鹿寨县卫生健康系统慢性病综合防控

示范区建设工作实施方案

2016年鹿寨县通过评审成为自治区级慢性病综合防控示范区，2020年获批国家级慢性病综合防控示范区，为继续推进慢性病综合防控示范区建设及做好示范区复审评估迎检工作，落实《自治区人民政府办公厅关于印发广西防治慢性病中长期规划（2017-2025 年）的通知》和《鹿寨县卫生健康事业发展“十四五”规划的通知》的要求，确保慢性病综合防控工作机制长效管理，特制定本方案。

一、背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我县居民健康和生活质量的主要疾病。截至2022年底，因慢性病导致的死亡人数占全县总死亡人数的 80.14%，居民死亡原因前五位疾病依次为脑血管病（死亡率193.00/10万）、恶性肿瘤（死亡率155.42/10万）、心脏病（死亡率142.59/10万）、呼吸系统疾病（死亡率83.82/10万）、伤害（死亡率80.24/10万），前五位死因死亡人数占总死亡人数的78.79%。随着慢性病发病、患病和死亡的人数不断增加，居民慢性病负担也日益加重，慢性病已成为影响我县经济社会发展和人民群众身体健康的重大公共卫生问题。

“十三五”期间，我县以建设慢性病综合防控示范区为抓手，以实施项目为手段，突出抓好常规监测工作，着力推进癌症早诊早治，不断深入开展全民健康生活方式行动，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控体系初步建立，全县慢性病防控工作取得了初步成效。同时，我们也要清醒地看到，我县慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要各部门高度关注，采取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。

二、工作目标

（一）指导思想。

全面贯彻党的二十大会议精神，深入学新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、 (略) 决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，大幅提高健康水平。

（二）总体目标。

严格执行“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的工作机制，完善慢性病综合防控工作体系，加强队*建设，提高专业技术人员技术水平和服务能力，开展健康支持性环境建设，开展健康教育与健康促进，完善慢性病规范化管理，减少慢性病负担，总结示范区成功经验，推广创新管理模式，全面推动我县慢性病预防控制工作。

（三）具体指标。

1.开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上或者达到36个，健康社区覆盖逐年增加5%或达到40%以上；开展健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每年增加2个或每类达到10个及以上，开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加或者每类达到3个及以上；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量低于自治区平均水平。

2.社区设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%并逐年增加或达到40%； (略) 设置自助式健康检测点的机构覆盖率100%，提供个性化健康指导的机构比例＞50%。

3.社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米；公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%；开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；每年组织开展至少1次健身竞赛活动；中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，国家学生体质健康标准达标优良率≥50%，学生经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

4.开展烟草控制工作：辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具等全面禁烟，设置禁烟标语及标识。建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校100%覆盖；辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%；15岁以上人群吸烟率低于20%，并逐年下降。

5.“三减三健”专项行动：充分利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式主题日（周）、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”主题宣传，全年至少6次；推广使用健康“小三件”（限盐勺、限油壶、健康腰围尺），食盐和食用油的摄 (略) 平均水平3%及以上；健康社区至少有1名健康生活方式指导员，每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少1次；健康生活方式指导员每年完成五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

6.疾控机构慢性病防控专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次；二 (略) 每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

7.多渠道积极开展慢性病防治全民健康教育：建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制；各医疗卫生机构在主流媒体、互联网和公众号等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育；辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动；有自我健康管理小组并规范开展健康宣传的社区覆盖率≥50%。

8.居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%，居民健康素养水平达到25%。

9.规范健康体检：辖区学生健康体检率≥90%，学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%；65岁及以上老年人健康体检率≥90%；每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。

10.医疗机构首诊测血压率≥100%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服 (略) 的覆盖率≥70%；发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%。

11.家庭医生签约服务覆盖率≥自治区平均水平30%；18岁以上人群糖尿病知晓率≥55%，30岁以上人群高血压知晓率≥60%；35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，糖尿病患者规范管理率达到70%；35岁以上高血压患者管理率和糖尿病患者管 (略) 平均水平5%；高血压患者血压控制率和糖尿病患者血糖控 (略) 平均水平5%。

12.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享：建立区域卫生健康信息平台；专业公共卫生机构、二 (略) 和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享；实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享；应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务；应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

13.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用： (略) 设有中医股比例达100%，提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%；社区/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%；各医疗机构宣传中医药养生保健知识，推广使用中医防治慢性病适宜技术，对65岁以上老年人提供中医药健康管理。

14.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接：落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策；提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。

15.辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%。

16.医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%，具有医养结合机构的街道/镇覆盖率≥10%。

17.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作：全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告； (略) 、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通；慢性病监测数据管 (略) 级及以上卫生行政部门认可推广。

18.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。

19.慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广：总结有创新、特色案例；示范区建设成功经验起到示范引领作用。

三、组织机构

（一）成立领导小组及技术指导组。

为更好地推进我县慢性病综合防控示范区建设，确保各项指标任务完成，成立鹿寨县卫健系统慢性病综合防控示范区建设工作领导小组（以下简称领导小组）及慢性病综合防控专家技术指导组（以下简称技术指导组）。

1.领导小组成员名单。

组长：徐文忠 县卫生健康局局长

副组长：郭丽梅 县卫生健康局副局长

成员：覃锦馗 县卫生健康局副局长

张坤旭县卫生健康局副局长

黄宝卫县疾病预防控制中心主任

戴凤珍县卫生健康局疾控妇幼股股长

韦显梅县爱卫办主任

罗绍锋县卫生健康局财务股股长

陈玉芬县卫生健康局基层卫生股股长

潘素员县卫生健康局科教政策发展股股长

叶于嘉县卫生健康局医政体改和中医股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

领导小组下设办公室，地点设在县卫健局疾控股,办公室主任由戴凤珍同志兼任，成员由局疾控股及县疾控中心相关股室人员组成。办公室主要负责拟定鹿寨县卫健系统慢性病防控示范区建设工作方案，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，建立有效的慢性病综合防控示范区建设绩效管理及评价机制；指导各医疗卫生单位开展全民健康生活方式行动和烟草控制等环境支持建设、慢性病防控队*建设、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、慢病监测与评估等工作，承办县人民政府、各乡镇政府及领导小组交办的其他事项。

