4.3事故调查报告2023.4.3

(略) (略) 桑龙高速公路TJ1标"4·3"一般

高处坠落事故调查报告

编制单位： (略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查组

编制日期：**日

**日16时许，在建的G5515张南高速公路桑植至龙山段（以下简称桑龙高速）TJ1标李家坡桥建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145.3万元。

事件发生后， (略) (略) 向桑植县人力资源和社会保障局申请了工伤认定，并办理了工伤保险赔付,但未向事发地有关部门报告录入事故直报系统。2023年9月下旬， (略) 应急厅通过工伤预防联动机制检索到该起事故，遂进行交办，责成进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府 (略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查组，由县政府办副主任黎洪担任事故调查组组长，县交通运输局副局长向爱华任副组长，县纪委监委、县交通运输局、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、洪家关白族乡人民政府、炉慈桑龙高速建设协调指挥部等单位派员参与事故调查。 (略) 武侯区人民政府派员参与事故调查。邀请桑植 (略) 派员参与事故调查。

调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。

经调查认定， (略) (略) 桑龙高速公路TJ1标"4·3"一般高处坠落事故是一起因从业人员在作业过程中突发疾病，救援不当引起的意外事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概况

1.事故发生单位： (略) (略) ，系G5515张南高速桑植至龙山段TJ1标劳务分包单位

（1）市场主体资格

公司名称： (略) (略) ，统一社会信用代码：点击查看>>点击查看>>*，公司类型： (略) （自然人投资或控股），法定代表人：王宗新，住所地址： (略) 武侯区一环路南三段49号6—7号，成立日期：**日，注册资本：人民币3180万元人民币，经营范围：建筑劳务分包；企业咨询管理；机械设备租赁；销售；建材。

（2）安全生产许可

编安全生产许可证号：（川）JZ安许证字（2015）OA0581，许可范围：建筑施工，有效期：**日至**日。

（3）建筑企业资质

建筑企业资质证书编号：C点击查看>>点击查看>>*；资质等级：木工作业劳务分包*级、砌筑作业劳务分包*级、抹灰作业劳务分包不分等级、钢筋作业劳务分包*级、混凝土作业劳务分包不分等级、脚手架作业劳务分包*级、焊接作业劳务分包*级、水暖电安装作业劳务分包不分等级。有效期五年：自**日**日。

2.建设单位：湖南中铁 (略)

湖南中铁 (略) 成立于**日，统一社会信用代码为*MA4T点击查看>>点击查看>>，法定代表人：艾厚军；住所： (略) (略) 永定区阳湖坪办事处经开区C区101，注册资本为50000万人民币，经营范围为：高速公路及沿线附属设施、公共基础设施的投资、建设、运营与管理；高速公路沿线范围内：路牌广告发布、燃油料销售（除危险化学品外）；仓储物流项目的投资、经营和管理；公路管理与养护；广告设计、制作、代理和发布；高速公路相关技术咨询服务；有形动产、不动产租赁。

2020年12月， (略) 交通运输厅规划与项目办公室作为*方，与中铁 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、中 (略) 、中铁北 (略) 、中铁上 (略) 、中铁广 (略) 、 (略) (略) 作为*方的联合体共同签订了《G59呼北高速炉红山（湘鄂界）至慈利段工程、G5515张南高速桑植至龙山段工程PPP项目股东协议》，确定该两段高速公路均系"PPP"项目，成立湖南中铁 (略) ，负责项目的运营管理。

3.施工承包单位： (略)

（1）市场主体资格

(略) ，**日成立，统一社会信用码:点击查看>>点击查看>>*,公司类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蒲青松，登记住所地： (略) 云岩区枣山路23号，现住所 (略) (略) 雨花区韶山北路309号。主要从事国内外建筑工程投资、设计、施工与运营管理。经营范围：铁路、建筑、公路、市政公用、水利水电、港口航道、机场、城市地铁、轻轨各类别工程的施工总承包；工程总承包和项目管理；公路路基、公路路面、公路交通、桥梁、隧道、铁路铺轨架梁和园林绿化工程施工和项目管理；铁道、公路、房屋建筑、市政公用、景观工程、环境工程、岩土工程的勘察、设计、咨询、施工图审查和项目管理业务；工程爆破作业设计施工；工程技术、财务咨询及担保业务；承包境外工程和境内工程国际招投标工程以及上述境外工程所需的设备、材料的出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；仓储服务、机械制造、修理、销售、设备租赁，经营本企业（含本企业集团成员企业）自产产品及技术的出口业务；经营本企业（含本企业集团成员企业）生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（ (略) 经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）；经营进料加工和"三来一补"业务，电子网络服务，房地产、旅游、酒店的投资业务；经营和代理货物、技术进出口业务。

