甘肃威远路业有限公司S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部“9·10”临时料场车辆伤害事故调查报告
甘肃威远路业有限公司S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部“9·10”临时料场车辆伤害事故调查报告
2022年9月10日16时47分, (略) S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部(以下简称“威远公司道路养护项目部”),在漳县武阳镇临时施工料场发生一起车辆伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失93万元。
事故发生后,县委、县政府领导高度重视,分别作出重要指示、批示,要求认真查找事故原因、查清事故真相,对查找出的责任问题严肃处理,坚决防止再次发生类似事故。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)等有关法律法规的规定,9月11日,县政府成立了由县委常委、县政府常务副县长、县安委会副主任景建红任组长,县安委会副主任、县应急管理局党委书记、局长郭宏忠任副组长,县应急、公安、工会、交运局组成的事故调查组,同时邀请县纪委监委、 (略) 依法参与事故调查,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,依法开展事故调查。通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问
题,提出了事故的防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)养护工程项目概况
2022年S326线K27+880至K54+864段养护工程项目起点位于定西与天水交界处漳县新寺镇北九村,途经武当乡,终点至漳县武阳镇张家磨村全长26.984km, 主要工程内容为水泥稳定碎石基层、改性沥青同步碎石封层、改性沥青混凝土路面混凝土土路肩加固、交通标志标线等。建设 (略) 定西公路事业发展中心,设计 (略) 交通规 (略) (略) ,监理单位为甘肃兴陇 (略) ,施工单位为 (略) ,施工单位于2022年7月12日中标,工程概算1907万元,7月18日, (略) (略) 定西公路事业发展中心签订合同协议书,随后进场施工,该项目计划工期为110日历天(2022年7月20日至2022年11月6日)。
(二)事故单位概况
(略) 2022年S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部隶属 (略) ( (略) )。 (略) 市场监督管理局核准,于2003年4月14日注册成立,统一社会信用代码:*689;类型: (略) ;注册资本:*亿元整;公司法定代表人:常某,注 (略) (略) 安定区交通南321号;2021年2月8日,建筑业企业资质 (略) 住房和城乡建设厅核发,有效期至2022年12月31日,证书编号:D*;安全生产许可证(甘)JZ安许证字(2005) *,有效期至2023年5月17日。公司经营范围:建设工程施工、建筑劳务分包、建设工程设计、公路管理与养护、路基路面养护作业、非金属矿及制品销售、建筑工程机械与设备租赁、交通设施维修、工程管理服务、公路水运工程试验检测服务。威远公司道路养护项目部项目经理:孙某某。项目部分管负责人:邵某某,专职安全管理人员: 程某某,临时料场现场施工负责人:陈某某。
(三)工程进度
(略) 2022年S326线K27+880至K54+864段养护工程项目于8月1日正式开始施工,8月23日因疫情影响停工,于9月7日复工。截止9月10日,共计完成铣刨路面(6cm)36460㎡,铣刨路面(4cm)14028㎡,水泥稳定碎石基层(20cm)17953㎡,改性沥青同步碎石封层*㎡;改性沥青混凝土AC-13(4cm)*㎡,改性沥青混凝土AC-20C(6cm)36460㎡,立面贴(6cm)23848m,灌封胶开槽灌缝8440m,桥梁Bp-A-Fp护栏90m,热熔标线1657㎡。完成金额:1654.751万元,完成占合同金额86.75%。
(四)事故车辆概况
(略) 的龙工牌轮式装载机,车辆型号:LG855N,合格证编号:YH*,车辆识别代号:LFJ0855NTJB*,发动机号:1618E*,车辆制造日期:
2018年6月4日。事故装载机驾驶人员:李某某,未持装载机操作证件,未签订劳务合同。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生的过程
9月10日, (略) S326线K27+880至K54+864段养护工程正常施工,临时料场正常向道路施工段提供石料,项目部陈某某安排装载机司机李某某在临时料场等待装料,约13时许,项目部张某安排蔺某某到陇西装沥青和临时料场装石料,于是蔺某某驾驶同步碎石封层车和辅手郜某某到陇西装沥青,回来后,到临时料场装石料。约16时40分许,蔺某某驾驶同步碎石封层车到达临时料场,料场现场负责人和安全管理人员均未在现场,郜某某从驾驶室下车,装载机司机李某某就开始往同步碎石封层车装石料,待同步碎石封层车一侧装满后,装载机司机李某某倒车往车厢另一侧再装料,此时,郜某某进入装载机倒车行驶视线盲区,在倒车过程中装载机司机李某某发现前面人员倒地,马上停车,事故发生。