2.技术指导组成员名单。

组 长：徐文忠 县卫生健康局局长

黄宝卫 县疾病预防控制中心主任

副组长：戴凤珍 县卫生健康局疾控股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

成 员：韦显梅 县爱卫办主任

曾均 (略) 副院长

王继 (略) 副院长

梁珍珍 (略) 副院长

*海兵 县疾病预防控制中心慢促股股长

阳 立 县疾病预防控制中心慢促股副股长

银星腾 县疾病预防控制中心慢促股副股长

韦桂华 县疾病预防控制中心慢促股股员

梁文宝 县疾病预防控制中心慢促股股员

苏 迪 县疾病预防控制中心慢促股股员

技术指导组主要负责发挥自身技术优势，通过开展培训、指导、检查、评估等方式，着力发现、帮助解决基层慢性病综合防控工作的技术问题，指导慢性病综合防控工作规范有效开展，提高患者对防控工作的信任度和依从性。

（二）明确工作职责（详见附件）

1.县卫健局。

出台卫健系统慢性病防控规划及方案，建立烟草控制、降低饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策制度，并将慢性病防控融入卫健系统规章制度。协助县人民政府开展慢病防控各项工作督导，建立的信息沟通共享制度，及时向县人民政府及职能部门反馈我县慢病防控工作进度。将慢性病综合防控工作各项指标纳入全县卫健系统绩效考核，落实问责制。落实示范区建设工作经费，并达到指标要求。加强体系建设，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。协调各部门、各单位开展全民健康生活方式行动，建设健康支持性环境。加强慢性病全程管理，建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务；落实自助式健康健康检测服务。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障和衔接。动员全社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。

2.县疾控中心。

加强慢病防控队*建设，设置独立的慢性病防控股，配备慢性病防控专职人员；协助各单位开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境，协助各乡镇、社区开展自助式健康健康检测服务；指导各乡镇、社区开展“三减三健”专项行动，开展自助式健康检测服务；开展烟草控制；广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；与县委宣传部合作，通过多种媒体渠道开展慢性病防治全民健康教育；每年至少开展健康主题日大型宣传活动；组织开展社会影响因素调查和居民健康素养调查，及时掌握我县居民重点慢性病核心知识知晓率；组织开展学生和职工定期健康体检， (略) 开展老年人健康体检和健康指导、开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断等；开展健康口腔活动；组织开展全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记等重大慢性病的监测评估；收集总结全县慢性病防控工作的特色和亮点素材，撰写特色案例。

3.县级医疗机构。

(略) 、 (略) 、 (略) 要制定本单位慢性病综合防控工作实施方案，设置专门科室和专职公共卫生人员，承担慢性病防控工作；负责 (略) 进行慢性病防治指导和技术培训；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务；每年向创慢办提供开展机关企事业单位职工体检数据；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，并依托信息平台实现分级诊疗。中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设置并开展中医综合服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广。开展宫颈癌、乳腺癌等重点癌症的筛查和早期诊断工作。

4. (略) 。

开展全民健康生活方式行动活动，协助乡镇人民政府开展健康家庭、健康社区、健康单位等健康单元的建设；开展“三减三健”专项活动； (略) 设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导，并指导社区（居委会）设立自助式健康检测点，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务培训；加强公共卫生服务能力建设，承担慢性病防控工作：设有单独的股室负责慢性病防控工作，每年派人参加上级慢病防控相关知识培训，并组织对村医开展慢病防控知识的培训；每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全民健康生活方式日、爱牙日、全国高血压日、世界糖尿病日、世界脑卒中日等；指导社区设置健康宣传栏和开展健康讲座，开展慢性病防治全民健康教育；配合县疾控中心开展居民健康素养调查和社会因素调查；协助并指导社区开展慢性病患者自我管理；规范健康体检：每年开展学生、老年人和职工健康体检工作；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断， (略) 要具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务；结合基本公共卫生服务工作，加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群及时进行登记并纳入健康管理;建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压，糖尿病患者等重点慢性病规范化管理；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设有中医股并开展服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广；开展重点慢性病的监测工作，包括全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管事件报告、肿瘤随访登记报告等。

四、工作内容

（一）政策发展

辖区政府成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度；落实机构慢性病防控股室设置，确保人员保障；落实慢性病防控经费专款专用；建立有效的绩效管理及评价机制。

（二）环境支持

开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境；为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例；开展烟草控制，降低人群吸烟率。

（三）“三减三健”专项行动

开展健康生活方式主题日（周）主题宣传；利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传；适宜技术与工具的推广与评价；加强健康生活方式指导员能力建设，倡导开展五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

（四）体系整合

建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系；加强慢性病防控队*建设。

（五）健康教育与健康促进

通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育；提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平；发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。

（六）慢性病全程管理

规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；在重点人群中开展口腔疾病防治；完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用；做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接；动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。

（七）监测评估

开展过程质量控制和重点慢性病监测工作；开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。

（八）创新引领

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。

五、相关要求

（一）领导小组办公室要严格按照示范区创建考核标准指导各单位开展相关工作，各单位要按照创建目标任务分解表的要求按时按质按量完成相关工作，并将相关材料报领导小组办公室。

（二）领导小组办公室要制定督导检查方案，组织对各乡镇、医疗机构落实创建活动工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的单位责任人进行通报批评。

（三）县卫健局各股室在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责，推动落实示范区建设各项任务，负责示范区内慢性病防控工作的组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

（四）各医疗机构依据国家、自治区、市及我县的相关政策，积极开展慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食、低盐饮食、促进健身活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治、康复和双向转诊等。

附件：鹿寨县国家慢性病综合防控示范区复审评估工作任

务分解一览表（2020年版）

鹿寨县卫生健康系统慢性病综合防控

示范区建设工作实施方案

2016年鹿寨县通过评审成为自治区级慢性病综合防控示范区，2020年获批国家级慢性病综合防控示范区，为继续推进慢性病综合防控示范区建设及做好示范区复审评估迎检工作，落实《自治区人民政府办公厅关于印发广西防治慢性病中长期规划（2017-2025 年）的通知》和《鹿寨县卫生健康事业发展“十四五”规划的通知》的要求，确保慢性病综合防控工作机制长效管理，特制定本方案。