该公司下设 (略) 湖南桑龙高速公路TJ1标项目部，具体负责实施桑龙高速TJ1标工程建设项目。项目部由钟开建担任项目经理，刘小明担任党支部书记，李胡煜担任安全总监，项目还配备了项目总工和副经理。项目部下设了安质部、工程部、商务部、物机部等部门，配置了工区长、安质部长、工程部长、商务部长、物机部长、工班长、安全员、质量员等岗位人员。

（2）安全生产许可

安全生产许可证编号：（黔）JZ安许证字〔2005〕 *[1]）,许可范围：建筑施工，有效期自**日至**日。

（3）建筑企业资质

建筑企业资质证书编号：D15208点击查看>>*，有效期至**日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；可承接建筑 、公路、铁路、市政公用、港口与巷道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。水利水电工程施工总承包*级；公路路面工程专业承包*级；公路路基工程专业承包*级；机场场道工程专业承包*级；铁路铺轨架梁工程专业承包*级。

4.监理单位： (略) 交通 (略)

（1）市场主体资格

(略) 交通 (略) ，成立于**日，统一社会信用代码：点击查看>>点击查看>>*，公司类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人李剑波，住所： (略) 天心区芙蓉中路三 (略) 交 (略) 综合试验楼7楼，经营范围：承担公路工程、桥梁工程（含特殊独立大桥）、隧道工程（含特殊独立隧道）及机电工程、房屋建筑工程、市政公用工程监理，工程试验检测，提供与公路工程及交通工程有关的技术咨询；交通工程设备研制、生产销售。

（2）企业资质

资质证书编号：交监公家第179-2006号，资质等级：公路工程*级，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。有效期为：**日至**日。

5.受害人

姓名；*定波，男 ，**日出生，身份证号码；点击查看>>点击查看>>*，户籍地址： (略) 桐梓县坡渡镇木人台村垭口组13号，岗位：架子工，劳动关系 (略) (略) ，持《建筑施工特种作业操作资格证书》。在事故中死亡。

（二）事故发生单位安全管理和有关人员安全生产相关情况

安全管理主要围绕与事故相关的生产工艺流程、员工教育培训和单位持证情况、安全管理机构设置、安全管理制度建立情况以及事故防范措施和法规标准的贯彻执行等情况来描述。

1. (略) (略)

（1）安全生产条件情况

该公司取得了营业执照、安全生产许可证和建筑企业资质证书，具备安全生产法律法规和交通工程建设行业领域法律法规规定的安全生产条件。

（2）企业安全生产主体责任落实情况

一是成立安全管理机构及开展工作方面。下发了《关于印发安全生产管理体系的通知》（鑫海盛〔2022〕4号），建立健全安全生产责任体系，成立了由主要负责人王宗新任组长的安全生产领导小组，安全生产体系由安全责任制、安全教育培训、安全工作体系、安全控制体系、安全检查体系组成，明确了各体系的工作机构和人员以及职责。公司以项目为单位，分别成立了项目安全生产管理机构，由项目负责人担任组长，项目总工和安全总监担任副组长。公司主要负责人王宗新取得了建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，证号：川建安A（2014）*号， 公司安全生产管理人员廖云江取得了建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证号：川建安C（2014）*。公司制定了《安全生产管理制度汇编》（鑫海盛〔2022〕1号），包括安全费用提取和使用、安全生产教育培训、隐患排查治理与通报、安全风险分级管控、领导带班、班前安全讲话、安全生产例会、特种作业人员持证上岗、应急救援预案管理、事故报告、劳动防护用品管理、器材设施维护保养、施工安全用电管理、工地管理等多项制度。制定了电工、电焊工、架子工、木工（模板工）等15个工种工艺的操作规程。该公司派出余宗毅（持建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，证号：川建安〔2007〕*，有效期至**日）担任桑龙高速TJ1标项目负责人，廖云江担任安全员，负责施工作业过程中的安全生产管理。公司法定代表人王宗新、项目负责人和安全生产管理人员定期组织开展工地安全生产检查，对发现的隐患问题建立台账、进行交办，督促整改。该公司并与总承包单位签订了专门的《安全生产理协议》，明确了各自的安全生产工作职责。组织开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，按规定开展了施工安全风险评估，对风险等级较高的分部分项工程编制了专项施工方案。

二是安全责任方面。该公司制定了企业负责人、安全生产负责人、工班长、安全员、质量员、材料员、作业员等各岗位工种的安全生产职责。制定了安全生产责任制考核奖惩办法，实行一季度一考核，在2023年度一季度安全生产责任制考核中，余宗毅、廖云江、梁光明、*定波等40名从业人员考核为称职。

