根据《 (略) 人民政 (略) 橄榄坝农场社区管理委员会云南 (略) “5·23”一般死亡事故调查报告的批复》（景政复〔2023〕657号），现将《景洪市橄榄坝农场社区管理委员会云南梓泊建设工程有限公司“5·23”一般死亡事故调查报告》公告如下：

2023年5月23日13时30分左右， (略) 橄榄坝农场八分场一组矿泉水路，云南 (略) 橡胶林道路施工现场发生事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）的规定,经市人民政府授权，由市应急管理局牵头，市监察委、 (略) 、市公安局、市总工会、市交通运输局、橄榄坝农场社区管理委员会等相关部门组成事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，经调查认定，“5?23”事故是一起因生产经营性运输慌忙跳车造成的一般死亡生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）建设单位： (略) 橄 (略) ，项目名称：云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段；负责人：宁华良；项目基本情况：该项目全长11.776公里，路基宽为4米，路面宽为2.5米，按基本级公路实施行车速度15km/h,荷载标准：公路Ⅱ级，最大纵坡：12%，最小坡长：60米，路面采用结构形式：水泥混泥土路面，路面面层：水泥混凝土面层（厚18cm）,级配碎石基层（15cm）；批准总概算：564.603万元；该项目施工许可日期：2023年3月3日，批准单位： (略) 交通运输局。

（二）施工单位：

1.施工单位：名称：云南 (略) ；《营业执照》统一社会信用代码：*XXXXXXXXXX11；法定代表人：胡鑫；身份证号码：*XXXXXXXXXX90；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处魅力之城1号地块1-7幢XX层XXXX号；注册资本：*仟万元整；营业期限：2019年11月20日至长期；公司类型： (略) （自然人投资或控股）；成立日期：2019年11月20日；经营范围：公路工程，建筑工程，水利水电工程，市政公用工程，电力工程，地基基础工程，公路路面工程，机电工程钢结构工程，建筑装修装饰工程，通信工程，电子与智能化工程，桥梁工程，隧道工程，河湖整治工程，建筑幕墙工程古建筑工程，消防设施工程，防水防腐保温工程，城市及道路照明，特种工程，环保工程，港口与海岸工程，冶金工程，矿山工程，石油石化工程，施工劳务，电脑图文设计制作，设计、制作、代理、发布国内各类广告，企业形象策划，企业形象设计，承办会议及商品展览展示活动，国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.《建筑企业资质证书》：证书编号：D*；企业名称：云南 (略) ；法定代表人：胡鑫；详细地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处魅力之城1号地块1-7幢15层1506号；统一社会信用代码：*XXXXXXXXXX11；注册资本：*仟万元整；有效期：2025年04月17日；资质类别等级:

①建筑工程施工总承包*级（有效期至:2025年04月17日)

②公路工程施工总承包三级（有效期至:2025年04月17日）

③市政公用工程施工总承包*级（有效期至:2025年04月17日）

④公路路面工程专业承包*级（有效期至:2025年04月17日）

⑤公路路基工程专业承包*级（有效期至:2025年04月 17日）

3.《安全生产许可证》：编号：（云）JZ安许证字〔2020〕*；主要负责人：胡鑫；单位地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处魅力之城1号地块1-7幢15层1506号；许可范围：建筑施工；有效期：2020-07-21至2023-7-21；发证机关： (略) 住房和城乡建设厅。

4.工程劳务分包：云南 (略) 与成祎（身份证号码：*XXXXXXXXXX11）,签订《混泥土浇筑工程劳务分包合同》，成祎未提供相关资料。

5.混泥土运输车辆：成晃（成祎弟弟）与张林签订《劳务合同》，张林提供川C28033、川C27158二辆混凝土运输车辆，其中川C28033车辆是事故发生车辆， (略) 机动车综合 (略) 《机动车安全技术检验报告》编号：*，检验结论：合格；检验日期：2022-10-21 17:28:59。事故车辆驾驶员：杨进伟；《中华人民共和国机动车驾驶证》证号：*XXXXXXXXXX18；住址： (略) 宁洱县磨黑镇团结村委会大黑树组41号；准驾车型：A2;有效期：2021-07-02至长期。

