桑植县人民政府

关于同意桑植澧源"10·23"一般道路

运输事故调查报告的批复

县应急管理局：

你局《关于对桑植澧源"10·23"一般道路运输事故调查报告进行批复的请示》（桑应急〔2023〕3号）收悉，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等法律、法规规定，经研究，现批复如下：

一、该事故调查工作符合法定程序和要求，原则同意桑植澧源"10·23"一般道路运输事故调查报告。

二、同意事故调查组对"10·23"事故原因分析和性质认定，认定"10·23"事故为一起生产安全责任事故。

三、同意事故调查组对"10·23"事故提出的事故责任认定以及对事故责任者的处理建议。请你局会同相关部门按照本批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行处理，并及时将处理结果报告县人民政府。

四、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。事故发生单位要认真吸取事故教训，落实事故调查组提出的事故防范和整改措施，防止类似事故的发生，并将事故防范措施整改落实情况于**日前报县应急管理局。

附件：桑植澧源"10·23"一般道路运输事故调查报告

桑植县人民政府

**日

桑植县人民政府办公室 **日印发

桑植澧源"10·23"一般道路运输事故

调查报告

编制单位：桑植澧源镇"10·23"一般道路运输事故调查组

编制日期：**日

目 录

一、事故性质认定1

二、事故基本情况2

三、事故应急处置及评估情况6

四、事故原因分析7

五、有关责任单位存在的主要问题9

六、对有关责任人员和单位的处理建议15

七、事故主要教训19

八、事故整改和防范措施20

九、附件22

桑植澧源"10·23"一般道路运输事故

调查报告

**日18时42分许，桑植县澧源镇帅乡路金科明珠路段发生一起道路交通事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府成立了桑植县澧源镇"10·23"一般道路运输事故调查组，由县政府办副主任罗选义担任事故调查组组长，县应急管理局局长钟军、县交警大队大队长钟自权任副组长，永定区政府和桑植县应急管理局、县公安局、县纪委监委、县交警大队、县交通运输局、县总工会、澧源镇人民政府等单位派员参加调查，邀请 (略) 参加。调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。

一、事故性质认定

经调查认定，桑植澧源"10·23"一般道路运输事故是一起车辆驾驶人违章驾驶机动车、企业安全生产主体责任落实不到位引起的生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．事故发生单位：张 (略)

（1）市场主体资格

张 (略) 。类型， (略) （自然人独资）；统一社会信用代码：*MA4LGCAB70；住所： (略) (略) 永定区永定办事处教场居委会三角坪26号；注册资本：五百万元；成立日期：**日；法定代表人：张文芳；经营范围：土石方开挖；建筑工程施工服务；弃土场地经营管理；建筑材料销售；各种垃圾清运。

（2）生产经营资质

**日，永定区道 (略) 核发了《道路运输经营许可证》（证号为湘交运管许可张字*），许可经营范围为道路普通货物运输。

2．事故当事人

（1）吴自翘，男，土家族，出生日期：**日，初中文化，户 (略) 永定区桥头乡双岗村留月岗组；驾驶证号为点击查看>>点击查看>>*，档案号为点击查看>>点击查看>>*，准驾车型为A2，初次领证日期为**日，发证 (略) (略) 公安局交通警察支队。取 (略) 交通运输局核发的经营性道路货物运输驾驶员资格证。在本起事故驾驶湘GZ5938重型自卸货车。

（2）宋新初，男，土家族，出生日期：**日， (略) 桑植县利福塔镇官庄村岩垭组，驾驶证号为点击查看>>点击查看>>*，档案号为点击查看>>点击查看>>*，准驾车型为D，初次领证日期为**日，在本起事故中驾驶湘G9571L普通二轮摩托车，受伤，后经抢救无效死亡。

3．事故车辆基本情况

（1）湘GZ5938重型自卸货车，发动机号*，解放牌CA5310ZLJP66K24点击查看>>点击查看>>，车辆识别代号为LFNMVXRN8L1点击查看>>点击查看>>；初次登记日期为**日，车辆检验有效期止**日；交强 (略) 为中国人民 (略) (略) ，终止日期为**日；机动车注册登记所有人为张 (略) 。

（2）湘G9571L普通二轮摩托车，豪爵牌HJ125K-5，发动机号HW*，车辆识别代号LC6PCJ7D4D0点击查看>>点击查看>>；初次登记日期为**日，车辆检验有效期止**日，交 (略) 为中国人民 (略) (略) ，终止日期为**日；机动车注册登记所有人：宋新初。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生单位张 (略) 取得了道路普通运输的相关审批许可，具备从事普通 (略) 场主体资格。

该公司仅制定安全生产责任制度、安委会会议制度、安全生产例会制度、文件和档案管理制度、安全生产费用提取和使用管理制度、车辆设施设备安全管理制度、安全生产培训和教育学习制度、安全生产监督检查制度、事故统计报告制度、安全生产考核奖惩制度。

公司每月召开一次安全会议，研究安全生产相关工作。提取了部分安全费用。2022年对驾驶人员进行了简单培训。公司研究决定由宋军分管安全生产工作，郭举为安全生产管理人员。公司对车辆安装了GPS定位系统，进行了不定期检查。与驾驶员签订了劳动合同，配备了防疲劳驾驶卡。公司制定了应急预案培训方案和交通事故应急预案演练方案。

（三）事故发生经过

**日18时20分许，吴自翘驾驶湘GZ5938重型自卸货车自利福塔镇赤溪村工地返回澧源镇文明路康茜大地项目部。18时42分许，当车辆沿帅乡路自西向东行驶至桑植县帅乡路金科明珠路段时，与宋新初驾驶的湘G9571L普通二轮摩托车追尾相撞，造成宋新初受伤后经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于桑植县澧源镇帅乡路金科明珠路段，道路呈东西走向，双向四车道，东往桑植县瑞塔铺镇方向，西往桑植县利福塔镇，道路中间设置金属隔离栏，道路中间金属隔离栏以南路面宽7.4米，道路两侧有人行道及路灯照明，无影响视线障碍物。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成宋新初1人死亡，直接经济损失约74.6万元（根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定， (略) 2021年--2022年道路交通事故人身损害赔偿标准计算，详见附件3）。

