温府发〔2023〕68号

温泉镇建设国家慢性病综合防控

示范区工作实施方案

为进一步加强和规范我镇慢性病防控工作，争创慢性病综合防控师范区，根据《关于印发 (略) 级慢性非传染性疾病综合防控示范区实施方案的通知》临府办发[2023]21号文件，结合我镇实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以政府为主导，通过全镇多部门合作和全社会参与，建立慢性非传染性疾病的综合防控机制。以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的综合干预模式，减缓慢性非传染性疾病患者临床症状，提高慢性非传染性疾病患者的生活质量，促进全乡慢性非传染性疾病防控工作的开展。

二、创建时间

创建时间为2023年7月至示范成功后，评为防控示范区。

三、工作目标

（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性非传染性疾病综合防控工作机制。成立 (略) 级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组，将慢性非传染性疾病综合防控工作列入全镇社会经济发展规划，将有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性非传染性疾病防控筹资机制和渠道，实现慢性非传染性疾病防控可持续发展。

（二）建立和完善慢性非传染性疾病防控工作体系，加强慢性非传染性疾病防控队*建设，提高专业人员技术水平和服务能力。镇政府成立专业办公室，定期为辖镇医疗机构提供规范化培训和技术指导；镇属各医疗卫生单位开展慢性非传染性疾病防控工作。

（三）规范开展慢性非传染性疾病监测、干预和评估，不断完善慢性非传染性疾病信息管理系统。加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高人群慢性非传染性疾病危险因素知识知晓率，逐步提高健康行为形成率。提高高血压、糖尿病等患者规范化管理率，进一步提升患者自我管理意识和技能。

（四）探索我镇慢性非传染性疾病防控策略、措施和长效管理模式。研究我镇慢性非传染性疾病流行病学特点，发现其特殊性，探索我镇慢性非传染性疾病防控科学策略、可行性措施和长久有效管理模式，总结经验，形成示范和带动效应，对慢性病综合防控成熟经验和技术进行推广，重点搭建和筑牢三级慢性病防控平台，大力完善慢性病的综合防控体系。

四、具体任务

（一）开展入村基线调查。实施村级诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为示范区工作提供基础数据。由镇卫计办牵头，会同镇中心小学、镇中学、镇有线电视台、镇民政所等部门，收集本地区的地理、气候、经济、社会发展、人口、居民死亡等资料，了解慢性非传染性疾病流行现状、主要危险因素、生活场所污染现状和重大污染源、居民慢性非传染性疾病知识知晓水平、防控措施等情况，为制定综合防控方案、考核防控效果提供必要的基础。按照基线调查方案要求，收集全镇居民的基本卫生资料，并对35周岁以上人群高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性非传染性疾病的患病情况，开展基线调查和筛查活动。对居民主要慢性非传染性疾病患病率、发病率及人群年龄分布等进行综合分析，在此基础上形成慢性非传染性疾病综合防控示范区慢性非传染性疾病诊断报告。

（二）建立慢性非传染性疾病个人资料。建立慢性非传染性疾病资料库，掌握和了解辖区慢性非传染性疾病形成、发生、发展和预后情况，为实施综合干预提供依据。要求各医疗卫生机构要通过村级体检、疾病诊断、电话调查等方式，对高血压、糖尿病、脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性非传染性疾病现症病人和高危人群进行诊断和登记，建立健全慢性非传染性疾病基础资料，“一病一档、一人一案”，逐步推广居民健康档案电子化管理，对慢性非传染性疾病资料进行电子化录入。要求人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

（三）深入开展健康教育活动。镇有线电视台等新闻媒体大力开展相关健康知识的宣传， (略) 及村级诊所医生采用讲座、板报、健康教育等多种形式，广泛开展对慢性非传染性疾病的防控宣传，向居民宣传开展慢性非传染性疾病防控的意义、防控措施、行为干预方法等，提高居民防控知识知晓率，促进居民自觉养成“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康行为方式，逐步改变人们不健康的生活知晓率达到70％以上、自我血糖水平知晓率达到30％以上。

（四）实施针对慢性非传染性疾病危险因素的综合性干预措施。通过采取群众动员、政策引导、健康教育等措施，建立有利于健康的环境，全面推行综合干预，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟、不平衡膳食、缺乏运动、过量食盐等慢性非传染性疾病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。对慢性非传染性疾病现患病人进行规范化管理，定期随访，推广慢性非传染性疾病互动式与自我管理模式，规范预防医学诊疗服务行为；在《居民健康档案》基础上，提供个性化的预防、诊疗、保健和康复一体化服务，从而使全乡成年男性居民吸烟率在现有基础上下降5%，人均每日食盐摄入量低于6克，平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%及以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

