中国能源建设集团广东火电工程有限公司国网能源准东电厂工程项目部“5·15”物体打击事故调查报告

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中国能源建设集团广东火电工程有限公司国网能源准东电厂工程项目部“5·15”物体打击事故调查报告

**日准东开发区安监局接到群众举报称:**日,新疆国网能源准东电厂建设工地发生一起事故。开发区安委会办公室立即成立了核查组,对举报情况进行了认真核查并形成了核查报告,核查报告由开发区安委会办公室批复同意,现已基本查实:**日8时20分许,中国能源建设集团 (略) (以下简称广东火电)在新疆国网能源准东电厂项目B标段建设工地,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,且瞒报事故。

准东开发区管委会按照《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 493号令)等有关法律法规规定,于**日依法成立事故调查组,事故调查组邀请了开发区纪工委(监察组)介入事故调查。

事故调查组由开发区党工委委员、管委会副主任刘超任组长,安监局局长刘小武、经发局副局长张茂清任副组长,安监局、经发局、公安分局、总工会等部门为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查询问、现场勘验等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

国网准东电厂项目是国家西电东送准东至皖南±1100kV特高压输电工程配套电源项目,计划建设2×660MW高效超超临界燃煤间接空冷发电机组,该项目于2013年9月开工建设,2016年12月停工缓建,2020年3月复工建设。项目施工采用EPC总承包管理模式,总承包单位为中国电力工程顾问集团西 (略) (以下 (略) )。该项目下设A、B、C三个标段, (略) 将B标段2×660MW超超临界空冷机组工程施工(#2机组建筑安装主体工程)分包给广东火电。广东火电将B标段中#2机组烟风煤管道制作组合安装工程(含厂供烟道、 (略) 煤器)劳务分包给诸暨 (略) (以下简称诸暨垠恺)。

(一)事故发生单位情况

1.广东火电

广东火电成立于**日,统一社会信用代码*6Q,注册 (略) (略) 黄埔区红荔路2号,法定代表人刘瑞华,经营范围为承担电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程施工总承包;火电设备安装工程、环保工程、核工程、送变电工程专业承包;电力行业设计总承包等。资质等级为承装(修、试)电力设施一级。

广东火电于**日成立了中国能源建设集团 (略) 国网能源新疆准东电厂工程项目部(以下简称广东火电项目部),组织架构如下:

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2.诸暨垠恺

诸暨垠恺成立于**日,统一社会信用代码*37E(1/3),注册 (略) 浣东街道暨东路533号,法定代表人郑钱,经营范围为房屋建筑工程、园林绿化工程、市政公用工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程;环保设备、机电设备的安装等。资质等级为建筑工程施工总承包三级、电力工程施工总承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级。

诸暨垠恺与广东火电签订《国网能源新疆准东电厂工程项目#2机组烟风煤管道制作组合安装工程(含厂供烟道、 (略) 煤器)分包合同》,编号*.02.21.0001,该合同实质为劳务分包合同。合同约定的劳务内容为:“国网能源新疆准东电厂工程项目#2机组烟风煤管道制作组合安装工程(含厂供烟道、 (略) 煤器)工作范围内设备、材料配合开箱、清点,领用、装卸车、移交前的保管、水平运输、设备拼装、吊装、安装、二次驳运及相关试验等工作(具体参照设计图纸要求)”;合同约定的管理内容为:“由广东火电负责编制施工组织设计,统一制定各项管理目标,实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量析测、实验化验的控制、监督、检查和验收”。合同约定的期限:**日至**日。

诸暨垠恺于**日成立了诸暨 (略) 国网能源准东项目部(以下简称诸暨垠恺项目部),组织架构如下:

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(二)事故相关单位情况

(略)

(略) 成立于1956年10月,统一社会信用代码*92P,具有工程设计、工程勘察2项综合*级资质,同时具有电力施工总承包一级资质,**日成立国网准东2×660MW总承包项目部(以下 (略) 项目部)。

