鄯善县中和名都小区“7?11”高处坠落事故调查报告

2022年7月11日20时左右，由鄯善县仲友装饰建材店承包的中和名都小区人防通道口钢化玻璃雨棚工程，在安装玻璃作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，经报请鄯善县人民政府同意，成立由县住建、应急、公安、人社、工会等部门相关人员组成的“7.11”事故调查组，并邀请县纪委监委全程监督事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故单位及相关责任人员处理建议和事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故涉及相关单位基本情况

1、建设单位：鄯善中和房 (略) ，法定代表人：李东；统一社会信用代码：*699；经营范围：房地产开发，委托代建，房地产信息咨询，水暖建材，装修材料，五金交电销售。

2、承包单位：鄯善县仲友装饰建材店，经营者：张加龙；统一社会信用代码：*L*；经营范围：钢木门；小五金（管制刀具和其他危险性器具除外）零售；室内外装饰装修服务；房屋拆除服务；地址：鄯善县万振蝴蝶泉小区B-11-7号。

3、分包单位： (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部；经营者：高秀霞；统一社会信用代码：*MA7932QD1Q；经营范围：日用玻璃制品销售；地址： (略) 米东区米东南路西山巷1151号北区玻璃区1栋19号。

（二）项目基本情况

鄯善县中和名都小区由鄯善中和房 (略) 开发建设，小区位于鄯善县西游酒店东侧，建筑面积10.92万平方米，总投资：12451万元，项目土建工程于2020年3月开工建设，2022年8月竣工。其附属地下人防通道口钢化玻璃雨棚工程，装饰面积 260平方米，总造价*元，由鄯善县仲友装饰建材店负责承建，于2022年5月4日开工。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年6月12日，鄯善县仲友装饰建材店因经营范围没有销售（定制）玻璃项目，遂将中和名都小区人防通道口钢化玻璃雨棚工程，分包 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部，并签订（网签）销售安装合同。

7月2日， (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部负责人高秀霞，安排其丈夫郑建红和雇工郑华2人开车到鄯善县中和名都小区进行玻璃安装施工，由于人手不够，又从本地雇了4名临时工（王祯东、王祯东岳父及2名维吾尔族），进场施工。

7月5日，郑建红带着工人安装完人防通道口雨棚顶部玻璃后，为方便两侧玻璃安装，遂拆除了安全平网。

7月8日，郑建红在完成雨棚玻璃安装后，将剩余玻璃打胶工作交给王祯东负责，随后开车和郑华返 (略) 。

7月11日17时50分左右，郑建红 (略) 乘坐动车到鄯善县中和名都小区工地，给正在玻璃打胶作业的王祯东交代施工作业要求，随后离开工地去办理其他事情。

19时40分左右，郑建红又返回工地看到王祯东和几名人员（其妻子、岳父和岳母）在进行打胶作业，就和一个朋友在地下车库西侧阴凉处聊天。

20时00分左右，王祯东发现雨棚顶部有一块玻璃没放平，然后和刘彩虹（其岳母）2人上去将该玻璃四面的胶条刮出，并取出玻璃进行重新调整。

20时01分左右，刘彩虹站起来想要挪换位置调整玻璃，突然一阵眩晕，失稳从玻璃孔洞处坠落至地面，王祯东立即向周边呼救，并第一时间拨打120急救电话。

20时02分左右，郑建红听到王祯东呼救，立即赶至现场，并协助王祯东对刘彩虹进行抢救。

20时10分左右， (略) 120急救车赶到事发现场，郑建红、王祯东及家人和救护人员一起将伤者抬上救护车送往鄯 (略) 抢救。

20时24分左右，刘彩虹经鄯 (略) 抢救无效死亡。

（二）应急救援及善后处置

接到事故报告后，县住建、应急、公安等单位负责人立刻赶赴现场进行处置。同时，报请县人民政府同意迅速成立事故调查组，对该起事故原因开展调查，并督促事故单位妥善处理死者善后相关事宜。

三、事故原因

（一）直接原因

刘彩虹未经安全教育和培训，未佩戴安全防护用品，在人防通道口雨棚顶部作业时，从一处未安装玻璃的洞口坠落地面，致头部受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、鄯善中和房 (略) ：安全生产责任落实不到位，存在以包代管，未对作业现场进行统一管理，日常安全检查不到位，未及时发现和消除事故隐患。

2、鄯善县仲友装饰建材店：未落实安全生产主体责任，存在超经营范围承接装饰工程；以包代管，将玻璃安装工程分包给不具备经营条件的第三方，且未签订专门的安全生产管理协议；未履行安全生产管理职责。

3、 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部：安全生产责任落实不到位，存在超经营范围承接玻璃安装工程；未对从业人员进行安全教育和培训；未给从业人员提供劳动防护用品；未履行安全管理职责，未及时发现和消除事故隐患。

