(略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5.16”一般生产安全事故

调查报告

2023年5月16日17：30左右， (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程，在开展日常文物维修保护作业过程中发生意外，造成1人死亡、3人受伤、*.35元直接经济损失的违规作业一般生产安全事故。5月17日，卡若区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第八十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 第493号令）第十九条、第二十一条之规定，迅速成立了由区安委办牵头，区政府办、应急管理局、总工会、住建局、公安局、纪委监委、埃西乡人民政府等单位为 (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5.16”意外事故调查组， (略) 文化局（市文物局）、 (略) 派员参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况：经调取企业注册登记资料，显示卡若区扎普拉康维修保护工程为国家专项投资项目，项目合同价为XXX元。该项目于2022年8月 (略) 建筑工程交易中心进行公开招投标，四川 (略) 为中标单位（法人：余某；现场负责人：唐某）；项目监理单位为福建 (略) 西藏分公司（法人：陈某；现场负责人：金某）；项目实施 (略) 文化局（市文物局）。受疫情影响，该工程于2022年10月11日开工建设，2022年10月15日施工现场不满足施工条件原因暂停施工，2023年3月17日复工，2023年5月16日因发生生产安全事故暂停施工，2023年6月6日复工。

（二）事故发生单位安全管理情况：经调取企业安全管理资料，显示四川 (略) 昌都分公司开工报告中无建设单位签字盖章，施工日志内容填写不规范。未见施工许可证及质量安全监督手续。现场查验中标的施工管理人员未到场履职。复工已两月多了，未见现场任何检验施工资料，施工资料不同步。安全教育不到位，未有效开展安全教育培训。相关制度未落实。

（三）事故发生的经过：经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示5月16日17：30左右，埃西乡扎普寺以前的木制结构总共是两层结构，维修部位有些是三层， (略) 昌都分公司合同工通过用钢管架子搭千斤，用了4个灯笼架，把承重木换好，换完之后员工把第一个千斤顶放下来恢复，准备放第二个千斤顶时3楼的楼顶坍塌，大概坍塌面积12平方米，张某、唐某走的是事故发生一方，李某走钢管滑下去，刘某走跳板下去，一瞬间李某掉下到了楼底，刘某跳到一楼顺着楼梯口爬出去，张某、唐某两个人就被掉下来的木棍、泥土掩埋，李某、唐某、刘某开始互相呼喊工友，得到回应后，再呼喊张某的时候就没有回应，大概2分钟后，李某、唐某、刘某叫同事去拿手电并*续冲进事故发生地，寻找张某，唐某在屋面坍塌的角落里扒开一点柴火，第一时间发现了张某的脚，随后*续进来很多工人一起帮着捡开柴火和木头，大概几分钟 (略) 昌都分公司员工把张某抬出了事故发生地20米左右，放外面的地面上，李某给张某做心肺复苏，同时唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合，在路上李某、刘某、拨打了埃西乡派出 (略) 电话报备，汇合后医生给张某注射了强心针，做了相关急救措施，大概抢救了20分钟，医生宣布抢救无效死亡。

（四）事故现场情况：经查看现场证据资料， (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5·16”一般生产安全事故案发现 (略) 卡若区埃西乡邦迪村扎普寺经堂东北角，大约坍塌面积12平方米。事故现场无安全警示标志标识，外墙的脚手架搭建不规范，施工“八大员”不齐全，未见“五牌一图”，设计单位不在现场，现场体现施工措施不到位，设计图纸未体现现场安全措施，事故点未做防护措施，事故发生时监理不在现场，施工现场未设置指挥部。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况：该事故共造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失*.35元元（大写：*佰点击查看>>万*仟*佰点击查看>>元*角*分）。

1.张某，男，50岁， (略) 广安区新桥乡苏寨村5组44号，身份证号：*XX31，四川 (略) 合同工，在事故中死亡；

2.李某，男，37岁， (略) 江阳区石章镇田湾村12组64号，身份证号码：*XX17，四川 (略) 合同工，在事故中受轻伤；

3.唐某，男，58岁， (略) 安居区会龙镇接官厅村13社22号，身份证:*XX91,四川 (略) 合同工，在事故中受轻伤；

4.刘某，男，47岁， (略) 左贡县东坝乡坝雪村，身份证号码：*XX95，四川 (略) 合同工，在事故中受轻伤。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况：经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合，在路上李某、刘某、拨打了埃西乡派出所报警， (略) 电话。