国网能源 (略) (发包方)、 (略) (总承包商)、广东火电三方签订了《国网能源 (略) 2×660MW超超临界空冷机组工程B标段施工(#2机组建筑安装主体工程)合同书》,国网能源 (略) 与广东火电签订了安全管理协议并在协议中约定了双方的安全管理职责。 (略) 项目部组织架构如下:

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(三)事故发生地情况

事故发生位置位于广东火电负责建设的B标段烟道组合场。事故发生位置示意图如图1所示。

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图1:事故发生位置示意图

(四)事故设备情况

#2机组烟、风、燃料管道管件方(矩)形管道(以下简称烟风道),形状为矩形直管,外观尺寸长×宽×高:5377㎜×4500㎜×4500㎜,采用厚度5㎜Q235-A钢板组合焊接而成。烟风道焊接完毕经三级验收后进行安装,事故发生时烟风道仅有底板和西侧立板点焊连接,还未完全组合完毕。事故烟风道组装件倒塌现场如图2所示,烟风道外观及推测伤者位置如图3所示。

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图2 事故烟风道组装件倒塌现场图(事故当日公安部门拍摄)

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图3 烟风道外观及推测伤者位置示意图

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

经事故调查组调查,确认事故经过如下:

**日7时20分许,诸暨垠恺项目部负责人张宇组织当日作业人员召开早班会对当日工作进行安排。

7时50分许,早班会结束,诸暨垠恺项目部负责人张宇收到准东电厂安全监察微信群中消息:“视频监控室提示准东电厂基建现场当前风速测量值为8.3m/s,风力等级5级。现场高处作业与起重作业作业人员利用手持风速仪、塔吊、汽车吊的风速仪器及时测量风力、风速数据,预防瞬间大风,做好突发事故应对措施,确保施工安全。”张宇发现现场风速无减弱趋势,决定暂停施工并通知作业人员回宿舍待工休息。

7时55分许,诸暨垠恺项目部钢架班班长方运飞返回组合厂休息库房途中,发现普工范海龙在烟风道附近捂住胸口,便上前询问,范海龙表示胸闷气短。方运飞便进入组合厂休息库房休息。

8时20分许,方运飞听到外面有巨大响声,立即跑出休息库房,发现组装的烟风道已倒塌并将范海龙压在钢板下。

(二)事故应急救援情况

方运飞发现范海龙被压在钢板下,立即电话将情况报告项目负责人张宇,张宇接到电话后和同在办公室的刘玉金一起赶往现场救援。

因压在范海龙身上的钢板重量较大,张宇等三人在附近找到几名工友一起救援将范海龙救出。

9时16分许,张宇等人将范海龙放在车上送往奇台 (略) ,同时刘玉金拨打120急救电话呼叫救护车,张宇驾驶另一辆车 (略) 。

9时40分许, (略) 的途中与从奇台县赶来的120救护车相遇,张宇等人便将范海龙抬上救护车 (略) 。

9时57分,120救护车到达奇台 (略) 。

15时19分,医院宣布范海龙抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

5月15日15时许,诸暨垠恺项目负责人张宇电话报告诸暨垠恺法人代表郑钱。张宇作为项目部负责人未按照《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)中的规定及时如实的将事故发生情况上报广东火电项目部或者负有监督管理职责的部门。

广东火电项目部对下属劳务分包单位作业区域内发生的生产安全事故不知晓,未向总 (略) 或者负有监督管理职责的部门上报事故的发生,是本次瞒报事故的责任主体,属于典型的瞒报行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死者情况

范海龙,男,汉族,55岁,已婚,家 (略) 洪洞县龙马乡,身份证号*319,系诸暨垠恺项目部钢架班普工,**日入职。

(二)直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),经事故调查组核实,本次事故直接经济损失为153万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1.依据**日7时00分至9时00分之间,广东火电准东电厂安全监察微信群中的大风预警通知分别有7时02分9.6米/秒、8时06分8.3米/秒、8时48分12.2米/秒共计三条,结合诸暨垠恺项目技术员刘玉金笔录显示,当日站班会后项目负责人张宇现场确定风速正在增加且无减小迹象后决定停止当日作业。

