临河区白脑包镇德华农牧业合作社仓储物流建设项目“7·17”一般高处坠落事故调查报告
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临河区白脑包镇德华农牧业合作社仓储物流建设项目“7·17”一般高处坠落事故调查报告
2023年7月17日16时10分许，位于临河区白脑包镇中心村五组的德华农牧业商贸专业合作社仓储物流建设项目区，葵花籽拱顶彩钢库房压型钢板封顶作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失151.44万元。
经事故调查认定，临河区白脑包镇德华农牧业合作社仓储物流建设项目“7·17”一般高处坠落事故是一起因违章作业、事故隐患排查不到位、安全管理缺失造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位概况
(略) 临河区德华农牧业商贸专业合作社（以下简称：合作社），统一社会信用代码：*MA0PY3Q923，类型：农民专业合作社，住所：临河区白脑包镇明星村二社，法定代表人：李某某，注册资本270万元，成立日期：2018年7月16日，业务范围：种植、养殖、农副产品购销、农资销售、农机具服务。该合作社仓储物流建设项目（以下简称：项目）用地面积10453.9㎡，建筑面积5980㎡，其中新建两栋仓储库房共5500㎡，办公室及生活建筑480㎡，建设投资总额500万元。项目建成投产后将开展葵花籽收购、精选、包装 (略) 场服务，属于农产品初加工行业。
经查，该项目于2023年4月10日开工建设，2021年1月28日取得区发改委《项目备案告知书》，2023年4月14日取得《临河区白脑包镇农牧民建房规划许可》，2023年4
月23日取得《乡村建设规划许可证》。合作社法定代表人李某某在取得上述许可后，将项目土建施工以600元/㎡的价格违法发包给了没有施工资质的张某，将两栋仓储钢结构库房劳务施工以110元/㎡的价格违法发包给了没有施工资质的给张某某，张某某又将钢结构库房屋顶封闭施工以19元/㎡的价格转包给了邢某和国金凯（死者），二人又以每人400元/日的价格雇用了常某某、王某某、杨某某和邢某某4人进行屋顶封闭施工作业。邢某、国金凯以及雇用的4人均未经专门的安全技术培训并考核合格，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》上岗作业。
(略) 自然资源局临河区分局（以下简称：区自然资源分局）是临河区行政区域内自然资源行业安全生产监管部门，该分局内设综合办公室、纪检监察室等9个股室和1个委托执法部门：自然资源综合行政执法监察大队，外设6个乡镇自然资源中心所，共有干部职工43人。负责项目动态巡查和监管工作的是自然资源综合行政执法监察大队、白脑包镇自然资源中心所。
临河区住房和城乡建设局（以下简称：区住建局）是临河区行政区域内建设工程行业安全生产监管部门，该局内设
行政审批办、村镇建设股等10个股室，负责项目建设工程安全监管的部门是区住建局二级事业单位区建设工程质量安全监测站，该站共有质量安全监督员18人。
（二）事故发生单位安全管理情况
事故作业施工工艺为库房屋顶延南北向每间隔1.1m设2mm厚方形钢管檩条共25根，先将内层非持力板从库房内部全部固定于檩条下，作业人员再上到屋顶通过南向北、先两边后中间的方法将外层板上下搭接15㎝后铆接于檩条上，库房屋顶为拱形双层压型钢板搭接、铆接结构，双层钢板上下间距10㎝，分为外层板和内层非持力板，外层板厚度0.5mm、内层板厚度0.3mm，中间填充保温玻璃丝绵。事故发生区域仅有内层非持力板由下向上固定于檩条，上面平铺一层保温玻璃丝绵，没有外层板固定并覆盖。
经查，该合作社项目未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，事故作业前未对作业人员开展防范高处坠落安全技术教育，未对库房屋顶安全防护设施进行检查、验收，事故作业安全管理人员不在现场进行安全监护，作业人员未按照个体防护用品佩戴使用要求将安全带放置于高处作业区域，致使作业行为不具备基本的安全生产条件。
2023年7月17日16时许，作业现场安全管理人员邢某将施工内容向作业人员安排后便回到宿舍休息，国金凯未系安全带带领4名作业人员从库房北侧地面通过三脚架简易梯依次攀爬至屋顶，国金凯和常某某先行到达屋顶后，国金凯在前面沿未设任何安全防护设施的屋顶中部脚踩檩条向南行进，常进红在他身后10m左右距离行进，其余作业人员延三脚架向上攀爬。国金凯向南行进至84m处作业区域时，拿起上午作业完毕时放在作业区域的安全带系于身上，正准备将安全带连接于作业区域12m的安全保险绳上时，其发现安全带系反便脱下重新穿戴，在穿戴过程中站在檩条上的双脚失稳移步，一只脚踩破铺设好的内层非持力板致使身体失去平衡，从踩破的内层板与檩条铆接处由11m高处坠落至库内水泥地面，导致事故发生。
（四）事故现场情况
发生事故地点位于临河区白脑包镇中心村X703县道29公里处西侧的 (略) 内，事故发生区域为项目新建西侧钢结构库房顶部由南向北46m中心位置，库房全长130m、宽25m、高度8m、中心位置距离地面高度11m，库房面积3250㎡，四周为1.5m实体围墙，围墙上部为6.5m高度压型钢板围墙，地面为水泥硬化地面。事故发生后国金凯平躺于库房内距离东墙960cm、南墙4321cm处的水泥地面上，呈头东脚西姿态，头部东侧1m处放有安全带1副。国金凯平躺位置西侧库房顶部中心位置内层板一处呈“△”洞口，金属板由中心向内展开，东端大西端小（见图）。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，死亡人员：国金凯，男、汉族、58岁，身份证号：*XXXX；户籍地址： (略) 阜城镇对寨村180号。事故直接经济损失151.44万元。其中：死者现场抢救、清理现场、丧葬及抚恤等费用86.44万元；事故罚款65万元。