（六）其他情况

1．**日，桑植县交警大队对本起事故作出《道路交通事故责任认定书》（第*034号），认定吴自翘在本起事故中承担全部责任，宋新初在此事故中无责任。张 (略) 及吴自翘均未对该责任认定书提出异议。

2．事故调查中，作为永定区交通运输行业发展机构的永定区道路运输服务中心，前身系永定区道路运输管理所，在2021年为张 (略) 核发道路运输许可证后，未按照"谁审批谁负责"的要求加强日常监督检查，对张 (略) 疏于管理。事故调查过程中，不积极配合调查。

3．**日，交通运输部下发《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号），对交通运输企业主要负责人、安全生产管理人员安全生产培训考核相关要求、培训大纲作了明确规定，但张家界安康 (略) 在对张 (略) 安全生产管理人员宋军、郭举培训时，未严格按照大纲组织教育培训，主管部门在考核时未按照上述文件规定进行考核发证并及时录入安全考核管理信息平台。

4．属地党委政府。因事故发生单位所在街道和事故发生地属地乡镇不在同一区域，且事故车辆流动性大，事故发生单位属地和事故发生地属地党委政府无审批、许可、验收等法定职权，难于履行安全监管职责，本起事故中不作责任追究调查。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，吴自翘便打了110报警电话，路人见状拨打了120急救电话。接警后，桑植县交警大队民警于18时55分赶到现场处理。桑 (略) 接到急救电话后，派出医护人员赶赴现场急救。

在等待交警和急救人员前来事故现场过程中，吴自翘向张 (略) (略) 分管安全的副经理宋军报告了事故情况， (略) 报案。

（二）事故现场应急处置和医疗救治及善后情况

桑 (略) 急救人员赶到现场后，在对宋新初作急救处理后将宋新初接回桑 (略) 进行相关检查及急救。20时30分，宋新初经抢救无效死亡。

宋新初死亡后，张 (略) 总经理张文芳、安全副经理宋军便与宋新初家属协商处理善后事宜。在给宋新初家属支付五万元丧葬费后，宋新初家属将宋新初运回利福塔镇安葬。

**日，在桑植县道路交通事故人民调解委员会的主持下，宋新初之妻段莲香、之子宋雁翔等与吴自翘达成《人民调解协议书》，吴自翘承担宋新初的医疗费1775元、财产损失费2000元，吴自翘自愿补偿宋新初的丧葬费、死亡补偿金及精神抚慰金等费用共计*元。死者宋新初的近亲属自愿放弃其他一切赔偿请求及刑事附带民事诉讼的权利。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，桑植县交警大队、桑 (略) 在接到报告后，迅速响应，及时启动事故应急处置相关工作，在整个事故应急救援中科学实施，没有引起不稳定因素和不良影响，确保了事故得以依法处理。

四、事故原因分析

通过调查分析，本起事故发生的原因是：

（一）直接原因分析

综合本案所有证据，参照《企业职工伤亡事故分析规则》（GB6442-86），造成本起事故发生的直接原因一是人的不安全行为，具体表现为吴自翘违章驾驶机动车；二是物的不安全状态，具体表现为湘GZ5938重型自卸货车存在视角盲区。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生， (略) 杏林司法鉴定所、湘西新龙腾司法鉴定中心接受委托，分别对宋新初的死亡原因、事故车辆的接触痕迹和车速分别进行了鉴定。

1．死因鉴定

通过鉴定，认定宋新初的死亡原因为外伤暴力作用致创伤性休克及肢体大面积毁损伤引起呼吸循环功能衰竭死亡。（鉴定报告见附件4）

2．事故形态

本起事故的事故形态是货车追尾摩托车，即湘GZ5938重型自卸货车车头正面中部追尾碰撞湘G9571L普通二轮摩托车。追尾后，货车第一桥的右前轮碾压人体。（鉴定报告见附件5）

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，结合桑植县公安交警大队的询问笔录、事故调查组对相关人员的询问笔录来分析，该起事故排除人为故意、突发灾害因素等影响，具备生产安全责任事故相关要素。

（四）间接原因分析

造成本起事故发生的间接原因是：

1．吴自翘作为道路交通参与者，交通安全意识淡薄，未严格遵守交通安全相关规定。

2．张 (略) 未严格落实安全生产主体责任，安全生产管理不到位。

3．企业安全生产教育培训工作不到位及培训机构违法组织培训，教育培训不够。

4．张 (略) 隐患排查治理工作不力，未认真实施事故隐患排查整改工作。

5．事故车辆本身存在视线盲区问题。

五、有关责任单位或人员存在的主要问题

（一）事故当事人

1．张 (略) 。一是未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核，未与责任人员签订安全生产责任状。二是主要负责人张文芳未依法履行安全生产管理职责；不具备与本单位所从事的道路运输等生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经相关主管部门考核合格取得培训合格证。三是未依法建立安全生产教育培训档案，未对从业人员进行安全生产教育培训考核。四是未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。未建立安全风险分级管控制度并按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实双重安全事故隐患排查治理制度并采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对驾驶员违章驾驶机动车、机动车自身存在视角盲区等隐患管理不到位。五是未根据生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并将检查情况如实记录在案。六是未依法编制生产安全事故应急预案。

2．违反的相关法律法规标准

（1）上述行为（一）违反了《中华人民共和国安全生产法》"第四条第一款"：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……"和第二十二条"生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实"。

（2）上述行为二违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条"生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程（注：未制定考核奖惩机制）；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。"和第二十七条第一款、第二款"生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格"。

（3）上述行为三违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款"生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况"。

（4）上述行为四违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款"生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。"和第四十一条第一款、第二款"生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告"。

（5）上述行为五违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款"生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案"。

（6）上述行为六违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条"生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。"和《中华人民共和国应急管理部令》第2号第八条、第十条、第十二条、第二十四条、第三十三条第一款等规定。

2．吴自翘。安全意识差，驾驶机动车与前车未按规定保持安全车距，在同车道行驶时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十三条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条"从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。"等规定。