(二)事故救援情况
事故发生后,16时48分,装载机司机李某某拨打110报警,
同步碎石封层车司机蔺某某向项目经理孙某某报告,装载机将碎石封层车辅手郜某某碰撞辗压,接到电话后,孙某某立即赶往事发现场,同时马 (略) 分管领导张某某,并拨打120急救电话,请求救援,县应急管理局接到事故报告后,立即启动应急预案,组织工作组赶往事发现场参与救援,120急救车辆到现场后,经医生鉴定伤者郜某某已死亡。
事故调查组对本次事故应急处置情况进行综合评估, (略) 道路养护项目部能够及时报告事故情况并第一时间组织现场救援。县公安、应急部门接到事故报告后迅速组织开展应急救援,现场处置措施得当,无次生事故发生,善后赔偿工作已妥善处理,未产生不良社会影响和不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡人员情况
郜某某,男,汉族,1959年9月4日出生,户籍住址: (略) 安定区宁远镇李曲村大湾社,死亡。
(二)直接经济损失
事故直接经济损失93万。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
装载机司机李某某未持装载机操作证件驾驶装载机,在装载机行驶前未注意观察周边环境,粗心大意驾驶,同步碎石封层车随车辅助人员郜某某自我安全保护意识差,进入装载机行驶视线盲区,在装载机倒车过程中碰撞辗压,导致受伤死亡,是造成这起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、威远公司道路养护项目部对全员安全生产主体责任落实
不到位,安全生产主体责任未落实到最小生产单元,督促检查本项目安全生产工作不到位,对落实安全生产规章制度和操作规程不力,对临时料场作业现场安全管理脱管、失管,是造成事故发生的第一间接原因。
2、威远公司道路养护项目部“三级”安全教育培训落实不到位,日常安全教育培训和安全技术交底流于形式,作业人员安全生产意识淡薄,自我保护意识差,是造成事故发生的第二间接原因。
3、威远公司道路养护项目部未对作业现场开展风险辨识和风险告知,隐患排查治理开展不到位不实不细,走过场,杜绝“三违”作业上措施不力,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,是造成事故发生的第三间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起由于企业全员安全主体责任落实不到位,现场安全管理脱管、失管,作业人员安全意识淡薄,安全教育培训严重不到位,装载机司机无证操作而造成的一般生产安全责任事故。
五、对责任人及责任单位处理意见
(一)对相关责任人的处理意见
1、威远公司道路养护项目部作业人员郜某某,自我安全保护意识差,进入装载机行驶危险区域,对本次事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免于追究责任。
2、威远公司道路养护项目部装载机司机李某某,未持装载机操作证件驾驶装载机,在装载机行驶前未注意观察周边环境,粗心大意驾驶,在本次事故中负有直接责任,建议移送司法机关依法处理。
3、威远公司道路养护项目部经理孙某某,是项目部安全生产第一责任人,存在全员安全主体责任落实不力,督促检查本项目安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对落实安全生产规章制度和操作规程不力,对组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力,落实安全教育和培训计划及技术交底不到位,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,对本次事故负主要领导责任,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定,建议由县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。
4、威远公司道路养护项目部总工邵某某,是项目部安全分管负责人,未依法履行自己的安全管理职责,检查本项目安全生产状况流于形式,未及时排查生产安全事故隐患,督促落实本项目安全生产整改措施不力,安全技术交底流于形式,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,对制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为不力,在本次事故当中负有重要领导责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
5、威远公司道路养护项目部专职安全员程某某,是现场安全管理人员,履行自己的安全管理职责不到位,检查本项目安全生产状况流于形式,对制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为不力,安全隐患排查不实不细,安全教育培训流于形式,督促落实本项目安全生产整改措施不力,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,在本次事故当中负有安全管理责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