（六）其他情况
据临河区气象部门数据，2023年7月17日临河区白脑包镇天气晴，风力3-4级，平均风速1.1米/秒，东北风，极大风速5.5米/秒，最高气温33.6℃，最低气温16.9℃。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，钢结构库房施工转包人、现场安管人员邢某拨打了110电话报警。区公安分局、白脑包政府、应急管理局等有关部门接到警情信息后，立即组织相关人员赶赴事故现场开展警戒、现场勘验、衍生事故风险防范和调查核实等工作。
（二）事故现场应急处置情况
有关部门在赶往事故现场途中，按照事故上报程序，向临河区人民政府 (略) 应急管理局报告了事故发生经过，区政府主要领导、分管领导接报后立即赶赴现场组织指挥其他作业人员心理疏导、死者家属安抚等善后事宜工作，事故应急处置迅速、敏捷，社会舆情稳定。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，施工转包人、现场安管人员邢某16时13分拨打了120急救电话，项目现场其他人员也进入现场对国金凯进行抢救，44分钟后120急救中心医护人员赶到现场对国金凯进行抢救，但国金凯因从11米的高度坠落至库房内水泥地面伤势过重，经现场抢救无效死亡。
事故发生后区政府及时成立了事故善后处理组，由白脑包镇牵头，抽调合作社项目相关人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行协商，经过谈判协商，在依法依规、合情合理的原则下，与死者家属达成了事故赔偿协议，并签订了对国金凯死亡事故《一次性赔偿协议书》《谅解书》，随后，死者家属对国金凯进行了火化处理，善后处置工作结束。
（四）事故应急处置评估
本次事故中，施工转包人邢某在事故发生后第一时间同时拨打了120急救电话和110电话报警，事故单位负责人在得知事故报告情况后未再向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，事故信息报送符合时限要求。
针对本次事故临河区委、区政府主要领导高度重视，第一时间启动《临河区人民政府生产安全事故应急预案》，并立即赶赴事故现场成立应急指挥部，统一部署应急救援和善后处置，有关部门各司其职，各方面应急力量及时到位，协调联动，确保了事故后各项工作有效应对。但本起事故中临河区应急管理局得知事故信息是来源于公安分局，而不是来自事故单位，事故信息报送人员及报送渠道不合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故发生的直接原因是项目建设单位未批先建，施工现场未按有关规定设置安全防护设施和已设置的安全设施防护不当，作业人员未正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，且未经专人检查，直接导致发生生产安全事故。具体分析如下：
1、施工转包人国金凯安全意识淡薄、违反劳动纪律，
未按照安全带佩戴使用要求违章作业，将保证自身安全的劳动防护用品放置于高处作业区域，导致地面登高，屋顶长距离行走至作业区域的整个区间个体安全防护缺失。
2、项目建设单位主要负责人李某某未取得行业主管部门批准、许可盲目开工建设，将项目违法发包给不具备安全生产条件，也不具备相关资格的个人进行施工，且未落实生产经营单位主要负责人安全生产主体责任。
3、施工负责人张某某在作业前未对安全防护设施进行
检查、验收，未在库房屋顶作业层下方设置硬防护、搭设安全平网，未在屋顶施工层搭设水平通道，作业面上未设置安全操作平台，作业面边缘未设临边防护，且在130米长、27.5米宽的拱形作业面未设置连续的安全绳，导致作业人员攀爬到屋顶至作业区的84m行进距离无任何安全防护措施。
4、邢某作为施工转包人和作业现场安全管理人员，雇用的钢结构库房施工作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业相应资格上岗作业，施工作业时未在作业现场进行安全管理工作，也未对作业人员佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具进行检查，导致本起事故的发生。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
2023年7月22日，区公安分局委托内蒙古迪安司法鉴定中心对国金凯的死亡原因进行了司法鉴定，鉴定中心于2023年7月28日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人国金凯符合因高处坠落致重型颅脑损伤死亡。
（三）其他可能因素排除
经查，死者国金凯平时为人和善，事发前没有与项目其他人员发生过争吵和矛盾，事故当天作业前也没有与工友发生过争吵打斗行为，结合《司法鉴定意见书》等佐证，排除国金凯非正常死亡系因疾病或人为故意等因素造成。事故当天白脑包镇风力3-4级，符合作业场所5级以上大风等恶劣天气时，应停止高处作业的规定，因此排除因自然灾害等不可抗力因素造成本次事故发生。
（四）间接原因分析
本次事故发生的间接原因是有关行业、属地监管部门对违法违规项目建设行为监管不到位，间接导致发生生产安全事故。具体分析如下：
1、区自然资源分局派驻白脑包镇中心所负责人杨某某日常监督检查中发现该合作社项目未办理集体建设用地投用手续，因其没有执法权仅督促项目尽快办理相关手续，未向区自然资源分局上报，也未要求该合作社项目停工。
2、区住建局质安站负责人张某某对所辖监管区域未取得施工许可违法违规建设的生产经营活动组织监督检查落实不到位，没有对合作社项目装配式钢结构库房施工过程的安全生产行为实施监测。
3、白脑包镇综合行政执法局负责人侯某某对自治区下放行政权力事项、职责不清，对合作社项目未经批准占用土地建设的行为监管不力。