2.依据广东火电编制的国网能源准东电厂2×660MW机组工程#2机组锅炉烟风道组合安装作业指导书中的要求,临时支撑的主要作用是为了防止吊装作业时管道变形,在安装完毕后必须拆除。由此可确定矩形烟风道自身重量大,在还未完全焊接完毕受风力影响后,处于不稳定状态。

综上所述,事故发生的直接原因为:在风力作用下烟风道处于不稳定状态,范海龙接到暂时停止施工指令后,在撤离途中因心脏不适违章手扶或依靠未焊接完毕的烟风道内的钢结构临时支撑,烟风道在内部临时支撑受范海龙扶持外力和风力联合作用下倾覆,受钢板重量压覆导致范海龙死亡。

(二)事故性质

1.依据原国家安监总局《安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)第二条的规定,《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条所称生产经营活动,是指在工作时间和工作场所,为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动,包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。范海龙收到暂时停止施工指令后在撤离途中发生事故属于收尾性活动。

2.范海龙接到暂时停止施工指令后,在撤离途中因心脏不适违章手扶或依靠未焊接完毕烟风道内的钢结构临时支撑。

综上所述,事故调查组调查认定,此次广东火电项目部“5.15”物体打击事故是一起停止作业指令发布后,在作业区域内作业人员范海龙因心脏不适违章手扶或依靠烟风道内的钢结构临时支撑导致烟风道倾覆的一般生产安全责任事故,且事故发生单位瞒报事故。

五、对有关责任单位及责任人员的处理建议

(一)事故相关单位责任及处理建议

1.广东火电未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》相关规定,未认真履行对承包商统一协调管理的职责,管理人员失职,对烟风道焊接作业过程安全风险失管漏控,对本起事故负管理责任,是事故发生责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十九条和第一百一十四条第(一)项之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对广东火电违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

广东火电对作业区域内发生生产安全事故的情况失察,未及时向负有安全生产监督管理职责的部门进行上报,是事故瞒报的责任单位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 493号令)第三十六条的规定建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对广东火电瞒报事故行为立案调查,依法予以行政处罚。

2. (略) 项目部未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)相关规定,未认真履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责, (略) 项目部对承包商广东火电作业区域内发生的生产安全事故失察,对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)第二十四条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施) (略) 违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

(二)建议给予处罚人员

1.李毅 广东火电项目部项目经理,项目部安全生产主要责任人,未认真履行安全生产管理职责,未落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时对烟风道施工作业过程中风险研判分析,制定管控措施,对本起事故的发生负主要领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对李毅违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

2.沈建中 广东火电项目部总工程师,未认真履行安全生产职责,未切实履行对承包商安全生产工作统一协调、管理职责,对承包商发生生产安全事故的情况失察。对本起事故负重要领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对沈建中违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

3.张宇 诸暨垠恺项目部经理,是诸暨垠恺项目部安全生产第一责任人,法制意识淡薄,不知晓事故报告的相关规定,接到现场人员事故报告后,未按照《中华人民共和国安全生产法》及时、如实向广东火电及当地负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故,对事故瞒报负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条、《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)第二十一条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对张宇瞒报事故行为立案调查,依法予以行政处罚。

4. (略) 项目部项目负责人,是国网能源 (略) 2×660MW超超临界空冷机组工程项目安全生产第一责任人。未认真履行对承包商安全生产工作统一协调、管理的职责,对承包商广东火电作业区域内发生的生产安全事故失察,对本起事故负重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对王亮违法行为立案调查,依法予以行

政处罚。

5.姚 (略) 项目部安全总监,未切实履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责,对承包商广东火电作业区域内发生的生产安全事故失察,对本起事故负重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对姚玉才违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

