江西省医疗保障经办政务服务事项清单
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江西省医疗保障经办政务服务事项清单
索 引 号:GCX0054/2023-17941
发文机关: 广昌县医保局
文 号:
成文日期: 2023-10-26
江西省医疗保障经办政务服务事项清单
| 附件1 | |||||||||
 江西省医疗保障经办政务服务事项清单（2.0版） | |||||||||
| 主项 | 主项编码 | 子项序号 | 子项 | 子项编码 | 办理材料 | 办理 时限 | 办理环节 | 备注 | 设定依据 |
| 一、基本医疗保险参保和变更登记 | *Y | 1 | 单位参保登记 | * | 1.统一社会信用代码证书或单位批准成立、拆分、合并的文件（实现部门间数据共享或建立联办登记的单位可不提供） 2.《 (略) 基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章） | 不超过5个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 1.有条件的地区 (略) 场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结； 2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第二十五条、第五十七条、第五十八条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ (略) 令第259号）第七条、第八条 3.《香港澳门台湾居民在内地（大*）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医疗保障局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 5.国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知(医保办函〔2021〕11号 ） 6.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条 7.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通 知》（人社部发〔2012〕53号）第九条 8. (略) 人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见（赣府厅发〔2020〕35号） |
| 2 | 职工参保登记 | * | 1.在职职工： ①医保电子凭证或有效身份证件 ②《 (略) 职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章） 2.灵活就业人员： 医保电子凭证或有效身份证件 | 在职职工不超过5个工作日；灵活就业人员即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.有效身份证件包括身份证、社保卡、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等（下同）； 2.特殊人群还需提供：①港澳台居民参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明②外国人参加在职职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证③出国（境）定居的,需提供护照或永久居留证④在职转退休的，需提供退休审批材料； 3.机关事业单位人员还需提供人员编制材料； 4.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）。 | |||
| 3 | 城乡居民参保登记 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 4 | 单位参保信息变更登记 | * | 《 (略) 基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ (略) 令第259号）第九条 3.国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知（医保办函〔2021〕11号） 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） | ||
| 5 | 职工参保信息变更登记 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（关键信息变更加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 变更姓名、性别、身份证号、出生日期、缴费月数等关键信息的需提供必要的对应辅助材料。 | |||
| 6 | 城乡居民参保信息变更登记 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 | *Y | 7 | 参保单位参保信息查询 | * | 单位有效证明文件 | 即时办结 | 申请—受理—办结 | 单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ (略) 令第259号）第十六条 3.《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）第十四条、第十五条 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） |
| 8 | 参保人员参保信息查询 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受理—办结 | ||||
| 9 | 参保人员个人账户一次性支取 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》 | 不超过15个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书； 2.主动放弃参加职工基本医疗保险的，需填写主动放弃承诺书，说明主动放弃基本医疗保险关系的情况。 | 1.《 (略) 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第四部分 2.《香港澳门台湾居民在内地（大*）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） | ||
| 三、基本医疗保险关系转移接续 | *Y | 10 | 出具《参保凭证》 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.由转出地经办机构受理； 2. (略) 数据共享的，跨省医保关系转移接续可提供此凭证； 3.省内医保关系转移接续无需提供此凭证。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大*）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医疗保障局令第41号）第八条 3.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 4.国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》的通知(医保办发〔2021〕43号 ) |
| 11 | 转移接续手续办理 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 不超过15个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 1.通过全国统一的医保信息平台直接提交申请，也可通过线下方式在转入地或转出地经办机构申请； 2.转出地经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生成《信息表》并划转个人账户余额； 3.转入地经办机构收到《信息表》后，应在5个工作日内完成基本医保关系转入； 4.待个人账户余额到账后，由转入地经办机构办理个人账户合并。（讨论是否与指南一致） | |||