4、白脑包镇分管安全生产工作负责人张某某未严格落实辖区安全生产全面监管责任，没有组织对合作社项目安全生产工作进行过监督检查。
5、白脑包镇负责人董某某没有把统筹经济发展与安全放到同等重要的位置，未切实加强对安全生产工作的全面领导，对辖区安全生产和行政审批工作责任心不强、把关不严。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
项目建设单位德华农牧业商贸专业合作社，未取得《集体建设用地投用的批复》，未按照国家有关规定履行建设工程活动先勘察、后设计、再施工的要求，未委托相应资质等级的勘察、设计单位执行有关程序。在未取得《建筑施工许可证》且不具备安全生产条件的情况下，将项目土建施工和钢结构库房施工违法发包给不具备相关资格的个人进行施工。
（二）有关监管部门
区自然资源分局未将“共同开展执法活动”职责贯穿到
一线乡镇所，对一线人员教育培训不到位，对“负责受委托辖区内土地方面的动态巡查和行政执法工作”职责执行不力，乡镇中心所对未经批准占用土地的行为动态巡查工作落实不到位。
区住建局对临河区行政区域内建设工程监管不到位，对合作社项目未取得施工许可擅自建设的行为失察，对城郊结合部、乡镇“小散远”违法建设行为安全生产工作监管出现“真空”。
（三）地方党委政府
白脑包镇人民政府未切实加强对安全生产工作的领导，未有效督促所属部门依法履行安全生产工作职责，对于辖区
内安全生产全面检查和隐患排查组织开展不力，对区安委会部署的防范高处坠落生产安全事故专项整治工作方案等安全生产工作贯彻落实不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1、因在事故中死亡建议不予追究责任人员
国金凯、男、群众、合作社项目钢结构库房施工转包人，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》上岗作业。其未
按照安全带佩戴使用要求违章作业，将保证自身安全的劳动防护用品放置于高处作业区域，导致地面登高，屋顶长距离行走至作业区域的整个区间个体安全防护缺失，导致发生生产安全事故，国金凯对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第五十七条；《中华人民共和国建筑法》第四十七条；《建设工程安全生产管理条例》第三十三条；《 (略) 政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》3.2.1、3.2.4的规定，鉴于国金凯在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
2、建议移送司法机关处理的人员
李某某、男、群众、合作社项目建设单位主要负责人，
本单位安全生产第一责任人，其未落实安全生产主体责任，未取得《集体建设用地投用的批复》《建筑施工许可证》违法发包建设项目，未建立合作社项目全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，导致发生生产安全事故，李某某对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项；《中华人民共和国土地管理法》第六十条第一款；《中华人民共和国建筑法》第七条第一款；《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款、第二款；《内蒙古自治区住房和城乡
建设厅关于调整 (略) 政基础设施工程施工许可限额的通知》（内建质〔2021〕186号）第一款的规定，建议对其移送司法机关处理。
张某某、男、群众、合作社项目钢结构库房施工承包人，未取得钢结构库房施工相关资质承揽工程。张某某将承包的钢结构库房施工转包给不具备相关资格的个人施工，高处作业前未对安全防护设施进行检查、验收，未在钢结构库房屋顶作业层下方设置硬防护、搭设安全平网，未在施工层搭设水平通道，作业面上未设置安全操作平台，作业面边缘未设临边防护，且未在钢结构库房屋顶拱形作业面设置连续的安全绳，致使作业人员攀爬到屋顶至作业区行进过程无任何安
全防护措施，导致发生生产安全事故，张某某对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、第四十九条；《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十八条；《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十八条第二款、第三十四条第一款；《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第七条；《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.2、4.1.1、5.2.2、
5.2.7、8.2.4的规定，建议对其移送司法机关处理。
邢某、男、群众、合作社项目钢结构库房施工转包人、作业现场安全管理人员，未取得钢结构库房施工相关资质及特种作业操作证承揽工程。其本人与国金凯转包钢结构库房施工工程后，雇用未取得特种作业相应资格的人员上岗作业，
施工作业时未在作业现场进行安全管理工作，也未对作业人员佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具进行检查，导致
发生生产安全事故，邢某对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十三条；《中华人民共和国建筑法》第二十六条；《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款、第三十四条第一款；《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5的规定，建议对其移送司法机关处理。