（五）全面实施健康监测和工作评价。根据工作指标，开展全过程健康监测，评价工作成效，建立慢性非传染性疾病防控工作的长效机制。对全镇范围内人群吸烟率、居民每日食盐量、膳食脂肪摄入量、体育锻炼等行为状况进行卫生指标监测，建立健全死因登记、慢性非传染性疾病发病和危险因素及相关危险因素监测系统，掌握慢性非传染性疾病发病、死亡及相关危险因素流行水平和变动趋势，正确评价示范区试点效果，适时调整防控对策，为推广慢性非传染性疾病防控提供技术支持。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年7月）。镇政府成立领导小组，建立多部门合作机制，设立部门协作联络员和创建行动办公室，研究和制定实施方案和有关政策制度。抓好村级卫生服务 (略) 的基本建设，落实相关经费，召 (略) 级慢性病综合防控示范区动员大会，做好组织发动、宣传、慢性非传染性疾病防控人员业务培训等各项工作。

（二）基线调查及落实阶段（2023年7-8月）。 (略) 组织镇村两级医生收集分析居民基本卫生资料，建立完善居民健康档案，对慢性非传染性疾病患者进行专项筛查，完成基线调查及村级诊断报告。镇有关职能部门按照各自职责，实施各项慢性非传染性疾病综合防控措施；各村委会计生工作人员配合 (略) 做好基础资料的收集、整理、归档工作。

（三）干预阶段（2023年8-10月）。由镇卫计办 (略) 医务对慢性非传染性疾病患者以及高危对象，采取定时、定人、定期上门交流等方式，实施健康教育等综合性行为干预措施；组织周期性健康体检、健康行为指导，对患者进行心理指导（营养处方、运动处方、心理处方），纠正其不正确的生活方式；建立慢性非传染性疾病患者自我管理小组。各成员单位按照各自职责，开展禁烟、控制食盐摄入、体育锻炼等干预工作。

（四）评估验收阶段（2023年10-12月）。组织力量对居民吸烟率、居民每日食盐摄入量、居民膳食脂肪摄入量、体育锻炼、慢性非传染性疾病规范诊疗和控制率等综合行为干预实施情况进行验收，对慢性非传染性疾病防控工作指标进行综合评定， (略) 级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作总结，做好迎接上级评估的有关工作。

六、部门职责

镇各职能部门要结合实施方案的内容制定慢性病防控相关措施,按照创建单位工作职责要求,明确分工,落实责任并加强部门间的协调与配合,共同推进创建工作圆满完成。建立部门间的工作联络员制度,领导小组成员单位设联络员一名,联络员负责收集、整理、报送相关资料,协调解决具体工作问题。

温府发〔2023〕68号

温泉镇建设国家慢性病综合防控

示范区工作实施方案

为进一步加强和规范我镇慢性病防控工作，争创慢性病综合防控师范区，根据《关于印发 (略) 级慢性非传染性疾病综合防控示范区实施方案的通知》临府办发[2023]21号文件，结合我镇实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以政府为主导，通过全镇多部门合作和全社会参与，建立慢性非传染性疾病的综合防控机制。以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为突破口，建立有效、可行和规范的综合干预模式，减缓慢性非传染性疾病患者临床症状，提高慢性非传染性疾病患者的生活质量，促进全乡慢性非传染性疾病防控工作的开展。

二、创建时间

创建时间为2023年7月至示范成功后，评为防控示范区。

三、工作目标

（一）逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性非传染性疾病综合防控工作机制。成立 (略) 级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组，将慢性非传染性疾病综合防控工作列入全镇社会经济发展规划，将有关指标纳入政府考核内容。建立持续有效的慢性非传染性疾病防控筹资机制和渠道，实现慢性非传染性疾病防控可持续发展。

（二）建立和完善慢性非传染性疾病防控工作体系，加强慢性非传染性疾病防控队*建设，提高专业人员技术水平和服务能力。镇政府成立专业办公室，定期为辖镇医疗机构提供规范化培训和技术指导；镇属各医疗卫生单位开展慢性非传染性疾病防控工作。

（三）规范开展慢性非传染性疾病监测、干预和评估，不断完善慢性非传染性疾病信息管理系统。加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，提高人群慢性非传染性疾病危险因素知识知晓率，逐步提高健康行为形成率。提高高血压、糖尿病等患者规范化管理率，进一步提升患者自我管理意识和技能。

（四）探索我镇慢性非传染性疾病防控策略、措施和长效管理模式。研究我镇慢性非传染性疾病流行病学特点，发现其特殊性，探索我镇慢性非传染性疾病防控科学策略、可行性措施和长久有效管理模式，总结经验，形成示范和带动效应，对慢性病综合防控成熟经验和技术进行推广，重点搭建和筑牢三级慢性病防控平台，大力完善慢性病的综合防控体系。

