一、我县医疗保障工作发展形势

“十四五”时期是全面小康社会的初期阶段，需要将增进人们福祉、全周期保护人民健康，促进人的全面发展作为发展的出发点和落脚点，将医疗保障事业摆在经济社会发展更加重要的地位，为此国家成立医疗保障局并赋予其职能转变的使命。医疗保障领域面临新机遇和新挑战并存的发展局面。

“十四五”期间，我县医疗保障工作面临如下挑战：一是人口老龄化，医疗保障服务需求快速增长，医疗保险扩面征缴增收空间收窄、支付需求增长，医疗保障基金运营压力较大。二是在实现全民参保后，伴随流动人口和灵活就业人员的增加，伴随慢病管理和基层医疗支出的增加，欺诈骗保现象增加，需要创新医疗保障管理服务模式和建立更加完善紧密的医疗基金监控体系。三是加快推进医保、医疗、医药联动改革，需要更加完善的医保支付机制、价格机制和监督机制来实现与医疗、医药的联动,发挥医保在医改工作中的杠杆作用，推进“三医联动”改革持续深入。

二、“十四五”全县医疗保障工作总体要求

围绕坚持和完善中国特色社会制度的宏大主题，进一步健全完善我县医疗保障体系，从增进民生福祉出发，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好地满足群众医疗保障需求，发挥医保惠民服务大局的作用。着力提高医保经办工作服务水平，提升群众满意度。进一步增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，助力推进“三医联动”改革，推动全县医保事业繁荣发展。

二、“十四五”全县医疗保障工作指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学总书记视察山东、视察济宁和关于医保工作的重要讲话、重要指示批示精神，认 (略) 医疗保障工作座 (略) 医疗保障工作会议、省医疗保障基金监管工作会议精神。在县委县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，坚持以防治结合、倡导建立人民群众良好健康卫生素养为医疗保障发展导向，坚持用好改革“关键一招”，树立“主动作为、超前引领、走在前列”的改革发展理念，持续提升医疗保障能力，开创医疗保障工作新格局，更好地服务全县经济社会发展。

三、“十四五”全县医疗保障工作目标任务

以基本医保、大病保险、医保扶贫全覆盖为目标，深化改革、健全机制、完善制度、强化监管、夯实基础，更好解决医疗保障体制机制和人民群众看病就医难点、痛点、堵点问题。推动医疗保障领域待遇保障机制更加完善，基金监管机制建设更加严密有力，筹资运行机制更加合理健全，医疗保险支付方式改革更加深入，凸显医保在“三医联动”改革中的基础支撑和引领作用，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，进一步发挥调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆效应，助力“三医联动”改革深入推进，推动全县医保事业繁荣发展。

四、“十四五”全县医疗保障工作发展重点

(一)健全医保政策体系

1.完善基本医保制度。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则，积极稳妥提升医疗保障待遇，稳步提高居民医保筹资标准。全面理清全县医保政策，按照国家、省、市医保局部署安排，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序，推动医疗保障各项制度健康协调发展。

2.健全大病保险运行机制。完善职工和居民大病保险政策，明确居民大病保险筹资标准，按规定比例划拨资金，居民基本医保新增财政补助一半用于大病保险。进一步降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例逐年提高。加强与商保机构开展大病保险合作。

3.全面实施长期护理保险制度。完善长期护理保险筹资办法和运行机制，落实好国家、省、市重点联系制度，在全县全面推行职工长期护理保险制度。

4.落实完善门 (略) 内联网结算。 (略) 医保部门门诊慢性病病种以及 (略) 内联网结算实施意见和实施方案要求，健全完善落实办法，对认定标准一致的门诊慢 (略) 内联网结算，切实解决群众垫资和跑腿报销的问题。

5.贯彻医保药品目录管理政策。根据国家、省、市统一部署，贯彻落实医保药品目录动态调整政策，做好各项政策落地执行工作。

（二）加强医保基金监管

1.保持打击欺诈骗保高压态势。推动打击欺诈行动常态化，积极推行守信联合激励和失信联合惩戒，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

2.加强基金运行风险管控。建立健全医疗保障基金安全防控机制，强化医保基金收支预决算管理，健全完善医保基金支付政策风险评估制度，强化医保经办基金管理和稽核内控职责，贯彻落实医疗保障基金管理内部控制制度。

3.完善基金监管制度。贯 (略) 市欺诈骗取医疗保障基金法律法规、医保基金案件查办工作指引。加强基层基金监管人员岗位培训，积极创新监管方式，引入社会力量参与监管，建立内外联动的综合监管体系，有效发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用。