（二）有关监管部门

1． (略) 永定区交通运输局， (略) 永定区道路运输经营活动的监管责任主体。根据该局"三定方案"及《 (略) 安全生产委员会关于印发〈 (略) 重点行业领域安全生产监管责任分工〉的通知》（湘安发〔2020〕4号）规定，负责对辖区内从事道路货物运输的经营者审查核发《道路运输经营许可证》，并对其投入运输的车辆（4.5 吨以下的货车除外）配发车辆营运证；督促取得《道路运输经营许可证》的道路运输经营者落实安全生产主体责任，严格道路运输车辆和驾驶员从业资格的管理。根据《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输综合行政执法协作办法（试行）〉的通知》（湘交法制〔2020〕176号）和《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输厅 (略) 交通运输安全生产监督管理责任体系的意见〉的通知》（湘交安监〔2022〕87号）规定，主管本行政区域内的交通运输行政执法工作，实行交通运输局与综合执法机构一套班子、两块牌子的"局队合一"模式， (略) 区交通运输局名义对外开展执法工作。所属行业发展机构具体承担交通运输行政执法事务性、辅助性、技术性工作。实际监管工作中，存在以下问题：

（1）永定区交通运输局作为行业主管部门，一是对下属行政执法机构和行业发展机构职能设定和职责分工事宜未及时研究解决，本系统交通运输安全生产监管体制机制尚未健全，存在行业发展机构和行政执法机构责任不清、职责不明，下属的道路运输服务中心对道路交通运输安全监管主体责任不接受、不认同。二是未按规定编制年度行政检查、专项检查计划，常态化联合检查机制落实不到位。

（2）永定区道路运输服务中心。作为永定区交通运输局下属的行业发展机构，承担着安全生产监督管理事务性、技术性、辅助性工作。在2019年3月 (略) 永定区机构编制委员会下发《关于永定区机构改革涉改事业单位调整的通知》（张定编〔2019〕1号）将永定区道路运输管理所更名为区道路运输服务中心后，于**日仍以永定区道路运输管理所名义给张 (略) 核发《道路运输经营许可证》（湘交运管许可张字*号），未按照"谁审批谁负责"的要求落实行业安全发展工作责任：一是未按《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输综合行政执法协作办法（试行）〉的通知》（湘交法制〔2020〕176号）等文件规定编制年度例行巡查计划并组织实施；二是督促隐患整改责任不落实，该中心分管运输安全的分管领导郁清政于**日对张 (略) 开展领导干部带队安全生 (略) 存在的7条问题和隐患，对检查发现的问题未按照《 (略) 委 (略) 人民政府办公厅关于建立领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（湘办〔2014〕29号）要求督促整改到位。三是违反规定容许安全生产培训"走过场"，在培训机构未按照培训大纲开展教学（仅学习安全生产法、 (略) 安全生产"十五条"、双控机制3项内容，未按照交运规〔2019〕6号规定的14个考核大纲内容实施）、培训学时严重不足（仅8小时20分，达不到《 (略) 生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定的初培训不少于48学时）、未按照《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号）进行考核并上传信息的情况下，违规组织核发培训合格证书。

2． (略) 道路运输服务中心。 (略) 交通运输企业主要负责人和安全生产管理人员培训考试发证主管单位，对本系统下属单位违规组织培训考核（**日至7月13日期间本单位未审批培训考核计划）、违规发证问题疏于监管，导致出现培训机构违法违规举办培训、安全生产培训不到位即发证、下属单位随意发证等乱象严重。

（三）张家界安康 (略) 。未按照法律法规标准和规范性文件规定的学时、培训内容和大纲要求组织培训活动，违反了《生产经营单位安全培训规定》第八条、第九条第二款、第十条第一款和《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号）规定的大纲以及湘应急发〔2020〕7号文件等规定开展培训教学。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）宋新初。无违法行为，不承担事故责任。

（二）吴自翘。安全意识差，驾驶机动车与前车未按规定保持安全车距，在同车道行驶时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全车距，是造成本起事故发生的直接原因，应承担本起事故的直接责任。已由桑植县公安局刑事立案侦查，目前采取取保候审。

（三）张 (略) 。未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核，未与责任人员签订安全生产责任状。主要负责人张文芳不具备与本单位所从事的道路运输等生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经相关主管部门考核合格取得培训合格证。未依法建立安全生产教育培训档案，未对从业人员进行安全生产教育培训考核。未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。未建立安全风险分级管控制度并按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实双重安全事故隐患排查治理制度并采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对驾驶员违章驾驶机动车、机动车自身存在视觉盲区等隐患管理不到位。未根据生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并将检查情况如实记录在案。未依法编制生产安全事故应急预案。是造成本起事故发生的直接原因之一和主要间接原因，对事故的发生应负管理方面的重要责任，建议由桑植县应急管理局对张 (略) 依法予以处罚。

（四）张文芳，男，张 (略) 总经理，法定代表人。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有领导责任。建议由桑植县应急管理局对张文芳依法予以处罚。

（五） (略) 永定区交通运输局。对下属行政执法机构和行业发展机构职能设定和职责分工事宜未及时研究解决，本系统交通运输安全生产监管体制机制尚未健全，存在行业发展机构和行政执法机构责任不清、职责不明，下属的道路运输服务中心对道路交通运输安全监管主体责任不接受、不认同。未按规定编制年度行政检查、专项检查计划，常态化联合检查机制落实不到位，未尽到本辖区内交通运输安全统筹安排责任。建议由县安委会函告永定区安委会对永定区交通运输局给予警示约谈，同时就交通系统机制体制问题及时研究解决。

（六） (略) 永定区道路运输服务中心。未按《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输综合行政执法协作办法（试行）〉的通知》（湘交法制〔2020〕176号）等文件规定编制年度例行巡查计划并组织实施；督促管理对象隐患整改责任不落实，该中心分管运输安全的分管领导郁清政于**日对张 (略) 开展领导干部带队安全生 (略) 存在的7条问题和隐患，未对检查发现的问题按照《 (略) 委 (略) 人民政府办公厅关于建立领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（湘办〔2014〕29号）要求督促整改到位。违反规定容许安全生产培训"走过场"，在培训机构未按照培训大纲开展教学、培训学时严重不足、未按规定对企业安全生产管理人员进行考核并上传信息的情况下，违规组织核发培训合格证书。建议将该中心落实安全监管责任不到位及分管领导郁清政履行责任不到位的线索由县安委办移交永定区交通运输局处理。