（二）事故现场应急处置情况：经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示李某、唐某、刘某叫同事去拿手电并*续冲进事故发生地，寻找张某，唐某在屋面坍塌的角落里扒开一点柴火，第一时间发现了张某的脚，随后*续进来很多工人一起帮着捡开柴火和木头，大概几分钟 (略) 昌都分公司员工把张某抬出了事故发生地20米左右，放外面的地面上，李某给张某做心肺复苏，同时唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合。

（三）医疗救援和善后情况：

1.医疗救援情况：与120汇合后医生注射了强心针，做了相关急救措施，大概抢救了20分钟，医生宣布抢救无效死亡。

2.善后情况：经四川 (略) 昌都分公司和张某家属协商，四川 (略) 昌都分公司赔付张某一次性因工死亡费用共计人民币*元。赔付唐某医疗费用共计人民币47178.35元。李某、刘某轻伤未受影响。与此同时，5月20日09时张某遗 (略) (略) 广安区新桥乡苏寨村进行安葬。因家属要求，5月17日06时唐某送往四川 (略) 住院治疗（ (略) ）。事故善后处置未对社会稳定情况造成不良影响。

（四）事故应急处置评估：

1.自救评估：四川 (略) 昌都分公司员工自行开展施救，企业自救阶段，未启动应急响应流程、未启动预案。

2.专业救援评估：未上报专业救援队*、未开展专业救援。

三、事故原因分析

(略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5.16”一般生产安全事故的直接原因是四川 (略) 昌都分公司员工李某、唐某、刘某、张某作业过程中未按照设计施工，违规作业。

（一）直接原因分析：根据证据显示的直接原因是四川 (略) 昌都分公司员工李某、唐某、刘某、张某作业过程中未按照设计施工，违规作业。中标的管理人员未到场履职，监理不在现场，未有效制止违规作业。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况：证据显示，因昌都不具备尸体检测能力，经公安部门协调，需将尸体或部分内脏送往内地（第三方机构）进行检测，经征求家属意见，家属不同意尸检并签署了《不同意尸检意见书》。

（三）其他可能因素排除：通过事故现场勘查、询问资料分析，排除他杀可能性，排除人为故意破坏、自然灾害等其他因素。

（四）间接原因分析：

1.事故企业：

（1）四川 (略) 昌都分 (略) 员工落实安全生产操作规程，员工安全意识淡薄、安全生产操作规程不落实、不按设计图纸施工。

（2）安全生产教育培训不到位。查看相关培训记录，未及时开展安全教育培训。

（3）安全隐患排查与整治不到位。从安全生产隐患排查登记表上看，安全生产隐患排查流于形式，未及时督促整改。

（4）安全管理不到位。四川 (略) 昌都分公司部分负责人未及时到场履行职责。

2.行业监管部门：

（1）根据《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定， (略) 文化局（市文物局） (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程行业监管部门。

（2） (略) 文化局安全生产资料，提供了扎普拉康2023年度检查情况登记表4份（分别为1月17日、2月15日、4月22日、5月2日）。相关简报7份：分别 (略) 文化局（市文物局）2022年安全生产工作总结暨2023年安全生产工作部署会简报1份（2023年1月6日）， (略) 文化局（市文物局）召开2023年春节期间维稳工作会议简报1份（2023年1月20日）， (略) 文化局（市文物局）召开藏历新年节前部署会简报1份（2023年2月19日）， (略) 文化局（市文物局）召开文物工程领域安全生产会简报1份（2023年2月29日）， (略) 文化局（市文物局）线上举办文物保护项目政策法规解读培训简报1份（2023年3月22日）， (略) 文化局（市文物局）召开根治欠薪暨考核迎检工作部署会简报1份（2023年4月9日）， (略) 文化局（市文物局）文物工程项目安全检查简报1份（2023年4月25日）。 (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程技术交底及开工仪式信息资料1份，会议纪要1份（2022年10月10日）。卡若区扎普拉康维修保护工程第二次监理例会（复工）会议纪要1份（2023年3月17日），监理机构联系单1份（2023年3月26日），卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产专题会议纪要1份（2023年5月5日）， (略) 文化局（市文物局）对卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。

