临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目—景观桥暂命名“6?26”燃爆一般事故调查报告
临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目—景观桥暂命名“6?26”燃爆一般事故调查报告
2023年6月26日13时42分许,临安区杭州鑫微新能源产 业园口袋公园项目—景观桥在施工过程中,景观桥钢结构主体部 分在安装过程中发生燃爆,造成二人死亡,三人受伤。死者1: 张某某,男,公民身份号码点击查看>>点击查看>>**19, (略) (略) 人;死者2:齐某某,男,公民身份号码点击查看>>点击查看>>**11, (略) (略) 人。伤者1:李某,男,公民身份号码 点击查看>>**16, (略) 人 ;伤者2 :陈某某,男,公民身份号码点击查看>>**13, (略) 淮阳县人;伤者3:马某某,男,公民身份号码点击查看>>**59, (略) 淮阳县人。事故造成直接经济损失约505万元。
2023年6月26日14时36分,临安区应急救援指挥中心接到临安区消防救援大队报告后,区应急管理局、区公安分局、区住建局等相关单位立即组织人员赶赴现场,在对现场进行初步勘察后, (略) 临安区人民政府授权委托,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493 号)、《 (略) 生产安 全事故报告和调查处理规定》( (略) 人民政府令第310 号 ) 规 定,于6月27日成立了由区应急管理局、区公安分局、区住建局、 区总工会、区消防救援大队及青山湖街道办事处组成的“临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目一景观桥(暂命名)‘6·26’燃爆一般事故调查组”,并邀请纪委监委、 (略) 参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过事故现场勘验,视频调取,技术鉴定分析,调查询问有关人员,查阅收集相关资料等,查明了 事故发生的经过、直接原因和暴露的问题、人员伤亡和财产损失 情况,认定了事故的性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下:
一 、工程及项目情况
杭州鑫微新能源产业园项 (略) 临安区青山湖科技 城大园路东侧、陈市路北侧。工程概算总投资约7.6 亿元,用地 面积40566平方米,建筑面积*.22平方米。招标范围包括 设计、采购、施工、总承包管理服务。计划工期为2021年9月1 日至2023年7月23日。该地块于2021年9月17日取得建筑工 程施工许可证,编号为33011点击查看>>*101,由 (略) 投资建设,各承包单位合同及关系如下:
2021年8月28日, (略) (略) (略) (联合体牵头方)、浙江巨匠 (略) (联合体成员方)签订《临政工出〔2020〕36号地块鑫微新能 源动力电池产业化项目工程总承包合同》,签约合同价为 *元,工期690天,施工内容为所有工程量清单范围内的工程,项目经理为王某某。
2021年8月26日, (略) (略) 工程咨 询有限公司(联合体牵头人)、浙江 (略) (联合体成员)签订《临政工出〔2020〕36号鑫微新能源动力电池产业化项目全过程工程咨询合同》,工程安全监理由浙江 (略) 完成,项目总监祝某某。
2022年8月9日,项目相关单位召开“临政工出〔2020〕36 号地块鑫微新能源动力电池产业化项目汇报会议”,会议通过“大园路、陈市路及节点公园景观工程方案”,并决议“大园路、陈市路及节点公园景观工程(含口袋公园项目) (略) 一建建设集 团有限公司承建,后期由浙江巨匠 (略) 设计节点公园景观工程图纸方案并 (略) (略) (图纸包含景观桥)。
2022年12月, (略) (略) 与杭州天艺建 设有限公司签订《临政工出〔2020〕36号地块鑫微新能源动力电 池产业化项目工程总承包室外景观分包合同》,总价为 *.84元,工期为2023年1月10日至2023年7月22日, 施工内容为室外景观工程(含口袋公园景观桥),项目经理为郎某某。
2023年3月, (略) 联系浙江龙梁钢结构有 限公司洽谈钢箱梁桥体的采购事宜, (略) 因资金问题,联系 (略) 出面垫付钢箱梁采购资金,并由 (略) 和浙 (略) 签订钢箱 梁采购合同,实际由 (略) 落实采购事宜,浙江 (略) 未实施具体采购事宜,浙 (略) 负责钢箱梁的制作及安装,合同价款暂定为*元(含税), 现场负责人为秦龙,现场安装人员为齐某某、张某某和刘某,外聘吊装人员李某、陈某某、马某某。
二、相关单位情况
1. 建设单位: (略) (以下简称鑫微实业) 法定代表人王立青,注册资本*亿*仟*佰点击查看>>万*仟元人民币,统一社会信用代码为*MA2GPYJX5L, (略) (略) 临安区青山湖街道星港路569(1幢206)。