(三)建议企业内部处分人员

1.吴图情 广东火电项目部安全负责人,负责协助林建文管理发生事故烟道组合场,未认真履行安全生产职责,未落实本单位安全生产规章制度,对承包商发生生产安全事故的情况失察。建议企业按照内部管理制度给予严肃处理,并将处理结果在15个工作日内报准东安监局。

2.李刚 广东火电项目部烟道组合场现场管理人员,未认真履行安全生产职责,未落实本单位安全生产规章制度,对承包商发生生产安全事故的情况失察。建议企业按照内部管理制度给予严肃处理,并将处理结果在15个工作日内报准东安监局。

六、防范措施建议

为加强安全生产管理工作,杜绝类似事故的再次发生,事故调查组提出如下防范措施:

(一)深刻反思事故原因,补齐安全生产短板。事故有关企业要深刻汲取事故教训,针对事故暴露出的安全管理短板,举一反三全面整改:广东火电要强化企业安全生产责任制考核,强化对下属项目部督导考核,对项目部人员每半年至少组织一次监督与考核,督促项目部人员尽职履责;要及时督促下属项目部定期根据现场实际情况,对作业过程中的各个环节进行风险分析研判,建立健全并督促落实安全生产管理制度及操作规程,加强安装现场安全管理,落实作业全过程安全监督。广东火电项目 (略) 要明确安全管理范围与责任,严禁“以包代管”和“包而不管”, (略) 纳入项目部工程安全管理体系,做到与项目部同管理、同考核。诸暨垠恺项目部要加强安全生产教育培训,督促从业人员熟悉安全管理制度、掌握岗位操作规程、知晓岗位风险因素、具备现场应急处置能力等方面的教育培训,全面提高全员安全意识,尤其是加强大型钢结构件组合焊接作业安全风险、安全措施的培训学习,杜绝同类事故的再次发生。 (略) 要按照对施工现场安全生产负总责的要求,严格执行各专项方案编制、审核、审批、专家论证、交底、验收等技术管理制度,严格规范各分包单位和管理人员行为,要对分包单位人员履职情况、劳务分包情况、安全生产协议履行情况进行经常性检查。

(二)厘清安全管理职责,加强施工作业过程安全管控。开发区各建设项目参建单位要严格按照法律法规规定厘清建设单位、承建单位、施工单位、监理单位之间的安全管理职责。建设单位要加强工程总承包项目的全过程管理,落实对施工单位现场作业、安全管理的监督检查,防止“以包代管”、“违法分包”等行为。工程总承包企业按照对工程项目安全生产全面负责、分包企业要按照分包合同约定对工程总承包企业负责的原则,加强工程项目总体安全管理,不折不扣落实安全协议内容,确保工程项目安全生产工作一体管理、安全生产责任一体落实。施工单位要严格按照施工方案施工,加强施工现场安全管理,规范工艺工序和作业流程,健全完善施工现场隐患排查治理制度,强化对大型钢结构件组合焊接等作业项目的安全监控,协调各方及时做好隐患排查治理工作。

(三)强化行业安全监管,严厉打击谎报瞒报行为。电力建设工程行业监管部门要按照《中华人民共和国安全生产法》《电力建设工程施工安全监督管理办法》等法律法规要求,严格履行法律赋予的部门监管责任,全面摸排评估开发区电力建设项目风险底数,主动牵头开展安全检查和隐患排查,提升电力建设工程安全管理水平。加强对企业事故信息报送工作的法律宣传力度,教育引导企业从业人员牢固树立谎报瞒报事故就是违法的理念,不断提升从业人员主动上报事故信息的法律意识。要高度重视对各类生产安全事故举报线索的核查工作,加大对事故谎报瞒报等行为的惩处力度。

中国能源建设集团 (略)