一、背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我县居民健康和生活质量的主要疾病。截至2022年底，因慢性病导致的死亡人数占全县总死亡人数的 80.14%，居民死亡原因前五位疾病依次为脑血管病（死亡率193.00/10万）、恶性肿瘤（死亡率155.42/10万）、心脏病（死亡率142.59/10万）、呼吸系统疾病（死亡率83.82/10万）、伤害（死亡率80.24/10万），前五位死因死亡人数占总死亡人数的78.79%。随着慢性病发病、患病和死亡的人数不断增加，居民慢性病负担也日益加重，慢性病已成为影响我县经济社会发展和人民群众身体健康的重大公共卫生问题。

“十三五”期间，我县以建设慢性病综合防控示范区为抓手，以实施项目为手段，突出抓好常规监测工作，着力推进癌症早诊早治，不断深入开展全民健康生活方式行动，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控体系初步建立，全县慢性病防控工作取得了初步成效。同时，我们也要清醒地看到，我县慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要各部门高度关注，采取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。

二、工作目标

（一）指导思想。

全面贯彻党的二十大会议精神，深入学新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、 (略) 决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，大幅提高健康水平。

（二）总体目标。

严格执行“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的工作机制，完善慢性病综合防控工作体系，加强队*建设，提高专业技术人员技术水平和服务能力，开展健康支持性环境建设，开展健康教育与健康促进，完善慢性病规范化管理，减少慢性病负担，总结示范区成功经验，推广创新管理模式，全面推动我县慢性病预防控制工作。

（三）具体指标。

1.开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上或者达到36个，健康社区覆盖逐年增加5%或达到40%以上；开展健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每年增加2个或每类达到10个及以上，开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加或者每类达到3个及以上；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量低于自治区平均水平。

2.社区设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%并逐年增加或达到40%； (略) 设置自助式健康检测点的机构覆盖率100%，提供个性化健康指导的机构比例＞50%。

3.社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米；公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%；开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；每年组织开展至少1次健身竞赛活动；中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，国家学生体质健康标准达标优良率≥50%，学生经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

4.开展烟草控制工作：辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具等全面禁烟，设置禁烟标语及标识。建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校100%覆盖；辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%；15岁以上人群吸烟率低于20%，并逐年下降。

5.“三减三健”专项行动：充分利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式主题日（周）、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”主题宣传，全年至少6次；推广使用健康“小三件”（限盐勺、限油壶、健康腰围尺），食盐和食用油的摄 (略) 平均水平3%及以上；健康社区至少有1名健康生活方式指导员，每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少1次；健康生活方式指导员每年完成五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

6.疾控机构慢性病防控专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次；二 (略) 每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

7.多渠道积极开展慢性病防治全民健康教育：建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制；各医疗卫生机构在主流媒体、互联网和公众号等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育；辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动；有自我健康管理小组并规范开展健康宣传的社区覆盖率≥50%。

8.居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%，居民健康素养水平达到25%。

9.规范健康体检：辖区学生健康体检率≥90%，学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%；65岁及以上老年人健康体检率≥90%；每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。

10.医疗机构首诊测血压率≥100%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服 (略) 的覆盖率≥70%；发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%。

11.家庭医生签约服务覆盖率≥自治区平均水平30%；18岁以上人群糖尿病知晓率≥55%，30岁以上人群高血压知晓率≥60%；35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，糖尿病患者规范管理率达到70%；35岁以上高血压患者管理率和糖尿病患者管 (略) 平均水平5%；高血压患者血压控制率和糖尿病患者血糖控 (略) 平均水平5%。

12.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享：建立区域卫生健康信息平台；专业公共卫生机构、二 (略) 和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享；实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享；应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务；应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

13.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用： (略) 设有中医股比例达100%，提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%；社区/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%；各医疗机构宣传中医药养生保健知识，推广使用中医防治慢性病适宜技术，对65岁以上老年人提供中医药健康管理。

14.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接：落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策；提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。

15.辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%。

16.医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%，具有医养结合机构的街道/镇覆盖率≥10%。

17.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作：全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告； (略) 、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通；慢性病监测数据管 (略) 级及以上卫生行政部门认可推广。

18.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。

19.慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广：总结有创新、特色案例；示范区建设成功经验起到示范引领作用。

三、组织机构

（一）成立领导小组及技术指导组。

为更好地推进我县慢性病综合防控示范区建设，确保各项指标任务完成，成立鹿寨县卫健系统慢性病综合防控示范区建设工作领导小组（以下简称领导小组）及慢性病综合防控专家技术指导组（以下简称技术指导组）。

1.领导小组成员名单。

组长：徐文忠 县卫生健康局局长

副组长：郭丽梅 县卫生健康局副局长

成员：覃锦馗 县卫生健康局副局长

张坤旭县卫生健康局副局长

黄宝卫县疾病预防控制中心主任

戴凤珍县卫生健康局疾控妇幼股股长

韦显梅县爱卫办主任

罗绍锋县卫生健康局财务股股长

陈玉芬县卫生健康局基层卫生股股长

潘素员县卫生健康局科教政策发展股股长

叶于嘉县卫生健康局医政体改和中医股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

领导小组下设办公室，地点设在县卫健局疾控股,办公室主任由戴凤珍同志兼任，成员由局疾控股及县疾控中心相关股室人员组成。办公室主要负责拟定鹿寨县卫健系统慢性病防控示范区建设工作方案，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，建立有效的慢性病综合防控示范区建设绩效管理及评价机制；指导各医疗卫生单位开展全民健康生活方式行动和烟草控制等环境支持建设、慢性病防控队*建设、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、慢病监测与评估等工作，承办县人民政府、各乡镇政府及领导小组交办的其他事项。