2. 施工单位: (略) (略) (以下简称浙江一建 ) , 法定代表人民坚 ,统一社会信用代码*25H, 类 (略) ,注册资本** *亿*仟零点击查看>>万零*佰**元,成立日期为2001年6月14日,有效期至长期, (略) 天目山路358号,经营范围为塔吊装拆、汽车货运、汽车维修、设备安装;机电工程、市政公 用工程等。持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级:具备建筑工程施工总承包特级资质,编号:D*; 建筑装修装饰工程专业承包*级,编号:D*。持有安全生产许可证,许可范围:建筑施工,编号:(浙)JZ 安许证字〔2005〕*。
3. 监理单位:浙江求是 (略) (以下简称求是监理 ) , 法定代表人晏珏 , 统一社会信用代码 :*97C, (略) (自然人投资或控股),注册资本*亿*仟零*万元整,成立日期为1997年9月25日, (略) (略) 西湖区西溪世纪中心3号楼13层,经营范围为服务全过程工程咨询、项目代建、项目管理、建设工程监理等。
4. 室外景观分包单位: (略) (以下简称天艺建设),法定代表人阮继宏,统 一 社会信用代码:*25D, (略) (自然人投资或控 股),注册资本*仟零点击查看>>万元整,成立日期为2014年10月 17日,有效期至2034年10月16日, (略) (略) 临安 区锦北街道临水路394(1幢第3层),经营范围:许可项目为各 类工程建设活动;林木种子生产经营;地质灾害治理工程设计等。 持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级:建筑工程施工总承 包*级、市政公用工程施工总承包*级、环保工程专业承包参级, 编号: D*; 建筑装修装饰工程专业承包*级、建筑幕墙 工程专业承包*级,编号: D*。 持有安全生产许可证,许可范围为建筑施工,编号:(浙)JZ 安许证字〔2018〕*。
5. 钢箱梁采购合同签订单位: (略) (以下简称嘉渊建设),法定代表人*铭,统 一社会信用代码:*MA2HA8B963, (略) (自然人投资或控 股),注册资本*亿元,成立日期2019年11月28日,有效期至 长期, (略) (略) 文成县大出镇城东大道152号总部经济大楼10楼A区,经营范围为承接建筑工程、市政工程、公路 工程、环保工程、建筑装饰工程、钢结构工程等。持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级为建筑工程施工总承包*级,编号:*;建筑装修装饰工程专业承包*级,编号:D*;市政公用工程施工总承包,编号: D*; 持有安全生产许可证,许可范围为建筑施工,编号:(浙)JZ 安许证字〔2020〕*。
6. 钢箱梁制造、组装单位:浙 (略) ( (略) ),法定代表人秦东明,统一社会信用代码:*046, (略) (自然人投资或控股), 注册资本*仟*佰**万元整,成立日期2013年7月12日,有效期至长期, (略) (略) 临平区经济技术开发区兴元路492号,经营范围为钢膜制作、网架、钢结构生产。钢结构、网架及配套建筑、板材安装,室内外装潢等。
三、 事故有关情况
(一)事发经过。
2023年6月26日,龙梁公司在杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目进行钢箱梁吊装及最后组装工作。上午8时许,公司外聘吊装人员马某某、陈某某、李某进入工地进行钢箱梁的吊装工作,组装工齐某某、刘某、张某某配合吊装。11 时许,钢箱梁架设完成,桥体成型。中午12时30分左右,组装工三人准备对钢箱梁进行最后的收尾作业。13时许,班组长齐某某叫张某某一起去桥面安装电焊机,准备对人孔(预留人员进出口)进行焊接封口作业,刘某继续在距离桥体20余米处清理胎架。13时42分许, 桥体突发燃爆,桥上施工人员及吊装人员共五人受到冲击,造成齐某某、张某某死亡,马某某、陈某某、李某受伤。
(二)救援情况。
事故发生后,刘某立即组织人员施救,并同时拨打了120急 救电话,区消防救援大队在14时36分接到报警后立即组织人员前往现场救援,到达现场后,项目部人员已将第三名伤者救出(前面二人已 (略) ),消防人员协助送至120急救车,并同时下河道将剩余二人救起, (略) 救治。
(三)现场勘验情况。
事故发生在鑫微新能源动力电池项目南侧口袋公园景观桥 (大园路东侧、陈市路北侧),景观桥钢箱梁长约20米,宽约7.5 米,钢板厚度约1.3厘米,中间部分留有切割后产生的边长为0.7米的方形孔洞。燃爆后,东西两部分向上隆起,中间产生裂痕,南北两端已封口的人孔产生裂痕,箱体下部开裂,桥箱暴露,内 部留有烟盒一个,尖嘴钳一把,桥体下方河道遗留电焊机一台,焊枪一把,焊丝一捆,二氧化碳气瓶一个,电焊机整体受冲击变形,铭牌显示,制造单位为上海通 (略) ,型号为TR-500, 设置有三个开关,按下部分指示分别为:气保焊、正 常、自锁,焊枪头部因遭受冲击遗失,打捞上后的线路已和焊机 发生脱离,焊枪上电流4A, 电压25V左右,气瓶上瓶口位置标 有铭牌,“欧森特气体二氧化碳”,南侧空地存放油漆、稀释剂及固化剂(数量见勘验清单)。
