目 录

一、事故基本情况........................................................................4

(一)事故单位概况.........................................................................4

(二)事故发生经过.........................................................................4

(三)事故现场情况.........................................................................4

(四)人员伤亡和直接经济损失.....................................................4

二、事故应急救援处置和评估....................................................5

（一）事故信息接报、响应及现场处置情况............................5

（二）医疗救治及善后情况.........................................................5

（三）事故应急处置评估............................................................5

三、事故原因分析........................................................................6

(一)事故直接原因.........................................................................6

(二)事故间接原因.........................................................................6

四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议......................6

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员................................6

（二）事故有关责任人员处理建议............................................6

（三）事故有关责任单位处理建议.............................................7

五、事故主要教训.........................................................................8

六、事故整改和防范措施建议....................................................8

2023年6月5日17时许，岷县寺沟镇甘肃狼渡滩生物 (略) 车间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失76万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委、县政府主要领导先后作出批示要求，县政府行业分管领导组织县应急管理、工信、公安及寺沟镇相关人员紧急赶赴事故现场，开展医疗救治、善后处置、事故调查等工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，县政府当日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县委宣传部、县总工会、县公安局、县人社局、县工信局、县市场监督管理局、寺沟镇、茶埠镇分管负责同志为成员的岷县“6·5”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采用调查取证、现场勘查、查阅资料、综合分析等方式查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质、责任，提出了对责任单位及有关责任人的处理意见，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，岷县寺沟甘肃狼渡滩生物 (略) “6·5”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，对从业人员安全教育培训不到位，未督促从业人员佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除升降作业平台临边防护缺失等事故隐患导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

甘肃狼渡滩生物 (略) (略) (略) 岷县寺沟镇纸坊村， (略) （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人冯彦辉。成立于2010年12月23日， (略) 场监督管理局依法登记注册，统一社会信用代码：*59F，注册资本2000万人民币，主要从事粮食加工、食品生产、酒制品生产。该公司受疫情影响，自2022年7月至事故发生，一直处于停产状态。

（二）事故发生经过

2023年6月5日16时许，公司后勤负责人冯彦玺临时组织王徐宏（死者，保安）、宋惠民（保安）和王爱鹏（公司员工）、王平霞（临时工） (略) 卫生，因院内靠近车间外墙码放的彩钢板不整齐，冯彦玺要求相关人员将彩钢板搬进车间，再通过升降作业平台搬运到车间二楼码放整齐，在搬运第三趟时（6月5日16时53分），王徐宏（死者）不慎从升降作业平台离地面垂直距离约1.8米高位置坠落在升降作业平台东北方向地面上。

（三）事故现场情况

事故现场位于甘肃狼渡滩生物 (略) 生产车间升降作业平台东北侧，经勘查，生产车间靠墙位置放有一型号SJG3T-4.7的升降作业平台，长2.7m、宽2.4m、高4.7m，升降作业平台东北方向无临边防护，其它三面都有围栏。

（四）人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡。死者王徐宏，男，汉族，54岁，住址岷县茶埠镇尹家村298号，身份证号*470，为甘肃狼渡滩生物 (略) 保安。该事故共造成直接经济损失76万元。

二、事故应急救援处置和评估

（一）事故信息接报、响应及现场处置情况

6月5日16 时 53 分许，冯彦玺发现王徐宏摔倒在地面上，立即打电话向主要负责人冯彦辉报告，冯彦辉指示冯彦玺立即拨打 120 电话呼叫救护车救治。6月5日16时54分冯彦玺立即拨打120电话呼救。

17时 49分，甘肃狼渡滩生物 (略) 电话报告岷县公安局值班室。岷县公安局值班室第一时间通知县应急管理局、县工信局等相关单位介入处置。

（二）医疗救治及善后情况

6月5日17时4分120救护车到达事故现场，将伤者王徐宏送 (略) 救治，6月5日18时10分，王徐宏 (略) 抢救无效死亡。

事故发生后，在“6·5”事故调查组积极协调下，甘肃狼渡滩生物 (略) 与死者家属签订了《补偿协议》，并经司法认证，由甘肃狼渡滩生物 (略) 给予死者家属76万元，作为死亡赔偿金、丧葬费等费用，死者善后事宜按照 (略) 裁定书约定方式解决。

（三）事故应急处置评估

现场作业人员在事故发生后及时向相关负责人上报事故，现场负责人及相关管理人员能按应急预案要求逐级上报事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

从业人员未佩戴安全帽、未扣挂安全带在临边防护缺失的升降作业平台上作业时，身体失稳坠落身亡。

（二）间接原因

1、甘肃狼渡滩生物 (略) 对从业人员安全教育培训不到位，未督促教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除升降作业平台临边防护缺失等事故隐患。

2、甘肃狼渡滩生物 (略) 法人冯彦辉，未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3、甘肃狼渡滩生物 (略) 后勤负责人冯彦玺，未督促进场人员佩戴安全帽、扣挂安全带，未及时发现并消除升降作业平台临边防护缺失等事故隐患。