（三）监理单位：根据云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段《工程监理合同协议书》，该工程项目监理单位：北京华 (略) 云南分公司；《营业执照》统一社会信用代码：*XXXXXXXX6Y;类型： (略) （自然人投资或控股）；负责人：王龙洋；营业场所： (略) 西山区气象路70号2栋3层；经营范围：公路工程咨询（中介服务除外）；公路工程、桥隧工程施工监理；技术咨询、技术服务、技术开发；机械设备租赁。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）；成立日期：2020年11月30日。

企业名称：北京华 (略) ，《公路水运工程监理企业资质证书》证书编号：交监公*第252-2006号，企业类型: (略) （自然人投资或控股）,法定代表人：陈江明，统一社会信用代码：*XXXXXXXXXX00，资质等级：公路工程*级，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务，发许可机关：交通运输部，有效期自2023年06月22日至2028年05月21日，发证日期：2023年05月22日。

监理员：李小伟，取得公路工程监理业务《培训结业证》，培训单位：重庆交通大学，发证机关： (略) 交通运输厅工程质量监督局，发证时间：2010年4月24日。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南 (略) ：该公司取得《安全生产许可证》：编号：（云）JZ安许证字〔2020〕*，制定了《安全操作规程》《岗位责任制》《事故应急救援及急救措施》《安全技术、文明施工交底》《安全生产教育培训制度》及安全生产教育培训记录台账。施工单位主要负责人、施工单位项目负责人、施工单位专职安全生产管理人员都取得《考核合格证书》。根据《成立公司安全管理部门的通知》（云梓〔2021〕05号）文件，该公司于2021年1月20日成立安全管理部门。

（三）事故发生经过

2023年5月23日13时30分左右， (略) 橄榄坝农场农场八分场一组矿泉水路，云南 (略) 负责施工的云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段道路施工现场，杨进伟驾驶川C28033混泥土运输车辆满载混泥土运送工地，当车辆行驶到K0+120至K0+160路段时，车头突然翘起，驾驶员杨进伟急忙从驾驶室向外跳出，落在护面墙顶上，当工地负责人成晃路过时，发现杨进伟面部朝下，头部撞到石块上流血，人员昏迷不醒，立即拨打120急救电话，请求支援救治，同时，成晃等人将伤者向山外运送，途中遇到救护车，将伤者移到救护车上，立 (略) (略) 救治。5月24日晚上11点左右，因医治无效杨进伟死亡。

（四）事故现场情况

1.现场勘验情况：根据中科华创国际工程 (略) 对云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段《测量报告》：

1.1原设计施工图与现状测量结果对比：

1.1.1路线平面对比:原设计施工图中交点5转弯半径为10m，交点7与交点8的转弯半径为10.01m;现状测量结果交点5转弯半径为7m，交点7为5.271m。

1.1.2路线纵断面对比:原设计施工图中K0+000-K0+100路线纵坡为10.66%，KO+100-K0+243路线纵坡为11.76%，KO+243-K0+265路线纵坡为2.58%;现状测量结果K0+000-KO+068 路线纵坡为20.4%，K0+068-K0+129路线纵坡为18.3%，K0+129-K0+169路线纵坡为26%，K0+169-K0+219路线纵坡为14%，K0+219-K0+265路线纵坡为4.4%。

1.1.3路线桩号间高差对比：原设计施工图中KO+000桩号与K0+100桩号之间的高差为10.66m，现状测量结果为高差19.47m:原设计施工图中KO+100桩号与K0+243桩号之间的高差为16.82m，现状测量结果高差为23.78m。

1.1.4路基宽度对比:

①满足原设计施工图的断面:原设计施工图中K0+000路基宽度为4m，现状测量结果为5.1m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中 K0+100路基宽度为4.9m，现状测量结果为7.46m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+120路基宽度为51m，现状测量结果为8.3m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+140路基宽度为4.94m，现状测量结果为6.5m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中 K0+160路基宽度为4.75m,现状测量结果为5.25m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+180路基宽度为5.1m，现状测量结果为9.65m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中KO+200 路基宽度为4.65m，现状测量结果为4.8m满足原设计施工图宽度。

②不满足原设计施工图的断面：原设计施工图中K0+020路宽度为4.65m，现状测量结果为4.1m不满足原设计施工图宽度;原设计施工图中KO+040路基宽度为5.38m，现状测量结果为4m不满足原设计施工图宽度:原设计施工图中K0+060路基宽度为6.35m，现状测量结果为4.26m不满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+080路基宽度为5.97m，现状测量结果为5.6m不满足施原设计工图宽度。

1.2《测量报告》表明：

1.2.1原设计施工图中交点5转弯半径为10m，现状测量结果交点5转弯半径为7m，偏差值-3m；交点7与交点8的转弯半径为10.01m，现状测量结果交点7为5.271m，偏差值-4.729m。

1.2.2原设计施工图中KO+100桩号与K0+243桩号之间的高差为16.82m，现状测量结果高差为23.78m，偏差值+6.96m。

1.2.3原设计施工图中KO+100~K0+243路线纵坡为11.76%;现状测量结果K0+129~K0+169路线纵坡为26%，偏差值+14.24%。

1.3《测量报告》结论：云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状都不符合设计要求。

（五）伤亡人员和直接经济损失情况

死者：杨进伟，男，汉族，1981年9月13日出生，身份证号码：*XXXXXXXXXX18，户籍地址： (略) 宁洱县磨黑镇团结村委会大黑树组41号。直接经济损失约100万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

(略) 应急管理 (略) 橄榄坝农场社区管委会事故报告后，按规定时间录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故形成应急处置和医疗救治情况

2023年5月23日13时30分左右，工地负责人成晃发现杨伟进倒在护面墙顶上昏迷不醒，立即拨打120急救电话，请求支援救治，同时，成晃等人将伤者向山外运送，途中遇到救护车，将伤者移到救护车上，立 (略) (略) 救治。

（三）善后情况

2023年5月29日，为协助死者家属处理好后事，工地负责人成祎与死者家属与达成协议，由成祎垫付金额20万元，死者尸体已火化。其余死亡经济赔偿金死者家属将通过司法途径解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因

云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状不符合设计要求，作业环境不具备安全生产条件；加之，川C28033混泥土运输车辆在爬陡坡时车头突然翘起，驾驶员杨进伟慌忙跳车，头部落地撞击石块，造成杨进伟重型颅脑损伤死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.云南 (略) ，未落实本企业全员安全生产责任制；未建立隐患排查治理机制，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；将项目工程分包给不具备相应资格的个人进行施工，同时，签订免责施工安全管理条款，安全生产管理混乱，隐患排查治理不到位，安全管理缺失，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

2.北京华 (略) 云南分公司在工程监理实施过程中，工程项目一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状不符合设计要求，作业环境不具备安全生产条件，未发现安全事故隐患存在，未尽到工程监理职责，违反《公路工程施工监理规范》（JTGG10-2016）第5.3.5条的规定，是导致事故发生的间接原因之一。

3.混泥土浇筑工程施工负责人成祎，不具备相应资格，承揽公路混泥土浇筑工程，未严格安全生产管理，未排查到道路现状与设计不相符的安全事故隐患，冒险作业，违反《公路工程施工分包管理办法》第十条的规定，是导致事故发生的间接原因之一。