四、事故性质

经事故调查组认定，鄯善县中和名都小区“7.11”高处坠落事故是一起一般安全生产责任事故。

五、对相关责任单位及责任人处理建议

（一）对责任单位处理建议

1、鄯善中和房 (略) 。安全生产责任落实不到位，存在以包代管，未对作业现场进行统一管理，安全检查不到位，未及时发现和消除事故隐患。

以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定，建议由县住建局给予鄯善中和房 (略) 行政处罚40000元，对事故发生负有管理责任。

2、鄯善县仲友装饰建材店。安全生产主体责任落实不到位，超经营范围承接装饰工程；以包代管，将玻璃安装工程分包给不具备经营条件的第三方，且未签订专门的安全生产管理协议，对事故发生负有主要责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建 (略) 场监督管理局依据相关法律法规对鄯善县仲友装饰建材店进行调查处理，并将处理结果报“7.11”事故调查组。

3、 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部。安全生产责任落实不到位，存在超经营范围承接玻璃安装工程；未对从业人员进行安全教育和培训；未给从业人员提供劳动防护用品；未履行安全管理职责，未及时发现和消除事故隐患。对事故的发生负有管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建 (略) 场监督管理局依据其行业相关法律法规 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部进行调查处理，并将处理结果报“7.11”事故调查组。

（二）对相关责任人处理建议

李东，作为鄯善中 (略) 法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人职责，未及时督促、检查安全生产工作；未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。

以上行为违返了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由县住建局给予鄯善中和房 (略) 法定代表人李东。行政处罚30000元。

（三）免于追究责任人员

刘彩虹，女，52岁，杂工，安全生产意识不足，未经安全教育和培训，未佩戴安全防护用品，登高冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于刘彩虹已死亡，不再追究其责任。

六、防范措施

1、强化安全生产主体责任落实。鄯善中 (略) 要建立健全安全生产责任制，落实全员安全生产责任；主要负责人要切实履行安全生产工作职责，安排专人对安全生产工作进行统一协调、管理，督促、检查安全生产，及时发现和消除事故隐患。

2、强化个体工商户安全管理。 (略) 场监督管理部门要加强对个体工商户的经营管理，严查超经营范围等违法行为；督促个体工商户建立健全安全管理规章制度和操作规程；加强对从业人员的安全教育和培训，不断提高从业人员安全意识。

3、强化部门联合执法形成监管合力。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，各部门要切实履行行业监管和属地管理职责，加强安全生产宣传；落实个体工商户安全生产主体责任，强化对从业人员安全教育和培训；督促个体工商户抓好安全生产工作，合法合规经营，为维护社会稳定和经济发展提供安全发展环境。

鄯善县中和名都小区“7?11”高处坠落事故调查报告

2022年7月11日20时左右，由鄯善县仲友装饰建材店承包的中和名都小区人防通道口钢化玻璃雨棚工程，在安装玻璃作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，经报请鄯善县人民政府同意，成立由县住建、应急、公安、人社、工会等部门相关人员组成的“7.11”事故调查组，并邀请县纪委监委全程监督事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故单位及相关责任人员处理建议和事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故涉及相关单位基本情况

1、建设单位：鄯善中和房 (略) ，法定代表人：李东；统一社会信用代码：*699；经营范围：房地产开发，委托代建，房地产信息咨询，水暖建材，装修材料，五金交电销售。

2、承包单位：鄯善县仲友装饰建材店，经营者：张加龙；统一社会信用代码：*L*；经营范围：钢木门；小五金（管制刀具和其他危险性器具除外）零售；室内外装饰装修服务；房屋拆除服务；地址：鄯善县万振蝴蝶泉小区B-11-7号。

3、分包单位： (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部；经营者：高秀霞；统一社会信用代码：*MA7932QD1Q；经营范围：日用玻璃制品销售；地址： (略) 米东区米东南路西山巷1151号北区玻璃区1栋19号。

（二）项目基本情况

鄯善县中和名都小区由鄯善中和房 (略) 开发建设，小区位于鄯善县西游酒店东侧，建筑面积10.92万平方米，总投资：12451万元，项目土建工程于2020年3月开工建设，2022年8月竣工。其附属地下人防通道口钢化玻璃雨棚工程，装饰面积 260平方米，总造价*元，由鄯善县仲友装饰建材店负责承建，于2022年5月4日开工。

二、事故经过及应急救援情况

（一）事故经过

2022年6月12日，鄯善县仲友装饰建材店因经营范围没有销售（定制）玻璃项目，遂将中和名都小区人防通道口钢化玻璃雨棚工程，分包 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部，并签订（网签）销售安装合同。

7月2日， (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部负责人高秀霞，安排其丈夫郑建红和雇工郑华2人开车到鄯善县中和名都小区进行玻璃安装施工，由于人手不够，又从本地雇了4名临时工（王祯东、王祯东岳父及2名维吾尔族），进场施工。

