国家基本公共卫生服务是三水医疗改革的一项重点任务，服务内容重点对慢性病患者、老年人、0-6岁儿童、孕产妇等人群进行定期健康管理和随访跟踪。

　　一、服务内容

　　目前，我镇开展国家原12项基本公共卫生服务项目：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

　　二、服务对象

　　我镇辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍居民及非户籍居民都可以免费享受国家基本公共卫生服务。不同的服务项目有不同的服务对象。

　　三、提供服务的机构

　　乐平镇提供基本公共卫生服务项目的机构主要是乐平镇社区卫生服务中心以及下下属站点，详细情况如下表：

　　备注：各片区服务时间如有变动，请以通知为准。

　　四、对居民的好处

　　基本公共卫生服务项目将覆盖我区常住人口，与人民群众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我健康管理的理念;可以减少主要健康危险因素，预防和控制传染病及慢性病的发生和流行;可以提高我区公共卫生服务和突发公共卫生服务应急处置能力，建立起维护居民健康的第一道屏障，对于提高居民健康素质有重要促进作用。

　　五、项目一览表

　　六、居民健康档案管理项目

　　服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）。

　　服务内容

　　辖区居民到镇社区卫生服务中心（站）接受服务或医务人员开展入户服务（调查）、健康体检等工作时，由医务人员负责为服务对象建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

　　居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群（0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者）健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

　　七、预防接种项目

　　服务对象：辖区内 0～6 岁儿童和其他重点人群。

　　服务内容

　　1.预防接种管理。及时为辖区内所有居住满 3 个月的 0～6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。

　　2.预防接种。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。根据传染病控制需要，开展*肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

　　八、高血压患者健康管理健康管理项目

　　服务对象：辖区内35岁以上常住居民中原发性高血压患者。

　　服务内容

　　对辖区内35岁以上常住居民进行首诊测血压，对确诊的原发性高血压建立健康档案，每年进行1次全面的健康体检和4次随访。

　　1.高血压筛查和行为干预。通过开展35 岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗过程测血压、健康体检及高危人群筛查中测血压、宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系、居民健康档案建立过程中询问等方式进行高血压患者筛查。对确诊的高血压患者进行登记管理（评估、分类干预、建立健康档案），对高血压高危人群进行健康指导。

　　2.健康体检内容。已建立健康档案的高血压患者每年到辖区内的医疗机构接受一次免费健康检查，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，检查结果按要求记录在本人健康档案。

　　3.高血压患者定期随访内容。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访并记录。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。

　　九、2型糖尿病患者健康管理项目

　　服务对象：辖区内35岁以上常住居民中2型糖尿病患者。

　　服务内容

　　对确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行1次全面的健康体检和4次面对面随访。

　　1.2型糖尿病患者筛查。通过健康体检及高危人群筛查检测血糖、辖区65岁以上居民每年测量一次血糖、宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系、人群居民健康档案建立过程中询问等方式进行糖尿病患者筛查。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理（评估、分类干预、建立健康档案），对糖尿病高危人群进行健康指导。

　　2.健康体检。已建立健康档案的糖尿病患者每年到辖区内的医疗机构接受一次免费健康检查，内容包括血压、身高、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，检查结果按要求记录本人健康档案。

　　3.糖尿病患者随访管理。对确诊的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹随机血糖（指血）和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。

　　十、老年人健康管理及中医药服务项目

　　服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。

　　服务内容

　　每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

　　1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

　　3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷*转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾）检查。

　　4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

　　5.中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

　　6.中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

　　十一、儿童健康管理及0～36个月儿童中医药服务项目

　　服务对象：儿童健康管理：辖区内常住的 0～6 岁儿童。

　　0～36个月儿童中医药健康管理：辖区内常住的 0～36 个月常住儿童。

　　服务内容

　　1.新生儿家庭访视。 (略) 后 1 周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。

　　2.新生儿满月健康管理。新生儿出生后 28～30 天，结合接a种*肝疫苗第二针， (略) 、社区卫生服务中心进行随访。

　　3.婴幼儿健康管理。满月后的随访服务均 (略) 、社区卫生服务中心进行，时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

