1

《施工许可阶段申请表》

1

原件

2

*土地使用权证明文件

1

复印件，核对原件

3

*《建设工程规划许可证》及附表

1

复印件，核对原件

4

属场内招标的提供《中标通知书》（施工、监理）及施工合同，属场外招标或直接发包的提供施工、监理合同

1

复印件，核对原件

5

《 (略) 建设工程施工图设计文件综合审查合格书》（含消防、人防审核结果）（社会投资简易低风险项目无需提供）

1

原件

6

《危险性较大工程清单》

1

原件

7

*项目立项批准文件（内部共享）

1

复印件，核对原件

8

超限建筑工程提供超限建筑工程抗震设防专项审查意见

1

复印件，核对原件

9

人防工程施工图设计文件及平战转换预案（图纸审查机构盖章的扫描件电子版）

1

纸质原件两份、电子版光盘一份

10

建设单位、设计单位质量责任制度及质量保证体系报告表

1

原件一份

注

由相关部门前期审批并通过工程建设项目审批管理系统推送审批结果的，建设单位不再提交。

序号

机构名称

机构类别

地址

联系电话

1

(略) 建设工程勘察设计质量监督站

建筑工程一类

(略) 历下区经十路14306号

*

2

山东同圆建设工 (略)

建筑工程一类

超限工程

(略) 高新区舜华路2000号舜泰广场

*

3

山东建大建筑规 (略) 施工图审查中心

建筑工程一类

(略) 历山路96号

*

4

(略) 建 (略) (施工图审查中心)

超限工程

(略) 经四路小纬四路4号

*

5

济南齐 (略)

市政工程一类

(略) 高新区舜华路2000号舜泰广场

*

工 程 概 况

项目代码

包含单体个数

项目名称

项目目前进度

项目地址

建筑类别

新建□ 改建□ 扩建□ 二次装修□

防护类别

工程类别

单建式□ 附建式□

《防空地下室建设设计通知书》编号

《人防工程易地建设行政许可通知书》编号

（易地建设人防工程项目填写）

人防工程

平时用途

人防工程

战时用途

防护等级

防化级别

总建筑面积m2

地上面积m2

地下面积m2

工程造价（万元）

人防工程

建筑面积m2

人防使用面积m2

人防所在层数

室内出入口数量

室外出入口数量

合同价格

合同工期

投资来源

项目立项所属区划

中标通知书编号

配套费是否承诺

人防易地建设费是否承诺

资金证明（万元）

是否采用“建成即使用”审批模式

领证方式

收件人及电话

邮寄地址

经办人

经办人身份证号码

经办人联系方式

工程参建方单位基本信息

建设单位信息

建设单位名称

单位性质

建设单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

施工单位信息（如人防工程施工单位与建筑单体施工单位不同需分别填写）

施工单位名称

施工单位资质等级

施工单位地址

施工单位安全生产许可证编号

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

监理单位信息（如人防工程监理单位与建筑单体监理单位不同需分别填写）

监理单位名称

监理单位资质等级

监理单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

勘察单位信息

勘察单位名称

勘察单位资质等级

勘察单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

设计单位信息

设计单位名称

设计单位资质等级

设计单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

人防设计单位信息

人防设计单位名称

人防设计单位资质等级

人防设计单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

工程参建各方项目质量保证机构情况

职 务

姓 名

执业资格（职称）

证书编号

联系电话

建设单位

项目负责人

施工单位

项目负责人

监理单位

项目总监

勘察单位*

项目负责人

设计单位

项目负责人

人防设计单位

项目负责人

单体项目信息

单体名称

单体编号

工程类别

工程性质

单体造价

结构类型

单体建设规模

地上建筑面积

地下建筑面积

单体造价

地上层数

地下层数

计划开工日期

计划竣工日期

建筑高度

地上建筑长度

地下建筑长度

---

建筑施工现场周边环境安全评估情况

序号

评估项目

建设、监理、施工单位评估结论

建设、监理、施工

单位协商后采取的措施

1

毗邻高压线的状况

有□ 无□

2

施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响

有□ 无□

3

靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况

有□ 无□

4

深基坑施工对周边环境的影响

有□ 无□

5

施工对周边通信、道路等公用设施的影响

有□ 无□

6

施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠

有□ 无□

7

施工现场对周边交通、行人、 (略) 场和学校等人流密集区域的影响

有□ 无□

8

施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害

有□ 无□

9

其他可能造成严重后果的危险源

有□ 无□

建设

单位

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

勘察

单位*

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

设计

单位

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

监理

单位*

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

施工

单位

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

填表说明：

一、当申报工程为新建工程时，表内所有项目均应填写；当申报工程为二次装修工程时，标注“*”的项目为非必填项。

二、当项目变更时，应按申报规定重新申报。

序号

内 容

现场是否有该项工程

专项施工方案是否编制并审查

1

基 坑 工 程

1.1

开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

是□否□　

是□否□

1.2

开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

是□否□　

是□否□

2

模板工程及支撑体系

2.1

工具式模板工程（包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程）。

是□否□

是□否□

2.2

高度超过5m或跨度超过10m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统。

是□否□

是□否□

2.3

施工总荷载大于10KN／m2或集中线荷载大于15KN／m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统。