4.运输车辆提供人张林，运营车辆未取得《车辆运营证》、驾驶员杨进伟未取得《道路运输从业人员从业资格证》，是事故发生间接原因之一。

四、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议：

（一）杨进伟（死者）未取得《道路运输从业人员从业资格证》，驾驶无《车辆运营证》车辆；当川C28033混泥土运输车辆在爬陡坡时车头突然翘起时，处理不当，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第二十三条、《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，因此对该起事故负有责任，鉴于杨进伟已经死亡，免于责任追究。

（二）运输车辆提供人张林未取得《道路运输经营许可证》，运营车辆未取得《车辆运营证》，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第二十二、二十五条的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， (略) 应急管理局给予张林处罚款人民币大写点击查看>>整（￥13万元）

的行政处罚。

（三）混泥土浇筑工程施工负责人成祎，不具备相应资格，承揽公路混泥土浇筑工程，未严格安全生产管理，未排查到道路现状与设计不相符的安全事故隐患，冒险作业，违反《公路工程施工分包管理办法》第十条和《中华人民共和国安全生产法》第二十四条的规定，对该起事故负有责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， (略) 应急管理局给予成祎处罚款人民币大写**万整（￥10万元）的行政处罚。

（四）云南 (略) 主要负责人胡鑫未落实本企业全员安全生产责任制，未建立隐患排查治理机制，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项的规定。对该起事故负有责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定， (略) 应急管理局给予主要负责人胡鑫处罚款人民币大写*万*仟整（￥1.6万元）的行政处罚。

（五）北京华 (略) 云南分公司在工程监理实施过程中，工程项目一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状不符合设计要求，作业环境不具备安全生产条件，未发现安全事故隐患存在，未尽到工程监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， (略) 应急管理局给予成祎处罚款人民币大写点击查看>>整（￥35万元）的行政处罚。

（六）云南 (略) ，未落实本企业全员安全生产责任制；未建立隐患排查治理机制，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；将项目工程分包给不具备相应资格的个人进行施工，安全生产管理混乱，隐患排查治理不到位，安全管理缺失。同时，签订免责施工安全管理条款。违反《公路工程施工分包管理办法》第九、十条的规定和《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定。对该起事故负有责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定， (略) 应急管理局给予云南 (略) 处罚款人民币大写**万整（￥50万元）的行政处罚。

五、事故主要教训

一是要认真汲取事故教训，对照检查本企业的各种制度和岗位责任制，要严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，举一反三，防止类似事故发生。
二是加强隐患排查治理工作，立即开展安全大检查，彻底排查隐患，确保不安全不生产。
三是要强化现场安全管理，要针对性地提出整改方案和整改措施。
四是要加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识。

六、事故整改和防范建议

（一）事故整改

1.云南 (略) 要全面履行安全生产职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证本单位安全生产投入的有效实施；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.云南 (略) 要设置本企业安全生产

管理机构，配备专职安全生产管理人员，全面履行职责，改变本企业安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失的局面，使本企业安全有序开展生产经营活动。

3.根据道路工程施工现场现状，制定道路工程安全施工方案，确保对该路段有效施工、安全施工，按时按质按量完成工程施工任务。

（二）事故防范建议

1.云南 (略) 的主要负责人要严格按

照《安全生产法》及有关法律法规的规定，全面履行安全生产法定职责，设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，加强本企业安全生产管理，保障各项安全生产工作有效实施，避免类似事故再次发生。

2.云南 (略) 要严格按照安全生产法律、法规的规定，建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度，及时发现消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。

3.云南 (略) 要严格按照相关法律、法规的规定，加强对从业人员预防各类事故的专业培训及应急演练，督促现场作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程和规章制度，杜绝作业人员“三违”行为的发生。

(略) “5.23”死亡事故调组

2023年8月11日

根据《 (略) 人民政 (略) 橄榄坝农场社区管理委员会云南 (略) “5·23”一般死亡事故调查报告的批复》（景政复〔2023〕657号），现将《景洪市橄榄坝农场社区管理委员会云南梓泊建设工程有限公司“5·23”一般死亡事故调查报告》公告如下：