三是安全生产教育培训方面。**日，该公司桑龙高速公路项目部对柴文君、梁光明、*定波等10名李家坡大桥施工作业人员进行了安全生产培训，均考核为和合格。3月30日，王宗新组织召开安全生产工作及教育培训会议，强调安全工作要点，对各工序施工安全作出要求。每天上班前，项目负责人余宗毅或施工队负责人梁光明会组织召开班前会，交代作业内容及安全作业规程项，进行技术交底，提醒注意事项，开展安全教育。**日的班前会内容包括安全风险及管控措施、作业控制要点，班前会前检查了安全防护用品的配备情况。另，受害人*定波参加了教育培训，考核合格取得了《建筑施工特种作业操作资格证书》，工种为：建筑架子工，证号为鄂S点击查看>>**，有效期至**日。

四是应急管理方面。公司制定了生产安全事故应急预案，含综合应急预案、专项应急预案及现场处置方案。开展了安全风险评估和应急资源调查，形成了《G5515张南高速桑植至龙山段李家坡大桥施工安全专项风险评估报告》以及《应急资源调查报告》。**日，该公司会同桑龙高速TJ1项目部、致 (略) 等单位，共同开展了高处坠落事故专项应急演练，并对演练工作进行了评估。

五是施工安全管理情况。项目部建立了《桑龙项目防护用品领用台账》，为从业人员发放了所需的个人安全防护用品，所有防护用品均具备"三证一标志"，检验检测为合格产品。施工中使用的施工机械、设施、机具具有生产（制造）许可证、产品合格证或者法定检验检测合格证明，并设立专人查验、定期检查和更新，建立了维护保养记录及相应的资料档案。施工作业区根据施工安全风险辨识结果，确定了不同风险等级的管理要求，在风险等级较高的区域设置了警戒区和风险告知牌。施工作业点设置了相关明显的安全警示标志，按规定设置安全防护设施，2号墩台安全防护设施在事发时依然处于完好状态。公司与从业人员签订了劳动合同，载明了保障从业人员劳动安全、防止职业危害等事项，并通过班前会、教育培训、专题会议等方式向从业人员书面告知危险岗位的操作规程。公司参加了工伤保险，为所有从业人员缴纳了保险费（本起事故发生后，公司申请了工伤赔偿）。

2.建设单位：湖南中铁 (略)

该公司与 (略) 签订了《G5515张南高速桑植至龙山段高速公路设计施工（EPC）总承包合同》，并签订了安全生产协议书，约定了由 (略) 具体负责承担G5515张南高速桑植至龙山段高速公路设计施工安全生产管理工作，履行安全生产管理职责。

为推进项目建设和后期运营管理， (略) 董事长艾厚军任组长的安全生产领导小组。公司成立了安全生产管理机构，由公司总经理担任组长，公司总工程师、副总经理、安全总监为副组长。公司制定了《炉慈桑龙高速公路安全质量环保管理制度》（ (略) 〔2023〕3号），包括安全生产责任制、 领导带班制度、班前安全讲话制度、安全生产会议制度、安全质量教育培训制度、关键工序特殊过程安全质量盯控制度、安全质量隐患举报制度、安全技术管理制度、安全防护标准化管理制度、职业健康安全管理制度、消防安全管理制度、安全活动制度、安全检查制度、原材料及半成品质量管理制度、质量验收、评定制度、工程质量三检制度、隐蔽工程质量验收制度、成品保护制度、质量通病防治制度、工程实体质量检测制度、能源节约与生态环境保护统计监测与工作报告制度、安全质量管理奖惩实施细则、重大安全质量事故隐患及险性事件责任追究办法、安全生产信息化管理实施细则、危险品管理实施细则、安全生产费用管理实施细则、群众安全生产监督员管理制度、突发事件应急管理办法等多项制度。制定了电工、电焊工、架子工、木工（模板工）等15个工种工艺的操作规程。制定了桥梁施工标准化手册。该公司任命钟开建担任桑龙高速TJ1标项目负责人，李胡煜担任安全总监，负责施工作业过程中的安全生产管理。项目负责人和安全生产管理人员定期组织开展工地安全生产检查，对发现的隐患问题建立台账、进行交办，督促整改。项目部与分包单位签订了分包合同并签订了专门的《安全生产协议》，明确了各自的安全生产工作职责。组织开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，按规定开展了施工安全风险评估，对分部分项工程编制了专项施工方案，对超过一定规模的危险性较大的工程施工方案组织了专家论证。