6、威远公司道路养护项目部临时料场现场负责人陈某某,
未依法履职现场安全生产职责,对作业现场安全管理脱管、失管,对杜绝“三违”作业上措施不力,未对作业现场开展风险辨识和风险告知,对本次事故负有现场安全管理责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
7、威远公司道路养护项目部同步碎石封层车管理负责人张某,未依法履职现场安全生产职责,对作业人员安全教育培训和技术交底不到位,对作业人员未进行安全风险告知,对本次事故
负有安全管理责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
(二)对事故责任单位的认定及处理建议
(略) S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部,存在全员安全主体责任落实不到位,现场安全管理不到位,安全教育培训和技术交底不到位,开展风险分级管控和隐患排查治理不力,对此次事故的发生负有主体责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,建议由县应急管理局对其处以40万元的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
(一)威远公司道路养护项目部要切实汲取事故教训,克服麻痹思想,针对“9·10”车辆伤害事故暴露出来的突出问题,要牢固树立安全发展理念,强化底线思维和红线意识,进一步加强安全生产第一责任人的管理职责,落实全员安全生产主体责任,强化现场安全管理,建立健全并实施安全管理制度,进一步明确作业安全管理人员职责,加强日常安全管理。
(二)威远公司道路养护项目部要加强对从业人员的“三级”安全培训教育。保证从业人员具备必备的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施,提高作业人员自身安全防范意识、安全操作技能常识。
(三)威远公司道路养护项目部要进一步加强现场安全管理,尤其要加大对作业人员年龄和资质证件审查力度,加大检查力度,监督从业人员按照操作规程严格落实到位,认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动,坚决防止类似事故再次发生。
(四)威远公司道路养护项目部要建立健全事故隐患排查和建档监控等制度,逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理责任制。全面开展作业现场风险辨识,制定和落实管控措施,认真组织开展经常性的安全生产大检查,全面排查事故隐患,疏通安全领域的堵点和盲点,认真查找本单位存在的突出问题和薄弱环节,采取切实有效的措施。建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,加强标准化建设,全面提升本单位本质安全水平。
2022年9月10日16时47分, (略) S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部(以下简称“威远公司道路养护项目部”),在漳县武阳镇临时施工料场发生一起车辆伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失93万元。
事故发生后,县委、县政府领导高度重视,分别作出重要指示、批示,要求认真查找事故原因、查清事故真相,对查找出的责任问题严肃处理,坚决防止再次发生类似事故。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)等有关法律法规的规定,9月11日,县政府成立了由县委常委、县政府常务副县长、县安委会副主任景建红任组长,县安委会副主任、县应急管理局党委书记、局长郭宏忠任副组长,县应急、公安、工会、交运局组成的事故调查组,同时邀请县纪委监委、 (略) 依法参与事故调查,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,依法开展事故调查。通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问
题,提出了事故的防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)养护工程项目概况
2022年S326线K27+880至K54+864段养护工程项目起点位于定西与天水交界处漳县新寺镇北九村,途经武当乡,终点至漳县武阳镇张家磨村全长26.984km, 主要工程内容为水泥稳定碎石基层、改性沥青同步碎石封层、改性沥青混凝土路面混凝土土路肩加固、交通标志标线等。建设 (略) 定西公路事业发展中心,设计 (略) 交通规 (略) (略) ,监理单位为甘肃兴陇 (略) ,施工单位为 (略) ,施工单位于2022年7月12日中标,工程概算1907万元,7月18日, (略) (略) 定西公路事业发展中心签订合同协议书,随后进场施工,该项目计划工期为110日历天(2022年7月20日至2022年11月6日)。
(二)事故单位概况