2023年5月23日13时30分左右， (略) 橄榄坝农场八分场一组矿泉水路，云南 (略) 橡胶林道路施工现场发生事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（ (略) 令第493号）的规定,经市人民政府授权，由市应急管理局牵头，市监察委、 (略) 、市公安局、市总工会、市交通运输局、橄榄坝农场社区管理委员会等相关部门组成事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，经调查认定，“5?23”事故是一起因生产经营性运输慌忙跳车造成的一般死亡生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）建设单位： (略) 橄 (略) ，项目名称：云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段；负责人：宁华良；项目基本情况：该项目全长11.776公里，路基宽为4米，路面宽为2.5米，按基本级公路实施行车速度15km/h,荷载标准：公路Ⅱ级，最大纵坡：12%，最小坡长：60米，路面采用结构形式：水泥混泥土路面，路面面层：水泥混凝土面层（厚18cm）,级配碎石基层（15cm）；批准总概算：564.603万元；该项目施工许可日期：2023年3月3日，批准单位： (略) 交通运输局。

（二）施工单位：

1.施工单位：名称：云南 (略) ；《营业执照》统一社会信用代码：*XXXXXXXXXX11；法定代表人：胡鑫；身份证号码：*XXXXXXXXXX90；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处魅力之城1号地块1-7幢XX层XXXX号；注册资本：*仟万元整；营业期限：2019年11月20日至长期；公司类型： (略) （自然人投资或控股）；成立日期：2019年11月20日；经营范围：公路工程，建筑工程，水利水电工程，市政公用工程，电力工程，地基基础工程，公路路面工程，机电工程钢结构工程，建筑装修装饰工程，通信工程，电子与智能化工程，桥梁工程，隧道工程，河湖整治工程，建筑幕墙工程古建筑工程，消防设施工程，防水防腐保温工程，城市及道路照明，特种工程，环保工程，港口与海岸工程，冶金工程，矿山工程，石油石化工程，施工劳务，电脑图文设计制作，设计、制作、代理、发布国内各类广告，企业形象策划，企业形象设计，承办会议及商品展览展示活动，国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.《建筑企业资质证书》：证书编号：D*；企业名称：云南 (略) ；法定代表人：胡鑫；详细地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处魅力之城1号地块1-7幢15层1506号；统一社会信用代码：*XXXXXXXXXX11；注册资本：*仟万元整；有效期：2025年04月17日；资质类别等级:

①建筑工程施工总承包*级（有效期至:2025年04月17日)

②公路工程施工总承包三级（有效期至:2025年04月17日）

③市政公用工程施工总承包*级（有效期至:2025年04月17日）

④公路路面工程专业承包*级（有效期至:2025年04月17日）

⑤公路路基工程专业承包*级（有效期至:2025年04月 17日）

3.《安全生产许可证》：编号：（云）JZ安许证字〔2020〕*；主要负责人：胡鑫；单位地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区矣六街道办事处魅力之城1号地块1-7幢15层1506号；许可范围：建筑施工；有效期：2020-07-21至2023-7-21；发证机关： (略) 住房和城乡建设厅。

4.工程劳务分包：云南 (略) 与成祎（身份证号码：*XXXXXXXXXX11）,签订《混泥土浇筑工程劳务分包合同》，成祎未提供相关资料。

5.混泥土运输车辆：成晃（成祎弟弟）与张林签订《劳务合同》，张林提供川C28033、川C27158二辆混凝土运输车辆，其中川C28033车辆是事故发生车辆， (略) 机动车综合 (略) 《机动车安全技术检验报告》编号：*，检验结论：合格；检验日期：2022-10-21 17:28:59。事故车辆驾驶员：杨进伟；《中华人民共和国机动车驾驶证》证号：*XXXXXXXXXX18；住址： (略) 宁洱县磨黑镇团结村委会大黑树组41号；准驾车型：A2;有效期：2021-07-02至长期。