(四)钢箱梁组装及内部喷漆情况。
2023年6月10日,龙梁公司将钢箱梁壳体分解件运至口袋公园施工场地,组装完成后,箱体成型。6月23日,由龙梁公司 长期合作人顾金勇安排油漆工王清、张仁林、王洋洋三人到达场地,进行钢箱梁内部和外部喷漆作业。喷漆作业于当天完成,由于天气原因,王清等人将人口用石棉瓦等材料覆盖,以保证雨水不能进入到箱体内部。
(五)信息上报情况。
2023年6月26日14时36分,119指挥中心接120报告,临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目发生事故,请求救援区消防救援大队立刻赶赴现场实施救援。14时52分,区应急救 援指挥中心接区消防救援大队报告事故情况,立即将相关信 (略) 应急指挥中心。区委区政府分别于6月26日16时20分、6月26日23时34分和6月27日10时41分将相关信 (略) 委市政府。
(六)善后处置情况。
事故发生后,项目部及施工单位立即启动应急预案,成立善 后处置组,妥善安抚死者家属,并与死者家属签订赔偿协议,其他伤员积极救治,配合家属做好后续救治事宜。
四、技术分析
区应急管理局于2023年6月27 (略) 应急管 (略) 进行漆类物质、固化剂及稀释剂的理化特性分析、箱体封闭结构爆炸过程动力学模拟分析,9月6日出具的分析结果如下:
(一)油漆采样检测分析
(略) 应急管 (略) 技术人员在6月27日对现场油漆样品进行了采样, (略) 应急管 (略) 出具了理化性能和定性检测报告((委检)字 HJ2023-090至096详见附件材料),检测报告结论如表3、表4和表5:
表3 油漆易燃液体鉴定结果
委托单号 | 名称 | 样品规格 | 危险性分类 | 闪点 |
(委检)字HJ2023-090-0001 | 底漆固化剂 | 500mL | 类别3 | 28.5℃ |
(委检)字HJ2023-091-0001 | 中漆固化剂 | 500mL | 类别3 | 23.5℃ |
(委检)字HJ2023-092-0001 | 面漆固化剂 | 500mL | 类别3 | 27.0℃ |
(委检)字HJ2023-093-0001 | 底漆 | 500mL | 类别3 | 24.5℃ |
(委检)字HJ2023-094-0001 | 中漆 | 500mL | 类别3 | 24.0℃ |
(委检)字HJ2023-095-0001 | 面漆 | 500mL | 类别3 | 24.5℃ |
(委检)字HJ2023-096-0001 | 稀释剂 | 500mL | 类别2 | <10.0℃ |
表4 稀释剂TIC扫描结果
表5 稀释剂定性鉴定结果
保留时间 (min) | 名称 | 分子式 | CAS | 可能性 (%) | 面积百分比(%) |
1.394 | *醇 | CH4O | 67-56- 1 | 95.44 | 5.51 |
1.453 | 二氯*烷 | CH2Cl2 | 75-09-2 | 86.20 | 20.97 |
1.501 | 二*二醇单*醚 | C5H12O3 | 111-77-3 | 76.18 | 0.66 |
1.803 | *苯 | C7H8 | 108-88-3 | 94.47 | 1.03 |
2.130 | 2-*基辛烷 | C9H20 | 3221-61- 2 | 94.10 | 1.02 |
2.177 | 对二*苯 | C8H10 | 106-42-3 | 96.74 | 19.65 |
2.219 | 间二*苯 | C8H10 | 108-38-3 | 96.55 | 28.08 |
2.367 | 邻二*苯 | C8H10 | 95-47-6 | 97.63 | 22.81 |
2.575 | 异*苯 | C9H12 | 98-82-8 | 94.07 | 0.28 |
从检测结果可知,油漆中主要易燃易爆危险物质为稀释剂,稀释剂主要危险物质成分为二*苯及其同分异构体,约占70%;其余为二氯*烷,约占21%。
(二)稀释剂技术分析
爆炸当量取中值约为87kg稀释剂,即约9桶稀释剂量(规格为10kg/桶),与现场实际消耗量相对应。
(三)分析结论
针对钢箱梁封闭结构的爆炸过程进行有限元动力学仿真研究,以爆炸后的结构特征为参考依据,反推爆炸当量,获得以下结论:
钢箱梁动力学计算结果与爆炸现场特征良好吻合,证明分析技术路线合理,计算过程及数据可靠。主要爆炸物为喷涂作业中添加的稀释剂所产生的挥发气体。
五、事故原因
经调查组分析,结合专家出具的技术鉴定报告,导致这起事故的原因主要有以下几个方面:
(一)直接原因