（七） (略) 道路运输服务中心。 (略) 交通运输企业主要负责人和安全生产管理人员培训考试发证主管单位，对本系统下属单位违规组织培训考核（**日至7月13日期间本单位未审批培训考核计划）、违规发证（有80人取得交通运输企业安全生产考核培训合格证书）问题疏于监管，导致出现培训机构违法违规举办培训、安全生产培训不到位即发证、下属单位随意发证等乱象严重，未落实"管业务必须管安全"的工作要求。建议将该中心履行安全生产管理职责不到位的线索由县安委会 (略) 交通运输局处理， (略) 安全生产委员会办公室对该中心进行警示约谈。

（八）张家界安康 (略)

未按照法律法规标准和规范性文件规定的学时、培训内容和大纲要求组织培训活动，违反了《生产经营单位安全培训规定》第八条、第九条第二款、第十条第一款和《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号）规定的大纲以及湘应急发〔2020〕7号文件等规定开展培训教学。建议将其违法违规线索 (略) 应急管理局处理，并将其违法问 (略) 应急管理厅。

七、事故主要教训

从本起事故的直接原因来看，存在交通参与者重大违法违规现象，从而导致受害者失去了生命。本起事故的几点教训是：

一是交通参与者要严格遵守法律法规。作为交通参与者，无论是驾驶员还是行人，都要牢固树立安全第一的理念，自觉遵守交通安全法律法规，杜绝一切不安全、不文明驾驶行为，做一名珍爱生命、安全出行的倡导者和遵纪守法的参与者。本起事故的直接原因是违章驾驶机动车，最后导致应急处置措施失效，酿成惨剧，受害者为此付出生命。

二是重型货车视角盲区成为重大"马路杀手"。我县已经发生多起重型货车碾压摩托车驾驶员和行人的交通事故，大都与车辆视角盲区有关联。采取技术、管理措施消除车辆视角盲区隐患不容忽视。

三是主要负责人履职尽责是加强企业安全生产管理和落实企业邮安全生产主体责任的关键，尤其是一些自然人独资企业，主要负责人落实安全管理职责不到位，势必出现安全生产管理空挡，导致事故或虚惊事件发生。

四是安全生产教育培训不到位是最大的事故隐患。本起事故在，主要负责人未经专门的安全生产培训合格不具备相应的安全生产知识和管理能力，安全生产管理人员接受教育培训不够，对安全生产管理、安全生产法律法规、应急救援处置等知识缺乏，出现不会管、不懂管的现象；从业人员未接受法定的必要培训，安全生产责任意识和法律法规意识淡薄，导致事故发生。

八、事故整改和防范措施

为深刻汲取本次事故教训，预防类似事故再次发生，提出以下事故整改防范措施建议：

（一）驾驶人吴自翘要增强法制意识，强化法律法规学习，自觉遵守交通管理规定，自觉抵制不安全、不文明驾驶行为，避免类似行为再次发生。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。张 (略) 要按照法律法规要求，认真落实"一必须五到位"的安全生产主体责任。主要负责人要带头履职尽责，切实履行法定义务，切实提升企业安全生产管理水平，严防类似事故发生。

（三）依法开展安全生产教育培训。张家界安康 (略) 要严格遵守安全生产教育培训法律法规规定，按照相关培训大纲和学时要求组织教学，严禁培训"走过场"，杜绝只重形式、轻效果和注重收费、忽视质量，避免为生产经营单位安全发展留下事故隐患。 (略) 道路运输服务中心要加强对本系统从业人员安全生产教育培训的管理指导，坚决杜绝安全生产教育"假培训"等"走过场"形式；要严把从业人员考核关口，牢牢守住安全生产底线，全面履行行业管理职责。

（四）全面理顺交通安全监管体制。永定区交通运输局要以汲取本起事故教训，引以为鉴，尽快理顺本系统交通运输行政执法和行业发展机构职能职责，进一步健全道路运输管理体制，形成规范有序的交通安全管理机制。要督促下属二级机构履职尽责，确保部门监管责任落实到位，有效防范道路运输事故发生。

（五）进一步加强道路交通安全管控力度。永定区交通运输局及相关下属单位要深入开展道路交通运输安全大排查大管控大整治，强化安全监管执法，采取技防、人防、物防措施，加大对各类交通违法违规行为的查处、打击力度，以更有效的措施、更严格的手段加大道路交通安全管控力度，确保行业领域安全生产形势持续稳定好转。

九、附件

附件1

桑植澧源"10·23"一般道路运输事故

调查组成员名单

组 长：罗选义桑植县政府办副主任

副 组 长：钟 军桑植县应急管理局局长

钟自权桑植县公安交警大队大队长

成员：宋治国永定区应急管理局工作人员（永定区政府派员）

王晓玲桑植县纪委监委派驻纪检组长

谭 林桑植 (略) 检察员

钟吉升桑植县公安交警大队副大队长

张道华桑植县公安局治安大队副大队长

罗 忠桑植县澧源镇副镇长

刘远辉桑植县应急管理局党委委员、副局长

钟艳平桑植县应急管理局事故调查股股长

陶力敏桑植县应急管理局工作人员

甄如洲桑植县交通运输局工作人员

罗 乐桑植县总工会工作人员

附件2

附件3

人员伤亡和直接经济损失情况

表1 事故伤亡人员情况表

表2 事故经济损失情况（万元）

注：①根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定事故直接经济损失。

附件4

(略) 杏林司法鉴定所司法鉴定意见书

张杏林司鉴所〔2022〕病鉴字第25号

附件5

湘西新龙腾司法鉴定中心司法鉴定意见书

湘西新龙腾司鉴中心〔2022〕痕鉴字第902号

桑植县人民政府

关于同意桑植澧源"10·23"一般道路

运输事故调查报告的批复

县应急管理局：

你局《关于对桑植澧源"10·23"一般道路运输事故调查报告进行批复的请示》（桑应急〔2023〕3号）收悉，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）等法律、法规规定，经研究，现批复如下：