2.技术指导组成员名单。

组 长：徐文忠 县卫生健康局局长

黄宝卫 县疾病预防控制中心主任

副组长：戴凤珍 县卫生健康局疾控股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

成 员：韦显梅 县爱卫办主任

曾均 (略) 副院长

王继 (略) 副院长

梁珍珍 (略) 副院长

*海兵 县疾病预防控制中心慢促股股长

阳 立 县疾病预防控制中心慢促股副股长

银星腾 县疾病预防控制中心慢促股副股长

韦桂华 县疾病预防控制中心慢促股股员

梁文宝 县疾病预防控制中心慢促股股员

苏 迪 县疾病预防控制中心慢促股股员

技术指导组主要负责发挥自身技术优势，通过开展培训、指导、检查、评估等方式，着力发现、帮助解决基层慢性病综合防控工作的技术问题，指导慢性病综合防控工作规范有效开展，提高患者对防控工作的信任度和依从性。

（二）明确工作职责（详见附件）

1.县卫健局。

出台卫健系统慢性病防控规划及方案，建立烟草控制、降低饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策制度，并将慢性病防控融入卫健系统规章制度。协助县人民政府开展慢病防控各项工作督导，建立的信息沟通共享制度，及时向县人民政府及职能部门反馈我县慢病防控工作进度。将慢性病综合防控工作各项指标纳入全县卫健系统绩效考核，落实问责制。落实示范区建设工作经费，并达到指标要求。加强体系建设，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。协调各部门、各单位开展全民健康生活方式行动，建设健康支持性环境。加强慢性病全程管理，建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务；落实自助式健康健康检测服务。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障和衔接。动员全社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。

2.县疾控中心。

加强慢病防控队*建设，设置独立的慢性病防控股，配备慢性病防控专职人员；协助各单位开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境，协助各乡镇、社区开展自助式健康健康检测服务；指导各乡镇、社区开展“三减三健”专项行动，开展自助式健康检测服务；开展烟草控制；广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；与县委宣传部合作，通过多种媒体渠道开展慢性病防治全民健康教育；每年至少开展健康主题日大型宣传活动；组织开展社会影响因素调查和居民健康素养调查，及时掌握我县居民重点慢性病核心知识知晓率；组织开展学生和职工定期健康体检， (略) 开展老年人健康体检和健康指导、开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断等；开展健康口腔活动；组织开展全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记等重大慢性病的监测评估；收集总结全县慢性病防控工作的特色和亮点素材，撰写特色案例。

3.县级医疗机构。

(略) 、 (略) 、 (略) 要制定本单位慢性病综合防控工作实施方案，设置专门科室和专职公共卫生人员，承担慢性病防控工作；负责 (略) 进行慢性病防治指导和技术培训；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务；每年向创慢办提供开展机关企事业单位职工体检数据；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，并依托信息平台实现分级诊疗。中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设置并开展中医综合服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广。开展宫颈癌、乳腺癌等重点癌症的筛查和早期诊断工作。

4. (略) 。

开展全民健康生活方式行动活动，协助乡镇人民政府开展健康家庭、健康社区、健康单位等健康单元的建设；开展“三减三健”专项活动； (略) 设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导，并指导社区（居委会）设立自助式健康检测点，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务培训；加强公共卫生服务能力建设，承担慢性病防控工作：设有单独的股室负责慢性病防控工作，每年派人参加上级慢病防控相关知识培训，并组织对村医开展慢病防控知识的培训；每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全民健康生活方式日、爱牙日、全国高血压日、世界糖尿病日、世界脑卒中日等；指导社区设置健康宣传栏和开展健康讲座，开展慢性病防治全民健康教育；配合县疾控中心开展居民健康素养调查和社会因素调查；协助并指导社区开展慢性病患者自我管理；规范健康体检：每年开展学生、老年人和职工健康体检工作；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断， (略) 要具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务；结合基本公共卫生服务工作，加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群及时进行登记并纳入健康管理;建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压，糖尿病患者等重点慢性病规范化管理；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设有中医股并开展服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广；开展重点慢性病的监测工作，包括全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管事件报告、肿瘤随访登记报告等。

四、工作内容

（一）政策发展

辖区政府成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度；落实机构慢性病防控股室设置，确保人员保障；落实慢性病防控经费专款专用；建立有效的绩效管理及评价机制。

（二）环境支持

开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境；为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例；开展烟草控制，降低人群吸烟率。

（三）“三减三健”专项行动

开展健康生活方式主题日（周）主题宣传；利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传；适宜技术与工具的推广与评价；加强健康生活方式指导员能力建设，倡导开展五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

（四）体系整合

建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系；加强慢性病防控队*建设。

（五）健康教育与健康促进

通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育；提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平；发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。

（六）慢性病全程管理

规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；在重点人群中开展口腔疾病防治；完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用；做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接；动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。

（七）监测评估

开展过程质量控制和重点慢性病监测工作；开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。

（八）创新引领

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。

五、相关要求

（一）领导小组办公室要严格按照示范区创建考核标准指导各单位开展相关工作，各单位要按照创建目标任务分解表的要求按时按质按量完成相关工作，并将相关材料报领导小组办公室。

（二）领导小组办公室要制定督导检查方案，组织对各乡镇、医疗机构落实创建活动工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的单位责任人进行通报批评。

（三）县卫健局各股室在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责，推动落实示范区建设各项任务，负责示范区内慢性病防控工作的组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

（四）各医疗机构依据国家、自治区、市及我县的相关政策，积极开展慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食、低盐饮食、促进健身活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治、康复和双向转诊等。

附件：鹿寨县国家慢性病综合防控示范区复审评估工作任

务分解一览表（2020年版）

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关联政策：

鹿寨县卫生健康系统慢性病综合防控

示范区建设工作实施方案

2016年鹿寨县通过评审成为自治区级慢性病综合防控示范区，2020年获批国家级慢性病综合防控示范区，为继续推进慢性病综合防控示范区建设及做好示范区复审评估迎检工作，落实《自治区人民政府办公厅关于印发广西防治慢性病中长期规划（2017-2025 年）的通知》和《鹿寨县卫生健康事业发展“十四五”规划的通知》的要求，确保慢性病综合防控工作机制长效管理，特制定本方案。