在景观桥钢箱梁完成组装后,其内部产生密闭空间,在事故前三天已在内部喷涂防锈漆且作业人员为防雨水进入将人口覆盖,导致内部气体无法消散。油漆由稀释剂等调配,其主要成分为二*苯、二氯*烷,平均分子量大于空气,为重质气体,在经过一段延滞时间后,不断与空气混合形成云状可燃气体混合物,气体云团滞留在箱体空间中,遇高温或明火点燃,产生的爆炸冲击超压,引发燃爆。
(二)暴露出的问题
1、龙梁公司未将钢结构内部纳入有限空间管理,未对有限空间内部刷漆后产生的易燃、易爆气体进行危险源辨识,作业前未进行审批,未进行检测及通风处理,未制定相应的安全操作规程。
2、龙梁公司未加强从业人员安全教育和培训,作业时凭经验,忽视安全风险。
3、现场管理人员未能履行管理职责,现场管理缺位。
4、天艺建设未能对钢箱梁制造、安装单位进行有效的安全生产统一协调管理。
六、事故性质
临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目—景观桥(暂命名)“6·26”燃爆一般事故是一起生产安全责任事故。
七、履职情况
青山湖街道在接到事故报告后在规定时间内向区应急救援指挥中心上报了事故信息。街道在2022年12月30日已制订了2023年度检查计划,涉及规上企业200余家、在建工地57家,已按检查计划有序开展。
科投集团在2022年底制定了2023年安全生产年度工作计划,并按计划实施安全监管职责,2023年上半年以来,集团对各层级在建项目进行全过程监管,下发47份书面整改通知单,项目部均完成整改闭环。1月、2月、4月三次对鑫微项目进行安全巡查,对发现的隐患问题均已整改闭环。
八、事故责任分析及对事故责任者的处理意见
(一)对责任单位的处理建议
龙梁公司,作为钢箱梁的制造、安装单位,未建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施;未对外聘从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识;未对有限空间进行辨识,建立有限空间管理台账;未对有限空间作业环境进行评估,分析并提出消除、控制危害的措施,制定有限空间作业方案;未告知从业人员有限空间作业现场可能存在的危险、危害因素、防控措施;未严格遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则;未在有限空间设置明显的警示标志和警示说明。以上行为,公司对事故的发生负有管理责任,建议由区应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。
(二)对责任人的处理建议
1、秦某, (略) 在该项目的实际负责人,对从业人员安全生产教育培训不到位;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作不力;未组织建立有限空间安全生产管理制度,对事故的发生负有领导责任,因涉嫌重大责任事故罪,依法移送司法机关。
2、秦东明, (略) 的法定代表人,未执行安全生产教育和培训制度;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作不力;未组织建立有限空间安全生产管理制度,对事故的发生负有领导责任,建议由区应急管理部门依据相关法律法规对其进行处理。
3、齐某某, (略) 组装班组的班组长,未能及时检查作业环境中存在的安全隐患,现场管理缺位,忽视安全,鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。
九、对其他单位的处理建议
1、天艺建设,作为口袋公园项目—景观桥现场的实际采购单位,未签订安全生产管理协议,未对钢箱梁制造、安装单位进行安全生产统一协调管理,现场监管缺失,建议由区应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。
2、求是监理,作为监理单位在实施监理过程中,未全面实施隐患排查,发现并整改,建议由区住建局对其作出处理。
十、事故防范措施建议
(一)龙梁公司,要认真对照安全生产法律、法规,严格落实责任,建立、健全并落实全员安全生产责任制,组织制定并实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,及时消除事故隐患,针对部分作业项应制定相应的安全操作规程,并督促员工严格执行,切实提高安全意识,严肃查处违规作业行为,杜绝安全生产事故的发生。
(二)天艺建设,要根据安全生产法律、法规,加强自身监管,对采购标的的作业行为加强现场管理,按规定签订安全监管协议,保证从业双方履行安全义务。
(三)求是监理,作为监理单位,应正确履行《建设工程安全生产管理条例》相关规定,在实施监理过程中,发现存在的安全生产事故隐患,应当要求施工单位整改,情况严重的,应当立即暂停施工,及时向有关主管部门报告。
(四)行业主管部门及属地镇街,督促各在建项目,要严格落实国家各项安全标准规范,做好临边、洞口、有限空间等危险性较高场所的安全防护措施,认真、及时排查并消除现场安全隐患,确保隐患排查不留死角。要以“三个必须管”的要求,根据业务相近的原则进行安全管理,时刻紧绷安全这根弦,对生命负责。