一、该事故调查工作符合法定程序和要求，原则同意桑植澧源"10·23"一般道路运输事故调查报告。

二、同意事故调查组对"10·23"事故原因分析和性质认定，认定"10·23"事故为一起生产安全责任事故。

三、同意事故调查组对"10·23"事故提出的事故责任认定以及对事故责任者的处理建议。请你局会同相关部门按照本批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行处理，并及时将处理结果报告县人民政府。

四、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。事故发生单位要认真吸取事故教训，落实事故调查组提出的事故防范和整改措施，防止类似事故的发生，并将事故防范措施整改落实情况于**日前报县应急管理局。

附件：桑植澧源"10·23"一般道路运输事故调查报告

桑植县人民政府

**日

桑植县人民政府办公室 **日印发

桑植澧源"10·23"一般道路运输事故

调查报告

编制单位：桑植澧源镇"10·23"一般道路运输事故调查组

编制日期：**日

目 录

一、事故性质认定1

二、事故基本情况2

三、事故应急处置及评估情况6

四、事故原因分析7

五、有关责任单位存在的主要问题9

六、对有关责任人员和单位的处理建议15

七、事故主要教训19

八、事故整改和防范措施20

九、附件22

桑植澧源"10·23"一般道路运输事故

调查报告

**日18时42分许，桑植县澧源镇帅乡路金科明珠路段发生一起道路交通事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府成立了桑植县澧源镇"10·23"一般道路运输事故调查组，由县政府办副主任罗选义担任事故调查组组长，县应急管理局局长钟军、县交警大队大队长钟自权任副组长，永定区政府和桑植县应急管理局、县公安局、县纪委监委、县交警大队、县交通运输局、县总工会、澧源镇人民政府等单位派员参加调查，邀请 (略) 参加。调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。

一、事故性质认定

经调查认定，桑植澧源"10·23"一般道路运输事故是一起车辆驾驶人违章驾驶机动车、企业安全生产主体责任落实不到位引起的生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．事故发生单位：张 (略)

（1）市场主体资格

张 (略) 。类型， (略) （自然人独资）；统一社会信用代码：*MA4LGCAB70；住所： (略) (略) 永定区永定办事处教场居委会三角坪26号；注册资本：五百万元；成立日期：**日；法定代表人：张文芳；经营范围：土石方开挖；建筑工程施工服务；弃土场地经营管理；建筑材料销售；各种垃圾清运。

（2）生产经营资质

**日，永定区道 (略) 核发了《道路运输经营许可证》（证号为湘交运管许可张字*），许可经营范围为道路普通货物运输。

2．事故当事人

（1）吴自翘，男，土家族，出生日期：**日，初中文化，户 (略) 永定区桥头乡双岗村留月岗组；驾驶证号为点击查看>>点击查看>>*，档案号为点击查看>>点击查看>>*，准驾车型为A2，初次领证日期为**日，发证 (略) (略) 公安局交通警察支队。取 (略) 交通运输局核发的经营性道路货物运输驾驶员资格证。在本起事故驾驶湘GZ5938重型自卸货车。

（2）宋新初，男，土家族，出生日期：**日， (略) 桑植县利福塔镇官庄村岩垭组，驾驶证号为点击查看>>点击查看>>*，档案号为点击查看>>点击查看>>*，准驾车型为D，初次领证日期为**日，在本起事故中驾驶湘G9571L普通二轮摩托车，受伤，后经抢救无效死亡。

3．事故车辆基本情况

（1）湘GZ5938重型自卸货车，发动机号*，解放牌CA5310ZLJP66K24点击查看>>点击查看>>，车辆识别代号为LFNMVXRN8L1点击查看>>点击查看>>；初次登记日期为**日，车辆检验有效期止**日；交强 (略) 为中国人民 (略) (略) ，终止日期为**日；机动车注册登记所有人为张 (略) 。

（2）湘G9571L普通二轮摩托车，豪爵牌HJ125K-5，发动机号HW*，车辆识别代号LC6PCJ7D4D0点击查看>>点击查看>>；初次登记日期为**日，车辆检验有效期止**日，交 (略) 为中国人民 (略) (略) ，终止日期为**日；机动车注册登记所有人：宋新初。

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生单位张 (略) 取得了道路普通运输的相关审批许可，具备从事普通 (略) 场主体资格。

该公司仅制定安全生产责任制度、安委会会议制度、安全生产例会制度、文件和档案管理制度、安全生产费用提取和使用管理制度、车辆设施设备安全管理制度、安全生产培训和教育学习制度、安全生产监督检查制度、事故统计报告制度、安全生产考核奖惩制度。

公司每月召开一次安全会议，研究安全生产相关工作。提取了部分安全费用。2022年对驾驶人员进行了简单培训。公司研究决定由宋军分管安全生产工作，郭举为安全生产管理人员。公司对车辆安装了GPS定位系统，进行了不定期检查。与驾驶员签订了劳动合同，配备了防疲劳驾驶卡。公司制定了应急预案培训方案和交通事故应急预案演练方案。

（三）事故发生经过

**日18时20分许，吴自翘驾驶湘GZ5938重型自卸货车自利福塔镇赤溪村工地返回澧源镇文明路康茜大地项目部。18时42分许，当车辆沿帅乡路自西向东行驶至桑植县帅乡路金科明珠路段时，与宋新初驾驶的湘G9571L普通二轮摩托车追尾相撞，造成宋新初受伤后经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于桑植县澧源镇帅乡路金科明珠路段，道路呈东西走向，双向四车道，东往桑植县瑞塔铺镇方向，西往桑植县利福塔镇，道路中间设置金属隔离栏，道路中间金属隔离栏以南路面宽7.4米，道路两侧有人行道及路灯照明，无影响视线障碍物。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成宋新初1人死亡，直接经济损失约74.6万元（根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定， (略) 2021年--2022年道路交通事故人身损害赔偿标准计算，详见附件3）。

