黑龙江省开源水利工程建设有限公司2010年6月15日物体打击事故调查报告

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黑龙江省开源水利工程建设有限公司2010年6月15日物体打击事故调查报告

(略) 安委办于2022年8月12 (略) (略) 安委办关于核查事故举报事项(黑安办函字〔2022〕125号)的通知, (略) 开源 (略) 2010年6月15日发生一起死亡1人的生产安全事故的举报,涉嫌瞒报。 (略) 安委办 (略) 公安局配合下立即进行核查, (略) 安委办于2022年9月19日、11月17日 (略) 安委办提交核查报告, (略) 安委办于2023年01月3 (略) 政 (略) 下发事故调查督办函,要求根据实际情况组织部门和人员,依法依规对此起事故进行全面调查处理。 (略) 安委会办公室事故调查督 (略) 人民政府关于同意 (略) 开源 (略) 2010年6月15日物体打击事故调查组的批复(密政批〔2023〕16号文件),结合《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号),决定 (略) 开源 (略) 2010年6月15日物体打击事故调查组,依法依规对此起事故进行全面调查。
????根据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)相关规定, (略) 人民政府批复,成 (略) (略) 长邹国成为组长, (略) 公安局、 (略) 应急管理局、 (略) 总工会、 (略) 纪委监委、 (略) (略) 、北 (略) (略) 、 (略) 垦区公安局牡丹江分局、北 (略) (略) 纪委、北 (略) (略) 工会委员会、 (略) 红兴 (略) 的相关人员为成员组成的事故调查组,同 (略) 应急管理局参与指导调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过查阅资料和调查取证等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