| 四、基本医疗保险参保人员异地就医备案 | *Y | 12 | 异地安置退休人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.临时外出就医人员备案包括异地转诊和急诊备案； 2.异地转诊需由具有转诊资质的定点医疗机构批准。 3.异地急诊由就诊医疗机构根据参保患者症状判断。 | 1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本 (略) (略) 医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号） 2.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 3.《国家医保局 财政部关于推进 (略) 直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号） 4. (略) 医疗保障局办公室关于全面实行自助开通异地就医备案服务的通知（赣医保办发〔2022〕5号） |
| 13 | 异地长期居住人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 14 | 常驻异地工作人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 15 | 异地转诊人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、使用特殊药品待遇备案及意外伤害待遇备案 | *Y | 16 | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 门诊慢特病病种待遇认定申请表》 3.病历资料或检查资料 | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 推进将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理审核并上传，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管。 | 1.《 (略) 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号） 2.《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号） 3.国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） |
| 17 | 基本医疗保险参保人员使用双通道药品待遇备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险双通道药品使用申请及评估表》或《 (略) 医疗保险双通道药品使用终止表》 3.疾病证明书 4.病理诊断（必要时需提供基因检测报告) 5. (略) 记录 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.申请终止使用双通道药品提供医保电子凭证或有效身份证件、《 (略) 医疗保险双通道药品使用终止表》。 2.推进将双通道药品待遇备案下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构审核上传，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管。 | 1.《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号） 2.《 (略) 医疗保障局 (略) 卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（赣医保发〔2021〕10号） 3.《 (略) 医疗保障局 (略) 卫生健康委员会转发国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（赣医保字〔2021〕36号） 4. (略) 医疗保障局关于印发《 (略) 双通道谈判药品管理暂行办法》的通知（赣医保发〔2021〕15号） 5. (略) 医疗保障局办公室关于印发《 (略) 双通道药品分类管理名单》的通知（赣医保办字〔2022〕11号） 6.《 (略) 医疗保障局办公室关于更新“双通道”A 类药品医保支付政策的通知》（赣医保办函〔2022〕29号） 7. (略) 医疗保障局办公室关于做好《 (略) 双通道药品分类管理名单》落地执行的通知（赣医保办字〔2022〕13号） | ||
| 18 | 基本医疗保险参保人员意外伤害待遇备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 参保人员意外伤害医保待遇备案表》 3.病历资料（门急诊 (略) 记录） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 推进将意外伤害待遇备案下沉到定点医疗机构，由定点医疗机构上传材料，经办机构进行备案。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十条 2. (略) 人力资源和社会保障厅《关于印发< (略) 基本医疗保险意外伤害备案经办规程>(试行）的通知》（赣人社发〔2018〕33号） | ||
| 六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 | *Y | 19 | 门诊费用报销 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.门急诊费用清单 | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1.意外伤害就医如涉及第三方应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写个人承诺书； 2.院前急诊需提供急诊诊断证明。 3.需提供参保人有效的银行账号信息 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条 2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号） 3.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号） 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 5. (略) 人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见（赣府厅发〔2020〕35） |
| 20 | 住院费用报销 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.住院费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 七、生育保险待遇核准支付 | *Y | 21 | 产前检查费支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.费用清单 4.诊断证明 | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1.合并支付的一次性提供材料； 2.加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医保信息平台如无法通过其他部门获得出生医学证明、结婚证、生育服务卡等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。 3.需提供参保人有效的银行账号信息。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条 2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号） 3.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 4. (略) 人民政府办公厅关 (略) 生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知（赣府厅字〔2019〕94） |
| 22 | 生育医疗费支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付--办结 | ||||