（六）其他情况

1．**日，桑植县交警大队对本起事故作出《道路交通事故责任认定书》（第*034号），认定吴自翘在本起事故中承担全部责任，宋新初在此事故中无责任。张 (略) 及吴自翘均未对该责任认定书提出异议。

2．事故调查中，作为永定区交通运输行业发展机构的永定区道路运输服务中心，前身系永定区道路运输管理所，在2021年为张 (略) 核发道路运输许可证后，未按照"谁审批谁负责"的要求加强日常监督检查，对张 (略) 疏于管理。事故调查过程中，不积极配合调查。

3．**日，交通运输部下发《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号），对交通运输企业主要负责人、安全生产管理人员安全生产培训考核相关要求、培训大纲作了明确规定，但张家界安康 (略) 在对张 (略) 安全生产管理人员宋军、郭举培训时，未严格按照大纲组织教育培训，主管部门在考核时未按照上述文件规定进行考核发证并及时录入安全考核管理信息平台。

4．属地党委政府。因事故发生单位所在街道和事故发生地属地乡镇不在同一区域，且事故车辆流动性大，事故发生单位属地和事故发生地属地党委政府无审批、许可、验收等法定职权，难于履行安全监管职责，本起事故中不作责任追究调查。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，吴自翘便打了110报警电话，路人见状拨打了120急救电话。接警后，桑植县交警大队民警于18时55分赶到现场处理。桑 (略) 接到急救电话后，派出医护人员赶赴现场急救。

在等待交警和急救人员前来事故现场过程中，吴自翘向张 (略) (略) 分管安全的副经理宋军报告了事故情况， (略) 报案。

（二）事故现场应急处置和医疗救治及善后情况

桑 (略) 急救人员赶到现场后，在对宋新初作急救处理后将宋新初接回桑 (略) 进行相关检查及急救。20时30分，宋新初经抢救无效死亡。

宋新初死亡后，张 (略) 总经理张文芳、安全副经理宋军便与宋新初家属协商处理善后事宜。在给宋新初家属支付五万元丧葬费后，宋新初家属将宋新初运回利福塔镇安葬。

**日，在桑植县道路交通事故人民调解委员会的主持下，宋新初之妻段莲香、之子宋雁翔等与吴自翘达成《人民调解协议书》，吴自翘承担宋新初的医疗费1775元、财产损失费2000元，吴自翘自愿补偿宋新初的丧葬费、死亡补偿金及精神抚慰金等费用共计*元。死者宋新初的近亲属自愿放弃其他一切赔偿请求及刑事附带民事诉讼的权利。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，桑植县交警大队、桑 (略) 在接到报告后，迅速响应，及时启动事故应急处置相关工作，在整个事故应急救援中科学实施，没有引起不稳定因素和不良影响，确保了事故得以依法处理。

四、事故原因分析

通过调查分析，本起事故发生的原因是：

（一）直接原因分析

综合本案所有证据，参照《企业职工伤亡事故分析规则》（GB6442-86），造成本起事故发生的直接原因一是人的不安全行为，具体表现为吴自翘违章驾驶机动车；二是物的不安全状态，具体表现为湘GZ5938重型自卸货车存在视角盲区。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生， (略) 杏林司法鉴定所、湘西新龙腾司法鉴定中心接受委托，分别对宋新初的死亡原因、事故车辆的接触痕迹和车速分别进行了鉴定。

1．死因鉴定

通过鉴定，认定宋新初的死亡原因为外伤暴力作用致创伤性休克及肢体大面积毁损伤引起呼吸循环功能衰竭死亡。（鉴定报告见附件4）

2．事故形态

本起事故的事故形态是货车追尾摩托车，即湘GZ5938重型自卸货车车头正面中部追尾碰撞湘G9571L普通二轮摩托车。追尾后，货车第一桥的右前轮碾压人体。（鉴定报告见附件5）

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，结合桑植县公安交警大队的询问笔录、事故调查组对相关人员的询问笔录来分析，该起事故排除人为故意、突发灾害因素等影响，具备生产安全责任事故相关要素。

（四）间接原因分析

造成本起事故发生的间接原因是：

1．吴自翘作为道路交通参与者，交通安全意识淡薄，未严格遵守交通安全相关规定。

2．张 (略) 未严格落实安全生产主体责任，安全生产管理不到位。

3．企业安全生产教育培训工作不到位及培训机构违法组织培训，教育培训不够。

4．张 (略) 隐患排查治理工作不力，未认真实施事故隐患排查整改工作。

5．事故车辆本身存在视线盲区问题。

五、有关责任单位或人员存在的主要问题

（一）事故当事人

1．张 (略) 。一是未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核，未与责任人员签订安全生产责任状。二是主要负责人张文芳未依法履行安全生产管理职责；不具备与本单位所从事的道路运输等生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经相关主管部门考核合格取得培训合格证。三是未依法建立安全生产教育培训档案，未对从业人员进行安全生产教育培训考核。四是未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。未建立安全风险分级管控制度并按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实双重安全事故隐患排查治理制度并采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对驾驶员违章驾驶机动车、机动车自身存在视角盲区等隐患管理不到位。五是未根据生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并将检查情况如实记录在案。六是未依法编制生产安全事故应急预案。

2．违反的相关法律法规标准

（1）上述行为（一）违反了《中华人民共和国安全生产法》"第四条第一款"：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度……"和第二十二条"生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实"。

（2）上述行为二违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条"生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程（注：未制定考核奖惩机制）；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。"和第二十七条第一款、第二款"生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格"。

（3）上述行为三违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款"生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况"。

（4）上述行为四违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款"生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。"和第四十一条第一款、第二款"生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告"。

（5）上述行为五违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款"生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案"。

（6）上述行为六违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条"生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。"和《中华人民共和国应急管理部令》第2号第八条、第十条、第十二条、第二十四条、第三十三条第一款等规定。

2．吴自翘。安全意识差，驾驶机动车与前车未按规定保持安全车距，在同车道行驶时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十三条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条"从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。"等规定。