????一、事故发生单位基本情况
(略) 牡丹江农垦 (略) 成立于2007年06月14日,2011年09月29日更 (略) 开源 (略) ,法定代表人为逯凤鸣,注册资本为605万元人民币,工商注册号:*。企业地址 (略) (略) 八五六农场青山大街西侧园*路北侧,所属行业为土木工程建筑业,经营范围包含:水利水电工程施工总承包*级,房屋建筑工程施工总承包*级,市政公用工程施工总承包*级,钢结构工程专业承包*级。建筑业企业资质证书编号:A*,安全生产许可证编号:(黑)JZ安许可证字[2008]*,许可证有效期为:2008年09月02日至2011年09月02日, (略) 开源 (略) 目前的经营状态为注销。
???? (略) 兴凯湖农场危房改造南苑小区第四标段建设项 (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )通过公开竞标中标,项目经理为岳继全,由项目经理岳继全全权负责该建设项目所有事宜。
????二、事故发生经过及善后处理情况
2010年06月15日上午七点左右工人(蒋立海)在工地门口被工地干活的工人(纪长喜)招至工地,交给工长(张坤)安排具体工作,上午九点左右,当日风力较大, (略) 兴凯湖农场危房改造南苑小区第四标段建设项目工地,因作业需要,工人(蒋立海)将砖头放到塔吊料斗里,塔吊车转臂时料斗击中工人(蒋立海)头部,造成其头部受伤。
????事故发生后, (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )项目经理岳继全立即电话告知工地人员将工人(蒋立海)送 (略) 救治,项目经理岳继全交办工地安全员(赵辉)处理工人(蒋立海)受伤救治事宜,安全员(赵辉) (略) 后看见工人(蒋立海)在病床上打吊瓶,正咨询医生是否能用120救护车将工人(蒋立海) (略) 救治过程中,工人(蒋立海)伤情恶化经抢救无效判定其颅内出血、脑疝死亡,项目经理岳 (略) 后告诉工人联系其家属,当日下午工人(蒋立海)的兄弟姐妹到达兴凯湖农场后,项目经理岳继全与工人(蒋立海)的兄弟姐妹达成私了的赔偿协议,工人(蒋立海)的哥哥(蒋立志已故)到垦区公安局牡丹江分局兴凯湖派出所(原牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局)办理手续后,次日项目经理岳继全陪同死者(蒋立海)的兄弟姐妹将死者(蒋立海) (略) 殡仪馆进行火化。在事故发生及处理过程中, (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )项目经理岳继全未向牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局报案,未向兴凯湖农场主管部门报告。???
????三、事故发生原因和事故性质
??(一)事故发生的直接原因
工人(蒋立海)在作业过程中被塔吊料斗击中头部,造成颅内出血、脑疝死亡。
??(二)事故发生的间接原因
(略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )主要负责人和直接负责人未按规定履行安全生产工作职责、未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,临时工人(蒋立海)未经岗前安全教育培训,企业违章指挥直接上岗作业。
??(三)事故性质
鉴于上述过程和事故原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,以及多方调查询问,2010年06月1 (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )项目经理岳继全与死者(蒋立海)的兄弟姐妹进行私了达成赔偿协议,事故发生后未向政府相关单位上报,事故调查组认定,该事故是一起生产安全瞒报事故;同时是企业未对临时工人(蒋立海)进行岗前安全教育培训,企业安全生产管理不规范导致的一起物体打击一般生产安全责任事故。
??(四)事故人员伤亡和赔偿情况
死者:蒋立海,男,43岁, (略) (略) 密山镇新路村人,2010年06月15日进入工地,未经岗前安全教育培训。
死者(蒋立海)赔偿金21万元,由死者(蒋立海)的兄弟姐妹分配,处理死亡事宜花费4万元,死者(蒋立海)后女友分走4万元,还账给死者(蒋立海)大姐和二哥4.3万元,剩余8.7万元交予死者(蒋立海)父母留其自用。
????四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查、核实的情况、事故原因分析和瞒报事故的认定,建议给予下列人员责任的认定和相应的处罚:
??(一)建议对生产经营单位及相关人员的处理
001. (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) ),于2010年06月15日发生了一起一般生产安全事故,并瞒报了该起事故,其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第二十一条和第七十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第八十二条第三项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,应处罚款的行政处罚,因其公司已注销,建议对原法定代表人(逯凤鸣)和项目经理(岳继全)追究法律责任。
002.逯凤鸣,公司法定代表人,未按规定履行对本单位的安全生产管理方面职责,并在发生安全事故时,没有依法及时上报,而是隐瞒不报,作为单位第一责任人负有安全生产瞒报责任,其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第十七条和第七十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第九十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,建议给予其处罚2009年度收入100%的罚款。
003.岳继全,项目经理,未按规定履行对本单位的安全生产管理方面职责,并在发生安全事故时,没有依法及时上报,而是隐瞒不报,作为直接负责人负有安全生产瞒报责任,其行为分别违反了第十七条和第七十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第九十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,建议给予其处罚2009年度收入100%的罚款。
相关问责建议:依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定,应急管理局依法对事故责任单位及责任人的行政处罚执行到位。
??(二)建议对相关部门的处理
垦区公安局牡丹江分局兴凯湖派出所(原牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局)在事发期间对死者(蒋立海)的哥哥(蒋立志已故)到公安机关办理手续时,公章管理混乱,公章用印审批无登记和记录。
001.宋福和,原牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局局长,公章管理混乱,公章用印审批无登记和记录,负有领导责任,按照干部管理权限,建议由纪检部门处理。
????五、事故防范和整改措施建议
针对生产经营单位未按照规定对从业人员进行安全教育和培训、相关职能部门未按规定履行对本单位的安全生产管理方面职责等突出问题,提出如下防范和整改措施。
??(一)落实企业安全生产主体责任。深入学总书记关于安全生产工作的重要指示精神,切实把思想和行动统一到 (略) 、 (略) 政府、 (略) 政府、 (略) 政府的决策部署上来,预防和减少生产安全事故,坚决维护人民群众生命财产安全。强化生产经营单位安全生产主体责任意识,扎实推动主要负责人履职尽责,发生生产安全事故立即上报,切实抓好企业安全生产工作,提升企业安全生产管理水平。
??(二)强化相关职能部门责任落实。严格落实属地党政领导责任、部门行业监管责任,提高思想认识,坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任,以安全稳定的实际成效做到“两个维护”,牢牢守住安全生产“基本盘”。各有关部门要严格落实“三个必须”要求和“谁主管、谁负责”的原则,各司其职、各负其责、分口把守。
??(三)强化全面隐患排查治理。深刻吸取事故教训,进行全覆盖、无死角的定期巡查和不定期排查。对排查出的隐患和问题,要立即整改到位。尤其加强在建筑施工领域安全隐患排查整治,全面检查安全防护措施是否到位、工人安全教育培训是否到位、安全隐患排查是否到位等问题。

??(四)强化安全生产宣传教育。一是加强企业安全生产的宣传教育以改善员工的安全行为,要定期通过讲座或内部安全行为手册的方式进行对企业的主要经营者、安全生产管理人员、特种作业人员和其他员工(新入职人员、换岗人员、重新上岗人员)进行安全生产的宣传教育,了解安全生产的意义和任务,掌握必要的安全生产知识,辨识危险、危害因素及其预防措施,熟悉岗位职责以及安全生产规章制度、操作规程、劳动纪律等。二是充分组织开展“安全宣传咨询日”和安全宣传“五进”等活动,结合“安全生产月”等主题活动,组织各乡镇、各部门深入学总书记关于安全生产的重要论述,通过媒体充分发挥网络宣传作用,提升社会安全意识和应急处置能力。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? (略) 开源 (略)
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2010年6月15日物体打击事故调查组
????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2023年07月18日