国网能源准东电厂工程项目部

“5·15”物体打击事故调查组

**日


**日准东开发区安监局接到群众举报称:**日,新疆国网能源准东电厂建设工地发生一起事故。开发区安委会办公室立即成立了核查组,对举报情况进行了认真核查并形成了核查报告,核查报告由开发区安委会办公室批复同意,现已基本查实:**日8时20分许,中国能源建设集团 (略) (以下简称广东火电)在新疆国网能源准东电厂项目B标段建设工地,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,且瞒报事故。

准东开发区管委会按照《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 493号令)等有关法律法规规定,于**日依法成立事故调查组,事故调查组邀请了开发区纪工委(监察组)介入事故调查。

事故调查组由开发区党工委委员、管委会副主任刘超任组长,安监局局长刘小武、经发局副局长张茂清任副组长,安监局、经发局、公安分局、总工会等部门为成员单位。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查阅资料、调查询问、现场勘验等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

国网准东电厂项目是国家西电东送准东至皖南±1100kV特高压输电工程配套电源项目,计划建设2×660MW高效超超临界燃煤间接空冷发电机组,该项目于2013年9月开工建设,2016年12月停工缓建,2020年3月复工建设。项目施工采用EPC总承包管理模式,总承包单位为中国电力工程顾问集团西 (略) (以下 (略) )。该项目下设A、B、C三个标段, (略) 将B标段2×660MW超超临界空冷机组工程施工(#2机组建筑安装主体工程)分包给广东火电。广东火电将B标段中#2机组烟风煤管道制作组合安装工程(含厂供烟道、 (略) 煤器)劳务分包给诸暨 (略) (以下简称诸暨垠恺)。

(一)事故发生单位情况

1.广东火电

广东火电成立于**日,统一社会信用代码*6Q,注册 (略) (略) 黄埔区红荔路2号,法定代表人刘瑞华,经营范围为承担电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程施工总承包;火电设备安装工程、环保工程、核工程、送变电工程专业承包;电力行业设计总承包等。资质等级为承装(修、试)电力设施一级。

广东火电于**日成立了中国能源建设集团 (略) 国网能源新疆准东电厂工程项目部(以下简称广东火电项目部),组织架构如下:

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2.诸暨垠恺

诸暨垠恺成立于**日,统一社会信用代码*37E(1/3),注册 (略) 浣东街道暨东路533号,法定代表人郑钱,经营范围为房屋建筑工程、园林绿化工程、市政公用工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程;环保设备、机电设备的安装等。资质等级为建筑工程施工总承包三级、电力工程施工总承包三级、建筑机电安装工程专业承包三级。

诸暨垠恺与广东火电签订《国网能源新疆准东电厂工程项目#2机组烟风煤管道制作组合安装工程(含厂供烟道、 (略) 煤器)分包合同》,编号*.02.21.0001,该合同实质为劳务分包合同。合同约定的劳务内容为:“国网能源新疆准东电厂工程项目#2机组烟风煤管道制作组合安装工程(含厂供烟道、 (略) 煤器)工作范围内设备、材料配合开箱、清点,领用、装卸车、移交前的保管、水平运输、设备拼装、吊装、安装、二次驳运及相关试验等工作(具体参照设计图纸要求)”;合同约定的管理内容为:“由广东火电负责编制施工组织设计,统一制定各项管理目标,实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量析测、实验化验的控制、监督、检查和验收”。合同约定的期限:**日至**日。

诸暨垠恺于**日成立了诸暨 (略) 国网能源准东项目部(以下简称诸暨垠恺项目部),组织架构如下:

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(二)事故相关单位情况

(略)

(略) 成立于1956年10月,统一社会信用代码*92P,具有工程设计、工程勘察2项综合*级资质,同时具有电力施工总承包一级资质,**日成立国网准东2×660MW总承包项目部(以下 (略) 项目部)。

国网能源 (略) (发包方)、 (略) (总承包商)、广东火电三方签订了《国网能源 (略) 2×660MW超超临界空冷机组工程B标段施工(#2机组建筑安装主体工程)合同书》,国网能源 (略) 与广东火电签订了安全管理协议并在协议中约定了双方的安全管理职责。 (略) 项目部组织架构如下:

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(三)事故发生地情况

事故发生位置位于广东火电负责建设的B标段烟道组合场。事故发生位置示意图如图1所示。

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图1:事故发生位置示意图

(四)事故设备情况

#2机组烟、风、燃料管道管件方(矩)形管道(以下简称烟风道),形状为矩形直管,外观尺寸长×宽×高:5377㎜×4500㎜×4500㎜,采用厚度5㎜Q235-A钢板组合焊接而成。烟风道焊接完毕经三级验收后进行安装,事故发生时烟风道仅有底板和西侧立板点焊连接,还未完全组合完毕。事故烟风道组装件倒塌现场如图2所示,烟风道外观及推测伤者位置如图3所示。

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图2 事故烟风道组装件倒塌现场图(事故当日公安部门拍摄)

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图3 烟风道外观及推测伤者位置示意图

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

经事故调查组调查,确认事故经过如下:

**日7时20分许,诸暨垠恺项目部负责人张宇组织当日作业人员召开早班会对当日工作进行安排。

7时50分许,早班会结束,诸暨垠恺项目部负责人张宇收到准东电厂安全监察微信群中消息:“视频监控室提示准东电厂基建现场当前风速测量值为8.3m/s,风力等级5级。现场高处作业与起重作业作业人员利用手持风速仪、塔吊、汽车吊的风速仪器及时测量风力、风速数据,预防瞬间大风,做好突发事故应对措施,确保施工安全。”张宇发现现场风速无减弱趋势,决定暂停施工并通知作业人员回宿舍待工休息。

7时55分许,诸暨垠恺项目部钢架班班长方运飞返回组合厂休息库房途中,发现普工范海龙在烟风道附近捂住胸口,便上前询问,范海龙表示胸闷气短。方运飞便进入组合厂休息库房休息。

8时20分许,方运飞听到外面有巨大响声,立即跑出休息库房,发现组装的烟风道已倒塌并将范海龙压在钢板下。

(二)事故应急救援情况

方运飞发现范海龙被压在钢板下,立即电话将情况报告项目负责人张宇,张宇接到电话后和同在办公室的刘玉金一起赶往现场救援。

因压在范海龙身上的钢板重量较大,张宇等三人在附近找到几名工友一起救援将范海龙救出。

9时16分许,张宇等人将范海龙放在车上送往奇台 (略) ,同时刘玉金拨打120急救电话呼叫救护车,张宇驾驶另一辆车 (略) 。

9时40分许, (略) 的途中与从奇台县赶来的120救护车相遇,张宇等人便将范海龙抬上救护车 (略) 。

9时57分,120救护车到达奇台 (略) 。

15时19分,医院宣布范海龙抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

5月15日15时许,诸暨垠恺项目负责人张宇电话报告诸暨垠恺法人代表郑钱。张宇作为项目部负责人未按照《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)中的规定及时如实的将事故发生情况上报广东火电项目部或者负有监督管理职责的部门。

广东火电项目部对下属劳务分包单位作业区域内发生的生产安全事故不知晓,未向总 (略) 或者负有监督管理职责的部门上报事故的发生,是本次瞒报事故的责任主体,属于典型的瞒报行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死者情况

范海龙,男,汉族,55岁,已婚,家 (略) 洪洞县龙马乡,身份证号*319,系诸暨垠恺项目部钢架班普工,**日入职。

(二)直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),经事故调查组核实,本次事故直接经济损失为153万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

1.依据**日7时00分至9时00分之间,广东火电准东电厂安全监察微信群中的大风预警通知分别有7时02分9.6米/秒、8时06分8.3米/秒、8时48分12.2米/秒共计三条,结合诸暨垠恺项目技术员刘玉金笔录显示,当日站班会后项目负责人张宇现场确定风速正在增加且无减小迹象后决定停止当日作业。