　　4.学龄前儿童健康管理。为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

　　5.健康问题处理。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。

　　6.0～36 个月儿童中医药健康管理。在儿童 6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童 6、12 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

　　7、0～6岁儿童眼保健和视力检查。在出生后在出生后7天内、28-30天、3、6、12月龄和2、3、4、5、6岁时，根据儿童年龄、出生情况(高危因素、早产等)以及医疗机构服务能力提供相应的眼保健和视力检查服务。

　　十二、孕产妇健康管理服务项目

　　服务对象：辖区内常住的孕产妇。

　　服务内容

　　1.孕早期健康管理。孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，及孕早期健康教育和指导。

　　2.孕中期健康管理。进行孕中期（孕 16～20 周、21～24 周各一次）健康教育和指导。

　　3.孕晚期健康管理。进行孕晚期（孕 28～36 周、37～40 周各一次）健康教育和指导。

　　4.产后访视。 (略) 后 1 周内，社区卫生服务中心（ (略) ）到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

　　5.产后 42 天健康检查。为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

　　十三、严重精神障碍患者管理服务项目

　　服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　服务内容

　　1.患者信息管理。将严重精神障碍患者纳入管理时，为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

　　2.随访评估。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。

　　3.分类干预。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

　　4.健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

　　十四、肺结核患者健康管理服务项目

　　服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。

　　服务内容

　　1.筛查及推介转诊。对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。社区卫生服务中心（ (略) ）1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

　　2.第一次入户随访。 (略) 、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在 72 小时内访视患者。

　　3.督导服药和随访管理。医务人员对患者进行直接面视下督导服药，并进行随访评估和分类干预。

　　国家基本公共卫生服务是三水医疗改革的一项重点任务，服务内容重点对慢性病患者、老年人、0-6岁儿童、孕产妇等人群进行定期健康管理和随访跟踪。

　　一、服务内容

　　目前，我镇开展国家原12项基本公共卫生服务项目：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理、严重精神障碍患者健康管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

　　二、服务对象

　　我镇辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍居民及非户籍居民都可以免费享受国家基本公共卫生服务。不同的服务项目有不同的服务对象。

　　三、提供服务的机构

　　乐平镇提供基本公共卫生服务项目的机构主要是乐平镇社区卫生服务中心以及下下属站点，详细情况如下表：

　　备注：各片区服务时间如有变动，请以通知为准。

　　四、对居民的好处

　　基本公共卫生服务项目将覆盖我区常住人口，与人民群众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我健康管理的理念;可以减少主要健康危险因素，预防和控制传染病及慢性病的发生和流行;可以提高我区公共卫生服务和突发公共卫生服务应急处置能力，建立起维护居民健康的第一道屏障，对于提高居民健康素质有重要促进作用。

　　五、项目一览表

　　六、居民健康档案管理项目

　　服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民）。

　　服务内容

　　辖区居民到镇社区卫生服务中心（站）接受服务或医务人员开展入户服务（调查）、健康体检等工作时，由医务人员负责为服务对象建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

　　居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群（0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者）健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

　　七、预防接种项目

　　服务对象：辖区内 0～6 岁儿童和其他重点人群。

　　服务内容

　　1.预防接种管理。及时为辖区内所有居住满 3 个月的 0～6 岁儿童建立预防接种证和预防接种卡（簿）等儿童预防接种档案。

　　2.预防接种。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。根据传染病控制需要，开展*肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或补充免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