(略) 安委办于2022年8月12 (略) (略) 安委办关于核查事故举报事项(黑安办函字〔2022〕125号)的通知, (略) 开源 (略) 2010年6月15日发生一起死亡1人的生产安全事故的举报,涉嫌瞒报。 (略) 安委办 (略) 公安局配合下立即进行核查, (略) 安委办于2022年9月19日、11月17日 (略) 安委办提交核查报告, (略) 安委办于2023年01月3 (略) 政 (略) 下发事故调查督办函,要求根据实际情况组织部门和人员,依法依规对此起事故进行全面调查处理。 (略) 安委会办公室事故调查督 (略) 人民政府关于同意 (略) 开源 (略) 2010年6月15日物体打击事故调查组的批复(密政批〔2023〕16号文件),结合《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号),决定 (略) 开源 (略) 2010年6月15日物体打击事故调查组,依法依规对此起事故进行全面调查。
????根据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493号)相关规定, (略) 人民政府批复,成 (略) (略) 长邹国成为组长, (略) 公安局、 (略) 应急管理局、 (略) 总工会、 (略) 纪委监委、 (略) (略) 、北 (略) (略) 、 (略) 垦区公安局牡丹江分局、北 (略) (略) 纪委、北 (略) (略) 工会委员会、 (略) 红兴 (略) 的相关人员为成员组成的事故调查组,同 (略) 应急管理局参与指导调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过查阅资料和调查取证等,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