临安区杭州鑫微新能源产业园
口袋公园项目—景观桥(暂命名)
“6·26”燃爆一般事故调查组
2023年11月3日
2023年6月26日13时42分许,临安区杭州鑫微新能源产 业园口袋公园项目—景观桥在施工过程中,景观桥钢结构主体部 分在安装过程中发生燃爆,造成二人死亡,三人受伤。死者1: 张某某,男,公民身份号码点击查看>>点击查看>>**19, (略) (略) 人;死者2:齐某某,男,公民身份号码点击查看>>点击查看>>**11, (略) (略) 人。伤者1:李某,男,公民身份号码 点击查看>>**16, (略) 人 ;伤者2 :陈某某,男,公民身份号码点击查看>>**13, (略) 淮阳县人;伤者3:马某某,男,公民身份号码点击查看>>**59, (略) 淮阳县人。事故造成直接经济损失约505万元。
2023年6月26日14时36分,临安区应急救援指挥中心接到临安区消防救援大队报告后,区应急管理局、区公安分局、区住建局等相关单位立即组织人员赶赴现场,在对现场进行初步勘察后, (略) 临安区人民政府授权委托,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》( (略) 令第493 号)、《 (略) 生产安 全事故报告和调查处理规定》( (略) 人民政府令第310 号 ) 规 定,于6月27日成立了由区应急管理局、区公安分局、区住建局、 区总工会、区消防救援大队及青山湖街道办事处组成的“临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目一景观桥(暂命名)‘6·26’燃爆一般事故调查组”,并邀请纪委监委、 (略) 参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过事故现场勘验,视频调取,技术鉴定分析,调查询问有关人员,查阅收集相关资料等,查明了 事故发生的经过、直接原因和暴露的问题、人员伤亡和财产损失 情况,认定了事故的性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下:
一 、工程及项目情况
杭州鑫微新能源产业园项 (略) 临安区青山湖科技 城大园路东侧、陈市路北侧。工程概算总投资约7.6 亿元,用地 面积40566平方米,建筑面积*.22平方米。招标范围包括 设计、采购、施工、总承包管理服务。计划工期为2021年9月1 日至2023年7月23日。该地块于2021年9月17日取得建筑工 程施工许可证,编号为33011点击查看>>*101,由 (略) 投资建设,各承包单位合同及关系如下:
2021年8月28日, (略) (略) (略) (联合体牵头方)、浙江巨匠 (略) (联合体成员方)签订《临政工出〔2020〕36号地块鑫微新能 源动力电池产业化项目工程总承包合同》,签约合同价为 *元,工期690天,施工内容为所有工程量清单范围内的工程,项目经理为王某某。
2021年8月26日, (略) (略) 工程咨 询有限公司(联合体牵头人)、浙江 (略) (联合体成员)签订《临政工出〔2020〕36号鑫微新能源动力电池产业化项目全过程工程咨询合同》,工程安全监理由浙江 (略) 完成,项目总监祝某某。
2022年8月9日,项目相关单位召开“临政工出〔2020〕36 号地块鑫微新能源动力电池产业化项目汇报会议”,会议通过“大园路、陈市路及节点公园景观工程方案”,并决议“大园路、陈市路及节点公园景观工程(含口袋公园项目) (略) 一建建设集 团有限公司承建,后期由浙江巨匠 (略) 设计节点公园景观工程图纸方案并 (略) (略) (图纸包含景观桥)。
2022年12月, (略) (略) 与杭州天艺建 设有限公司签订《临政工出〔2020〕36号地块鑫微新能源动力电 池产业化项目工程总承包室外景观分包合同》,总价为 *.84元,工期为2023年1月10日至2023年7月22日, 施工内容为室外景观工程(含口袋公园景观桥),项目经理为郎某某。
2023年3月, (略) 联系浙江龙梁钢结构有 限公司洽谈钢箱梁桥体的采购事宜, (略) 因资金问题,联系 (略) 出面垫付钢箱梁采购资金,并由 (略) 和浙 (略) 签订钢箱 梁采购合同,实际由 (略) 落实采购事宜,浙江 (略) 未实施具体采购事宜,浙 (略) 负责钢箱梁的制作及安装,合同价款暂定为*元(含税), 现场负责人为秦龙,现场安装人员为齐某某、张某某和刘某,外聘吊装人员李某、陈某某、马某某。
二、相关单位情况
1. 建设单位: (略) (以下简称鑫微实业) 法定代表人王立青,注册资本*亿*仟*佰点击查看>>万*仟元人民币,统一社会信用代码为*MA2GPYJX5L, (略) (略) 临安区青山湖街道星港路569(1幢206)。