(略) 2022年S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部隶属 (略) ( (略) )。 (略) 市场监督管理局核准,于2003年4月14日注册成立,统一社会信用代码:*689;类型: (略) ;注册资本:*亿元整;公司法定代表人:常某,注 (略) (略) 安定区交通南321号;2021年2月8日,建筑业企业资质 (略) 住房和城乡建设厅核发,有效期至2022年12月31日,证书编号:D*;安全生产许可证(甘)JZ安许证字(2005) *,有效期至2023年5月17日。公司经营范围:建设工程施工、建筑劳务分包、建设工程设计、公路管理与养护、路基路面养护作业、非金属矿及制品销售、建筑工程机械与设备租赁、交通设施维修、工程管理服务、公路水运工程试验检测服务。威远公司道路养护项目部项目经理:孙某某。项目部分管负责人:邵某某,专职安全管理人员: 程某某,临时料场现场施工负责人:陈某某。
(三)工程进度
(略) 2022年S326线K27+880至K54+864段养护工程项目于8月1日正式开始施工,8月23日因疫情影响停工,于9月7日复工。截止9月10日,共计完成铣刨路面(6cm)36460㎡,铣刨路面(4cm)14028㎡,水泥稳定碎石基层(20cm)17953㎡,改性沥青同步碎石封层*㎡;改性沥青混凝土AC-13(4cm)*㎡,改性沥青混凝土AC-20C(6cm)36460㎡,立面贴(6cm)23848m,灌封胶开槽灌缝8440m,桥梁Bp-A-Fp护栏90m,热熔标线1657㎡。完成金额:1654.751万元,完成占合同金额86.75%。
(四)事故车辆概况
(略) 的龙工牌轮式装载机,车辆型号:LG855N,合格证编号:YH*,车辆识别代号:LFJ0855NTJB*,发动机号:1618E*,车辆制造日期:
2018年6月4日。事故装载机驾驶人员:李某某,未持装载机操作证件,未签订劳务合同。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生的过程
9月10日, (略) S326线K27+880至K54+864段养护工程正常施工,临时料场正常向道路施工段提供石料,项目部陈某某安排装载机司机李某某在临时料场等待装料,约13时许,项目部张某安排蔺某某到陇西装沥青和临时料场装石料,于是蔺某某驾驶同步碎石封层车和辅手郜某某到陇西装沥青,回来后,到临时料场装石料。约16时40分许,蔺某某驾驶同步碎石封层车到达临时料场,料场现场负责人和安全管理人员均未在现场,郜某某从驾驶室下车,装载机司机李某某就开始往同步碎石封层车装石料,待同步碎石封层车一侧装满后,装载机司机李某某倒车往车厢另一侧再装料,此时,郜某某进入装载机倒车行驶视线盲区,在倒车过程中装载机司机李某某发现前面人员倒地,马上停车,事故发生。
(二)事故救援情况
事故发生后,16时48分,装载机司机李某某拨打110报警,
同步碎石封层车司机蔺某某向项目经理孙某某报告,装载机将碎石封层车辅手郜某某碰撞辗压,接到电话后,孙某某立即赶往事发现场,同时马 (略) 分管领导张某某,并拨打120急救电话,请求救援,县应急管理局接到事故报告后,立即启动应急预案,组织工作组赶往事发现场参与救援,120急救车辆到现场后,经医生鉴定伤者郜某某已死亡。
事故调查组对本次事故应急处置情况进行综合评估, (略) 道路养护项目部能够及时报告事故情况并第一时间组织现场救援。县公安、应急部门接到事故报告后迅速组织开展应急救援,现场处置措施得当,无次生事故发生,善后赔偿工作已妥善处理,未产生不良社会影响和不稳定因素。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡人员情况
郜某某,男,汉族,1959年9月4日出生,户籍住址: (略) 安定区宁远镇李曲村大湾社,死亡。
(二)直接经济损失
事故直接经济损失93万。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
装载机司机李某某未持装载机操作证件驾驶装载机,在装载机行驶前未注意观察周边环境,粗心大意驾驶,同步碎石封层车随车辅助人员郜某某自我安全保护意识差,进入装载机行驶视线盲区,在装载机倒车过程中碰撞辗压,导致受伤死亡,是造成这起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、威远公司道路养护项目部对全员安全生产主体责任落实
不到位,安全生产主体责任未落实到最小生产单元,督促检查本项目安全生产工作不到位,对落实安全生产规章制度和操作规程不力,对临时料场作业现场安全管理脱管、失管,是造成事故发生的第一间接原因。
2、威远公司道路养护项目部“三级”安全教育培训落实不到位,日常安全教育培训和安全技术交底流于形式,作业人员安全生产意识淡薄,自我保护意识差,是造成事故发生的第二间接原因。
3、威远公司道路养护项目部未对作业现场开展风险辨识和风险告知,隐患排查治理开展不到位不实不细,走过场,杜绝“三违”作业上措施不力,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,是造成事故发生的第三间接原因。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起由于企业全员安全主体责任落实不到位,现场安全管理脱管、失管,作业人员安全意识淡薄,安全教育培训严重不到位,装载机司机无证操作而造成的一般生产安全责任事故。
五、对责任人及责任单位处理意见
(一)对相关责任人的处理意见
1、威远公司道路养护项目部作业人员郜某某,自我安全保护意识差,进入装载机行驶危险区域,对本次事故负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免于追究责任。