????一、事故发生单位基本情况
(略) 牡丹江农垦 (略) 成立于2007年06月14日,2011年09月29日更 (略) 开源 (略) ,法定代表人为逯凤鸣,注册资本为605万元人民币,工商注册号:*。企业地址 (略) (略) 八五六农场青山大街西侧园*路北侧,所属行业为土木工程建筑业,经营范围包含:水利水电工程施工总承包*级,房屋建筑工程施工总承包*级,市政公用工程施工总承包*级,钢结构工程专业承包*级。建筑业企业资质证书编号:A*,安全生产许可证编号:(黑)JZ安许可证字[2008]*,许可证有效期为:2008年09月02日至2011年09月02日, (略) 开源 (略) 目前的经营状态为注销。
???? (略) 兴凯湖农场危房改造南苑小区第四标段建设项 (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )通过公开竞标中标,项目经理为岳继全,由项目经理岳继全全权负责该建设项目所有事宜。
????二、事故发生经过及善后处理情况
2010年06月15日上午七点左右工人(蒋立海)在工地门口被工地干活的工人(纪长喜)招至工地,交给工长(张坤)安排具体工作,上午九点左右,当日风力较大, (略) 兴凯湖农场危房改造南苑小区第四标段建设项目工地,因作业需要,工人(蒋立海)将砖头放到塔吊料斗里,塔吊车转臂时料斗击中工人(蒋立海)头部,造成其头部受伤。
????事故发生后, (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )项目经理岳继全立即电话告知工地人员将工人(蒋立海)送 (略) 救治,项目经理岳继全交办工地安全员(赵辉)处理工人(蒋立海)受伤救治事宜,安全员(赵辉) (略) 后看见工人(蒋立海)在病床上打吊瓶,正咨询医生是否能用120救护车将工人(蒋立海) (略) 救治过程中,工人(蒋立海)伤情恶化经抢救无效判定其颅内出血、脑疝死亡,项目经理岳 (略) 后告诉工人联系其家属,当日下午工人(蒋立海)的兄弟姐妹到达兴凯湖农场后,项目经理岳继全与工人(蒋立海)的兄弟姐妹达成私了的赔偿协议,工人(蒋立海)的哥哥(蒋立志已故)到垦区公安局牡丹江分局兴凯湖派出所(原牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局)办理手续后,次日项目经理岳继全陪同死者(蒋立海)的兄弟姐妹将死者(蒋立海) (略) 殡仪馆进行火化。在事故发生及处理过程中, (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )项目经理岳继全未向牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局报案,未向兴凯湖农场主管部门报告。???
????三、事故发生原因和事故性质
??(一)事故发生的直接原因
工人(蒋立海)在作业过程中被塔吊料斗击中头部,造成颅内出血、脑疝死亡。
??(二)事故发生的间接原因
(略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )主要负责人和直接负责人未按规定履行安全生产工作职责、未按照规定对从业人员进行安全教育和培训,临时工人(蒋立海)未经岗前安全教育培训,企业违章指挥直接上岗作业。
??(三)事故性质
鉴于上述过程和事故原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,以及多方调查询问,2010年06月1 (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) )项目经理岳继全与死者(蒋立海)的兄弟姐妹进行私了达成赔偿协议,事故发生后未向政府相关单位上报,事故调查组认定,该事故是一起生产安全瞒报事故;同时是企业未对临时工人(蒋立海)进行岗前安全教育培训,企业安全生产管理不规范导致的一起物体打击一般生产安全责任事故。
??(四)事故人员伤亡和赔偿情况
死者:蒋立海,男,43岁, (略) (略) 密山镇新路村人,2010年06月15日进入工地,未经岗前安全教育培训。
死者(蒋立海)赔偿金21万元,由死者(蒋立海)的兄弟姐妹分配,处理死亡事宜花费4万元,死者(蒋立海)后女友分走4万元,还账给死者(蒋立海)大姐和二哥4.3万元,剩余8.7万元交予死者(蒋立海)父母留其自用。
????四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定,调查组依据事故调查、核实的情况、事故原因分析和瞒报事故的认定,建议给予下列人员责任的认定和相应的处罚:
??(一)建议对生产经营单位及相关人员的处理
001. (略) 开源 (略) ( (略) 牡丹江农垦 (略) ),于2010年06月15日发生了一起一般生产安全事故,并瞒报了该起事故,其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第二十一条和第七十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第八十二条第三项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条,应处罚款的行政处罚,因其公司已注销,建议对原法定代表人(逯凤鸣)和项目经理(岳继全)追究法律责任。
002.逯凤鸣,公司法定代表人,未按规定履行对本单位的安全生产管理方面职责,并在发生安全事故时,没有依法及时上报,而是隐瞒不报,作为单位第一责任人负有安全生产瞒报责任,其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第十七条和第七十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第九十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,建议给予其处罚2009年度收入100%的罚款。
003.岳继全,项目经理,未按规定履行对本单位的安全生产管理方面职责,并在发生安全事故时,没有依法及时上报,而是隐瞒不报,作为直接负责人负有安全生产瞒报责任,其行为分别违反了第十七条和第七十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》第九十一条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定,建议给予其处罚2009年度收入100%的罚款。
相关问责建议:依据《中华人民共和国安全生产法(2009修正)》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定,应急管理局依法对事故责任单位及责任人的行政处罚执行到位。
??(二)建议对相关部门的处理
垦区公安局牡丹江分局兴凯湖派出所(原牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局)在事发期间对死者(蒋立海)的哥哥(蒋立志已故)到公安机关办理手续时,公章管理混乱,公章用印审批无登记和记录。
001.宋福和,原牡丹江农垦公安局兴凯湖公安分局局长,公章管理混乱,公章用印审批无登记和记录,负有领导责任,按照干部管理权限,建议由纪检部门处理。
????五、事故防范和整改措施建议
针对生产经营单位未按照规定对从业人员进行安全教育和培训、相关职能部门未按规定履行对本单位的安全生产管理方面职责等突出问题,提出如下防范和整改措施。
??(一)落实企业安全生产主体责任。深入学总书记关于安全生产工作的重要指示精神,切实把思想和行动统一到 (略) 、 (略) 政府、 (略) 政府、 (略) 政府的决策部署上来,预防和减少生产安全事故,坚决维护人民群众生命财产安全。强化生产经营单位安全生产主体责任意识,扎实推动主要负责人履职尽责,发生生产安全事故立即上报,切实抓好企业安全生产工作,提升企业安全生产管理水平。
??(二)强化相关职能部门责任落实。严格落实属地党政领导责任、部门行业监管责任,提高思想认识,坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任,以安全稳定的实际成效做到“两个维护”,牢牢守住安全生产“基本盘”。各有关部门要严格落实“三个必须”要求和“谁主管、谁负责”的原则,各司其职、各负其责、分口把守。
??(三)强化全面隐患排查治理。深刻吸取事故教训,进行全覆盖、无死角的定期巡查和不定期排查。对排查出的隐患和问题,要立即整改到位。尤其加强在建筑施工领域安全隐患排查整治,全面检查安全防护措施是否到位、工人安全教育培训是否到位、安全隐患排查是否到位等问题。

??(四)强化安全生产宣传教育。一是加强企业安全生产的宣传教育以改善员工的安全行为,要定期通过讲座或内部安全行为手册的方式进行对企业的主要经营者、安全生产管理人员、特种作业人员和其他员工(新入职人员、换岗人员、重新上岗人员)进行安全生产的宣传教育,了解安全生产的意义和任务,掌握必要的安全生产知识,辨识危险、危害因素及其预防措施,熟悉岗位职责以及安全生产规章制度、操作规程、劳动纪律等。二是充分组织开展“安全宣传咨询日”和安全宣传“五进”等活动,结合“安全生产月”等主题活动,组织各乡镇、各部门深入学总书记关于安全生产的重要论述,通过媒体充分发挥网络宣传作用,提升社会安全意识和应急处置能力。
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