3、对有关公职人员的处理建议
杨某某、男、中共党员、2015年11月起任区自然资源分局派驻白脑包镇中心所负责人，在发现该合作社项目未办理集体建设用地投用手续擅自建设的行为后，因其没有执法权仅督促项目尽快办理相关手续，未向区自然资源分局上报，也未要求该合作社项目停工，导致发生生产安全事故，杨某某对事故的发生负有主要领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
张某某、男、中共党员、2016年6月起任区住建局质安站负责人，其未严格落实对本行政区域内建设工程安全生产监督管理职责，对所辖监管区域未取得施工许可违法违规建设行为组织监督检查落实不到位，没有对合作社项目装配式钢结构库房施工过程的安全生产行为实施监测，导致发生生
产安全事故，张某某对事故的发生负有主要领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
董某某、男、中共党员、白脑包镇负责人，未切实加强对安全生产工作的全面领导，未有效督促所属部门依法履行安全生产工作职责，对于辖区内安全生产全面监管和隐患排查治理工作监督落实不到位，导致发生生产安全事故，董某某对事故的发生负有全面领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
张某某、男、中共党员、白脑包镇分管安全负责人，2023年6月起分管辖区安全生产工作，其未严格落实辖区安全生产全面监管责任，事故发生前只组织开展了燃气安全排查整治工作，没有组织对合作社项目安全生产工作进行过监督检查，导致发生生产安全事故，张某某对事故的发生负有主要领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
侯某某、男、中共党员、2023年1月起任白脑包镇综合行政执法局负责人，对自治区下放的行政权力事项、职责不清，对合作社项目未经批准占用土地建设的行为监管不力，导致发生生产安全事故，侯某某对事故的发生负有领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
4、对事故有关责任单位的行政处罚建议
(略) 临河区德华农牧业商贸专业合作社，未履行建设工程活动先勘察、后设计、再施工的规定，未对项目设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，且在施工作业前未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致项目建设过程中发生生产安全事故，德华农牧业商贸专业合作社是“7·17”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款；《中华人民共和国土地管理法》第六十条第一款；《中华人民共和国建筑法》第七条第一款；《建设工程质量管理条例》第五条第一款的规定，建议对其处以六十五万元罚款的行政处罚。
5、其他处理建议
区自然资源分局对一线乡镇所工作人员教育培训不到位，对辖区内土地方面的动态巡查和行政执法工作职责执行不力，乡镇中心所对未经批准占用土地的行为动态巡查工作落实不到位，对事故的发生负有责任。建议其 (略) 自然资源局、临河区委、区政府作深刻书面检查。
区住建局对临河区行政区域内建设工程监管不到位，对合作社项目未取得施工许可擅自建设的行为失察，对城郊结合部、乡镇违法建设行为监管不力，对事故的发生负有责任。建议其向临河区委、区政府作深刻书面检查。
白脑包镇未有效督促所属部门依法履行安全生产工作职责，对于辖区内安全生产全面检查和隐患排查组织开展不到位，对事故的发生负有责任。建议其向临河区委、区政府作深刻书面检查。
六、事故主要教训
本次事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展与经济发展放到同等重要的位置，教训十分深刻。事故主要教训有：
（一）合作社安全生产主体责任未落实，对投资建设的项目无勘察、无设计，将项目工程发包给无施工安装资质的个人施工，工程建设过程中现场安全管理、监督缺位，安全生产检查和事故隐患排查治理未落实，对从业人员安全生产教育和培训工作缺失。
（二）施工承包人毫无安全意识，聘用未经正规培训合格取得特种作业资格的人员上岗作业，项目施工作业中盲目指挥、冒险作业，安全投入不到位，施工作业不采取符合国家标准、行业标准的安全防护设施。
（三）有关行业主管、属地监管部门监督管理不到位，项目工程开工至事故发生时间段内监管职责不清、监管缺位、监督不力，与上级监管部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，举一反三，落实安全责任、推动安全与经济协同发展，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：
（一）德华农牧业商贸专业合作社要切实加强安全生产工作，严禁将项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或者个人，要保证安全生产资金投入和有效实施，定期对承包单位进行安全检查，发现隐患问题及时督促整改。要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强管理人员、从业人员安全教育培训及考核机制，杜绝违章指挥、违章作业等行为。
（二）行业管理部门区自然资源分局和住建局，要深刻理解安全生产法关于生产经营单位和生产经营活动的释义，在日常监管工作中，要按照“三管三必须”原则，突出强化对违法违规生产经营活动的监管责任，对城郊结合部、乡镇区域不具备安全生产条件从事生产经营活动的行为要坚决制止，杜绝监管真空引发生产安全事故。
（三）属地监管部门白脑包镇要切实担负起所辖区域安