4.探索医保基金监管诚信体系建设。摸索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，健全相关信息采集、评分和运用等规定，全面搭建医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。健全完善医保“黑名单”制度，将严重违法违规定点医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”管理，有效发挥“黑名单”作用。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）深化重点领域改革

1.积极构建药品采购新机制。积极建立符合我县实际的药款结算机制和带量采购、量价挂钩的药品集中采购机制。

2.推进高值医用耗材领域改革。按照国家、省、市部署，坚持“促降价、防滥用、严监管、助发展”的思路，通过取消加成、带量采购、价格谈判等途径，理顺高值医用耗材的价格形成机制。按照国家、省、市部署开展高值医用耗材集中采购工作。

3.健全药品价格监测机制。贯彻 (略) 、市药品价格监测和信息发布工作方案，遴选有代表性的医药机构作为监测点，针对典型性药品探索开展价格监测。

4.深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。研究制定按病种付费工作方案，扩大按病种付费的病种数量。落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

5.深化医疗服务价格改革。按照国家、省、市统一部署，取消耗材加成，建立医疗服务价格动态调整机制，适时优化调整医疗服务价格。

6.推动医保个人账户改革。拓展个人账户沉淀资金使用范围，推动个人账户用于保障职工门诊统筹、职工家庭健康、购买商业保险。建立科学的个人账户划入机制，逐步缩减个人账户沉淀量，增强统筹基金支付能力。

7.支持现代医疗和医药产业高质量发展。加强对医疗和医药产业新模式、新业态研究分析，主动谋划，研究制定支持“互联网+医疗健康”、基 (略) 、医共体、远程诊疗、家庭医生签约等新型医疗服务以及医养结合、中医药、创新药等领域创新发展的相关政策措施，发挥医保引领作用，引导和推动现代医疗和医药产业高质量发展。

（四）提升管理服务水平

1.加强经办能力建设。结合我县营商环境建设工作，完善我县医保工作流程。全面实现基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。加强经办机构业务培训，提高工作人员素质和抓落实的本领。

2.扩大异地就医联网覆盖面。继续扩大县内和跨地区联网结算定点医疗机构数量，积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求, 切实解决鱼台在外务工就业、创新创业、迁住人口及到鱼台务工就业、创新创业、迁住和“双招双引”人才医保接续便捷办理和跨地区 (略) 费用直接结算全覆盖问题。

3.加强定点医药机构协议管理。完善定点医药机构医保协议内容，健全完善退出机制。全年开展不少于2-3次的协议管理医药机构的新增工作，探索委托第三方机构检查评估制度。积极开展开展协议定点医疗机构优秀医保医师评选等活动，发挥典型引领作用。

4.推出一批便民惠民服务新举措。在全面落实医疗保障便民惠民十条措施基础上，深入开展调查研究工作，在新增协议定点医药机构、简化参保登记与注销手续、拓展个人账户使用范围、“互联网+医保经办”等方面，再公布一批便民惠民服务新举措，健全完善医保经办服务群众满意度测评制度，进一步提升群众获得感和满意度。

（五）健全应急保障机制

健全应对自然灾害、传染病疫情、安全生产、社会治安、突发药物事件等医疗保障服务应急保障机制，通过即时调整医保定额、加大支付比例、药品应急供应等措施，提升医疗保障应急能力。

四、“十四五”全县医疗保障工作发展规划保障措施

1、加强组织领导。严格落实“一把手”责任制，做到主要负责同志负总责、亲自抓，分管同志靠上抓、具体抓，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。严格落实从严治党“两个责任”，严明党的纪律和规矩，健全改进作风长效机制，为推进医保各项工作提供坚强保证。健全机构、整合资源、配强力量，调高目标、调硬措施、调快节点，严把质量标准，严肃工作纪律，精巧谋划、精心组织、精细服务、精准实施，务求工作实效。

2、强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，做好医保政策宣传解读，及时解答和回应社会各界关注的热点问题，大力宣传医疗保障事业发展过程中取得的工作成绩和典型经验，合理引导社会预期，不断提高医疗保障干部队*政策、业务水平，确保医疗保障发展各项工作顺利推进。

3、凸显工作重点。围绕全县脱贫攻坚、优化营商环境等中心工作，精准研判，倒排节点，靶向突破，抓重点、破难点、增亮点，对医保扶贫、组织中选药品集中采购销售、医保标准化和信息化建设等重点工作予以人员、资金保障，确保任务高质量完成。

4、加强人才队*建设。加强医保队*建设，以能力和技能为核心，扎实抓好行风教育、业务培训工作，提高全系统干部职工队*整体素质和能力，增强干部队*的生机和活力。

一、我县医疗保障工作发展形势

“十四五”时期是全面小康社会的初期阶段，需要将增进人们福祉、全周期保护人民健康，促进人的全面发展作为发展的出发点和落脚点，将医疗保障事业摆在经济社会发展更加重要的地位，为此国家成立医疗保障局并赋予其职能转变的使命。医疗保障领域面临新机遇和新挑战并存的发展局面。