2、威远公司道路养护项目部装载机司机李某某,未持装载机操作证件驾驶装载机,在装载机行驶前未注意观察周边环境,粗心大意驾驶,在本次事故中负有直接责任,建议移送司法机关依法处理。
3、威远公司道路养护项目部经理孙某某,是项目部安全生产第一责任人,存在全员安全主体责任落实不力,督促检查本项目安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对落实安全生产规章制度和操作规程不力,对组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力,落实安全教育和培训计划及技术交底不到位,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,对本次事故负主要领导责任,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定,建议由县应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。
4、威远公司道路养护项目部总工邵某某,是项目部安全分管负责人,未依法履行自己的安全管理职责,检查本项目安全生产状况流于形式,未及时排查生产安全事故隐患,督促落实本项目安全生产整改措施不力,安全技术交底流于形式,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,对制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为不力,在本次事故当中负有重要领导责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
5、威远公司道路养护项目部专职安全员程某某,是现场安全管理人员,履行自己的安全管理职责不到位,检查本项目安全生产状况流于形式,对制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为不力,安全隐患排查不实不细,安全教育培训流于形式,督促落实本项目安全生产整改措施不力,对作业人员证件和超龄人员审查把控不严,在本次事故当中负有安全管理责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
6、威远公司道路养护项目部临时料场现场负责人陈某某,
未依法履职现场安全生产职责,对作业现场安全管理脱管、失管,对杜绝“三违”作业上措施不力,未对作业现场开展风险辨识和风险告知,对本次事故负有现场安全管理责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
7、威远公司道路养护项目部同步碎石封层车管理负责人张某,未依法履职现场安全生产职责,对作业人员安全教育培训和技术交底不到位,对作业人员未进行安全风险告知,对本次事故
负有安全管理责任,以 (略) 按照内部管理规定严肃处理。
(二)对事故责任单位的认定及处理建议
(略) S326线K27+880至K54+864段养护工程项目经理部,存在全员安全主体责任落实不到位,现场安全管理不到位,安全教育培训和技术交底不到位,开展风险分级管控和隐患排查治理不力,对此次事故的发生负有主体责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定,建议由县应急管理局对其处以40万元的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
(一)威远公司道路养护项目部要切实汲取事故教训,克服麻痹思想,针对“9·10”车辆伤害事故暴露出来的突出问题,要牢固树立安全发展理念,强化底线思维和红线意识,进一步加强安全生产第一责任人的管理职责,落实全员安全生产主体责任,强化现场安全管理,建立健全并实施安全管理制度,进一步明确作业安全管理人员职责,加强日常安全管理。
(二)威远公司道路养护项目部要加强对从业人员的“三级”安全培训教育。保证从业人员具备必备的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施,提高作业人员自身安全防范意识、安全操作技能常识。
(三)威远公司道路养护项目部要进一步加强现场安全管理,尤其要加大对作业人员年龄和资质证件审查力度,加大检查力度,监督从业人员按照操作规程严格落实到位,认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动,坚决防止类似事故再次发生。
(四)威远公司道路养护项目部要建立健全事故隐患排查和建档监控等制度,逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理责任制。全面开展作业现场风险辨识,制定和落实管控措施,认真组织开展经常性的安全生产大检查,全面排查事故隐患,疏通安全领域的堵点和盲点,认真查找本单位存在的突出问题和薄弱环节,采取切实有效的措施。建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,加强标准化建设,全面提升本单位本质安全水平。
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