全生产综合监管职责，落实安全生产全面监管责任，排查各行业安全风险隐患，要督促所属部门厘清并依法履行安全生产工作职责，对违规施工、违章作业、安全隐患整改不力等违法违规行为严肃查处，确保所属辖区各领域生产安全。
“7·17”事故调查组
2023年8月2日
2023年7月17日16时10分许，位于临河区白脑包镇中心村五组的德华农牧业商贸专业合作社仓储物流建设项目区，葵花籽拱顶彩钢库房压型钢板封顶作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失151.44万元。
经事故调查认定，临河区白脑包镇德华农牧业合作社仓储物流建设项目“7·17”一般高处坠落事故是一起因违章作业、事故隐患排查不到位、安全管理缺失造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位概况
(略) 临河区德华农牧业商贸专业合作社（以下简称：合作社），统一社会信用代码：*MA0PY3Q923，类型：农民专业合作社，住所：临河区白脑包镇明星村二社，法定代表人：李某某，注册资本270万元，成立日期：2018年7月16日，业务范围：种植、养殖、农副产品购销、农资销售、农机具服务。该合作社仓储物流建设项目（以下简称：项目）用地面积10453.9㎡，建筑面积5980㎡，其中新建两栋仓储库房共5500㎡，办公室及生活建筑480㎡，建设投资总额500万元。项目建成投产后将开展葵花籽收购、精选、包装 (略) 场服务，属于农产品初加工行业。
经查，该项目于2023年4月10日开工建设，2021年1月28日取得区发改委《项目备案告知书》，2023年4月14日取得《临河区白脑包镇农牧民建房规划许可》，2023年4
月23日取得《乡村建设规划许可证》。合作社法定代表人李某某在取得上述许可后，将项目土建施工以600元/㎡的价格违法发包给了没有施工资质的张某，将两栋仓储钢结构库房劳务施工以110元/㎡的价格违法发包给了没有施工资质的给张某某，张某某又将钢结构库房屋顶封闭施工以19元/㎡的价格转包给了邢某和国金凯（死者），二人又以每人400元/日的价格雇用了常某某、王某某、杨某某和邢某某4人进行屋顶封闭施工作业。邢某、国金凯以及雇用的4人均未经专门的安全技术培训并考核合格，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》上岗作业。
(略) 自然资源局临河区分局（以下简称：区自然资源分局）是临河区行政区域内自然资源行业安全生产监管部门，该分局内设综合办公室、纪检监察室等9个股室和1个委托执法部门：自然资源综合行政执法监察大队，外设6个乡镇自然资源中心所，共有干部职工43人。负责项目动态巡查和监管工作的是自然资源综合行政执法监察大队、白脑包镇自然资源中心所。
临河区住房和城乡建设局（以下简称：区住建局）是临河区行政区域内建设工程行业安全生产监管部门，该局内设
行政审批办、村镇建设股等10个股室，负责项目建设工程安全监管的部门是区住建局二级事业单位区建设工程质量安全监测站，该站共有质量安全监督员18人。
（二）事故发生单位安全管理情况
事故作业施工工艺为库房屋顶延南北向每间隔1.1m设2mm厚方形钢管檩条共25根，先将内层非持力板从库房内部全部固定于檩条下，作业人员再上到屋顶通过南向北、先两边后中间的方法将外层板上下搭接15㎝后铆接于檩条上，库房屋顶为拱形双层压型钢板搭接、铆接结构，双层钢板上下间距10㎝，分为外层板和内层非持力板，外层板厚度0.5mm、内层板厚度0.3mm，中间填充保温玻璃丝绵。事故发生区域仅有内层非持力板由下向上固定于檩条，上面平铺一层保温玻璃丝绵，没有外层板固定并覆盖。
经查，该合作社项目未建立全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，事故作业前未对作业人员开展防范高处坠落安全技术教育，未对库房屋顶安全防护设施进行检查、验收，事故作业安全管理人员不在现场进行安全监护，作业人员未按照个体防护用品佩戴使用要求将安全带放置于高处作业区域，致使作业行为不具备基本的安全生产条件。
2023年7月17日16时许，作业现场安全管理人员邢某将施工内容向作业人员安排后便回到宿舍休息，国金凯未系安全带带领4名作业人员从库房北侧地面通过三脚架简易梯依次攀爬至屋顶，国金凯和常某某先行到达屋顶后，国金凯在前面沿未设任何安全防护设施的屋顶中部脚踩檩条向南行进，常进红在他身后10m左右距离行进，其余作业人员延三脚架向上攀爬。国金凯向南行进至84m处作业区域时，拿起上午作业完毕时放在作业区域的安全带系于身上，正准备将安全带连接于作业区域12m的安全保险绳上时，其发现安全带系反便脱下重新穿戴，在穿戴过程中站在檩条上的双脚失稳移步，一只脚踩破铺设好的内层非持力板致使身体失去平衡，从踩破的内层板与檩条铆接处由11m高处坠落至库内水泥地面，导致事故发生。
（四）事故现场情况
发生事故地点位于临河区白脑包镇中心村X703县道29公里处西侧的 (略) 内，事故发生区域为项目新建西侧钢结构库房顶部由南向北46m中心位置，库房全长130m、宽25m、高度8m、中心位置距离地面高度11m，库房面积3250㎡，四周为1.5m实体围墙，围墙上部为6.5m高度压型钢板围墙，地面为水泥硬化地面。事故发生后国金凯平躺于库房内距离东墙960cm、南墙4321cm处的水泥地面上，呈头东脚西姿态，头部东侧1m处放有安全带1副。国金凯平躺位置西侧库房顶部中心位置内层板一处呈“△”洞口，金属板由中心向内展开，东端大西端小（见图）。
（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，死亡人员：国金凯，男、汉族、58岁，身份证号：*XXXX；户籍地址： (略) 阜城镇对寨村180号。事故直接经济损失151.44万元。其中：死者现场抢救、清理现场、丧葬及抚恤等费用86.44万元；事故罚款65万元。
（六）其他情况