2. 施工单位: (略) (略) (以下简称浙江一建 ) , 法定代表人民坚 ,统一社会信用代码*25H, 类 (略) ,注册资本** *亿*仟零点击查看>>万零*佰**元,成立日期为2001年6月14日,有效期至长期, (略) 天目山路358号,经营范围为塔吊装拆、汽车货运、汽车维修、设备安装;机电工程、市政公 用工程等。持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级:具备建筑工程施工总承包特级资质,编号:D*; 建筑装修装饰工程专业承包*级,编号:D*。持有安全生产许可证,许可范围:建筑施工,编号:(浙)JZ 安许证字〔2005〕*。
3. 监理单位:浙江求是 (略) (以下简称求是监理 ) , 法定代表人晏珏 , 统一社会信用代码 :*97C, (略) (自然人投资或控股),注册资本*亿*仟零*万元整,成立日期为1997年9月25日, (略) (略) 西湖区西溪世纪中心3号楼13层,经营范围为服务全过程工程咨询、项目代建、项目管理、建设工程监理等。
4. 室外景观分包单位: (略) (以下简称天艺建设),法定代表人阮继宏,统 一 社会信用代码:*25D, (略) (自然人投资或控 股),注册资本*仟零点击查看>>万元整,成立日期为2014年10月 17日,有效期至2034年10月16日, (略) (略) 临安 区锦北街道临水路394(1幢第3层),经营范围:许可项目为各 类工程建设活动;林木种子生产经营;地质灾害治理工程设计等。 持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级:建筑工程施工总承 包*级、市政公用工程施工总承包*级、环保工程专业承包参级, 编号: D*; 建筑装修装饰工程专业承包*级、建筑幕墙 工程专业承包*级,编号: D*。 持有安全生产许可证,许可范围为建筑施工,编号:(浙)JZ 安许证字〔2018〕*。
5. 钢箱梁采购合同签订单位: (略) (以下简称嘉渊建设),法定代表人*铭,统 一社会信用代码:*MA2HA8B963, (略) (自然人投资或控 股),注册资本*亿元,成立日期2019年11月28日,有效期至 长期, (略) (略) 文成县大出镇城东大道152号总部经济大楼10楼A区,经营范围为承接建筑工程、市政工程、公路 工程、环保工程、建筑装饰工程、钢结构工程等。持有建筑业企业资质证书,资质类别及等级为建筑工程施工总承包*级,编号:*;建筑装修装饰工程专业承包*级,编号:D*;市政公用工程施工总承包,编号: D*; 持有安全生产许可证,许可范围为建筑施工,编号:(浙)JZ 安许证字〔2020〕*。
6. 钢箱梁制造、组装单位:浙 (略) ( (略) ),法定代表人秦东明,统一社会信用代码:*046, (略) (自然人投资或控股), 注册资本*仟*佰**万元整,成立日期2013年7月12日,有效期至长期, (略) (略) 临平区经济技术开发区兴元路492号,经营范围为钢膜制作、网架、钢结构生产。钢结构、网架及配套建筑、板材安装,室内外装潢等。
三、 事故有关情况
(一)事发经过。
2023年6月26日,龙梁公司在杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目进行钢箱梁吊装及最后组装工作。上午8时许,公司外聘吊装人员马某某、陈某某、李某进入工地进行钢箱梁的吊装工作,组装工齐某某、刘某、张某某配合吊装。11 时许,钢箱梁架设完成,桥体成型。中午12时30分左右,组装工三人准备对钢箱梁进行最后的收尾作业。13时许,班组长齐某某叫张某某一起去桥面安装电焊机,准备对人孔(预留人员进出口)进行焊接封口作业,刘某继续在距离桥体20余米处清理胎架。13时42分许, 桥体突发燃爆,桥上施工人员及吊装人员共五人受到冲击,造成齐某某、张某某死亡,马某某、陈某某、李某受伤。
(二)救援情况。
事故发生后,刘某立即组织人员施救,并同时拨打了120急 救电话,区消防救援大队在14时36分接到报警后立即组织人员前往现场救援,到达现场后,项目部人员已将第三名伤者救出(前面二人已 (略) ),消防人员协助送至120急救车,并同时下河道将剩余二人救起, (略) 救治。
(三)现场勘验情况。
事故发生在鑫微新能源动力电池项目南侧口袋公园景观桥 (大园路东侧、陈市路北侧),景观桥钢箱梁长约20米,宽约7.5 米,钢板厚度约1.3厘米,中间部分留有切割后产生的边长为0.7米的方形孔洞。燃爆后,东西两部分向上隆起,中间产生裂痕,南北两端已封口的人孔产生裂痕,箱体下部开裂,桥箱暴露,内 部留有烟盒一个,尖嘴钳一把,桥体下方河道遗留电焊机一台,焊枪一把,焊丝一捆,二氧化碳气瓶一个,电焊机整体受冲击变形,铭牌显示,制造单位为上海通 (略) ,型号为TR-500, 设置有三个开关,按下部分指示分别为:气保焊、正 常、自锁,焊枪头部因遭受冲击遗失,打捞上后的线路已和焊机 发生脱离,焊枪上电流4A, 电压25V左右,气瓶上瓶口位置标 有铭牌,“欧森特气体二氧化碳”,南侧空地存放油漆、稀释剂及固化剂(数量见勘验清单)。