7月5日，郑建红带着工人安装完人防通道口雨棚顶部玻璃后，为方便两侧玻璃安装，遂拆除了安全平网。

7月8日，郑建红在完成雨棚玻璃安装后，将剩余玻璃打胶工作交给王祯东负责，随后开车和郑华返 (略) 。

7月11日17时50分左右，郑建红 (略) 乘坐动车到鄯善县中和名都小区工地，给正在玻璃打胶作业的王祯东交代施工作业要求，随后离开工地去办理其他事情。

19时40分左右，郑建红又返回工地看到王祯东和几名人员（其妻子、岳父和岳母）在进行打胶作业，就和一个朋友在地下车库西侧阴凉处聊天。

20时00分左右，王祯东发现雨棚顶部有一块玻璃没放平，然后和刘彩虹（其岳母）2人上去将该玻璃四面的胶条刮出，并取出玻璃进行重新调整。

20时01分左右，刘彩虹站起来想要挪换位置调整玻璃，突然一阵眩晕，失稳从玻璃孔洞处坠落至地面，王祯东立即向周边呼救，并第一时间拨打120急救电话。

20时02分左右，郑建红听到王祯东呼救，立即赶至现场，并协助王祯东对刘彩虹进行抢救。

20时10分左右， (略) 120急救车赶到事发现场，郑建红、王祯东及家人和救护人员一起将伤者抬上救护车送往鄯 (略) 抢救。

20时24分左右，刘彩虹经鄯 (略) 抢救无效死亡。

（二）应急救援及善后处置

接到事故报告后，县住建、应急、公安等单位负责人立刻赶赴现场进行处置。同时，报请县人民政府同意迅速成立事故调查组，对该起事故原因开展调查，并督促事故单位妥善处理死者善后相关事宜。

三、事故原因

（一）直接原因

刘彩虹未经安全教育和培训，未佩戴安全防护用品，在人防通道口雨棚顶部作业时，从一处未安装玻璃的洞口坠落地面，致头部受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、鄯善中和房 (略) ：安全生产责任落实不到位，存在以包代管，未对作业现场进行统一管理，日常安全检查不到位，未及时发现和消除事故隐患。

2、鄯善县仲友装饰建材店：未落实安全生产主体责任，存在超经营范围承接装饰工程；以包代管，将玻璃安装工程分包给不具备经营条件的第三方，且未签订专门的安全生产管理协议；未履行安全生产管理职责。

3、 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部：安全生产责任落实不到位，存在超经营范围承接玻璃安装工程；未对从业人员进行安全教育和培训；未给从业人员提供劳动防护用品；未履行安全管理职责，未及时发现和消除事故隐患。

四、事故性质

经事故调查组认定，鄯善县中和名都小区“7.11”高处坠落事故是一起一般安全生产责任事故。

五、对相关责任单位及责任人处理建议

（一）对责任单位处理建议

1、鄯善中和房 (略) 。安全生产责任落实不到位，存在以包代管，未对作业现场进行统一管理，安全检查不到位，未及时发现和消除事故隐患。

以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条之规定，建议由县住建局给予鄯善中和房 (略) 行政处罚40000元，对事故发生负有管理责任。

2、鄯善县仲友装饰建材店。安全生产主体责任落实不到位，超经营范围承接装饰工程；以包代管，将玻璃安装工程分包给不具备经营条件的第三方，且未签订专门的安全生产管理协议，对事故发生负有主要责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建 (略) 场监督管理局依据相关法律法规对鄯善县仲友装饰建材店进行调查处理，并将处理结果报“7.11”事故调查组。

3、 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部。安全生产责任落实不到位，存在超经营范围承接玻璃安装工程；未对从业人员进行安全教育和培训；未给从业人员提供劳动防护用品；未履行安全管理职责，未及时发现和消除事故隐患。对事故的发生负有管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建 (略) 场监督管理局依据其行业相关法律法规 (略) 米东区新辰浩博玻璃经营部进行调查处理，并将处理结果报“7.11”事故调查组。

（二）对相关责任人处理建议

李东，作为鄯善中 (略) 法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人职责，未及时督促、检查安全生产工作；未及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。

以上行为违返了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，建议由县住建局给予鄯善中和房 (略) 法定代表人李东。行政处罚30000元。

（三）免于追究责任人员

刘彩虹，女，52岁，杂工，安全生产意识不足，未经安全教育和培训，未佩戴安全防护用品，登高冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于刘彩虹已死亡，不再追究其责任。

六、防范措施

1、强化安全生产主体责任落实。鄯善中 (略) 要建立健全安全生产责任制，落实全员安全生产责任；主要负责人要切实履行安全生产工作职责，安排专人对安全生产工作进行统一协调、管理，督促、检查安全生产，及时发现和消除事故隐患。

2、强化个体工商户安全管理。 (略) 场监督管理部门要加强对个体工商户的经营管理，严查超经营范围等违法行为；督促个体工商户建立健全安全管理规章制度和操作规程；加强对从业人员的安全教育和培训，不断提高从业人员安全意识。

3、强化部门联合执法形成监管合力。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，各部门要切实履行行业监管和属地管理职责，加强安全生产宣传；落实个体工商户安全生产主体责任，强化对从业人员安全教育和培训；督促个体工商户抓好安全生产工作，合法合规经营，为维护社会稳定和经济发展提供安全发展环境。