| 23 | 计划生育医疗费支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 24 | 生育津贴支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 八、医疗救助对象待遇核准支付 | *Y | 25 | 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 | * | 1.救助对象身份证明 2.个人缴纳基本医保参保费用有效凭证 | 不超过15个工作日 | 申请--受理--审核--拨付—办结 | 1.与其他费用合并支付的一次性提供材料； 2.有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救助对象身份信息； 3.需提供参保人有效的银行账号信息。 | 1.《社会救助暂行办法》（ (略) 令第649号）第二十九条 2.《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号） 3.《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）第八条 4.《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号） 5.《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果 有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号） 6.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 7.《 (略) 医疗保障局 (略) 民政厅 (略) 财政厅 (略) 卫生健康委员会 国家税 (略) 税务局 江西银保监局 (略) 乡村振兴局关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》 （赣医保发〔2021〕14号） |
| 26 | 医疗救助对象手工（零星）报销 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.住院费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过30个工作日 | 申请--受理--审核--拨付—办结 | ||||
| 九、医药机构申请定点协议管理 | *Y | 27 | 医疗机构申请定点协议管理 | * | 1.《 (略) 基本医疗保险定点医疗机构申请表》 2.统一社会信用代码证或事业单位法人证书，以及法定代表人或主要负责人有效身份证件 3.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照 4.服务场所房产证或租赁合同 5.医疗机构从事医疗服务人员信息表 6.相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单 7.年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表和服务就医人员名单 8.与医保有关的信息系统材料及具备联网结算能力的证明材料 9.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 10.纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告 11.申请材料真实性声明函 | 不超过3个月 | 申请—受理—审核—公示--签订--办结 | 办理材料、办理时限、办理环节按照两定机构协议管理办法和经办规程执行。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九 第三十一条 2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号） 3.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号） 4.《 (略) 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕17号) 5.《 (略) 零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕18号） |
| 28 | 零售药店申请定点协议管理 | * | 1.《 (略) 基本医疗保险定点零售药店申请表》 2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人有效身份证件 3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同 4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同 5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本 6.与医保有关的信息系统材料及具备联网结算能力的证明材料 7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告 8.服务场所房产证或租赁合同 9.药品和收费标准清单及年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）药品销售收入情况表 10.申请材料真实性声明函 | 不超过3个月 | 申请—受理—审核—公示--签订--办结 | ||||
| 十、定点医药机构费用结算 | *Y | 29 | 基本医疗保险定点医疗机构费用结算 | * | 1.《 (略) 定点医疗机构医保费用结算申请汇总表》 2.医保结算票据 3.定点医疗机构月度报表（含电子报表） 4.定点医疗机构 (略) 小结（ (略) 小结） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 办理材料根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行。 | |
| 30 | 基本医疗保险定点零售药店费用结算 | * | 1.《 (略) 定点零售药店医保购药费用结算申请汇总表》 2.医保结算票据 3.定点零售药店月度报表（含电子报表） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 十一、定点医药机构基本信息变更登记 | *Y | 31 | 定点医疗机构信息变更登记 | * | 《 (略) 医保定点医疗机构信息变更申请表》（加盖公章） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—公示--办结 | 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等信息的需提供必要的对应辅助材料。 | 1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号） 2.《 (略) 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕17号) |
| 32 | 定点零售药店信息变更登记 | * | 《 (略) 医保定点零售药店信息变更申请表》（加盖公章） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—公示--办结 | 定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人、实际控制人、经营范围和规模等重要信息需提供必要的对应辅助材料。 | 1.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号） 2.《 (略) 零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕18号） | ||
| 说明：事项编码按照C0109.1-2018 《国家政务服务平台 政务服务事项基本目录及实施清单 第1部分：编码要求》进行编码。 | |||||||||
索 引 号:GCX0054/2023-17941
发文机关: 广昌县医保局
文 号:
成文日期: 2023-10-26
江西省医疗保障经办政务服务事项清单
| 附件1 | |||||||||
| 江西省医疗保障经办政务服务事项清单（2.0版） | |||||||||
