培

（1）责任认定：

徐德培作为天域度假酒店康乐部的分管负责人，未能提供有效资料证明其依法履行其管理职责范围内对康乐部的安全生产管理职责，对事故负主要责任。

（2）责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五条规定：其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

（3）处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（4）处罚建议：

建议由行政执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条之规定，对徐德培处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

2.孔令强

（1）责任认定：

事故发生泳池所属单位天域度假酒店康乐部负责人员。经过事故调查，事故调查组认定：孔令强作为游泳池负责人员，对泳池在管理过程中存在的风险辨识不到位，未能及时发现并处理事故发生地点救生员缺岗的问题；对泳池安全防护管理的管控措施不到位，对泳池上方的树木对泳池造成的救生员视线盲区问题没有及时整改；对游客的安全监管检查管理不到位，未能及时发现游客危险状况。由孔令强对该起事故承担其职责范围内的管理责任。

（2）责任认定依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

根据天域酒店管理人员职责划分，孔令强属于《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五条中规定的其他负责人，应当依据法律要求，对职责范围内的安全生产工作负责。

（3）处罚依据：

《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（4）处罚建议：建议由行政执法部门依照《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条之规定，对孔令强处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并对其处以上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

3.罗东

（1）责任认定：

死者陈善麒父亲，安全意识淡薄，对儿童游泳危险性预见不足，未对陈善麒尽到游泳期间的看管职责，对事故负次要责任。

（2）处罚建议：

鉴于其子陈善麒其在事故中死亡，不再追究其责任。

4.陈代施

（1）责任认定：

死者陈善麒母亲，安全意识淡薄，对儿童游泳危险性预见不足，未对陈善麒尽到游泳期间的看管职责，对事故负次要责任。

（2）处罚建议：

鉴于其子陈善麒其在事故中死亡，不再追究其责任。

十二、整改措施及改进工作的建议

（一）天域度假酒店要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”意识，认真落实经营单位安全生产主体责任。同时按照国家体育总局颁发的《经营高危险性体育项目许可管理办法》规定，及时办理《高危险性体育项目经营许可证》；按照国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》之规定，配备足够数量的有从业资格的救生员及救生观察点；救生观察点位的设置要覆盖整个泳池区域，没有视觉盲区；加强对酒店的安全生产标准化管理；建立健全全员安全生产责任制，并监督落实到个人，严格落实履职考核制度；构建双重预防机制，加强对体育项目场所的安全隐患排查治理；加大对从业人员的安全培训教育力度，从业人员必须持证上岗，具备安全应急知识及能力；加强对救生员的岗位安全责任制及尽职履职履责教育及监督检查，严格履行救生员安全生产责任；按法律法规要求进行应急演练，提高突发事件的应急救援水平。

（二）建议亚龙湾综合服务中心要按照“属地管理”原则，严格履行安全生产监管职责，加强对辖区游泳项目经营单位的安全生产监督检查：对泳池是否达到国家标准要求的开放条件进行严格核查；对救生员的持证上岗、人证合一及安全生产履职情况进行监督检查；确保辖区生产安全。

（三）建议旅游和文化广电体育管理部门督促天域度假酒店康乐部游泳池加强安全生产标准化管理，建立健全双重预防机制，落实事故防范措施，并加强对高危险性体育项目游泳经营单位的安全生产监督检查，督促天域酒店严格执行国家标准GB*.1-2013《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》，对不合格项限期整改，并对其整改情况进行严格复核。

建议旅游和文化广电体育管理部门要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，对行业内游泳项目经营单位的安全生产进行监管：对泳池是否达到国家标准要求的开放条件进行严格核查；对游泳项目经营单位是否取得《高危险性体育项目经营许可证》经营，进行严格检查，取缔无证经营；对救生员取证考试进行严格监管，强化持证救生员的责任，提高对救生员的持证上岗、人证合一及安全生产履职情况进行监督检查；严肃查处非法经营行为，落实游泳等经营性体育场所各项安全防范措施，确保游泳项目行业安全生产。