据临河区气象部门数据，2023年7月17日临河区白脑包镇天气晴，风力3-4级，平均风速1.1米/秒，东北风，极大风速5.5米/秒，最高气温33.6℃，最低气温16.9℃。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，钢结构库房施工转包人、现场安管人员邢某拨打了110电话报警。区公安分局、白脑包政府、应急管理局等有关部门接到警情信息后，立即组织相关人员赶赴事故现场开展警戒、现场勘验、衍生事故风险防范和调查核实等工作。
（二）事故现场应急处置情况
有关部门在赶往事故现场途中，按照事故上报程序，向临河区人民政府 (略) 应急管理局报告了事故发生经过，区政府主要领导、分管领导接报后立即赶赴现场组织指挥其他作业人员心理疏导、死者家属安抚等善后事宜工作，事故应急处置迅速、敏捷，社会舆情稳定。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，施工转包人、现场安管人员邢某16时13分拨打了120急救电话，项目现场其他人员也进入现场对国金凯进行抢救，44分钟后120急救中心医护人员赶到现场对国金凯进行抢救，但国金凯因从11米的高度坠落至库房内水泥地面伤势过重，经现场抢救无效死亡。
事故发生后区政府及时成立了事故善后处理组，由白脑包镇牵头，抽调合作社项目相关人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行协商，经过谈判协商，在依法依规、合情合理的原则下，与死者家属达成了事故赔偿协议，并签订了对国金凯死亡事故《一次性赔偿协议书》《谅解书》，随后，死者家属对国金凯进行了火化处理，善后处置工作结束。
（四）事故应急处置评估
本次事故中，施工转包人邢某在事故发生后第一时间同时拨打了120急救电话和110电话报警，事故单位负责人在得知事故报告情况后未再向应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，事故信息报送符合时限要求。
针对本次事故临河区委、区政府主要领导高度重视，第一时间启动《临河区人民政府生产安全事故应急预案》，并立即赶赴事故现场成立应急指挥部，统一部署应急救援和善后处置，有关部门各司其职，各方面应急力量及时到位，协调联动，确保了事故后各项工作有效应对。但本起事故中临河区应急管理局得知事故信息是来源于公安分局，而不是来自事故单位，事故信息报送人员及报送渠道不合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故发生的直接原因是项目建设单位未批先建，施工现场未按有关规定设置安全防护设施和已设置的安全设施防护不当，作业人员未正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，且未经专人检查，直接导致发生生产安全事故。具体分析如下：
1、施工转包人国金凯安全意识淡薄、违反劳动纪律，
未按照安全带佩戴使用要求违章作业，将保证自身安全的劳动防护用品放置于高处作业区域，导致地面登高，屋顶长距离行走至作业区域的整个区间个体安全防护缺失。
2、项目建设单位主要负责人李某某未取得行业主管部门批准、许可盲目开工建设，将项目违法发包给不具备安全生产条件，也不具备相关资格的个人进行施工，且未落实生产经营单位主要负责人安全生产主体责任。
3、施工负责人张某某在作业前未对安全防护设施进行
检查、验收，未在库房屋顶作业层下方设置硬防护、搭设安全平网，未在屋顶施工层搭设水平通道，作业面上未设置安全操作平台，作业面边缘未设临边防护，且在130米长、27.5米宽的拱形作业面未设置连续的安全绳，导致作业人员攀爬到屋顶至作业区的84m行进距离无任何安全防护措施。
4、邢某作为施工转包人和作业现场安全管理人员，雇用的钢结构库房施工作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业相应资格上岗作业，施工作业时未在作业现场进行安全管理工作，也未对作业人员佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具进行检查，导致本起事故的发生。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
2023年7月22日，区公安分局委托内蒙古迪安司法鉴定中心对国金凯的死亡原因进行了司法鉴定，鉴定中心于2023年7月28日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人国金凯符合因高处坠落致重型颅脑损伤死亡。
（三）其他可能因素排除
经查，死者国金凯平时为人和善，事发前没有与项目其他人员发生过争吵和矛盾，事故当天作业前也没有与工友发生过争吵打斗行为，结合《司法鉴定意见书》等佐证，排除国金凯非正常死亡系因疾病或人为故意等因素造成。事故当天白脑包镇风力3-4级，符合作业场所5级以上大风等恶劣天气时，应停止高处作业的规定，因此排除因自然灾害等不可抗力因素造成本次事故发生。
（四）间接原因分析
本次事故发生的间接原因是有关行业、属地监管部门对违法违规项目建设行为监管不到位，间接导致发生生产安全事故。具体分析如下：
1、区自然资源分局派驻白脑包镇中心所负责人杨某某日常监督检查中发现该合作社项目未办理集体建设用地投用手续，因其没有执法权仅督促项目尽快办理相关手续，未向区自然资源分局上报，也未要求该合作社项目停工。
2、区住建局质安站负责人张某某对所辖监管区域未取得施工许可违法违规建设的生产经营活动组织监督检查落实不到位，没有对合作社项目装配式钢结构库房施工过程的安全生产行为实施监测。
3、白脑包镇综合行政执法局负责人侯某某对自治区下放行政权力事项、职责不清，对合作社项目未经批准占用土地建设的行为监管不力。
4、白脑包镇分管安全生产工作负责人张某某未严格落实辖区安全生产全面监管责任，没有组织对合作社项目安全生产工作进行过监督检查。