是□否□

是□否□

2.4

高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统。

是□否□

是□否□

2.5

用于钢结构安装等的满堂支撑体系。

是□否□

是□否□

2.6

滑模模板系统。

是□否□

是□否□

3

起重吊装及起重机械安装拆卸工程

3.1

采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10 KN及以上的起重吊装工程。

是□否□

是□否□

3.2

采用起重机械进行安装的工程。

是□否□

是□否□

3.3

起重机械安装和拆卸工程。

是□否□

是□否□

4

脚 手 架 工 程

4.1

搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。

是□否□

是□否□

4.2

附着式升降脚手架工程。

是□否□

是□否□

4.3

悬挑式脚手架工程。

是□否□

是□否□

4.4

高处作业吊篮。

是□否□

是□否□

4.5

卸料平台、操作平台工程。

是□否□　

是□否□

4.6

异型脚手架工程。

是□否□

是□否□

5

拆 除 工 程

5.1

可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建（构）筑物安全的拆除工程。

是□否□

是□否□

6

暗 挖 工 程

6.1

采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。

是□否□

是□否□

7

其 他 工 程

7.1

建筑幕墙安装工程。

是□否□

是□否□

7.2

钢结构、网架和索膜结构安装工程。

是□否□

是□否□

7.3

人工挖孔桩工程。

是□否□

是□否□

7.4

水下作业工程。

是□否□

是□否□

7.5

装配式建筑混凝土预制构件安装工程。

是□否□

是□否□

7.6

采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。

是□否□

是□否□

建设单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

监理单位：

（单位公章）

项目总监：

（签字）

年 月 日

施工单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

设计单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

人防设计单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

勘察单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

1

《施工许可阶段申请表》

1

原件

2

*土地使用权证明文件

1

复印件，核对原件

3

*《建设工程规划许可证》及附表

1

复印件，核对原件

4

属场内招标的提供《中标通知书》（施工、监理）及施工合同，属场外招标或直接发包的提供施工、监理合同

1

复印件，核对原件

5

《 (略) 建设工程施工图设计文件综合审查合格书》（含消防、人防审核结果）（社会投资简易低风险项目无需提供）

1

原件

6

《危险性较大工程清单》

1

原件

7

*项目立项批准文件（内部共享）

1

复印件，核对原件

8

超限建筑工程提供超限建筑工程抗震设防专项审查意见

1

复印件，核对原件

9

人防工程施工图设计文件及平战转换预案（图纸审查机构盖章的扫描件电子版）

1

纸质原件两份、电子版光盘一份

10

建设单位、设计单位质量责任制度及质量保证体系报告表

1

原件一份

注

由相关部门前期审批并通过工程建设项目审批管理系统推送审批结果的，建设单位不再提交。

序号

机构名称

机构类别

地址

联系电话

1

(略) 建设工程勘察设计质量监督站

建筑工程一类

(略) 历下区经十路14306号

*

2

山东同圆建设工 (略)

建筑工程一类

超限工程

(略) 高新区舜华路2000号舜泰广场

*

3

山东建大建筑规 (略) 施工图审查中心

建筑工程一类

(略) 历山路96号

*

4

(略) 建 (略) (施工图审查中心)

超限工程

(略) 经四路小纬四路4号

*

5

济南齐 (略)