“十四五”期间，我县医疗保障工作面临如下挑战：一是人口老龄化，医疗保障服务需求快速增长，医疗保险扩面征缴增收空间收窄、支付需求增长，医疗保障基金运营压力较大。二是在实现全民参保后，伴随流动人口和灵活就业人员的增加，伴随慢病管理和基层医疗支出的增加，欺诈骗保现象增加，需要创新医疗保障管理服务模式和建立更加完善紧密的医疗基金监控体系。三是加快推进医保、医疗、医药联动改革，需要更加完善的医保支付机制、价格机制和监督机制来实现与医疗、医药的联动,发挥医保在医改工作中的杠杆作用，推进“三医联动”改革持续深入。

二、“十四五”全县医疗保障工作总体要求

围绕坚持和完善中国特色社会制度的宏大主题，进一步健全完善我县医疗保障体系，从增进民生福祉出发，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好地满足群众医疗保障需求，发挥医保惠民服务大局的作用。着力提高医保经办工作服务水平，提升群众满意度。进一步增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，助力推进“三医联动”改革，推动全县医保事业繁荣发展。

二、“十四五”全县医疗保障工作指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学总书记视察山东、视察济宁和关于医保工作的重要讲话、重要指示批示精神，认 (略) 医疗保障工作座 (略) 医疗保障工作会议、省医疗保障基金监管工作会议精神。在县委县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针，坚持以防治结合、倡导建立人民群众良好健康卫生素养为医疗保障发展导向，坚持用好改革“关键一招”，树立“主动作为、超前引领、走在前列”的改革发展理念，持续提升医疗保障能力，开创医疗保障工作新格局，更好地服务全县经济社会发展。

三、“十四五”全县医疗保障工作目标任务

以基本医保、大病保险、医保扶贫全覆盖为目标，深化改革、健全机制、完善制度、强化监管、夯实基础，更好解决医疗保障体制机制和人民群众看病就医难点、痛点、堵点问题。推动医疗保障领域待遇保障机制更加完善，基金监管机制建设更加严密有力，筹资运行机制更加合理健全，医疗保险支付方式改革更加深入，凸显医保在“三医联动”改革中的基础支撑和引领作用，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，进一步发挥调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆效应，助力“三医联动”改革深入推进，推动全县医保事业繁荣发展。

四、“十四五”全县医疗保障工作发展重点

(一)健全医保政策体系

1.完善基本医保制度。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则，积极稳妥提升医疗保障待遇，稳步提高居民医保筹资标准。全面理清全县医保政策，按照国家、省、市医保局部署安排，明确“保基本”的内涵、待遇调整的边界、政策调整的权限、决策制定的程序，推动医疗保障各项制度健康协调发展。

2.健全大病保险运行机制。完善职工和居民大病保险政策，明确居民大病保险筹资标准，按规定比例划拨资金，居民基本医保新增财政补助一半用于大病保险。进一步降低并统一大病保险起付线，居民大病保险最低档报销比例逐年提高。加强与商保机构开展大病保险合作。

3.全面实施长期护理保险制度。完善长期护理保险筹资办法和运行机制，落实好国家、省、市重点联系制度，在全县全面推行职工长期护理保险制度。

4.落实完善门 (略) 内联网结算。 (略) 医保部门门诊慢性病病种以及 (略) 内联网结算实施意见和实施方案要求，健全完善落实办法，对认定标准一致的门诊慢 (略) 内联网结算，切实解决群众垫资和跑腿报销的问题。

5.贯彻医保药品目录管理政策。根据国家、省、市统一部署，贯彻落实医保药品目录动态调整政策，做好各项政策落地执行工作。

（二）加强医保基金监管

1.保持打击欺诈骗保高压态势。推动打击欺诈行动常态化，积极推行守信联合激励和失信联合惩戒，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

2.加强基金运行风险管控。建立健全医疗保障基金安全防控机制，强化医保基金收支预决算管理，健全完善医保基金支付政策风险评估制度，强化医保经办基金管理和稽核内控职责，贯彻落实医疗保障基金管理内部控制制度。

3.完善基金监管制度。贯 (略) 市欺诈骗取医疗保障基金法律法规、医保基金案件查办工作指引。加强基层基金监管人员岗位培训，积极创新监管方式，引入社会力量参与监管，建立内外联动的综合监管体系，有效发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用。