四、具体任务

（一）开展入村基线调查。实施村级诊断，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为示范区工作提供基础数据。由镇卫计办牵头，会同镇中心小学、镇中学、镇有线电视台、镇民政所等部门，收集本地区的地理、气候、经济、社会发展、人口、居民死亡等资料，了解慢性非传染性疾病流行现状、主要危险因素、生活场所污染现状和重大污染源、居民慢性非传染性疾病知识知晓水平、防控措施等情况，为制定综合防控方案、考核防控效果提供必要的基础。按照基线调查方案要求，收集全镇居民的基本卫生资料，并对35周岁以上人群高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等主要慢性非传染性疾病的患病情况，开展基线调查和筛查活动。对居民主要慢性非传染性疾病患病率、发病率及人群年龄分布等进行综合分析，在此基础上形成慢性非传染性疾病综合防控示范区慢性非传染性疾病诊断报告。

（二）建立慢性非传染性疾病个人资料。建立慢性非传染性疾病资料库，掌握和了解辖区慢性非传染性疾病形成、发生、发展和预后情况，为实施综合干预提供依据。要求各医疗卫生机构要通过村级体检、疾病诊断、电话调查等方式，对高血压、糖尿病、脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性非传染性疾病现症病人和高危人群进行诊断和登记，建立健全慢性非传染性疾病基础资料，“一病一档、一人一案”，逐步推广居民健康档案电子化管理，对慢性非传染性疾病资料进行电子化录入。要求人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

（三）深入开展健康教育活动。镇有线电视台等新闻媒体大力开展相关健康知识的宣传， (略) 及村级诊所医生采用讲座、板报、健康教育等多种形式，广泛开展对慢性非传染性疾病的防控宣传，向居民宣传开展慢性非传染性疾病防控的意义、防控措施、行为干预方法等，提高居民防控知识知晓率，促进居民自觉养成“合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康行为方式，逐步改变人们不健康的生活知晓率达到70％以上、自我血糖水平知晓率达到30％以上。

（四）实施针对慢性非传染性疾病危险因素的综合性干预措施。通过采取群众动员、政策引导、健康教育等措施，建立有利于健康的环境，全面推行综合干预，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟、不平衡膳食、缺乏运动、过量食盐等慢性非传染性疾病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。对慢性非传染性疾病现患病人进行规范化管理，定期随访，推广慢性非传染性疾病互动式与自我管理模式，规范预防医学诊疗服务行为；在《居民健康档案》基础上，提供个性化的预防、诊疗、保健和康复一体化服务，从而使全乡成年男性居民吸烟率在现有基础上下降5%，人均每日食盐摄入量低于6克，平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%及以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

（五）全面实施健康监测和工作评价。根据工作指标，开展全过程健康监测，评价工作成效，建立慢性非传染性疾病防控工作的长效机制。对全镇范围内人群吸烟率、居民每日食盐量、膳食脂肪摄入量、体育锻炼等行为状况进行卫生指标监测，建立健全死因登记、慢性非传染性疾病发病和危险因素及相关危险因素监测系统，掌握慢性非传染性疾病发病、死亡及相关危险因素流行水平和变动趋势，正确评价示范区试点效果，适时调整防控对策，为推广慢性非传染性疾病防控提供技术支持。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年7月）。镇政府成立领导小组，建立多部门合作机制，设立部门协作联络员和创建行动办公室，研究和制定实施方案和有关政策制度。抓好村级卫生服务 (略) 的基本建设，落实相关经费，召 (略) 级慢性病综合防控示范区动员大会，做好组织发动、宣传、慢性非传染性疾病防控人员业务培训等各项工作。

（二）基线调查及落实阶段（2023年7-8月）。 (略) 组织镇村两级医生收集分析居民基本卫生资料，建立完善居民健康档案，对慢性非传染性疾病患者进行专项筛查，完成基线调查及村级诊断报告。镇有关职能部门按照各自职责，实施各项慢性非传染性疾病综合防控措施；各村委会计生工作人员配合 (略) 做好基础资料的收集、整理、归档工作。

（三）干预阶段（2023年8-10月）。由镇卫计办 (略) 医务对慢性非传染性疾病患者以及高危对象，采取定时、定人、定期上门交流等方式，实施健康教育等综合性行为干预措施；组织周期性健康体检、健康行为指导，对患者进行心理指导（营养处方、运动处方、心理处方），纠正其不正确的生活方式；建立慢性非传染性疾病患者自我管理小组。各成员单位按照各自职责，开展禁烟、控制食盐摄入、体育锻炼等干预工作。

（四）评估验收阶段（2023年10-12月）。组织力量对居民吸烟率、居民每日食盐摄入量、居民膳食脂肪摄入量、体育锻炼、慢性非传染性疾病规范诊疗和控制率等综合行为干预实施情况进行验收，对慢性非传染性疾病防控工作指标进行综合评定， (略) 级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作总结，做好迎接上级评估的有关工作。

六、部门职责

镇各职能部门要结合实施方案的内容制定慢性病防控相关措施,按照创建单位工作职责要求,明确分工,落实责任并加强部门间的协调与配合,共同推进创建工作圆满完成。建立部门间的工作联络员制度,领导小组成员单位设联络员一名,联络员负责收集、整理、报送相关资料,协调解决具体工作问题。