青龙满族自治县医疗保障局关于开展医疗保障定点医药机构申请受理工作的公告
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青龙满族自治县医疗保障局关于开展医疗保障定点医药机构申请受理工作的公告
(略) 医疗保障局转发《 (略) 医疗保障局关于印发< (略) 医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）的通知>的通知》（秦医保〔2020〕88号）规定，参照《 (略) 医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕1号）、《 (略) 医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕2号）有关规定，现开展医疗保障定点医药机构申请受理工作，现将有关事项通知如下：
一、申请受理
（一）时间：2022年12月29日至2023年1月5日（法定节假日除外），逾期不予受理。
（二）地点：青龙满族自治县医疗保险基金服务中心稽核科。
二、申请条件、材料
按照《 (略) 医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）》“技术好、服务优、价格低、布局合理”原则和相关规定，符合条件的医药机构填写并提交相应材料。
所需材料清单：
序号 | 材料名称 |
1 | 承诺书（附件1） |
2 | 1、《 (略) 医疗保障定点门诊医疗机构申请表》（附件2-1，诊所填写） 3、《 (略) 医疗 (略) 医疗机构申请表》（附件2-2，医院填写） |
3 | 1、《医疗机构执业许可证》副本原件复印件、《事业单位法人证书》副本原件复印件或《营业执照》副本原件复印件（医疗机构提供） |
4 | 科室设置一览表（附件3，医疗机构提供） |
5 | 房屋权属证书或租房协议书 |
6 | 职工花名册（附件4）、银行出具的工资流水、与员工签订的劳动合同 |
7 | 社会保险费缴费凭证原件复印件 |
8 | 药品、耗材、诊疗项目价格表（注明常用药品） |
9 | 医用设备清单及对应收费标准（附件5，医疗机构提供） |
10 | 医师、护士、执业药师执业证、注册证等相关资质证书原件复印件 |
11 | 提供3种常用药品进销存系统数据，每月初和月底的进销存相关资料（打印屏幕截图）（医院提供） |
12 | 提供近3个月药品销量前50种药品销售明细，包括名称、价格、剂量、厂家、销售时间等信息，要求按月提供（零售药店提供） |
13 | 近3个月内5种不同种类抗生素销售记录（图像截屏）和销售处方复印件（药店、诊所提供） |
14 | 近3个月医疗服务明细门诊人员：姓名、疾病名称、费用、检查时间、现住址、联系方式等（诊所提供） |
15 | 各项内部制度是否齐全；包括医保管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全制度、现金管理制度、收费票据管理制度及价格公示制度、员工培训考核、价格管理、外配处方管理等制度（药店、诊所提供） |
16 | 近3个月财务报表（利润表、资产负债表、现金流量表）（药店、诊所提供） |
17 | 计算机进销存软件系统合同原件及复印件（药店、诊所提供） |
18 | 提供成立医保科、任命医保科长、指定领导人员负责医保工作相关文件（医院提供） |
19 | 提供纳入定点后对医保基金的影响的预测性分析报告（包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等）（医院提供） |
注：所有证件原件核实完后退回，提供材料需盖公章。
三、注意事项
（一）请严格按照文件要求准备相关材料，依照申报流程在规定时间内提交。符合优先纳入条件的医疗机构可随时申报。
（二）对于考察评估不合格未被纳入的医疗机构，自结果告知之日起，整改3个月后可再次提交纳入申请。
（三）请申请单位本着实事求是的原则如实填报相关信息。后期考察评估工作中若出现与填报内容不符的情况，视为提供虚假材料，3年内不再受理定点申请。
联系人：邵海龙，联系电话：0335-*.
(略) 医疗保障局转发《 (略) 医疗保障局关于印发< (略) 医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）的通知>的通知》（秦医保〔2020〕88号）规定，参照《 (略) 医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕1号）、《 (略) 医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》（冀医保规〔2019〕2号）有关规定，现开展医疗保障定点医药机构申请受理工作，现将有关事项通知如下：
一、申请受理
（一）时间：2022年12月29日至2023年1月5日（法定节假日除外），逾期不予受理。
（二）地点：青龙满族自治县医疗保险基金服务中心稽核科。
二、申请条件、材料
按照《 (略) 医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）》“技术好、服务优、价格低、布局合理”原则和相关规定，符合条件的医药机构填写并提交相应材料。
所需材料清单：
序号 | 材料名称 |
1 | 承诺书（附件1） |
2 | 1、《 (略) 医疗保障定点门诊医疗机构申请表》（附件2-1，诊所填写） 3、《 (略) 医疗 (略) 医疗机构申请表》（附件2-2，医院填写） |
3 | 1、《医疗机构执业许可证》副本原件复印件、《事业单位法人证书》副本原件复印件或《营业执照》副本原件复印件（医疗机构提供） |
4 | 科室设置一览表（附件3，医疗机构提供） |
5 | 房屋权属证书或租房协议书 |
6 | 职工花名册（附件4）、银行出具的工资流水、与员工签订的劳动合同 |
7 | 社会保险费缴费凭证原件复印件 |
8 | 药品、耗材、诊疗项目价格表（注明常用药品） |
9 | 医用设备清单及对应收费标准（附件5，医疗机构提供） |
10 | 医师、护士、执业药师执业证、注册证等相关资质证书原件复印件 |
11 | 提供3种常用药品进销存系统数据，每月初和月底的进销存相关资料（打印屏幕截图）（医院提供） |
12 | 提供近3个月药品销量前50种药品销售明细，包括名称、价格、剂量、厂家、销售时间等信息，要求按月提供（零售药店提供） |
13 | 近3个月内5种不同种类抗生素销售记录（图像截屏）和销售处方复印件（药店、诊所提供） |
14 | 近3个月医疗服务明细门诊人员：姓名、疾病名称、费用、检查时间、现住址、联系方式等（诊所提供） |
15 | 各项内部制度是否齐全；包括医保管理制度、统计信息管理制度、医疗质量安全制度、现金管理制度、收费票据管理制度及价格公示制度、员工培训考核、价格管理、外配处方管理等制度（药店、诊所提供） |
16 | 近3个月财务报表（利润表、资产负债表、现金流量表）（药店、诊所提供） |
17 | 计算机进销存软件系统合同原件及复印件（药店、诊所提供） |
18 | 提供成立医保科、任命医保科长、指定领导人员负责医保工作相关文件（医院提供） |
19 | 提供纳入定点后对医保基金的影响的预测性分析报告（包括服务人群、位置优势、技术优势、对基金的影响、基金使用效率等）（医院提供） |
注：所有证件原件核实完后退回，提供材料需盖公章。
三、注意事项
（一）请严格按照文件要求准备相关材料，依照申报流程在规定时间内提交。符合优先纳入条件的医疗机构可随时申报。
（二）对于考察评估不合格未被纳入的医疗机构，自结果告知之日起，整改3个月后可再次提交纳入申请。
（三）请申请单位本着实事求是的原则如实填报相关信息。后期考察评估工作中若出现与填报内容不符的情况，视为提供虚假材料，3年内不再受理定点申请。
联系人：邵海龙，联系电话：0335-*.
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