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青岛战友智慧管理有限公司胶州第二战友口腔诊所山东省青岛市胶州市九龙街道办事处李家河花园4-18

建设项目环境影响登记表

填表日期：2023-10-26

项目名称	青岛 (略) 胶州第二战友口腔诊所
建设地点	(略) (略) 九龙街道办事处李家河花园4-18	营业面积（平方米）	200
建设单位	胶州第二战友口腔诊所	法定代表人	姜桂敏
项目投资(万元)	30	环保投资(万元)	3
拟投入生产运营日期	2021-02-01
建设性质	改建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	一：建设内容使用菲森CBCT机。二：建设规模使用菲森 Dentrix55 CBCT机一台。
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: 铅墙铅地板铅层顶
??承诺：胶州第二战友口腔诊所姜桂敏承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由胶州第二战友口腔诊所，姜桂敏承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*554。

建设项目环境影响登记表

填表日期：2023-10-26

项目名称	青岛 (略) 胶州第二战友口腔诊所
建设地点	(略) (略) 九龙街道办事处李家河花园4-18	营业面积（平方米）	200
建设单位	胶州第二战友口腔诊所	法定代表人	姜桂敏
项目投资(万元)	30	环保投资(万元)	3
拟投入生产运营日期	2021-02-01
建设性质	改建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	一：建设内容使用菲森CBCT机。二：建设规模使用菲森 Dentrix55 CBCT机一台。
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: 铅墙铅地板铅层顶
??承诺：胶州第二战友口腔诊所姜桂敏承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由胶州第二战友口腔诊所，姜桂敏承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*554。

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