四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

王徐宏（死者），甘肃狼渡滩生物 (略) 保安，其安全意识淡薄，未佩戴安全帽，未扣挂安全带，在升降作业平台上冒险违章作业，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）有关责任人员的处理建议

1、冯彦玺，甘肃狼渡滩生物 (略) 生产车间负责人，负责事发现场的安全管理工作，未督促进场人员佩戴安全帽、扣挂安全带，对升降作业平台安全检查不细致，未发现临边防护缺失安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由岷县应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2、冯彦辉，甘肃狼渡滩生物 (略) 法定代表人，作为企业主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。建议由岷县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由岷县应急管理局对其处以个人上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（三）对责任单位的处理建议

甘肃狼渡滩生物 (略) ，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员王徐宏（死者）进行安全生产教育和培训，未按规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依据下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由岷县应急管理局对其处以40万元罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

（一）企业对从业人员培训教育不到位。作业人员自身专业素养不高、缺乏足够的安全意识，缺少足够的有针对性的安全教育培训，导致作业人员对现场存在的安全风险隐患认识不清晰，没有做好相应的安全防护措施，为事故的发生埋下了隐患。

（二）企业隐患排查治理不到位。发现不了隐患是安全生产工作最大的隐患，企业对现场管理不到位，现场监管缺失，导致对作业人员未按规定佩戴安全防护用品、升降作业平台临边防护缺失等事故隐患，未及时消除治理，安全隐患越积越多，安全风险越来越大，最终发展成为无法挽回的伤亡事故。

六、事故整改和防范措施建议

（一）甘肃狼渡滩生物 (略) 要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真开展安全检查，严格落实防护措施，强化一切活动、全过程的安全管理，全面排查整治各类事故隐患，要为从业人员配备符合条件的劳动防护用品，并督促作业人员正确佩戴使用。要加强安全教育和培训，切实提高作业人员安全技能和安全意识，坚决杜绝此类事故再次发生。

（二）寺沟镇人民政府要坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，牢固树立安全发展理念，要严格落实属地管理责任，切实加强对辖区内企业（包括正在生产的企业和受疫情影响一直停产企业）安全生产检查和提醒提示，对检查中发现的各类安全隐患要及时督促整改。

（三）岷县工信局要按照“三管三必须”要求，切实落实行业监管责任，要深入组织开展本行业本领域安全生产大排查大整改，特别要加强停产企业安全监管，对检查中发现的安全隐患，建立整改台账，整改闭环，督促企业全面落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，确保本行业领域安全生产。

岷县“6·5”事故调查组

2023年9月28日

目 录

一、事故基本情况........................................................................4

(一)事故单位概况.........................................................................4

(二)事故发生经过.........................................................................4

(三)事故现场情况.........................................................................4

(四)人员伤亡和直接经济损失.....................................................4

二、事故应急救援处置和评估....................................................5

（一）事故信息接报、响应及现场处置情况............................5

（二）医疗救治及善后情况.........................................................5

（三）事故应急处置评估............................................................5

三、事故原因分析........................................................................6

(一)事故直接原因.........................................................................6

(二)事故间接原因.........................................................................6

四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议......................6

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员................................6

（二）事故有关责任人员处理建议............................................6

（三）事故有关责任单位处理建议.............................................7

五、事故主要教训.........................................................................8

六、事故整改和防范措施建议....................................................8

2023年6月5日17时许，岷县寺沟镇甘肃狼渡滩生物 (略) 车间发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失76万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委、县政府主要领导先后作出批示要求，县政府行业分管领导组织县应急管理、工信、公安及寺沟镇相关人员紧急赶赴事故现场，开展医疗救治、善后处置、事故调查等工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，县政府当日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县委宣传部、县总工会、县公安局、县人社局、县工信局、县市场监督管理局、寺沟镇、茶埠镇分管负责同志为成员的岷县“6·5”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，采用调查取证、现场勘查、查阅资料、综合分析等方式查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质、责任，提出了对责任单位及有关责任人的处理意见，总结了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

经调查认定，岷县寺沟甘肃狼渡滩生物 (略) “6·5”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，对从业人员安全教育培训不到位，未督促从业人员佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除升降作业平台临边防护缺失等事故隐患导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

甘肃狼渡滩生物 (略) (略) (略) 岷县寺沟镇纸坊村， (略) （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人冯彦辉。成立于2010年12月23日， (略) 场监督管理局依法登记注册，统一社会信用代码：*59F，注册资本2000万人民币，主要从事粮食加工、食品生产、酒制品生产。该公司受疫情影响，自2022年7月至事故发生，一直处于停产状态。

（二）事故发生经过

2023年6月5日16时许，公司后勤负责人冯彦玺临时组织王徐宏（死者，保安）、宋惠民（保安）和王爱鹏（公司员工）、王平霞（临时工） (略) 卫生，因院内靠近车间外墙码放的彩钢板不整齐，冯彦玺要求相关人员将彩钢板搬进车间，再通过升降作业平台搬运到车间二楼码放整齐，在搬运第三趟时（6月5日16时53分），王徐宏（死者）不慎从升降作业平台离地面垂直距离约1.8米高位置坠落在升降作业平台东北方向地面上。