一、背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我县居民健康和生活质量的主要疾病。截至2022年底，因慢性病导致的死亡人数占全县总死亡人数的 80.14%，居民死亡原因前五位疾病依次为脑血管病（死亡率193.00/10万）、恶性肿瘤（死亡率155.42/10万）、心脏病（死亡率142.59/10万）、呼吸系统疾病（死亡率83.82/10万）、伤害（死亡率80.24/10万），前五位死因死亡人数占总死亡人数的78.79%。随着慢性病发病、患病和死亡的人数不断增加，居民慢性病负担也日益加重，慢性病已成为影响我县经济社会发展和人民群众身体健康的重大公共卫生问题。

“十三五”期间，我县以建设慢性病综合防控示范区为抓手，以实施项目为手段，突出抓好常规监测工作，着力推进癌症早诊早治，不断深入开展全民健康生活方式行动，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控体系初步建立，全县慢性病防控工作取得了初步成效。同时，我们也要清醒地看到，我县慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要各部门高度关注，采取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。

二、工作目标

（一）指导思想。

全面贯彻党的二十大会议精神，深入学新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、 (略) 决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，大幅提高健康水平。

（二）总体目标。

严格执行“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的工作机制，完善慢性病综合防控工作体系，加强队*建设，提高专业技术人员技术水平和服务能力，开展健康支持性环境建设，开展健康教育与健康促进，完善慢性病规范化管理，减少慢性病负担，总结示范区成功经验，推广创新管理模式，全面推动我县慢性病预防控制工作。

（三）具体指标。

1.开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上或者达到36个，健康社区覆盖逐年增加5%或达到40%以上；开展健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每年增加2个或每类达到10个及以上，开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加或者每类达到3个及以上；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量低于自治区平均水平。

2.社区设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%并逐年增加或达到40%； (略) 设置自助式健康检测点的机构覆盖率100%，提供个性化健康指导的机构比例＞50%。

3.社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米；公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%；开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；每年组织开展至少1次健身竞赛活动；中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，国家学生体质健康标准达标优良率≥50%，学生经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

4.开展烟草控制工作：辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具等全面禁烟，设置禁烟标语及标识。建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校100%覆盖；辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%；15岁以上人群吸烟率低于20%，并逐年下降。

5.“三减三健”专项行动：充分利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式主题日（周）、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”主题宣传，全年至少6次；推广使用健康“小三件”（限盐勺、限油壶、健康腰围尺），食盐和食用油的摄 (略) 平均水平3%及以上；健康社区至少有1名健康生活方式指导员，每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少1次；健康生活方式指导员每年完成五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

6.疾控机构慢性病防控专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次；二 (略) 每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

7.多渠道积极开展慢性病防治全民健康教育：建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制；各医疗卫生机构在主流媒体、互联网和公众号等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育；辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动；有自我健康管理小组并规范开展健康宣传的社区覆盖率≥50%。

8.居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%，居民健康素养水平达到25%。

9.规范健康体检：辖区学生健康体检率≥90%，学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%；65岁及以上老年人健康体检率≥90%；每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。

10.医疗机构首诊测血压率≥100%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服 (略) 的覆盖率≥70%；发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%。

11.家庭医生签约服务覆盖率≥自治区平均水平30%；18岁以上人群糖尿病知晓率≥55%，30岁以上人群高血压知晓率≥60%；35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，糖尿病患者规范管理率达到70%；35岁以上高血压患者管理率和糖尿病患者管 (略) 平均水平5%；高血压患者血压控制率和糖尿病患者血糖控 (略) 平均水平5%。

12.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享：建立区域卫生健康信息平台；专业公共卫生机构、二 (略) 和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享；实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享；应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务；应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

13.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用： (略) 设有中医股比例达100%，提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%；社区/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%；各医疗机构宣传中医药养生保健知识，推广使用中医防治慢性病适宜技术，对65岁以上老年人提供中医药健康管理。

14.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接：落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策；提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。

15.辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%。

16.医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%，具有医养结合机构的街道/镇覆盖率≥10%。

17.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作：全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告； (略) 、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通；慢性病监测数据管 (略) 级及以上卫生行政部门认可推广。

18.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。

19.慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广：总结有创新、特色案例；示范区建设成功经验起到示范引领作用。

三、组织机构

（一）成立领导小组及技术指导组。

为更好地推进我县慢性病综合防控示范区建设，确保各项指标任务完成，成立鹿寨县卫健系统慢性病综合防控示范区建设工作领导小组（以下简称领导小组）及慢性病综合防控专家技术指导组（以下简称技术指导组）。

1.领导小组成员名单。

组长：徐文忠 县卫生健康局局长

副组长：郭丽梅 县卫生健康局副局长

成员：覃锦馗 县卫生健康局副局长

张坤旭县卫生健康局副局长

黄宝卫县疾病预防控制中心主任

戴凤珍县卫生健康局疾控妇幼股股长

韦显梅县爱卫办主任

罗绍锋县卫生健康局财务股股长

陈玉芬县卫生健康局基层卫生股股长

潘素员县卫生健康局科教政策发展股股长

叶于嘉县卫生健康局医政体改和中医股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

领导小组下设办公室，地点设在县卫健局疾控股,办公室主任由戴凤珍同志兼任，成员由局疾控股及县疾控中心相关股室人员组成。办公室主要负责拟定鹿寨县卫健系统慢性病防控示范区建设工作方案，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，建立有效的慢性病综合防控示范区建设绩效管理及评价机制；指导各医疗卫生单位开展全民健康生活方式行动和烟草控制等环境支持建设、慢性病防控队*建设、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、慢病监测与评估等工作，承办县人民政府、各乡镇政府及领导小组交办的其他事项。