（三）监理单位：根据云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段《工程监理合同协议书》，该工程项目监理单位：北京华 (略) 云南分公司；《营业执照》统一社会信用代码：*XXXXXXXX6Y;类型： (略) （自然人投资或控股）；负责人：王龙洋；营业场所： (略) 西山区气象路70号2栋3层；经营范围：公路工程咨询（中介服务除外）；公路工程、桥隧工程施工监理；技术咨询、技术服务、技术开发；机械设备租赁。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动）；成立日期：2020年11月30日。

企业名称：北京华 (略) ，《公路水运工程监理企业资质证书》证书编号：交监公*第252-2006号，企业类型: (略) （自然人投资或控股）,法定代表人：陈江明，统一社会信用代码：*XXXXXXXXXX00，资质等级：公路工程*级，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务，发许可机关：交通运输部，有效期自2023年06月22日至2028年05月21日，发证日期：2023年05月22日。

监理员：李小伟，取得公路工程监理业务《培训结业证》，培训单位：重庆交通大学，发证机关： (略) 交通运输厅工程质量监督局，发证时间：2010年4月24日。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南 (略) ：该公司取得《安全生产许可证》：编号：（云）JZ安许证字〔2020〕*，制定了《安全操作规程》《岗位责任制》《事故应急救援及急救措施》《安全技术、文明施工交底》《安全生产教育培训制度》及安全生产教育培训记录台账。施工单位主要负责人、施工单位项目负责人、施工单位专职安全生产管理人员都取得《考核合格证书》。根据《成立公司安全管理部门的通知》（云梓〔2021〕05号）文件，该公司于2021年1月20日成立安全管理部门。

（三）事故发生经过

2023年5月23日13时30分左右， (略) 橄榄坝农场农场八分场一组矿泉水路，云南 (略) 负责施工的云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段道路施工现场，杨进伟驾驶川C28033混泥土运输车辆满载混泥土运送工地，当车辆行驶到K0+120至K0+160路段时，车头突然翘起，驾驶员杨进伟急忙从驾驶室向外跳出，落在护面墙顶上，当工地负责人成晃路过时，发现杨进伟面部朝下，头部撞到石块上流血，人员昏迷不醒，立即拨打120急救电话，请求支援救治，同时，成晃等人将伤者向山外运送，途中遇到救护车，将伤者移到救护车上，立 (略) (略) 救治。5月24日晚上11点左右，因医治无效杨进伟死亡。

（四）事故现场情况

1.现场勘验情况：根据中科华创国际工程 (略) 对云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段《测量报告》：

1.1原设计施工图与现状测量结果对比：

1.1.1路线平面对比:原设计施工图中交点5转弯半径为10m，交点7与交点8的转弯半径为10.01m;现状测量结果交点5转弯半径为7m，交点7为5.271m。

1.1.2路线纵断面对比:原设计施工图中K0+000-K0+100路线纵坡为10.66%，KO+100-K0+243路线纵坡为11.76%，KO+243-K0+265路线纵坡为2.58%;现状测量结果K0+000-KO+068 路线纵坡为20.4%，K0+068-K0+129路线纵坡为18.3%，K0+129-K0+169路线纵坡为26%，K0+169-K0+219路线纵坡为14%，K0+219-K0+265路线纵坡为4.4%。

1.1.3路线桩号间高差对比：原设计施工图中KO+000桩号与K0+100桩号之间的高差为10.66m，现状测量结果为高差19.47m:原设计施工图中KO+100桩号与K0+243桩号之间的高差为16.82m，现状测量结果高差为23.78m。

1.1.4路基宽度对比:

①满足原设计施工图的断面:原设计施工图中K0+000路基宽度为4m，现状测量结果为5.1m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中 K0+100路基宽度为4.9m，现状测量结果为7.46m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+120路基宽度为51m，现状测量结果为8.3m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+140路基宽度为4.94m，现状测量结果为6.5m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中 K0+160路基宽度为4.75m,现状测量结果为5.25m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+180路基宽度为5.1m，现状测量结果为9.65m满足原设计施工图宽度;原设计施工图中KO+200 路基宽度为4.65m，现状测量结果为4.8m满足原设计施工图宽度。

②不满足原设计施工图的断面：原设计施工图中K0+020路宽度为4.65m，现状测量结果为4.1m不满足原设计施工图宽度;原设计施工图中KO+040路基宽度为5.38m，现状测量结果为4m不满足原设计施工图宽度:原设计施工图中K0+060路基宽度为6.35m，现状测量结果为4.26m不满足原设计施工图宽度;原设计施工图中K0+080路基宽度为5.97m，现状测量结果为5.6m不满足施原设计工图宽度。

1.2《测量报告》表明：

1.2.1原设计施工图中交点5转弯半径为10m，现状测量结果交点5转弯半径为7m，偏差值-3m；交点7与交点8的转弯半径为10.01m，现状测量结果交点7为5.271m，偏差值-4.729m。

1.2.2原设计施工图中KO+100桩号与K0+243桩号之间的高差为16.82m，现状测量结果高差为23.78m，偏差值+6.96m。

1.2.3原设计施工图中KO+100~K0+243路线纵坡为11.76%;现状测量结果K0+129~K0+169路线纵坡为26%，偏差值+14.24%。

1.3《测量报告》结论：云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状都不符合设计要求。

（五）伤亡人员和直接经济损失情况

死者：杨进伟，男，汉族，1981年9月13日出生，身份证号码：*XXXXXXXXXX18，户籍地址： (略) 宁洱县磨黑镇团结村委会大黑树组41号。直接经济损失约100万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

(略) 应急管理 (略) 橄榄坝农场社区管委会事故报告后，按规定时间录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故形成应急处置和医疗救治情况

2023年5月23日13时30分左右，工地负责人成晃发现杨伟进倒在护面墙顶上昏迷不醒，立即拨打120急救电话，请求支援救治，同时，成晃等人将伤者向山外运送，途中遇到救护车，将伤者移到救护车上，立 (略) (略) 救治。

（三）善后情况

2023年5月29日，为协助死者家属处理好后事，工地负责人成祎与死者家属与达成协议，由成祎垫付金额20万元，死者尸体已火化。其余死亡经济赔偿金死者家属将通过司法途径解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因

云南农垦橄榄坝农场天然橡胶生产能力建设项目（2022年）一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状不符合设计要求，作业环境不具备安全生产条件；加之，川C28033混泥土运输车辆在爬陡坡时车头突然翘起，驾驶员杨进伟慌忙跳车，头部落地撞击石块，造成杨进伟重型颅脑损伤死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.云南 (略) ，未落实本企业全员安全生产责任制；未建立隐患排查治理机制，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；将项目工程分包给不具备相应资格的个人进行施工，同时，签订免责施工安全管理条款，安全生产管理混乱，隐患排查治理不到位，安全管理缺失，导致事故发生，是本起事故发生的间接原因之一。

2.北京华 (略) 云南分公司在工程监理实施过程中，工程项目一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状不符合设计要求，作业环境不具备安全生产条件，未发现安全事故隐患存在，未尽到工程监理职责，违反《公路工程施工监理规范》（JTGG10-2016）第5.3.5条的规定，是导致事故发生的间接原因之一。

3.混泥土浇筑工程施工负责人成祎，不具备相应资格，承揽公路混泥土浇筑工程，未严格安全生产管理，未排查到道路现状与设计不相符的安全事故隐患，冒险作业，违反《公路工程施工分包管理办法》第十条的规定，是导致事故发生的间接原因之一。