5、白脑包镇负责人董某某没有把统筹经济发展与安全放到同等重要的位置，未切实加强对安全生产工作的全面领导，对辖区安全生产和行政审批工作责任心不强、把关不严。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
项目建设单位德华农牧业商贸专业合作社，未取得《集体建设用地投用的批复》，未按照国家有关规定履行建设工程活动先勘察、后设计、再施工的要求，未委托相应资质等级的勘察、设计单位执行有关程序。在未取得《建筑施工许可证》且不具备安全生产条件的情况下，将项目土建施工和钢结构库房施工违法发包给不具备相关资格的个人进行施工。
（二）有关监管部门
区自然资源分局未将“共同开展执法活动”职责贯穿到
一线乡镇所，对一线人员教育培训不到位，对“负责受委托辖区内土地方面的动态巡查和行政执法工作”职责执行不力，乡镇中心所对未经批准占用土地的行为动态巡查工作落实不到位。
区住建局对临河区行政区域内建设工程监管不到位，对合作社项目未取得施工许可擅自建设的行为失察，对城郊结合部、乡镇“小散远”违法建设行为安全生产工作监管出现“真空”。
（三）地方党委政府
白脑包镇人民政府未切实加强对安全生产工作的领导，未有效督促所属部门依法履行安全生产工作职责，对于辖区
内安全生产全面检查和隐患排查组织开展不力，对区安委会部署的防范高处坠落生产安全事故专项整治工作方案等安全生产工作贯彻落实不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1、因在事故中死亡建议不予追究责任人员
国金凯、男、群众、合作社项目钢结构库房施工转包人，未取得《中华人民共和国特种作业操作证》上岗作业。其未
按照安全带佩戴使用要求违章作业，将保证自身安全的劳动防护用品放置于高处作业区域，导致地面登高，屋顶长距离行走至作业区域的整个区间个体安全防护缺失，导致发生生产安全事故，国金凯对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第五十七条；《中华人民共和国建筑法》第四十七条；《建设工程安全生产管理条例》第三十三条；《 (略) 政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》3.2.1、3.2.4的规定，鉴于国金凯在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
2、建议移送司法机关处理的人员
李某某、男、群众、合作社项目建设单位主要负责人，
本单位安全生产第一责任人，其未落实安全生产主体责任，未取得《集体建设用地投用的批复》《建筑施工许可证》违法发包建设项目，未建立合作社项目全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，导致发生生产安全事故，李某某对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项；《中华人民共和国土地管理法》第六十条第一款；《中华人民共和国建筑法》第七条第一款；《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款、第二款；《内蒙古自治区住房和城乡
建设厅关于调整 (略) 政基础设施工程施工许可限额的通知》（内建质〔2021〕186号）第一款的规定，建议对其移送司法机关处理。
张某某、男、群众、合作社项目钢结构库房施工承包人，未取得钢结构库房施工相关资质承揽工程。张某某将承包的钢结构库房施工转包给不具备相关资格的个人施工，高处作业前未对安全防护设施进行检查、验收，未在钢结构库房屋顶作业层下方设置硬防护、搭设安全平网，未在施工层搭设水平通道，作业面上未设置安全操作平台，作业面边缘未设临边防护，且未在钢结构库房屋顶拱形作业面设置连续的安全绳，致使作业人员攀爬到屋顶至作业区行进过程无任何安
全防护措施，导致发生生产安全事故，张某某对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、第四十九条；《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十八条；《建设工程安全生产管理条例》第二十条、第二十八条第二款、第三十四条第一款；《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第七条；《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.2、4.1.1、5.2.2、
5.2.7、8.2.4的规定，建议对其移送司法机关处理。
邢某、男、群众、合作社项目钢结构库房施工转包人、作业现场安全管理人员，未取得钢结构库房施工相关资质及特种作业操作证承揽工程。其本人与国金凯转包钢结构库房施工工程后，雇用未取得特种作业相应资格的人员上岗作业，
施工作业时未在作业现场进行安全管理工作，也未对作业人员佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具进行检查，导致
发生生产安全事故，邢某对事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十三条；《中华人民共和国建筑法》第二十六条；《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款、第三十四条第一款；《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5的规定，建议对其移送司法机关处理。
3、对有关公职人员的处理建议
杨某某、男、中共党员、2015年11月起任区自然资源分局派驻白脑包镇中心所负责人，在发现该合作社项目未办理集体建设用地投用手续擅自建设的行为后，因其没有执法权仅督促项目尽快办理相关手续，未向区自然资源分局上报，也未要求该合作社项目停工，导致发生生产安全事故，杨某某对事故的发生负有主要领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