（二）有关监管部门

1． (略) 永定区交通运输局， (略) 永定区道路运输经营活动的监管责任主体。根据该局"三定方案"及《 (略) 安全生产委员会关于印发〈 (略) 重点行业领域安全生产监管责任分工〉的通知》（湘安发〔2020〕4号）规定，负责对辖区内从事道路货物运输的经营者审查核发《道路运输经营许可证》，并对其投入运输的车辆（4.5 吨以下的货车除外）配发车辆营运证；督促取得《道路运输经营许可证》的道路运输经营者落实安全生产主体责任，严格道路运输车辆和驾驶员从业资格的管理。根据《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输综合行政执法协作办法（试行）〉的通知》（湘交法制〔2020〕176号）和《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输厅 (略) 交通运输安全生产监督管理责任体系的意见〉的通知》（湘交安监〔2022〕87号）规定，主管本行政区域内的交通运输行政执法工作，实行交通运输局与综合执法机构一套班子、两块牌子的"局队合一"模式， (略) 区交通运输局名义对外开展执法工作。所属行业发展机构具体承担交通运输行政执法事务性、辅助性、技术性工作。实际监管工作中，存在以下问题：

（1）永定区交通运输局作为行业主管部门，一是对下属行政执法机构和行业发展机构职能设定和职责分工事宜未及时研究解决，本系统交通运输安全生产监管体制机制尚未健全，存在行业发展机构和行政执法机构责任不清、职责不明，下属的道路运输服务中心对道路交通运输安全监管主体责任不接受、不认同。二是未按规定编制年度行政检查、专项检查计划，常态化联合检查机制落实不到位。

（2）永定区道路运输服务中心。作为永定区交通运输局下属的行业发展机构，承担着安全生产监督管理事务性、技术性、辅助性工作。在2019年3月 (略) 永定区机构编制委员会下发《关于永定区机构改革涉改事业单位调整的通知》（张定编〔2019〕1号）将永定区道路运输管理所更名为区道路运输服务中心后，于**日仍以永定区道路运输管理所名义给张 (略) 核发《道路运输经营许可证》（湘交运管许可张字*号），未按照"谁审批谁负责"的要求落实行业安全发展工作责任：一是未按《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输综合行政执法协作办法（试行）〉的通知》（湘交法制〔2020〕176号）等文件规定编制年度例行巡查计划并组织实施；二是督促隐患整改责任不落实，该中心分管运输安全的分管领导郁清政于**日对张 (略) 开展领导干部带队安全生 (略) 存在的7条问题和隐患，对检查发现的问题未按照《 (略) 委 (略) 人民政府办公厅关于建立领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（湘办〔2014〕29号）要求督促整改到位。三是违反规定容许安全生产培训"走过场"，在培训机构未按照培训大纲开展教学（仅学习安全生产法、 (略) 安全生产"十五条"、双控机制3项内容，未按照交运规〔2019〕6号规定的14个考核大纲内容实施）、培训学时严重不足（仅8小时20分，达不到《 (略) 生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定的初培训不少于48学时）、未按照《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号）进行考核并上传信息的情况下，违规组织核发培训合格证书。

2． (略) 道路运输服务中心。 (略) 交通运输企业主要负责人和安全生产管理人员培训考试发证主管单位，对本系统下属单位违规组织培训考核（**日至7月13日期间本单位未审批培训考核计划）、违规发证问题疏于监管，导致出现培训机构违法违规举办培训、安全生产培训不到位即发证、下属单位随意发证等乱象严重。

（三）张家界安康 (略) 。未按照法律法规标准和规范性文件规定的学时、培训内容和大纲要求组织培训活动，违反了《生产经营单位安全培训规定》第八条、第九条第二款、第十条第一款和《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号）规定的大纲以及湘应急发〔2020〕7号文件等规定开展培训教学。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）宋新初。无违法行为，不承担事故责任。

（二）吴自翘。安全意识差，驾驶机动车与前车未按规定保持安全车距，在同车道行驶时，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全车距，是造成本起事故发生的直接原因，应承担本起事故的直接责任。已由桑植县公安局刑事立案侦查，目前采取取保候审。

（三）张 (略) 。未建立健全全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产的责任人员、责任范围和考核标准等内容并定期组织考核，未与责任人员签订安全生产责任状。主要负责人张文芳不具备与本单位所从事的道路运输等生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未经相关主管部门考核合格取得培训合格证。未依法建立安全生产教育培训档案，未对从业人员进行安全生产教育培训考核。未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制。未建立安全风险分级管控制度并按照安全风险分级采取相应的管控措施，未建立健全并落实双重安全事故隐患排查治理制度并采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，对驾驶员违章驾驶机动车、机动车自身存在视觉盲区等隐患管理不到位。未根据生产经营特点对安全生产状况进行经常性检查并将检查情况如实记录在案。未依法编制生产安全事故应急预案。是造成本起事故发生的直接原因之一和主要间接原因，对事故的发生应负管理方面的重要责任，建议由桑植县应急管理局对张 (略) 依法予以处罚。

（四）张文芳，男，张 (略) 总经理，法定代表人。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有领导责任。建议由桑植县应急管理局对张文芳依法予以处罚。

（五） (略) 永定区交通运输局。对下属行政执法机构和行业发展机构职能设定和职责分工事宜未及时研究解决，本系统交通运输安全生产监管体制机制尚未健全，存在行业发展机构和行政执法机构责任不清、职责不明，下属的道路运输服务中心对道路交通运输安全监管主体责任不接受、不认同。未按规定编制年度行政检查、专项检查计划，常态化联合检查机制落实不到位，未尽到本辖区内交通运输安全统筹安排责任。建议由县安委会函告永定区安委会对永定区交通运输局给予警示约谈，同时就交通系统机制体制问题及时研究解决。

（六） (略) 永定区道路运输服务中心。未按《 (略) 交通运输厅关于印发〈 (略) 交通运输综合行政执法协作办法（试行）〉的通知》（湘交法制〔2020〕176号）等文件规定编制年度例行巡查计划并组织实施；督促管理对象隐患整改责任不落实，该中心分管运输安全的分管领导郁清政于**日对张 (略) 开展领导干部带队安全生 (略) 存在的7条问题和隐患，未对检查发现的问题按照《 (略) 委 (略) 人民政府办公厅关于建立领导干部带队检查安全生产工作制度的通知》（湘办〔2014〕29号）要求督促整改到位。违反规定容许安全生产培训"走过场"，在培训机构未按照培训大纲开展教学、培训学时严重不足、未按规定对企业安全生产管理人员进行考核并上传信息的情况下，违规组织核发培训合格证书。建议将该中心落实安全监管责任不到位及分管领导郁清政履行责任不到位的线索由县安委办移交永定区交通运输局处理。