4.运输车辆提供人张林，运营车辆未取得《车辆运营证》、驾驶员杨进伟未取得《道路运输从业人员从业资格证》，是事故发生间接原因之一。

四、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议：

（一）杨进伟（死者）未取得《道路运输从业人员从业资格证》，驾驶无《车辆运营证》车辆；当川C28033混泥土运输车辆在爬陡坡时车头突然翘起时，处理不当，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第二十三条、《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，因此对该起事故负有责任，鉴于杨进伟已经死亡，免于责任追究。

（二）运输车辆提供人张林未取得《道路运输经营许可证》，运营车辆未取得《车辆运营证》，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第二十二、二十五条的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， (略) 应急管理局给予张林处罚款人民币大写点击查看>>整（￥13万元）

的行政处罚。

（三）混泥土浇筑工程施工负责人成祎，不具备相应资格，承揽公路混泥土浇筑工程，未严格安全生产管理，未排查到道路现状与设计不相符的安全事故隐患，冒险作业，违反《公路工程施工分包管理办法》第十条和《中华人民共和国安全生产法》第二十四条的规定，对该起事故负有责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， (略) 应急管理局给予成祎处罚款人民币大写**万整（￥10万元）的行政处罚。

（四）云南 (略) 主要负责人胡鑫未落实本企业全员安全生产责任制，未建立隐患排查治理机制，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款和《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项的规定。对该起事故负有责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定， (略) 应急管理局给予主要负责人胡鑫处罚款人民币大写*万*仟整（￥1.6万元）的行政处罚。

（五）北京华 (略) 云南分公司在工程监理实施过程中，工程项目一标段道路K0+120至K0+160路段的转弯半径、路段高差、路线纵坡现状不符合设计要求，作业环境不具备安全生产条件，未发现安全事故隐患存在，未尽到工程监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定， (略) 应急管理局给予成祎处罚款人民币大写点击查看>>整（￥35万元）的行政处罚。

（六）云南 (略) ，未落实本企业全员安全生产责任制；未建立隐患排查治理机制，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；将项目工程分包给不具备相应资格的个人进行施工，安全生产管理混乱，隐患排查治理不到位，安全管理缺失。同时，签订免责施工安全管理条款。违反《公路工程施工分包管理办法》第九、十条的规定和《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定。对该起事故负有责任，应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定， (略) 应急管理局给予云南 (略) 处罚款人民币大写**万整（￥50万元）的行政处罚。

五、事故主要教训

一是要认真汲取事故教训，对照检查本企业的各种制度和岗位责任制，要严格落实各项安全生产责任制和岗位责任制，举一反三，防止类似事故发生。
二是加强隐患排查治理工作，立即开展安全大检查，彻底排查隐患，确保不安全不生产。
三是要强化现场安全管理，要针对性地提出整改方案和整改措施。
四是要加强作业人员的安全培训教育工作，提高人员素质，强化安全防范意识。

六、事故整改和防范建议

（一）事故整改

1.云南 (略) 要全面履行安全生产职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；保证本单位安全生产投入的有效实施；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.云南 (略) 要设置本企业安全生产

管理机构，配备专职安全生产管理人员，全面履行职责，改变本企业安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失的局面，使本企业安全有序开展生产经营活动。

3.根据道路工程施工现场现状，制定道路工程安全施工方案，确保对该路段有效施工、安全施工，按时按质按量完成工程施工任务。

（二）事故防范建议

1.云南 (略) 的主要负责人要严格按

照《安全生产法》及有关法律法规的规定，全面履行安全生产法定职责，设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，加强本企业安全生产管理，保障各项安全生产工作有效实施，避免类似事故再次发生。

2.云南 (略) 要严格按照安全生产法律、法规的规定，建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度，及时发现消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。

3.云南 (略) 要严格按照相关法律、法规的规定，加强对从业人员预防各类事故的专业培训及应急演练，督促现场作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程和规章制度，杜绝作业人员“三违”行为的发生。

(略) “5.23”死亡事故调组

2023年8月11日