张某某、男、中共党员、2016年6月起任区住建局质安站负责人，其未严格落实对本行政区域内建设工程安全生产监督管理职责，对所辖监管区域未取得施工许可违法违规建设行为组织监督检查落实不到位，没有对合作社项目装配式钢结构库房施工过程的安全生产行为实施监测，导致发生生
产安全事故，张某某对事故的发生负有主要领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
董某某、男、中共党员、白脑包镇负责人，未切实加强对安全生产工作的全面领导，未有效督促所属部门依法履行安全生产工作职责，对于辖区内安全生产全面监管和隐患排查治理工作监督落实不到位，导致发生生产安全事故，董某某对事故的发生负有全面领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
张某某、男、中共党员、白脑包镇分管安全负责人，2023年6月起分管辖区安全生产工作，其未严格落实辖区安全生产全面监管责任，事故发生前只组织开展了燃气安全排查整治工作，没有组织对合作社项目安全生产工作进行过监督检查，导致发生生产安全事故，张某某对事故的发生负有主要领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
侯某某、男、中共党员、2023年1月起任白脑包镇综合行政执法局负责人，对自治区下放的行政权力事项、职责不清，对合作社项目未经批准占用土地建设的行为监管不力，导致发生生产安全事故，侯某某对事故的发生负有领导责任。建议对其移送纪委监委处理。
4、对事故有关责任单位的行政处罚建议
(略) 临河区德华农牧业商贸专业合作社，未履行建设工程活动先勘察、后设计、再施工的规定，未对项目设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，且在施工作业前未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致项目建设过程中发生生产安全事故，德华农牧业商贸专业合作社是“7·17”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款；《中华人民共和国土地管理法》第六十条第一款；《中华人民共和国建筑法》第七条第一款；《建设工程质量管理条例》第五条第一款的规定，建议对其处以六十五万元罚款的行政处罚。
5、其他处理建议
区自然资源分局对一线乡镇所工作人员教育培训不到位，对辖区内土地方面的动态巡查和行政执法工作职责执行不力，乡镇中心所对未经批准占用土地的行为动态巡查工作落实不到位，对事故的发生负有责任。建议其 (略) 自然资源局、临河区委、区政府作深刻书面检查。
区住建局对临河区行政区域内建设工程监管不到位，对合作社项目未取得施工许可擅自建设的行为失察，对城郊结合部、乡镇违法建设行为监管不力，对事故的发生负有责任。建议其向临河区委、区政府作深刻书面检查。
白脑包镇未有效督促所属部门依法履行安全生产工作职责，对于辖区内安全生产全面检查和隐患排查组织开展不到位，对事故的发生负有责任。建议其向临河区委、区政府作深刻书面检查。
六、事故主要教训
本次事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展与经济发展放到同等重要的位置，教训十分深刻。事故主要教训有：
（一）合作社安全生产主体责任未落实，对投资建设的项目无勘察、无设计，将项目工程发包给无施工安装资质的个人施工，工程建设过程中现场安全管理、监督缺位，安全生产检查和事故隐患排查治理未落实，对从业人员安全生产教育和培训工作缺失。
（二）施工承包人毫无安全意识，聘用未经正规培训合格取得特种作业资格的人员上岗作业，项目施工作业中盲目指挥、冒险作业，安全投入不到位，施工作业不采取符合国家标准、行业标准的安全防护设施。
（三）有关行业主管、属地监管部门监督管理不到位，项目工程开工至事故发生时间段内监管职责不清、监管缺位、监督不力，与上级监管部门沟通协调不足，致使隐患未能及时消除而演变成事故。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，举一反三，落实安全责任、推动安全与经济协同发展，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：
（一）德华农牧业商贸专业合作社要切实加强安全生产工作，严禁将项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或者个人，要保证安全生产资金投入和有效实施，定期对承包单位进行安全检查，发现隐患问题及时督促整改。要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强管理人员、从业人员安全教育培训及考核机制，杜绝违章指挥、违章作业等行为。
（二）行业管理部门区自然资源分局和住建局，要深刻理解安全生产法关于生产经营单位和生产经营活动的释义，在日常监管工作中，要按照“三管三必须”原则，突出强化对违法违规生产经营活动的监管责任，对城郊结合部、乡镇区域不具备安全生产条件从事生产经营活动的行为要坚决制止，杜绝监管真空引发生产安全事故。
（三）属地监管部门白脑包镇要切实担负起所辖区域安
全生产综合监管职责，落实安全生产全面监管责任，排查各行业安全风险隐患，要督促所属部门厘清并依法履行安全生产工作职责，对违规施工、违章作业、安全隐患整改不力等违法违规行为严肃查处，确保所属辖区各领域生产安全。
“7·17”事故调查组
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