(四)钢箱梁组装及内部喷漆情况。
2023年6月10日,龙梁公司将钢箱梁壳体分解件运至口袋公园施工场地,组装完成后,箱体成型。6月23日,由龙梁公司 长期合作人顾金勇安排油漆工王清、张仁林、王洋洋三人到达场地,进行钢箱梁内部和外部喷漆作业。喷漆作业于当天完成,由于天气原因,王清等人将人口用石棉瓦等材料覆盖,以保证雨水不能进入到箱体内部。
(五)信息上报情况。
2023年6月26日14时36分,119指挥中心接120报告,临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目发生事故,请求救援区消防救援大队立刻赶赴现场实施救援。14时52分,区应急救 援指挥中心接区消防救援大队报告事故情况,立即将相关信 (略) 应急指挥中心。区委区政府分别于6月26日16时20分、6月26日23时34分和6月27日10时41分将相关信 (略) 委市政府。
(六)善后处置情况。
事故发生后,项目部及施工单位立即启动应急预案,成立善 后处置组,妥善安抚死者家属,并与死者家属签订赔偿协议,其他伤员积极救治,配合家属做好后续救治事宜。
四、技术分析
区应急管理局于2023年6月27 (略) 应急管 (略) 进行漆类物质、固化剂及稀释剂的理化特性分析、箱体封闭结构爆炸过程动力学模拟分析,9月6日出具的分析结果如下:
(一)油漆采样检测分析
(略) 应急管 (略) 技术人员在6月27日对现场油漆样品进行了采样, (略) 应急管 (略) 出具了理化性能和定性检测报告((委检)字 HJ2023-090至096详见附件材料),检测报告结论如表3、表4和表5:
表3 油漆易燃液体鉴定结果
委托单号 | 名称 | 样品规格 | 危险性分类 | 闪点 |
(委检)字HJ2023-090-0001 | 底漆固化剂 | 500mL | 类别3 | 28.5℃ |
(委检)字HJ2023-091-0001 | 中漆固化剂 | 500mL | 类别3 | 23.5℃ |
(委检)字HJ2023-092-0001 | 面漆固化剂 | 500mL | 类别3 | 27.0℃ |
(委检)字HJ2023-093-0001 | 底漆 | 500mL | 类别3 | 24.5℃ |
(委检)字HJ2023-094-0001 | 中漆 | 500mL | 类别3 | 24.0℃ |
(委检)字HJ2023-095-0001 | 面漆 | 500mL | 类别3 | 24.5℃ |
(委检)字HJ2023-096-0001 | 稀释剂 | 500mL | 类别2 | <10.0℃ |
表4 稀释剂TIC扫描结果
表5 稀释剂定性鉴定结果
保留时间 (min) | 名称 | 分子式 | CAS | 可能性 (%) | 面积百分比(%) |
1.394 | *醇 | CH4O | 67-56- 1 | 95.44 | 5.51 |
1.453 | 二氯*烷 | CH2Cl2 | 75-09-2 | 86.20 | 20.97 |
1.501 | 二*二醇单*醚 | C5H12O3 | 111-77-3 | 76.18 | 0.66 |
1.803 | *苯 | C7H8 | 108-88-3 | 94.47 | 1.03 |
2.130 | 2-*基辛烷 | C9H20 | 3221-61- 2 | 94.10 | 1.02 |
2.177 | 对二*苯 | C8H10 | 106-42-3 | 96.74 | 19.65 |
2.219 | 间二*苯 | C8H10 | 108-38-3 | 96.55 | 28.08 |
2.367 | 邻二*苯 | C8H10 | 95-47-6 | 97.63 | 22.81 |
2.575 | 异*苯 | C9H12 | 98-82-8 | 94.07 | 0.28 |
从检测结果可知,油漆中主要易燃易爆危险物质为稀释剂,稀释剂主要危险物质成分为二*苯及其同分异构体,约占70%;其余为二氯*烷,约占21%。
(二)稀释剂技术分析
爆炸当量取中值约为87kg稀释剂,即约9桶稀释剂量(规格为10kg/桶),与现场实际消耗量相对应。
(三)分析结论
针对钢箱梁封闭结构的爆炸过程进行有限元动力学仿真研究,以爆炸后的结构特征为参考依据,反推爆炸当量,获得以下结论:
钢箱梁动力学计算结果与爆炸现场特征良好吻合,证明分析技术路线合理,计算过程及数据可靠。主要爆炸物为喷涂作业中添加的稀释剂所产生的挥发气体。
五、事故原因
经调查组分析,结合专家出具的技术鉴定报告,导致这起事故的原因主要有以下几个方面:
(一)直接原因
在景观桥钢箱梁完成组装后,其内部产生密闭空间,在事故前三天已在内部喷涂防锈漆且作业人员为防雨水进入将人口覆盖,导致内部气体无法消散。油漆由稀释剂等调配,其主要成分为二*苯、二氯*烷,平均分子量大于空气,为重质气体,在经过一段延滞时间后,不断与空气混合形成云状可燃气体混合物,气体云团滞留在箱体空间中,遇高温或明火点燃,产生的爆炸冲击超压,引发燃爆。