| 主项 | 主项编码 | 子项序号 | 子项 | 子项编码 | 办理材料 | 办理 时限 | 办理环节 | 备注 | 设定依据 |
| 一、基本医疗保险参保和变更登记 | *Y | 1 | 单位参保登记 | * | 1.统一社会信用代码证书或单位批准成立、拆分、合并的文件（实现部门间数据共享或建立联办登记的单位可不提供） 2.《 (略) 基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章） | 不超过5个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 1.有条件的地区 (略) 场监管部门“五证合一”数据获取信息并即时办结； 2.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记、单位拆分、合并、分立等相关内容。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第二十五条、第五十七条、第五十八条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ (略) 令第259号）第七条、第八条 3.《香港澳门台湾居民在内地（大*）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医疗保障局令第41号）第二条、第三条、第四条、第十四条 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 5.国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知(医保办函〔2021〕11号 ） 6.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第三条、第四条 7.《关于印发<外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法>的通 知》（人社部发〔2012〕53号）第九条 8. (略) 人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见（赣府厅发〔2020〕35号） |
| 2 | 职工参保登记 | * | 1.在职职工： ①医保电子凭证或有效身份证件 ②《 (略) 职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章） 2.灵活就业人员： 医保电子凭证或有效身份证件 | 在职职工不超过5个工作日；灵活就业人员即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.有效身份证件包括身份证、社保卡、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等（下同）； 2.特殊人群还需提供：①港澳台居民参加在职职工医保的,需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明②外国人参加在职职工医保的,需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证③出国（境）定居的,需提供护照或永久居留证④在职转退休的，需提供退休审批材料； 3.机关事业单位人员还需提供人员编制材料； 4.委托办理的，应提供委托人及代理人身份证件原件及委托人授权委托书（下同）。 | |||
| 3 | 城乡居民参保登记 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 4 | 单位参保信息变更登记 | * | 《 (略) 基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》 （主席令第35号）第八条、第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ (略) 令第259号）第九条 3.国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发《基本医疗保险参保管理经办规程》的通知（医保办函〔2021〕11号） 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） | ||
| 5 | 职工参保信息变更登记 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（关键信息变更加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 变更姓名、性别、身份证号、出生日期、缴费月数等关键信息的需提供必要的对应辅助材料。 | |||
| 6 | 城乡居民参保信息变更登记 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取 | *Y | 7 | 参保单位参保信息查询 | * | 单位有效证明文件 | 即时办结 | 申请—受理—办结 | 单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证书或介绍信。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ (略) 令第259号）第十六条 3.《社会保险个人权益记录管理办法》（人力资源和社会保障部令第14号）第十四条、第十五条 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） |
| 8 | 参保人员参保信息查询 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受理—办结 | ||||
| 9 | 参保人员个人账户一次性支取 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》 | 不超过15个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书； 2.主动放弃参加职工基本医疗保险的，需填写主动放弃承诺书，说明主动放弃基本医疗保险关系的情况。 | 1.《 (略) 关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第四部分 2.《香港澳门台湾居民在内地（大*）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） | ||
| 三、基本医疗保险关系转移接续 | *Y | 10 | 出具《参保凭证》 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.由转出地经办机构受理； 2. (略) 数据共享的，跨省医保关系转移接续可提供此凭证； 3.省内医保关系转移接续无需提供此凭证。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条 2.《香港澳门台湾居民在内地（大*）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医疗保障局令第41号）第八条 3.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 4.国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》的通知(医保办发〔2021〕43号 ) |
| 11 | 转移接续手续办理 | * | 医保电子凭证或有效身份证件 | 不超过15个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 1.通过全国统一的医保信息平台直接提交申请，也可通过线下方式在转入地或转出地经办机构申请； 2.转出地经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生成《信息表》并划转个人账户余额； 3.转入地经办机构收到《信息表》后，应在5个工作日内完成基本医保关系转入； 4.待个人账户余额到账后，由转入地经办机构办理个人账户合并。（讨论是否与指南一致） | |||