　　八、高血压患者健康管理健康管理项目

　　服务对象：辖区内35岁以上常住居民中原发性高血压患者。

　　服务内容

　　对辖区内35岁以上常住居民进行首诊测血压，对确诊的原发性高血压建立健康档案，每年进行1次全面的健康体检和4次随访。

　　1.高血压筛查和行为干预。通过开展35 岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗过程测血压、健康体检及高危人群筛查中测血压、宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系、居民健康档案建立过程中询问等方式进行高血压患者筛查。对确诊的高血压患者进行登记管理（评估、分类干预、建立健康档案），对高血压高危人群进行健康指导。

　　2.健康体检内容。已建立健康档案的高血压患者每年到辖区内的医疗机构接受一次免费健康检查，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，检查结果按要求记录在本人健康档案。

　　3.高血压患者定期随访内容。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访并记录。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。

　　九、2型糖尿病患者健康管理项目

　　服务对象：辖区内35岁以上常住居民中2型糖尿病患者。

　　服务内容

　　对确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行1次全面的健康体检和4次面对面随访。

　　1.2型糖尿病患者筛查。通过健康体检及高危人群筛查检测血糖、辖区65岁以上居民每年测量一次血糖、宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系、人群居民健康档案建立过程中询问等方式进行糖尿病患者筛查。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理（评估、分类干预、建立健康档案），对糖尿病高危人群进行健康指导。

　　2.健康体检。已建立健康档案的糖尿病患者每年到辖区内的医疗机构接受一次免费健康检查，内容包括血压、身高、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，检查结果按要求记录本人健康档案。

　　3.糖尿病患者随访管理。对确诊的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹随机血糖（指血）和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。

　　十、老年人健康管理及中医药服务项目

　　服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。

　　服务内容

　　每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。1 次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

　　1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

　　3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷*转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾）检查。

　　4.健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

　　5.中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前 33 项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

　　6.中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

　　十一、儿童健康管理及0～36个月儿童中医药服务项目

　　服务对象：儿童健康管理：辖区内常住的 0～6 岁儿童。

　　0～36个月儿童中医药健康管理：辖区内常住的 0～36 个月常住儿童。

　　服务内容

　　1.新生儿家庭访视。 (略) 后 1 周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。

　　2.新生儿满月健康管理。新生儿出生后 28～30 天，结合接a种*肝疫苗第二针， (略) 、社区卫生服务中心进行随访。

　　3.婴幼儿健康管理。满月后的随访服务均 (略) 、社区卫生服务中心进行，时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

　　4.学龄前儿童健康管理。为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

　　5.健康问题处理。对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。

　　6.0～36 个月儿童中医药健康管理。在儿童 6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童 6、12 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

　　7、0～6岁儿童眼保健和视力检查。在出生后在出生后7天内、28-30天、3、6、12月龄和2、3、4、5、6岁时，根据儿童年龄、出生情况(高危因素、早产等)以及医疗机构服务能力提供相应的眼保健和视力检查服务。

　　十二、孕产妇健康管理服务项目

　　服务对象：辖区内常住的孕产妇。

　　服务内容

　　1.孕早期健康管理。孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，及孕早期健康教育和指导。

　　2.孕中期健康管理。进行孕中期（孕 16～20 周、21～24 周各一次）健康教育和指导。

　　3.孕晚期健康管理。进行孕晚期（孕 28～36 周、37～40 周各一次）健康教育和指导。

　　4.产后访视。 (略) 后 1 周内，社区卫生服务中心（ (略) ）到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

　　5.产后 42 天健康检查。为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

　　十三、严重精神障碍患者管理服务项目

　　服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

　　服务内容

　　1.患者信息管理。将严重精神障碍患者纳入管理时，为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

　　2.随访评估。对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等。

　　3.分类干预。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

　　4.健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

　　十四、肺结核患者健康管理服务项目

　　服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。

　　服务内容

　　1.筛查及推介转诊。对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。社区卫生服务中心（ (略) ）1周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

　　2.第一次入户随访。 (略) 、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在 72 小时内访视患者。

　　3.督导服药和随访管理。医务人员对患者进行直接面视下督导服药，并进行随访评估和分类干预。