市政工程一类

(略) 高新区舜华路2000号舜泰广场

*

工 程 概 况

项目代码

包含单体个数

项目名称

项目目前进度

项目地址

建筑类别

新建□ 改建□ 扩建□ 二次装修□

防护类别

工程类别

单建式□ 附建式□

《防空地下室建设设计通知书》编号

《人防工程易地建设行政许可通知书》编号

（易地建设人防工程项目填写）

人防工程

平时用途

人防工程

战时用途

防护等级

防化级别

总建筑面积m2

地上面积m2

地下面积m2

工程造价（万元）

人防工程

建筑面积m2

人防使用面积m2

人防所在层数

室内出入口数量

室外出入口数量

合同价格

合同工期

投资来源

项目立项所属区划

中标通知书编号

配套费是否承诺

人防易地建设费是否承诺

资金证明（万元）

是否采用“建成即使用”审批模式

领证方式

收件人及电话

邮寄地址

经办人

经办人身份证号码

经办人联系方式

工程参建方单位基本信息

建设单位信息

建设单位名称

单位性质

建设单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

施工单位信息（如人防工程施工单位与建筑单体施工单位不同需分别填写）

施工单位名称

施工单位资质等级

施工单位地址

施工单位安全生产许可证编号

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

监理单位信息（如人防工程监理单位与建筑单体监理单位不同需分别填写）

监理单位名称

监理单位资质等级

监理单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

勘察单位信息

勘察单位名称

勘察单位资质等级

勘察单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

设计单位信息

设计单位名称

设计单位资质等级

设计单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

人防设计单位信息

人防设计单位名称

人防设计单位资质等级

人防设计单位地址

证件类型

证件号码

法定代表人

身份证号码

法定代表人联系方式

工程参建各方项目质量保证机构情况

职 务

姓 名

执业资格（职称）

证书编号

联系电话

建设单位

项目负责人

施工单位

项目负责人

监理单位

项目总监

勘察单位*

项目负责人

设计单位

项目负责人

人防设计单位

项目负责人

单体项目信息

单体名称

单体编号

工程类别

工程性质

单体造价

结构类型

单体建设规模

地上建筑面积

地下建筑面积

单体造价

地上层数

地下层数

计划开工日期

计划竣工日期

建筑高度

地上建筑长度

地下建筑长度

---

建筑施工现场周边环境安全评估情况

序号

评估项目

建设、监理、施工单位评估结论

建设、监理、施工

单位协商后采取的措施

1

毗邻高压线的状况

有□ 无□

2

施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响

有□ 无□

3

靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况

有□ 无□

4

深基坑施工对周边环境的影响

有□ 无□

5

施工对周边通信、道路等公用设施的影响

有□ 无□

6

施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠

有□ 无□

7

施工现场对周边交通、行人、 (略) 场和学校等人流密集区域的影响

有□ 无□

8

施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害

有□ 无□

9

其他可能造成严重后果的危险源

有□ 无□

建设

单位

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

勘察

单位*

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

设计

单位

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

监理

单位*

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

施工

单位

（单位公章）

法定代表人： 年 月 日

填表说明：

一、当申报工程为新建工程时，表内所有项目均应填写；当申报工程为二次装修工程时，标注“*”的项目为非必填项。

二、当项目变更时，应按申报规定重新申报。

序号

内 容

现场是否有该项工程

专项施工方案是否编制并审查

1

基 坑 工 程

1.1

开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

是□否□　

是□否□

1.2

开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

是□否□　

是□否□

2

模板工程及支撑体系

2.1

工具式模板工程（包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程）。

是□否□

是□否□

2.2

高度超过5m或跨度超过10m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统。

是□否□

是□否□

2.3

施工总荷载大于10KN／m2或集中线荷载大于15KN／m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统。

是□否□

是□否□

2.4

高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统。

是□否□

是□否□

2.5

用于钢结构安装等的满堂支撑体系。

是□否□

是□否□

2.6

滑模模板系统。

是□否□

是□否□

3

起重吊装及起重机械安装拆卸工程

3.1

采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10 KN及以上的起重吊装工程。

是□否□

是□否□

3.2

采用起重机械进行安装的工程。

是□否□

是□否□

3.3

起重机械安装和拆卸工程。

是□否□

是□否□

4

脚 手 架 工 程

4.1

搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。

是□否□

是□否□

4.2

附着式升降脚手架工程。

是□否□

是□否□

4.3

悬挑式脚手架工程。

是□否□

是□否□

4.4

高处作业吊篮。

是□否□

是□否□

4.5

卸料平台、操作平台工程。

是□否□　

是□否□

4.6

异型脚手架工程。

是□否□

是□否□

5

拆 除 工 程

5.1

可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建（构）筑物安全的拆除工程。

是□否□

是□否□

6

暗 挖 工 程

6.1

采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。

是□否□

是□否□

7

其 他 工 程

7.1

建筑幕墙安装工程。

是□否□

是□否□

7.2

钢结构、网架和索膜结构安装工程。

是□否□

是□否□

7.3

人工挖孔桩工程。

是□否□

是□否□

7.4

水下作业工程。

是□否□

是□否□

7.5

装配式建筑混凝土预制构件安装工程。

是□否□

是□否□

7.6

采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。

是□否□

是□否□

建设单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

监理单位：

（单位公章）

项目总监：

（签字）

年 月 日

施工单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

设计单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

人防设计单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日

勘察单位：

（单位公章）

项目负责人：

（签字）

年 月 日