2.技术指导组成员名单。

组 长：徐文忠 县卫生健康局局长

黄宝卫 县疾病预防控制中心主任

副组长：戴凤珍 县卫生健康局疾控股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

成 员：韦显梅 县爱卫办主任

曾均 (略) 副院长

王继 (略) 副院长

梁珍珍 (略) 副院长

*海兵 县疾病预防控制中心慢促股股长

阳 立 县疾病预防控制中心慢促股副股长

银星腾 县疾病预防控制中心慢促股副股长

韦桂华 县疾病预防控制中心慢促股股员

梁文宝 县疾病预防控制中心慢促股股员

苏 迪 县疾病预防控制中心慢促股股员

技术指导组主要负责发挥自身技术优势，通过开展培训、指导、检查、评估等方式，着力发现、帮助解决基层慢性病综合防控工作的技术问题，指导慢性病综合防控工作规范有效开展，提高患者对防控工作的信任度和依从性。

（二）明确工作职责（详见附件）

1.县卫健局。

出台卫健系统慢性病防控规划及方案，建立烟草控制、降低饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策制度，并将慢性病防控融入卫健系统规章制度。协助县人民政府开展慢病防控各项工作督导，建立的信息沟通共享制度，及时向县人民政府及职能部门反馈我县慢病防控工作进度。将慢性病综合防控工作各项指标纳入全县卫健系统绩效考核，落实问责制。落实示范区建设工作经费，并达到指标要求。加强体系建设，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。协调各部门、各单位开展全民健康生活方式行动，建设健康支持性环境。加强慢性病全程管理，建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务；落实自助式健康健康检测服务。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障和衔接。动员全社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。

2.县疾控中心。

加强慢病防控队*建设，设置独立的慢性病防控股，配备慢性病防控专职人员；协助各单位开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境，协助各乡镇、社区开展自助式健康健康检测服务；指导各乡镇、社区开展“三减三健”专项行动，开展自助式健康检测服务；开展烟草控制；广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；与县委宣传部合作，通过多种媒体渠道开展慢性病防治全民健康教育；每年至少开展健康主题日大型宣传活动；组织开展社会影响因素调查和居民健康素养调查，及时掌握我县居民重点慢性病核心知识知晓率；组织开展学生和职工定期健康体检， (略) 开展老年人健康体检和健康指导、开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断等；开展健康口腔活动；组织开展全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记等重大慢性病的监测评估；收集总结全县慢性病防控工作的特色和亮点素材，撰写特色案例。

3.县级医疗机构。

(略) 、 (略) 、 (略) 要制定本单位慢性病综合防控工作实施方案，设置专门科室和专职公共卫生人员，承担慢性病防控工作；负责 (略) 进行慢性病防治指导和技术培训；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务；每年向创慢办提供开展机关企事业单位职工体检数据；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，并依托信息平台实现分级诊疗。中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设置并开展中医综合服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广。开展宫颈癌、乳腺癌等重点癌症的筛查和早期诊断工作。

4. (略) 。

开展全民健康生活方式行动活动，协助乡镇人民政府开展健康家庭、健康社区、健康单位等健康单元的建设；开展“三减三健”专项活动； (略) 设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导，并指导社区（居委会）设立自助式健康检测点，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务培训；加强公共卫生服务能力建设，承担慢性病防控工作：设有单独的股室负责慢性病防控工作，每年派人参加上级慢病防控相关知识培训，并组织对村医开展慢病防控知识的培训；每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全民健康生活方式日、爱牙日、全国高血压日、世界糖尿病日、世界脑卒中日等；指导社区设置健康宣传栏和开展健康讲座，开展慢性病防治全民健康教育；配合县疾控中心开展居民健康素养调查和社会因素调查；协助并指导社区开展慢性病患者自我管理；规范健康体检：每年开展学生、老年人和职工健康体检工作；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断， (略) 要具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务；结合基本公共卫生服务工作，加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群及时进行登记并纳入健康管理;建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压，糖尿病患者等重点慢性病规范化管理；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设有中医股并开展服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广；开展重点慢性病的监测工作，包括全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管事件报告、肿瘤随访登记报告等。

四、工作内容

（一）政策发展

辖区政府成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度；落实机构慢性病防控股室设置，确保人员保障；落实慢性病防控经费专款专用；建立有效的绩效管理及评价机制。

（二）环境支持

开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境；为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例；开展烟草控制，降低人群吸烟率。

（三）“三减三健”专项行动

开展健康生活方式主题日（周）主题宣传；利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传；适宜技术与工具的推广与评价；加强健康生活方式指导员能力建设，倡导开展五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

（四）体系整合

建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系；加强慢性病防控队*建设。

（五）健康教育与健康促进

通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育；提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平；发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。

（六）慢性病全程管理

规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；在重点人群中开展口腔疾病防治；完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用；做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接；动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。

（七）监测评估

开展过程质量控制和重点慢性病监测工作；开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。

（八）创新引领

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。

五、相关要求

（一）领导小组办公室要严格按照示范区创建考核标准指导各单位开展相关工作，各单位要按照创建目标任务分解表的要求按时按质按量完成相关工作，并将相关材料报领导小组办公室。

（二）领导小组办公室要制定督导检查方案，组织对各乡镇、医疗机构落实创建活动工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的单位责任人进行通报批评。

（三）县卫健局各股室在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责，推动落实示范区建设各项任务，负责示范区内慢性病防控工作的组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

（四）各医疗机构依据国家、自治区、市及我县的相关政策，积极开展慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食、低盐饮食、促进健身活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治、康复和双向转诊等。

附件：鹿寨县国家慢性病综合防控示范区复审评估工作任

务分解一览表（2020年版）

鹿寨县卫生健康系统慢性病综合防控

示范区建设工作实施方案

2016年鹿寨县通过评审成为自治区级慢性病综合防控示范区，2020年获批国家级慢性病综合防控示范区，为继续推进慢性病综合防控示范区建设及做好示范区复审评估迎检工作，落实《自治区人民政府办公厅关于印发广西防治慢性病中长期规划（2017-2025 年）的通知》和《鹿寨县卫生健康事业发展“十四五”规划的通知》的要求，确保慢性病综合防控工作机制长效管理，特制定本方案。