3.属地监管部门：

（1）根据《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定，依据《 (略) 卡若区委员会办公室 (略) 卡若区人民政府办公室关于印发〈 (略) 卡若区文化局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（卡若党办发〔2019〕33号）第8条“指 (略) 场发展， (略) 场经营活动进行行业监管，推进文化行业信用体系建设，依 (略) 场”之规定，卡若区文化局是卡若区扎普拉康维修保护工程的属地监管部门。

（2）经调取卡若区文化局安全生产资料，提供了扎普拉康2023年度检查情况登记表5份（分别为1月3日、2月10日、3月6日、4月3日、5月8日）。相关简报资料：卡若区文化局扎普拉康维修保护工程举办技术交底暨开工仪式简报1份（2022年10月11日），卡若区文化局开展“三大节日”期间文物领域安全生产排查工作简报1份（2023年1月15日），卡若区文化局组织学总书记关于安全生产重要论述和安全生产法律法规，要坚持依法行政、依法监管、依法打击惩处安全生产违法违规行为。要坚持对企业忽视安全、纵容安全、违反安全生产法律法规的行为实行“零容忍”，通过强有力的执法监管手段坚决遏制增量，有序化解存量，彻底清除安全隐患。要监督指导企业深化“三违”源头治理，要强化企业安全规章制度建设，规范企业安全管理流程。要督促企业对安全生产管理制度和操作规程定期进行回头看，根据实际情况的变化及时修订，确保制度措施实用、管用、好用。企业要自觉开展事故安全警示教育，增强规章制度教育内容的针对性和有效性，强化员工的风险防范意识，让员工自发自愿地去执行落实规章制度要求，从根本上减少和杜绝“三违”现象。

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调查报告

2023年5月16日17：30左右， (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程，在开展日常文物维修保护作业过程中发生意外，造成1人死亡、3人受伤、*.35元直接经济损失的违规作业一般生产安全事故。5月17日，卡若区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第八十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 第493号令）第十九条、第二十一条之规定，迅速成立了由区安委办牵头，区政府办、应急管理局、总工会、住建局、公安局、纪委监委、埃西乡人民政府等单位为 (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5.16”意外事故调查组， (略) 文化局（市文物局）、 (略) 派员参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况：经调取企业注册登记资料，显示卡若区扎普拉康维修保护工程为国家专项投资项目，项目合同价为XXX元。该项目于2022年8月 (略) 建筑工程交易中心进行公开招投标，四川 (略) 为中标单位（法人：余某；现场负责人：唐某）；项目监理单位为福建 (略) 西藏分公司（法人：陈某；现场负责人：金某）；项目实施 (略) 文化局（市文物局）。受疫情影响，该工程于2022年10月11日开工建设，2022年10月15日施工现场不满足施工条件原因暂停施工，2023年3月17日复工，2023年5月16日因发生生产安全事故暂停施工，2023年6月6日复工。

（二）事故发生单位安全管理情况：经调取企业安全管理资料，显示四川 (略) 昌都分公司开工报告中无建设单位签字盖章，施工日志内容填写不规范。未见施工许可证及质量安全监督手续。现场查验中标的施工管理人员未到场履职。复工已两月多了，未见现场任何检验施工资料，施工资料不同步。安全教育不到位，未有效开展安全教育培训。相关制度未落实。