（三）事故现场情况

事故现场位于甘肃狼渡滩生物 (略) 生产车间升降作业平台东北侧，经勘查，生产车间靠墙位置放有一型号SJG3T-4.7的升降作业平台，长2.7m、宽2.4m、高4.7m，升降作业平台东北方向无临边防护，其它三面都有围栏。

（四）人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡。死者王徐宏，男，汉族，54岁，住址岷县茶埠镇尹家村298号，身份证号*470，为甘肃狼渡滩生物 (略) 保安。该事故共造成直接经济损失76万元。

二、事故应急救援处置和评估

（一）事故信息接报、响应及现场处置情况

6月5日16 时 53 分许，冯彦玺发现王徐宏摔倒在地面上，立即打电话向主要负责人冯彦辉报告，冯彦辉指示冯彦玺立即拨打 120 电话呼叫救护车救治。6月5日16时54分冯彦玺立即拨打120电话呼救。

17时 49分，甘肃狼渡滩生物 (略) 电话报告岷县公安局值班室。岷县公安局值班室第一时间通知县应急管理局、县工信局等相关单位介入处置。

（二）医疗救治及善后情况

6月5日17时4分120救护车到达事故现场，将伤者王徐宏送 (略) 救治，6月5日18时10分，王徐宏 (略) 抢救无效死亡。

事故发生后，在“6·5”事故调查组积极协调下，甘肃狼渡滩生物 (略) 与死者家属签订了《补偿协议》，并经司法认证，由甘肃狼渡滩生物 (略) 给予死者家属76万元，作为死亡赔偿金、丧葬费等费用，死者善后事宜按照 (略) 裁定书约定方式解决。

（三）事故应急处置评估

现场作业人员在事故发生后及时向相关负责人上报事故，现场负责人及相关管理人员能按应急预案要求逐级上报事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

从业人员未佩戴安全帽、未扣挂安全带在临边防护缺失的升降作业平台上作业时，身体失稳坠落身亡。

（二）间接原因

1、甘肃狼渡滩生物 (略) 对从业人员安全教育培训不到位，未督促教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并消除升降作业平台临边防护缺失等事故隐患。

2、甘肃狼渡滩生物 (略) 法人冯彦辉，未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3、甘肃狼渡滩生物 (略) 后勤负责人冯彦玺，未督促进场人员佩戴安全帽、扣挂安全带，未及时发现并消除升降作业平台临边防护缺失等事故隐患。

四、事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

王徐宏（死者），甘肃狼渡滩生物 (略) 保安，其安全意识淡薄，未佩戴安全帽，未扣挂安全带，在升降作业平台上冒险违章作业，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）有关责任人员的处理建议

1、冯彦玺，甘肃狼渡滩生物 (略) 生产车间负责人，负责事发现场的安全管理工作，未督促进场人员佩戴安全帽、扣挂安全带，对升降作业平台安全检查不细致，未发现临边防护缺失安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由岷县应急管理局对其处以个人上一年年收入30%罚款的行政处罚。

2、冯彦辉，甘肃狼渡滩生物 (略) 法定代表人，作为企业主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未按照《中华人民共和国安全生产法》的规定全面履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有重要领导责任。建议由岷县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由岷县应急管理局对其处以个人上一年年收入40%罚款的行政处罚。

（三）对责任单位的处理建议

甘肃狼渡滩生物 (略) ，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员王徐宏（死者）进行安全生产教育和培训，未按规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依据下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由岷县应急管理局对其处以40万元罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

（一）企业对从业人员培训教育不到位。作业人员自身专业素养不高、缺乏足够的安全意识，缺少足够的有针对性的安全教育培训，导致作业人员对现场存在的安全风险隐患认识不清晰，没有做好相应的安全防护措施，为事故的发生埋下了隐患。

（二）企业隐患排查治理不到位。发现不了隐患是安全生产工作最大的隐患，企业对现场管理不到位，现场监管缺失，导致对作业人员未按规定佩戴安全防护用品、升降作业平台临边防护缺失等事故隐患，未及时消除治理，安全隐患越积越多，安全风险越来越大，最终发展成为无法挽回的伤亡事故。

六、事故整改和防范措施建议

（一）甘肃狼渡滩生物 (略) 要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真开展安全检查，严格落实防护措施，强化一切活动、全过程的安全管理，全面排查整治各类事故隐患，要为从业人员配备符合条件的劳动防护用品，并督促作业人员正确佩戴使用。要加强安全教育和培训，切实提高作业人员安全技能和安全意识，坚决杜绝此类事故再次发生。

（二）寺沟镇人民政府要坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，牢固树立安全发展理念，要严格落实属地管理责任，切实加强对辖区内企业（包括正在生产的企业和受疫情影响一直停产企业）安全生产检查和提醒提示，对检查中发现的各类安全隐患要及时督促整改。

（三）岷县工信局要按照“三管三必须”要求，切实落实行业监管责任，要深入组织开展本行业本领域安全生产大排查大整改，特别要加强停产企业安全监管，对检查中发现的安全隐患，建立整改台账，整改闭环，督促企业全面落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，确保本行业领域安全生产。

岷县“6·5”事故调查组

2023年9月28日