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青岛东哲医疗管理有限公司惠民第三口腔诊所使用射线装置项目山东省青岛市城阳区流亭街道赵哥庄社区夏塔路13号网点

建设项目环境影响登记表

填表日期：2023-10-31

项目名称	青岛 (略) 惠民第三口腔诊所使用射线装置项目
建设地点	(略) 城阳区流亭街道赵哥庄社区夏塔路13号网点	占地面积（平方米）	200
建设单位	青岛 (略) 惠民第三口腔诊所	法定代表人	李东哲
项目投资(万元)	10	环保投资(万元)	2
拟投入生产运营日期	2023-10-25
建设性质	新建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	设置一个CT室，配备一台口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备(Bondream 3D-1020MS）
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: CT光室加装3毫米铅板或涂装硫酸钡水泥防护材料:防护铅板拼缝之间、防护门与观察窗的框结构均做铅板搭接，机房门使用铅门
??承诺：青岛 (略) 惠民第三口腔诊所李东哲承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由青岛 (略) 惠民第三口腔诊所，李东哲承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*671。

建设项目环境影响登记表

填表日期：2023-10-31

项目名称	青岛 (略) 惠民第三口腔诊所使用射线装置项目
建设地点	(略) 城阳区流亭街道赵哥庄社区夏塔路13号网点	占地面积（平方米）	200
建设单位	青岛 (略) 惠民第三口腔诊所	法定代表人	李东哲
项目投资(万元)	10	环保投资(万元)	2
拟投入生产运营日期	2023-10-25
建设性质	新建
备案依据	该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。
建设内容及规模	设置一个CT室，配备一台口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备(Bondream 3D-1020MS）
主要环境影响		采取的环保措施及排放去向






	环保措施: CT光室加装3毫米铅板或涂装硫酸钡水泥防护材料:防护铅板拼缝之间、防护门与观察窗的框结构均做铅板搭接，机房门使用铅门
??承诺：青岛 (略) 惠民第三口腔诊所李东哲承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由青岛 (略) 惠民第三口腔诊所，李东哲承担全部责任。
备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：*671。

,山东, (略) ,城阳区,青岛

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