2.依据广东火电编制的国网能源准东电厂2×660MW机组工程#2机组锅炉烟风道组合安装作业指导书中的要求,临时支撑的主要作用是为了防止吊装作业时管道变形,在安装完毕后必须拆除。由此可确定矩形烟风道自身重量大,在还未完全焊接完毕受风力影响后,处于不稳定状态。

综上所述,事故发生的直接原因为:在风力作用下烟风道处于不稳定状态,范海龙接到暂时停止施工指令后,在撤离途中因心脏不适违章手扶或依靠未焊接完毕的烟风道内的钢结构临时支撑,烟风道在内部临时支撑受范海龙扶持外力和风力联合作用下倾覆,受钢板重量压覆导致范海龙死亡。

(二)事故性质

1.依据原国家安监总局《安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)第二条的规定,《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条所称生产经营活动,是指在工作时间和工作场所,为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动,包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。范海龙收到暂时停止施工指令后在撤离途中发生事故属于收尾性活动。

2.范海龙接到暂时停止施工指令后,在撤离途中因心脏不适违章手扶或依靠未焊接完毕烟风道内的钢结构临时支撑。

综上所述,事故调查组调查认定,此次广东火电项目部“5.15”物体打击事故是一起停止作业指令发布后,在作业区域内作业人员范海龙因心脏不适违章手扶或依靠烟风道内的钢结构临时支撑导致烟风道倾覆的一般生产安全责任事故,且事故发生单位瞒报事故。

五、对有关责任单位及责任人员的处理建议

(一)事故相关单位责任及处理建议

1.广东火电未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》相关规定,未认真履行对承包商统一协调管理的职责,管理人员失职,对烟风道焊接作业过程安全风险失管漏控,对本起事故负管理责任,是事故发生责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十九条和第一百一十四条第(一)项之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对广东火电违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

广东火电对作业区域内发生生产安全事故的情况失察,未及时向负有安全生产监督管理职责的部门进行上报,是事故瞒报的责任单位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 493号令)第三十六条的规定建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对广东火电瞒报事故行为立案调查,依法予以行政处罚。

2. (略) 项目部未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)相关规定,未认真履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责, (略) 项目部对承包商广东火电作业区域内发生的生产安全事故失察,对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)第二十四条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施) (略) 违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

(二)建议给予处罚人员

1.李毅 广东火电项目部项目经理,项目部安全生产主要责任人,未认真履行安全生产管理职责,未落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时对烟风道施工作业过程中风险研判分析,制定管控措施,对本起事故的发生负主要领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对李毅违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

2.沈建中 广东火电项目部总工程师,未认真履行安全生产职责,未切实履行对承包商安全生产工作统一协调、管理职责,对承包商发生生产安全事故的情况失察。对本起事故负重要领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对沈建中违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

3.张宇 诸暨垠恺项目部经理,是诸暨垠恺项目部安全生产第一责任人,法制意识淡薄,不知晓事故报告的相关规定,接到现场人员事故报告后,未按照《中华人民共和国安全生产法》及时、如实向广东火电及当地负有安全生产监督管理职责的部门报告生产安全事故,对事故瞒报负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条、《建设工程安全生产管理条例》( (略) 393号令)第二十一条之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对张宇瞒报事故行为立案调查,依法予以行政处罚。

4. (略) 项目部项目负责人,是国网能源 (略) 2×660MW超超临界空冷机组工程项目安全生产第一责任人。未认真履行对承包商安全生产工作统一协调、管理的职责,对承包商广东火电作业区域内发生的生产安全事故失察,对本起事故负重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对王亮违法行为立案调查,依法予以行

政处罚。

5.姚 (略) 项目部安全总监,未切实履行承包商安全生产工作统一协调、管理职责,对承包商广东火电作业区域内发生的生产安全事故失察,对本起事故负重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定,建议由准东开发区管委会(安监局具体实施)对姚玉才违法行为立案调查,依法予以行政处罚。