| 四、基本医疗保险参保人员异地就医备案 | *Y | 12 | 异地安置退休人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.临时外出就医人员备案包括异地转诊和急诊备案； 2.异地转诊需由具有转诊资质的定点医疗机构批准。 3.异地急诊由就诊医疗机构根据参保患者症状判断。 | 1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本 (略) (略) 医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号） 2.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 3.《国家医保局 财政部关于推进 (略) 直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号） 4. (略) 医疗保障局办公室关于全面实行自助开通异地就医备案服务的通知（赣医保办发〔2022〕5号） |
| 13 | 异地长期居住人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 14 | 常驻异地工作人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 15 | 异地转诊人员备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险异地就医自助备案表》 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | ||||
| 五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、使用特殊药品待遇备案及意外伤害待遇备案 | *Y | 16 | 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 门诊慢特病病种待遇认定申请表》 3.病历资料或检查资料 | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—办结 | 推进将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理审核并上传，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管。 | 1.《 (略) 办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号） 2.《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号） 3.国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） |
| 17 | 基本医疗保险参保人员使用双通道药品待遇备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 医疗保险双通道药品使用申请及评估表》或《 (略) 医疗保险双通道药品使用终止表》 3.疾病证明书 4.病理诊断（必要时需提供基因检测报告) 5. (略) 记录 | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 1.申请终止使用双通道药品提供医保电子凭证或有效身份证件、《 (略) 医疗保险双通道药品使用终止表》。 2.推进将双通道药品待遇备案下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构审核上传，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管。 | 1.《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号） 2.《 (略) 医疗保障局 (略) 卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（赣医保发〔2021〕10号） 3.《 (略) 医疗保障局 (略) 卫生健康委员会转发国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（赣医保字〔2021〕36号） 4. (略) 医疗保障局关于印发《 (略) 双通道谈判药品管理暂行办法》的通知（赣医保发〔2021〕15号） 5. (略) 医疗保障局办公室关于印发《 (略) 双通道药品分类管理名单》的通知（赣医保办字〔2022〕11号） 6.《 (略) 医疗保障局办公室关于更新“双通道”A 类药品医保支付政策的通知》（赣医保办函〔2022〕29号） 7. (略) 医疗保障局办公室关于做好《 (略) 双通道药品分类管理名单》落地执行的通知（赣医保办字〔2022〕13号） | ||
| 18 | 基本医疗保险参保人员意外伤害待遇备案 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.《 (略) 参保人员意外伤害医保待遇备案表》 3.病历资料（门急诊 (略) 记录） | 即时办结 | 申请—受理—审核—办结 | 推进将意外伤害待遇备案下沉到定点医疗机构，由定点医疗机构上传材料，经办机构进行备案。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十条 2. (略) 人力资源和社会保障厅《关于印发< (略) 基本医疗保险意外伤害备案经办规程>(试行）的通知》（赣人社发〔2018〕33号） | ||
| 六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销 | *Y | 19 | 门诊费用报销 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.门急诊费用清单 | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1.意外伤害就医如涉及第三方应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写个人承诺书； 2.院前急诊需提供急诊诊断证明。 3.需提供参保人有效的银行账号信息 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条 2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号） 3.《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号） 4.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 5. (略) 人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见（赣府厅发〔2020〕35） |
| 20 | 住院费用报销 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.住院费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 七、生育保险待遇核准支付 | *Y | 21 | 产前检查费支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.费用清单 4.诊断证明 | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 1.合并支付的一次性提供材料； 2.加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医保信息平台如无法通过其他部门获得出生医学证明、结婚证、生育服务卡等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。 3.需提供参保人有效的银行账号信息。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条 2.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号） 3.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 4. (略) 人民政府办公厅关 (略) 生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法的通知（赣府厅字〔2019〕94） |