（三）事故发生的经过：经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示5月16日17：30左右，埃西乡扎普寺以前的木制结构总共是两层结构，维修部位有些是三层， (略) 昌都分公司合同工通过用钢管架子搭千斤，用了4个灯笼架，把承重木换好，换完之后员工把第一个千斤顶放下来恢复，准备放第二个千斤顶时3楼的楼顶坍塌，大概坍塌面积12平方米，张某、唐某走的是事故发生一方，李某走钢管滑下去，刘某走跳板下去，一瞬间李某掉下到了楼底，刘某跳到一楼顺着楼梯口爬出去，张某、唐某两个人就被掉下来的木棍、泥土掩埋，李某、唐某、刘某开始互相呼喊工友，得到回应后，再呼喊张某的时候就没有回应，大概2分钟后，李某、唐某、刘某叫同事去拿手电并*续冲进事故发生地，寻找张某，唐某在屋面坍塌的角落里扒开一点柴火，第一时间发现了张某的脚，随后*续进来很多工人一起帮着捡开柴火和木头，大概几分钟 (略) 昌都分公司员工把张某抬出了事故发生地20米左右，放外面的地面上，李某给张某做心肺复苏，同时唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合，在路上李某、刘某、拨打了埃西乡派出 (略) 电话报备，汇合后医生给张某注射了强心针，做了相关急救措施，大概抢救了20分钟，医生宣布抢救无效死亡。

（四）事故现场情况：经查看现场证据资料， (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5·16”一般生产安全事故案发现 (略) 卡若区埃西乡邦迪村扎普寺经堂东北角，大约坍塌面积12平方米。事故现场无安全警示标志标识，外墙的脚手架搭建不规范，施工“八大员”不齐全，未见“五牌一图”，设计单位不在现场，现场体现施工措施不到位，设计图纸未体现现场安全措施，事故点未做防护措施，事故发生时监理不在现场，施工现场未设置指挥部。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况：该事故共造成1人死亡，3人轻伤，直接经济损失*.35元元（大写：*佰点击查看>>万*仟*佰点击查看>>元*角*分）。

1.张某，男，50岁， (略) 广安区新桥乡苏寨村5组44号，身份证号：*XX31，四川 (略) 合同工，在事故中死亡；

2.李某，男，37岁， (略) 江阳区石章镇田湾村12组64号，身份证号码：*XX17，四川 (略) 合同工，在事故中受轻伤；

3.唐某，男，58岁， (略) 安居区会龙镇接官厅村13社22号，身份证:*XX91,四川 (略) 合同工，在事故中受轻伤；

4.刘某，男，47岁， (略) 左贡县东坝乡坝雪村，身份证号码：*XX95，四川 (略) 合同工，在事故中受轻伤。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况：经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合，在路上李某、刘某、拨打了埃西乡派出所报警， (略) 电话。

（二）事故现场应急处置情况：经查看现场和调取现场证人笔录等证据资料，显示李某、唐某、刘某叫同事去拿手电并*续冲进事故发生地，寻找张某，唐某在屋面坍塌的角落里扒开一点柴火，第一时间发现了张某的脚，随后*续进来很多工人一起帮着捡开柴火和木头，大概几分钟 (略) 昌都分公司员工把张某抬出了事故发生地20米左右，放外面的地面上，李某给张某做心肺复苏，同时唐某拨通了120急救电话，李某大概做了10分钟心肺复苏，随后叫寺庙里面一辆长安车送李某、唐某、刘某、张某去路上和120急救车汇合。

（三）医疗救援和善后情况：

1.医疗救援情况：与120汇合后医生注射了强心针，做了相关急救措施，大概抢救了20分钟，医生宣布抢救无效死亡。

2.善后情况：经四川 (略) 昌都分公司和张某家属协商，四川 (略) 昌都分公司赔付张某一次性因工死亡费用共计人民币*元。赔付唐某医疗费用共计人民币47178.35元。李某、刘某轻伤未受影响。与此同时，5月20日09时张某遗 (略) (略) 广安区新桥乡苏寨村进行安葬。因家属要求，5月17日06时唐某送往四川 (略) 住院治疗（ (略) ）。事故善后处置未对社会稳定情况造成不良影响。

（四）事故应急处置评估：

1.自救评估：四川 (略) 昌都分公司员工自行开展施救，企业自救阶段，未启动应急响应流程、未启动预案。

2.专业救援评估：未上报专业救援队*、未开展专业救援。

三、事故原因分析

(略) 卡若区扎普拉康维修保护工程“5.16”一般生产安全事故的直接原因是四川 (略) 昌都分公司员工李某、唐某、刘某、张某作业过程中未按照设计施工，违规作业。

（一）直接原因分析：根据证据显示的直接原因是四川 (略) 昌都分公司员工李某、唐某、刘某、张某作业过程中未按照设计施工，违规作业。中标的管理人员未到场履职，监理不在现场，未有效制止违规作业。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况：证据显示，因昌都不具备尸体检测能力，经公安部门协调，需将尸体或部分内脏送往内地（第三方机构）进行检测，经征求家属意见，家属不同意尸检并签署了《不同意尸检意见书》。