(三)建议企业内部处分人员

1.吴图情 广东火电项目部安全负责人,负责协助林建文管理发生事故烟道组合场,未认真履行安全生产职责,未落实本单位安全生产规章制度,对承包商发生生产安全事故的情况失察。建议企业按照内部管理制度给予严肃处理,并将处理结果在15个工作日内报准东安监局。

2.李刚 广东火电项目部烟道组合场现场管理人员,未认真履行安全生产职责,未落实本单位安全生产规章制度,对承包商发生生产安全事故的情况失察。建议企业按照内部管理制度给予严肃处理,并将处理结果在15个工作日内报准东安监局。

六、防范措施建议

为加强安全生产管理工作,杜绝类似事故的再次发生,事故调查组提出如下防范措施:

(一)深刻反思事故原因,补齐安全生产短板。事故有关企业要深刻汲取事故教训,针对事故暴露出的安全管理短板,举一反三全面整改:广东火电要强化企业安全生产责任制考核,强化对下属项目部督导考核,对项目部人员每半年至少组织一次监督与考核,督促项目部人员尽职履责;要及时督促下属项目部定期根据现场实际情况,对作业过程中的各个环节进行风险分析研判,建立健全并督促落实安全生产管理制度及操作规程,加强安装现场安全管理,落实作业全过程安全监督。广东火电项目 (略) 要明确安全管理范围与责任,严禁“以包代管”和“包而不管”, (略) 纳入项目部工程安全管理体系,做到与项目部同管理、同考核。诸暨垠恺项目部要加强安全生产教育培训,督促从业人员熟悉安全管理制度、掌握岗位操作规程、知晓岗位风险因素、具备现场应急处置能力等方面的教育培训,全面提高全员安全意识,尤其是加强大型钢结构件组合焊接作业安全风险、安全措施的培训学习,杜绝同类事故的再次发生。 (略) 要按照对施工现场安全生产负总责的要求,严格执行各专项方案编制、审核、审批、专家论证、交底、验收等技术管理制度,严格规范各分包单位和管理人员行为,要对分包单位人员履职情况、劳务分包情况、安全生产协议履行情况进行经常性检查。

(二)厘清安全管理职责,加强施工作业过程安全管控。开发区各建设项目参建单位要严格按照法律法规规定厘清建设单位、承建单位、施工单位、监理单位之间的安全管理职责。建设单位要加强工程总承包项目的全过程管理,落实对施工单位现场作业、安全管理的监督检查,防止“以包代管”、“违法分包”等行为。工程总承包企业按照对工程项目安全生产全面负责、分包企业要按照分包合同约定对工程总承包企业负责的原则,加强工程项目总体安全管理,不折不扣落实安全协议内容,确保工程项目安全生产工作一体管理、安全生产责任一体落实。施工单位要严格按照施工方案施工,加强施工现场安全管理,规范工艺工序和作业流程,健全完善施工现场隐患排查治理制度,强化对大型钢结构件组合焊接等作业项目的安全监控,协调各方及时做好隐患排查治理工作。

(三)强化行业安全监管,严厉打击谎报瞒报行为。电力建设工程行业监管部门要按照《中华人民共和国安全生产法》《电力建设工程施工安全监督管理办法》等法律法规要求,严格履行法律赋予的部门监管责任,全面摸排评估开发区电力建设项目风险底数,主动牵头开展安全检查和隐患排查,提升电力建设工程安全管理水平。加强对企业事故信息报送工作的法律宣传力度,教育引导企业从业人员牢固树立谎报瞒报事故就是违法的理念,不断提升从业人员主动上报事故信息的法律意识。要高度重视对各类生产安全事故举报线索的核查工作,加大对事故谎报瞒报等行为的惩处力度。

中国能源建设集团 (略)

国网能源准东电厂工程项目部

“5·15”物体打击事故调查组

**日


    
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