（七） (略) 道路运输服务中心。 (略) 交通运输企业主要负责人和安全生产管理人员培训考试发证主管单位，对本系统下属单位违规组织培训考核（**日至7月13日期间本单位未审批培训考核计划）、违规发证（有80人取得交通运输企业安全生产考核培训合格证书）问题疏于监管，导致出现培训机构违法违规举办培训、安全生产培训不到位即发证、下属单位随意发证等乱象严重，未落实"管业务必须管安全"的工作要求。建议将该中心履行安全生产管理职责不到位的线索由县安委会 (略) 交通运输局处理， (略) 安全生产委员会办公室对该中心进行警示约谈。

（八）张家界安康 (略)

未按照法律法规标准和规范性文件规定的学时、培训内容和大纲要求组织培训活动，违反了《生产经营单位安全培训规定》第八条、第九条第二款、第十条第一款和《交通运输部关于印发〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核管理办法〉〈道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核大纲〉的通知》（交运规〔2019〕6号）规定的大纲以及湘应急发〔2020〕7号文件等规定开展培训教学。建议将其违法违规线索 (略) 应急管理局处理，并将其违法问 (略) 应急管理厅。

七、事故主要教训

从本起事故的直接原因来看，存在交通参与者重大违法违规现象，从而导致受害者失去了生命。本起事故的几点教训是：

一是交通参与者要严格遵守法律法规。作为交通参与者，无论是驾驶员还是行人，都要牢固树立安全第一的理念，自觉遵守交通安全法律法规，杜绝一切不安全、不文明驾驶行为，做一名珍爱生命、安全出行的倡导者和遵纪守法的参与者。本起事故的直接原因是违章驾驶机动车，最后导致应急处置措施失效，酿成惨剧，受害者为此付出生命。

二是重型货车视角盲区成为重大"马路杀手"。我县已经发生多起重型货车碾压摩托车驾驶员和行人的交通事故，大都与车辆视角盲区有关联。采取技术、管理措施消除车辆视角盲区隐患不容忽视。

三是主要负责人履职尽责是加强企业安全生产管理和落实企业邮安全生产主体责任的关键，尤其是一些自然人独资企业，主要负责人落实安全管理职责不到位，势必出现安全生产管理空挡，导致事故或虚惊事件发生。

四是安全生产教育培训不到位是最大的事故隐患。本起事故在，主要负责人未经专门的安全生产培训合格不具备相应的安全生产知识和管理能力，安全生产管理人员接受教育培训不够，对安全生产管理、安全生产法律法规、应急救援处置等知识缺乏，出现不会管、不懂管的现象；从业人员未接受法定的必要培训，安全生产责任意识和法律法规意识淡薄，导致事故发生。

八、事故整改和防范措施

为深刻汲取本次事故教训，预防类似事故再次发生，提出以下事故整改防范措施建议：

（一）驾驶人吴自翘要增强法制意识，强化法律法规学习，自觉遵守交通管理规定，自觉抵制不安全、不文明驾驶行为，避免类似行为再次发生。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。张 (略) 要按照法律法规要求，认真落实"一必须五到位"的安全生产主体责任。主要负责人要带头履职尽责，切实履行法定义务，切实提升企业安全生产管理水平，严防类似事故发生。

（三）依法开展安全生产教育培训。张家界安康 (略) 要严格遵守安全生产教育培训法律法规规定，按照相关培训大纲和学时要求组织教学，严禁培训"走过场"，杜绝只重形式、轻效果和注重收费、忽视质量，避免为生产经营单位安全发展留下事故隐患。 (略) 道路运输服务中心要加强对本系统从业人员安全生产教育培训的管理指导，坚决杜绝安全生产教育"假培训"等"走过场"形式；要严把从业人员考核关口，牢牢守住安全生产底线，全面履行行业管理职责。

（四）全面理顺交通安全监管体制。永定区交通运输局要以汲取本起事故教训，引以为鉴，尽快理顺本系统交通运输行政执法和行业发展机构职能职责，进一步健全道路运输管理体制，形成规范有序的交通安全管理机制。要督促下属二级机构履职尽责，确保部门监管责任落实到位，有效防范道路运输事故发生。

（五）进一步加强道路交通安全管控力度。永定区交通运输局及相关下属单位要深入开展道路交通运输安全大排查大管控大整治，强化安全监管执法，采取技防、人防、物防措施，加大对各类交通违法违规行为的查处、打击力度，以更有效的措施、更严格的手段加大道路交通安全管控力度，确保行业领域安全生产形势持续稳定好转。

九、附件

附件1

桑植澧源"10·23"一般道路运输事故

调查组成员名单

组 长：罗选义桑植县政府办副主任

副 组 长：钟 军桑植县应急管理局局长

钟自权桑植县公安交警大队大队长

成员：宋治国永定区应急管理局工作人员（永定区政府派员）

王晓玲桑植县纪委监委派驻纪检组长

谭 林桑植 (略) 检察员

钟吉升桑植县公安交警大队副大队长

张道华桑植县公安局治安大队副大队长

罗 忠桑植县澧源镇副镇长

刘远辉桑植县应急管理局党委委员、副局长

钟艳平桑植县应急管理局事故调查股股长

陶力敏桑植县应急管理局工作人员

甄如洲桑植县交通运输局工作人员

罗 乐桑植县总工会工作人员

附件2

附件3

人员伤亡和直接经济损失情况

表1 事故伤亡人员情况表

表2 事故经济损失情况（万元）

注：①根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）核定事故直接经济损失。

附件4

(略) 杏林司法鉴定所司法鉴定意见书

张杏林司鉴所〔2022〕病鉴字第25号

附件5

湘西新龙腾司法鉴定中心司法鉴定意见书

湘西新龙腾司鉴中心〔2022〕痕鉴字第902号