（三）其他可能因素排除：通过事故现场勘查、询问资料分析，排除他杀可能性，排除人为故意破坏、自然灾害等其他因素。

（四）间接原因分析：

1.事故企业：

（1）四川 (略) 昌都分 (略) 员工落实安全生产操作规程，员工安全意识淡薄、安全生产操作规程不落实、不按设计图纸施工。

（2）安全生产教育培训不到位。查看相关培训记录，未及时开展安全教育培训。

（3）安全隐患排查与整治不到位。从安全生产隐患排查登记表上看，安全生产隐患排查流于形式，未及时督促整改。

（4）安全管理不到位。四川 (略) 昌都分公司部分负责人未及时到场履行职责。

2.行业监管部门：

（1）根据《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定， (略) 文化局（市文物局） (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程行业监管部门。

（2） (略) 文化局安全生产资料，提供了扎普拉康2023年度检查情况登记表4份（分别为1月17日、2月15日、4月22日、5月2日）。相关简报7份：分别 (略) 文化局（市文物局）2022年安全生产工作总结暨2023年安全生产工作部署会简报1份（2023年1月6日）， (略) 文化局（市文物局）召开2023年春节期间维稳工作会议简报1份（2023年1月20日）， (略) 文化局（市文物局）召开藏历新年节前部署会简报1份（2023年2月19日）， (略) 文化局（市文物局）召开文物工程领域安全生产会简报1份（2023年2月29日）， (略) 文化局（市文物局）线上举办文物保护项目政策法规解读培训简报1份（2023年3月22日）， (略) 文化局（市文物局）召开根治欠薪暨考核迎检工作部署会简报1份（2023年4月9日）， (略) 文化局（市文物局）文物工程项目安全检查简报1份（2023年4月25日）。 (略) 卡若区扎普拉康维修保护工程技术交底及开工仪式信息资料1份，会议纪要1份（2022年10月10日）。卡若区扎普拉康维修保护工程第二次监理例会（复工）会议纪要1份（2023年3月17日），监理机构联系单1份（2023年3月26日），卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产专题会议纪要1份（2023年5月5日）， (略) 文化局（市文物局）对卡若区扎普拉康维修保护工程安全生产工作进行了检查、强调、安排、部署。

3.属地监管部门：

（1）根据《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定，依据《 (略) 卡若区委员会办公室 (略) 卡若区人民政府办公室关于印发〈 (略) 卡若区文化局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（卡若党办发〔2019〕33号）第8条“指 (略) 场发展， (略) 场经营活动进行行业监管，推进文化行业信用体系建设，依 (略) 场”之规定，卡若区文化局是卡若区扎普拉康维修保护工程的属地监管部门。

（2）经调取卡若区文化局安全生产资料，提供了扎普拉康2023年度检查情况登记表5份（分别为1月3日、2月10日、3月6日、4月3日、5月8日）。相关简报资料：卡若区文化局扎普拉康维修保护工程举办技术交底暨开工仪式简报1份（2022年10月11日），卡若区文化局开展“三大节日”期间文物领域安全生产排查工作简报1份（2023年1月15日），卡若区文化局组织学总书记关于安全生产重要论述和安全生产法律法规，要坚持依法行政、依法监管、依法打击惩处安全生产违法违规行为。要坚持对企业忽视安全、纵容安全、违反安全生产法律法规的行为实行“零容忍”，通过强有力的执法监管手段坚决遏制增量，有序化解存量，彻底清除安全隐患。要监督指导企业深化“三违”源头治理，要强化企业安全规章制度建设，规范企业安全管理流程。要督促企业对安全生产管理制度和操作规程定期进行回头看，根据实际情况的变化及时修订，确保制度措施实用、管用、好用。企业要自觉开展事故安全警示教育，增强规章制度教育内容的针对性和有效性，强化员工的风险防范意识，让员工自发自愿地去执行落实规章制度要求，从根本上减少和杜绝“三违”现象。

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