(二)暴露出的问题
1、龙梁公司未将钢结构内部纳入有限空间管理,未对有限空间内部刷漆后产生的易燃、易爆气体进行危险源辨识,作业前未进行审批,未进行检测及通风处理,未制定相应的安全操作规程。
2、龙梁公司未加强从业人员安全教育和培训,作业时凭经验,忽视安全风险。
3、现场管理人员未能履行管理职责,现场管理缺位。
4、天艺建设未能对钢箱梁制造、安装单位进行有效的安全生产统一协调管理。
六、事故性质
临安区杭州鑫微新能源产业园口袋公园项目—景观桥(暂命名)“6·26”燃爆一般事故是一起生产安全责任事故。
七、履职情况
青山湖街道在接到事故报告后在规定时间内向区应急救援指挥中心上报了事故信息。街道在2022年12月30日已制订了2023年度检查计划,涉及规上企业200余家、在建工地57家,已按检查计划有序开展。
科投集团在2022年底制定了2023年安全生产年度工作计划,并按计划实施安全监管职责,2023年上半年以来,集团对各层级在建项目进行全过程监管,下发47份书面整改通知单,项目部均完成整改闭环。1月、2月、4月三次对鑫微项目进行安全巡查,对发现的隐患问题均已整改闭环。
八、事故责任分析及对事故责任者的处理意见
(一)对责任单位的处理建议
龙梁公司,作为钢箱梁的制造、安装单位,未建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施;未对外聘从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识;未对有限空间进行辨识,建立有限空间管理台账;未对有限空间作业环境进行评估,分析并提出消除、控制危害的措施,制定有限空间作业方案;未告知从业人员有限空间作业现场可能存在的危险、危害因素、防控措施;未严格遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则;未在有限空间设置明显的警示标志和警示说明。以上行为,公司对事故的发生负有管理责任,建议由区应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。
(二)对责任人的处理建议
1、秦某, (略) 在该项目的实际负责人,对从业人员安全生产教育培训不到位;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作不力;未组织建立有限空间安全生产管理制度,对事故的发生负有领导责任,因涉嫌重大责任事故罪,依法移送司法机关。
2、秦东明, (略) 的法定代表人,未执行安全生产教育和培训制度;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作不力;未组织建立有限空间安全生产管理制度,对事故的发生负有领导责任,建议由区应急管理部门依据相关法律法规对其进行处理。
3、齐某某, (略) 组装班组的班组长,未能及时检查作业环境中存在的安全隐患,现场管理缺位,忽视安全,鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。
九、对其他单位的处理建议
1、天艺建设,作为口袋公园项目—景观桥现场的实际采购单位,未签订安全生产管理协议,未对钢箱梁制造、安装单位进行安全生产统一协调管理,现场监管缺失,建议由区应急管理局依据相关法律法规对其进行处理。
2、求是监理,作为监理单位在实施监理过程中,未全面实施隐患排查,发现并整改,建议由区住建局对其作出处理。
十、事故防范措施建议
(一)龙梁公司,要认真对照安全生产法律、法规,严格落实责任,建立、健全并落实全员安全生产责任制,组织制定并实施安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,及时消除事故隐患,针对部分作业项应制定相应的安全操作规程,并督促员工严格执行,切实提高安全意识,严肃查处违规作业行为,杜绝安全生产事故的发生。
(二)天艺建设,要根据安全生产法律、法规,加强自身监管,对采购标的的作业行为加强现场管理,按规定签订安全监管协议,保证从业双方履行安全义务。
(三)求是监理,作为监理单位,应正确履行《建设工程安全生产管理条例》相关规定,在实施监理过程中,发现存在的安全生产事故隐患,应当要求施工单位整改,情况严重的,应当立即暂停施工,及时向有关主管部门报告。
(四)行业主管部门及属地镇街,督促各在建项目,要严格落实国家各项安全标准规范,做好临边、洞口、有限空间等危险性较高场所的安全防护措施,认真、及时排查并消除现场安全隐患,确保隐患排查不留死角。要以“三个必须管”的要求,根据业务相近的原则进行安全管理,时刻紧绷安全这根弦,对生命负责。
临安区杭州鑫微新能源产业园
口袋公园项目—景观桥(暂命名)
“6·26”燃爆一般事故调查组
2023年11月3日
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