一、背景

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我县居民健康和生活质量的主要疾病。截至2022年底，因慢性病导致的死亡人数占全县总死亡人数的 80.14%，居民死亡原因前五位疾病依次为脑血管病（死亡率193.00/10万）、恶性肿瘤（死亡率155.42/10万）、心脏病（死亡率142.59/10万）、呼吸系统疾病（死亡率83.82/10万）、伤害（死亡率80.24/10万），前五位死因死亡人数占总死亡人数的78.79%。随着慢性病发病、患病和死亡的人数不断增加，居民慢性病负担也日益加重，慢性病已成为影响我县经济社会发展和人民群众身体健康的重大公共卫生问题。

“十三五”期间，我县以建设慢性病综合防控示范区为抓手，以实施项目为手段，突出抓好常规监测工作，着力推进癌症早诊早治，不断深入开展全民健康生活方式行动，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控体系初步建立，全县慢性病防控工作取得了初步成效。同时，我们也要清醒地看到，我县慢性病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作的需要，慢性病防治工作依然面临着严峻挑战，需要各部门高度关注，采取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。

二、工作目标

（一）指导思想。

全面贯彻党的二十大会议精神，深入学新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、 (略) 决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，大幅提高健康水平。

（二）总体目标。

严格执行“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的工作机制，完善慢性病综合防控工作体系，加强队*建设，提高专业技术人员技术水平和服务能力，开展健康支持性环境建设，开展健康教育与健康促进，完善慢性病规范化管理，减少慢性病负担，总结示范区成功经验，推广创新管理模式，全面推动我县慢性病预防控制工作。

（三）具体指标。

1.开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上或者达到36个，健康社区覆盖逐年增加5%或达到40%以上；开展健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每年增加2个或每类达到10个及以上，开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加或者每类达到3个及以上；开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动，食盐与食用油的摄入量低于自治区平均水平。

2.社区设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%并逐年增加或达到40%； (略) 设置自助式健康检测点的机构覆盖率100%，提供个性化健康指导的机构比例＞50%。

3.社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，设备完好100%，人均体育场地面积达2平米；公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%；开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；每年组织开展至少1次健身竞赛活动；中小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达到100%，国家学生体质健康标准达标优良率≥50%，学生经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

4.开展烟草控制工作：辖区100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具等全面禁烟，设置禁烟标语及标识。建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校100%覆盖；辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%；15岁以上人群吸烟率低于20%，并逐年下降。

5.“三减三健”专项行动：充分利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式主题日（周）、全民营养周、中国减盐周、世界爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”主题宣传，全年至少6次；推广使用健康“小三件”（限盐勺、限油壶、健康腰围尺），食盐和食用油的摄 (略) 平均水平3%及以上；健康社区至少有1名健康生活方式指导员，每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少1次；健康生活方式指导员每年完成五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

6.疾控机构慢性病防控专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次；二 (略) 每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次；基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。

7.多渠道积极开展慢性病防治全民健康教育：建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效考核机制；各医疗卫生机构在主流媒体、互联网和公众号等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育；辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阻肺日等慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传活动；有自我健康管理小组并规范开展健康宣传的社区覆盖率≥50%。

8.居民重点慢性病核心知识知晓率≥70%，居民健康素养水平达到25%。

9.规范健康体检：辖区学生健康体检率≥90%，学校对学生健康体检结果进行分析和反馈覆盖率≥50%；65岁及以上老年人健康体检率≥90%；每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%；将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。

10.医疗机构首诊测血压率≥100%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服 (略) 的覆盖率≥70%；发现高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率≥30%；开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%。

11.家庭医生签约服务覆盖率≥自治区平均水平30%；18岁以上人群糖尿病知晓率≥55%，30岁以上人群高血压知晓率≥60%；35岁以上高血压患者规范管理率达到70%，糖尿病患者规范管理率达到70%；35岁以上高血压患者管理率和糖尿病患者管 (略) 平均水平5%；高血压患者血压控制率和糖尿病患者血糖控 (略) 平均水平5%。

12.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享：建立区域卫生健康信息平台；专业公共卫生机构、二 (略) 和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享；实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享；应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务；应用健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。

13.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用： (略) 设有中医股比例达100%，提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%；社区/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到70%；各医疗机构宣传中医药养生保健知识，推广使用中医防治慢性病适宜技术，对65岁以上老年人提供中医药健康管理。

14.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接：落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策；提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施；基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药物。

15.辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于25%。

16.医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%，具有医养结合机构的街道/镇覆盖率≥10%。

17.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作：全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告； (略) 、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通；慢性病监测数据管 (略) 级及以上卫生行政部门认可推广。

18.辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。

19.慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广：总结有创新、特色案例；示范区建设成功经验起到示范引领作用。

三、组织机构

（一）成立领导小组及技术指导组。

为更好地推进我县慢性病综合防控示范区建设，确保各项指标任务完成，成立鹿寨县卫健系统慢性病综合防控示范区建设工作领导小组（以下简称领导小组）及慢性病综合防控专家技术指导组（以下简称技术指导组）。

1.领导小组成员名单。

组长：徐文忠 县卫生健康局局长

副组长：郭丽梅 县卫生健康局副局长

成员：覃锦馗 县卫生健康局副局长

张坤旭县卫生健康局副局长

黄宝卫县疾病预防控制中心主任

戴凤珍县卫生健康局疾控妇幼股股长

韦显梅县爱卫办主任

罗绍锋县卫生健康局财务股股长

陈玉芬县卫生健康局基层卫生股股长

潘素员县卫生健康局科教政策发展股股长

叶于嘉县卫生健康局医政体改和中医股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

领导小组下设办公室，地点设在县卫健局疾控股,办公室主任由戴凤珍同志兼任，成员由局疾控股及县疾控中心相关股室人员组成。办公室主要负责拟定鹿寨县卫健系统慢性病防控示范区建设工作方案，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，建立有效的慢性病综合防控示范区建设绩效管理及评价机制；指导各医疗卫生单位开展全民健康生活方式行动和烟草控制等环境支持建设、慢性病防控队*建设、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、慢病监测与评估等工作，承办县人民政府、各乡镇政府及领导小组交办的其他事项。