4.探索医保基金监管诚信体系建设。摸索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，健全相关信息采集、评分和运用等规定，全面搭建医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。健全完善医保“黑名单”制度，将严重违法违规定点医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”管理，有效发挥“黑名单”作用。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

（三）深化重点领域改革

1.积极构建药品采购新机制。积极建立符合我县实际的药款结算机制和带量采购、量价挂钩的药品集中采购机制。

2.推进高值医用耗材领域改革。按照国家、省、市部署，坚持“促降价、防滥用、严监管、助发展”的思路，通过取消加成、带量采购、价格谈判等途径，理顺高值医用耗材的价格形成机制。按照国家、省、市部署开展高值医用耗材集中采购工作。

3.健全药品价格监测机制。贯彻 (略) 、市药品价格监测和信息发布工作方案，遴选有代表性的医药机构作为监测点，针对典型性药品探索开展价格监测。

4.深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。研究制定按病种付费工作方案，扩大按病种付费的病种数量。落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

5.深化医疗服务价格改革。按照国家、省、市统一部署，取消耗材加成，建立医疗服务价格动态调整机制，适时优化调整医疗服务价格。

6.推动医保个人账户改革。拓展个人账户沉淀资金使用范围，推动个人账户用于保障职工门诊统筹、职工家庭健康、购买商业保险。建立科学的个人账户划入机制，逐步缩减个人账户沉淀量，增强统筹基金支付能力。

7.支持现代医疗和医药产业高质量发展。加强对医疗和医药产业新模式、新业态研究分析，主动谋划，研究制定支持“互联网+医疗健康”、基 (略) 、医共体、远程诊疗、家庭医生签约等新型医疗服务以及医养结合、中医药、创新药等领域创新发展的相关政策措施，发挥医保引领作用，引导和推动现代医疗和医药产业高质量发展。

（四）提升管理服务水平

1.加强经办能力建设。结合我县营商环境建设工作，完善我县医保工作流程。全面实现基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。加强经办机构业务培训，提高工作人员素质和抓落实的本领。

2.扩大异地就医联网覆盖面。继续扩大县内和跨地区联网结算定点医疗机构数量，积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求, 切实解决鱼台在外务工就业、创新创业、迁住人口及到鱼台务工就业、创新创业、迁住和“双招双引”人才医保接续便捷办理和跨地区 (略) 费用直接结算全覆盖问题。

3.加强定点医药机构协议管理。完善定点医药机构医保协议内容，健全完善退出机制。全年开展不少于2-3次的协议管理医药机构的新增工作，探索委托第三方机构检查评估制度。积极开展开展协议定点医疗机构优秀医保医师评选等活动，发挥典型引领作用。

4.推出一批便民惠民服务新举措。在全面落实医疗保障便民惠民十条措施基础上，深入开展调查研究工作，在新增协议定点医药机构、简化参保登记与注销手续、拓展个人账户使用范围、“互联网+医保经办”等方面，再公布一批便民惠民服务新举措，健全完善医保经办服务群众满意度测评制度，进一步提升群众获得感和满意度。

（五）健全应急保障机制

健全应对自然灾害、传染病疫情、安全生产、社会治安、突发药物事件等医疗保障服务应急保障机制，通过即时调整医保定额、加大支付比例、药品应急供应等措施，提升医疗保障应急能力。

四、“十四五”全县医疗保障工作发展规划保障措施

1、加强组织领导。严格落实“一把手”责任制，做到主要负责同志负总责、亲自抓，分管同志靠上抓、具体抓，形成一级抓一级、层层抓落实的责任体系。严格落实从严治党“两个责任”，严明党的纪律和规矩，健全改进作风长效机制，为推进医保各项工作提供坚强保证。健全机构、整合资源、配强力量，调高目标、调硬措施、调快节点，严把质量标准，严肃工作纪律，精巧谋划、精心组织、精细服务、精准实施，务求工作实效。

2、强化宣传引导。坚持正确的舆论导向，做好医保政策宣传解读，及时解答和回应社会各界关注的热点问题，大力宣传医疗保障事业发展过程中取得的工作成绩和典型经验，合理引导社会预期，不断提高医疗保障干部队*政策、业务水平，确保医疗保障发展各项工作顺利推进。

3、凸显工作重点。围绕全县脱贫攻坚、优化营商环境等中心工作，精准研判，倒排节点，靶向突破，抓重点、破难点、增亮点，对医保扶贫、组织中选药品集中采购销售、医保标准化和信息化建设等重点工作予以人员、资金保障，确保任务高质量完成。

4、加强人才队*建设。加强医保队*建设，以能力和技能为核心，扎实抓好行风教育、业务培训工作，提高全系统干部职工队*整体素质和能力，增强干部队*的生机和活力。