| 22 | 生育医疗费支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付--办结 | ||||
| 23 | 计划生育医疗费支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 24 | 生育津贴支付 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过20个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 八、医疗救助对象待遇核准支付 | *Y | 25 | 符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴 | * | 1.救助对象身份证明 2.个人缴纳基本医保参保费用有效凭证 | 不超过15个工作日 | 申请--受理--审核--拨付—办结 | 1.与其他费用合并支付的一次性提供材料； 2.有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救助对象身份信息； 3.需提供参保人有效的银行账号信息。 | 1.《社会救助暂行办法》（ (略) 令第649号）第二十九条 2.《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号） 3.《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）第八条 4.《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号） 5.《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果 有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号） 6.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号） 7.《 (略) 医疗保障局 (略) 民政厅 (略) 财政厅 (略) 卫生健康委员会 国家税 (略) 税务局 江西银保监局 (略) 乡村振兴局关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作的通知》 （赣医保发〔2021〕14号） |
| 26 | 医疗救助对象手工（零星）报销 | * | 1.医保电子凭证或有效身份证件 2.医院收费票据 3.住院费用清单 4.病历资料（出院记录或诊断证明） | 不超过30个工作日 | 申请--受理--审核--拨付—办结 | ||||
| 九、医药机构申请定点协议管理 | *Y | 27 | 医疗机构申请定点协议管理 | * | 1.《 (略) 基本医疗保险定点医疗机构申请表》 2.统一社会信用代码证或事业单位法人证书，以及法定代表人或主要负责人有效身份证件 3.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照 4.服务场所房产证或租赁合同 5.医疗机构从事医疗服务人员信息表 6.相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品和价格收费清单 7.年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）医疗服务开展情况表和服务就医人员名单 8.与医保有关的信息系统材料及具备联网结算能力的证明材料 9.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 10.纳入定点后使用医保基金的预测性分析报告 11.申请材料真实性声明函 | 不超过3个月 | 申请—受理—审核—公示--签订--办结 | 办理材料、办理时限、办理环节按照两定机构协议管理办法和经办规程执行。 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九 第三十一条 2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号） 3.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号） 4.《 (略) 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕17号) 5.《 (略) 零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕18号） |
| 28 | 零售药店申请定点协议管理 | * | 1.《 (略) 基本医疗保险定点零售药店申请表》 2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人有效身份证件 3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同 4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同 5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本 6.与医保有关的信息系统材料及具备联网结算能力的证明材料 7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告 8.服务场所房产证或租赁合同 9.药品和收费标准清单及年度（运营不足一年的提供申报前所有月份）药品销售收入情况表 10.申请材料真实性声明函 | 不超过3个月 | 申请—受理—审核—公示--签订--办结 | ||||
| 十、定点医药机构费用结算 | *Y | 29 | 基本医疗保险定点医疗机构费用结算 | * | 1.《 (略) 定点医疗机构医保费用结算申请汇总表》 2.医保结算票据 3.定点医疗机构月度报表（含电子报表） 4.定点医疗机构 (略) 小结（ (略) 小结） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | 办理材料根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行。 | |
| 30 | 基本医疗保险定点零售药店费用结算 | * | 1.《 (略) 定点零售药店医保购药费用结算申请汇总表》 2.医保结算票据 3.定点零售药店月度报表（含电子报表） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—拨付—办结 | ||||
| 十一、定点医药机构基本信息变更登记 | *Y | 31 | 定点医疗机构信息变更登记 | * | 《 (略) 医保定点医疗机构信息变更申请表》（加盖公章） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—公示--办结 | 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等信息的需提供必要的对应辅助材料。 | 1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号） 2.《 (略) 医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕17号) |
| 32 | 定点零售药店信息变更登记 | * | 《 (略) 医保定点零售药店信息变更申请表》（加盖公章） | 不超过30个工作日 | 申请—受理—审核—公示--办结 | 定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人、实际控制人、经营范围和规模等重要信息需提供必要的对应辅助材料。 | 1.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号） 2.《 (略) 零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保发〔2021〕18号） | ||
| 说明：事项编码按照C0109.1-2018 《国家政务服务平台 政务服务事项基本目录及实施清单 第1部分：编码要求》进行编码。 | |||||||||
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