2.技术指导组成员名单。

组 长：徐文忠 县卫生健康局局长

黄宝卫 县疾病预防控制中心主任

副组长：戴凤珍 县卫生健康局疾控股股长

陈献军 县疾病预防控制中心副主任

成 员：韦显梅 县爱卫办主任

曾均 (略) 副院长

王继 (略) 副院长

梁珍珍 (略) 副院长

*海兵 县疾病预防控制中心慢促股股长

阳 立 县疾病预防控制中心慢促股副股长

银星腾 县疾病预防控制中心慢促股副股长

韦桂华 县疾病预防控制中心慢促股股员

梁文宝 县疾病预防控制中心慢促股股员

苏 迪 县疾病预防控制中心慢促股股员

技术指导组主要负责发挥自身技术优势，通过开展培训、指导、检查、评估等方式，着力发现、帮助解决基层慢性病综合防控工作的技术问题，指导慢性病综合防控工作规范有效开展，提高患者对防控工作的信任度和依从性。

（二）明确工作职责（详见附件）

1.县卫健局。

出台卫健系统慢性病防控规划及方案，建立烟草控制、降低饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策制度，并将慢性病防控融入卫健系统规章制度。协助县人民政府开展慢病防控各项工作督导，建立的信息沟通共享制度，及时向县人民政府及职能部门反馈我县慢病防控工作进度。将慢性病综合防控工作各项指标纳入全县卫健系统绩效考核，落实问责制。落实示范区建设工作经费，并达到指标要求。加强体系建设，加强慢性病防控队*建设，建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。协调各部门、各单位开展全民健康生活方式行动，建设健康支持性环境。加强慢性病全程管理，建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务；落实自助式健康健康检测服务。做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障和衔接。动员全社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。

2.县疾控中心。

加强慢病防控队*建设，设置独立的慢性病防控股，配备慢性病防控专职人员；协助各单位开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境，协助各乡镇、社区开展自助式健康健康检测服务；指导各乡镇、社区开展“三减三健”专项行动，开展自助式健康检测服务；开展烟草控制；广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能；与县委宣传部合作，通过多种媒体渠道开展慢性病防治全民健康教育；每年至少开展健康主题日大型宣传活动；组织开展社会影响因素调查和居民健康素养调查，及时掌握我县居民重点慢性病核心知识知晓率；组织开展学生和职工定期健康体检， (略) 开展老年人健康体检和健康指导、开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病等重大慢性病的筛查和早期诊断等；开展健康口腔活动；组织开展全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记等重大慢性病的监测评估；收集总结全县慢性病防控工作的特色和亮点素材，撰写特色案例。

3.县级医疗机构。

(略) 、 (略) 、 (略) 要制定本单位慢性病综合防控工作实施方案，设置专门科室和专职公共卫生人员，承担慢性病防控工作；负责 (略) 进行慢性病防治指导和技术培训；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务；每年向创慢办提供开展机关企事业单位职工体检数据；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断；建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，并依托信息平台实现分级诊疗。中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设置并开展中医综合服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广。开展宫颈癌、乳腺癌等重点癌症的筛查和早期诊断工作。

4. (略) 。

开展全民健康生活方式行动活动，协助乡镇人民政府开展健康家庭、健康社区、健康单位等健康单元的建设；开展“三减三健”专项活动； (略) 设置自助式健康检测点，提供个体化健康指导，并指导社区（居委会）设立自助式健康检测点，为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；建设无烟医疗卫生机构，开展简短戒烟服务培训；加强公共卫生服务能力建设，承担慢性病防控工作：设有单独的股室负责慢性病防控工作，每年派人参加上级慢病防控相关知识培训，并组织对村医开展慢病防控知识的培训；每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全民健康生活方式日、爱牙日、全国高血压日、世界糖尿病日、世界脑卒中日等；指导社区设置健康宣传栏和开展健康讲座，开展慢性病防治全民健康教育；配合县疾控中心开展居民健康素养调查和社会因素调查；协助并指导社区开展慢性病患者自我管理；规范健康体检：每年开展学生、老年人和职工健康体检工作；落实首诊测血压制度，加强心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断， (略) 要具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务；结合基本公共卫生服务工作，加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群及时进行登记并纳入健康管理;建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压，糖尿病患者等重点慢性病规范化管理；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。 (略) 设有中医股并开展服务，开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广；开展重点慢性病的监测工作，包括全人群死因监测、慢病与营养监测、心脑血管事件报告、肿瘤随访登记报告等。

四、工作内容

（一）政策发展

辖区政府成立示范区建设领导小组，明确并落实部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度；落实机构慢性病防控股室设置，确保人员保障；落实慢性病防控经费专款专用；建立有效的绩效管理及评价机制。

（二）环境支持

开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境；为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务；开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例；开展烟草控制，降低人群吸烟率。

（三）“三减三健”专项行动

开展健康生活方式主题日（周）主题宣传；利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传；适宜技术与工具的推广与评价；加强健康生活方式指导员能力建设，倡导开展五进活动，覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所。

（四）体系整合

建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系；加强慢性病防控队*建设。

（五）健康教育与健康促进

通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育；提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平；发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。

（六）慢性病全程管理

规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；在重点人群中开展口腔疾病防治；完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享；中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用；做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接；动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。

（七）监测评估

开展过程质量控制和重点慢性病监测工作；开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。

（八）创新引领

慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。

五、相关要求

（一）领导小组办公室要严格按照示范区创建考核标准指导各单位开展相关工作，各单位要按照创建目标任务分解表的要求按时按质按量完成相关工作，并将相关材料报领导小组办公室。

（二）领导小组办公室要制定督导检查方案，组织对各乡镇、医疗机构落实创建活动工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的单位责任人进行通报批评。

（三）县卫健局各股室在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责，推动落实示范区建设各项任务，负责示范区内慢性病防控工作的组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

（四）各医疗机构依据国家、自治区、市及我县的相关政策，积极开展慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食、低盐饮食、促进健身活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治、康复和双向转诊等。

附件：鹿寨县国家慢性病综合防控示范区复审评估工作任

务分解一览表（2020年版）

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