二是安全责任方面。项目部制定了项目经理、项目书记、项目总工、安全总监、副经理、工区长、安质部长、工程部长、商务部长、物机部长、工班长、安全员、质量员、员工等各岗位工种的安全生产责任制。制定了安全生产责任制考核奖惩办法，实行一季度一考核，在2023年度一季度安全生产责任制考核中，钟开建、李胡煜、张毅等39名职工考核为称职。

三是安全生产教育培训方面。项目部采用多媒体工具箱对新进场人员进行安全教育培训和交底，通过观看案例视频、PPT等方式，对管理人员和作业人员进行警示教育培训，并将培训情况建立档案存档。**日与2月13日，项目部 (略) (略) 梁光明、*定波、杨玉宝、*春林等11名李家坡大桥施工作业人员进行了安全生产教育培训，均考核为和合格。2月13日，技术员吴 (略) (略) 梁光明、*定波、杨玉宝、*春林等11名李家坡大桥施工作业人员进行了安全技术交底。3月26日，项目经理钟开建组织召开安全生产工作及教育培训会议，强调安全工作管理要点，对各工序施工安全作出要求。项目部每日组织班前会，对各工点施工计划进行部署，提醒各项工作要点和安全注意事项，安全员张毅每日监督工班组织召开班前会，交代作业内容及安全作业规程项，进行技术交底，提醒注意事项，开展安全教育。**日的班前会内容包括安全风险及管控措施、作业控制要点，班前会前检查了安全防护用品的配备情况。

四是应急管理方面。项目部制定了生产安全事故应急预案，含综合应急预案、专项应急预案及现场处置方案。成立了应急救援领导小组，配备了兼职应急救援队*，建立了应急物资库并配备了应急物资。开展了安全风险评估和应急资源调查，形成了《G5515张南高速桑植至龙山段李家坡大桥施工安全专项风险评估报告》以及《应急资源调查报告》。**日，桑龙高速TJ1项 (略) (略) 、致 (略) 等单位，共同开展了高处坠落事故专项应急演练，并对演练工作进行了评估。

五是施工安全管理情况。项目部建立了《桑龙项目防护用品领用台账》，为从业人员发放了所需的个人安全防护用品，所有防护用品均具备"三证一标志"，检验检测为合格产品。并通过自行监督检查和委托监理监督，督促各劳务分包单位落实劳动防护制度，为从业人员配齐所需个体防护用品用具。严格落实安全设施设备管理制度，施工所用施工机械、设施、机具具有生产（制造）许可证、产品合格证或者法定检验检测合格证明，并设立专人查验、定期检查和更新，建立了维护保养记录及相应的资料档案。施工作业区根据施工安全风险辨识结果，确定了不同风险等级的管理要求，在风险等级较高的区域设置了警戒区和风险告知牌。在沿线各施工作业点设置了相关明显的安全警示标志，按规定设置安全防护设施。公司下属项目部安全员每日对各工点进行巡查，每周由安全总监李胡煜带队进行安全检查，每月由项目经理带队开展月度检查，针对检查存在问题，按照"五定"原则整改闭合，并形成记录。项目领导班子成员轮流对高风险工点带班作业，并填写带班记录。

4.监理单位： (略) 交通 (略)

（1）安全生产条件情况

该公司取得了营业执照和监理企业资质证书，具备安全生产法律法规和交通工程建设行业领域法律法规规定的工程监理、试验检测条件。

（2）企业安全生产主体责任落实情况

一是安全管理机构及开展工作方面。下发了《桑龙高速公路TJ1总监办安全生产管理体系》，建立健全了安全生产责任体系，成立了由主要负责人刘朝霞任组长的安全生产领导小组，安全生产体系由安全生产工作机构、安全生产制度、安全工作操作规程、安全工作体系、安全控制体系、安全检查体系组成，明确了各体系的工作机构和人员以及职责。公司以项目总监办为单位，制定了《监理安全岗位职责》，成立了项目总监办安全生产管理机构，由总监理工程师担任组长，副总监理工程师担任副组长。项目总监办主要负责人刘朝霞取得了公路工程监理工程师资格证书，证号：JGJ*，项目总监办管理人员黄超取得了公路工程专业监理工程师资格证书，证号：JGZ*。该公司制定了《桑龙高速公路J1总监办安全生产管理制度汇编》，包括平安工地考核制度、安全生产会议制度、安全生产检查及评价制度、安全生产教育培训制度、安全生产应急管理制度、安全生产责任及考核制度、安全事故隐患督促整改制度、生产安全事故报告制度、特种设备复核制度及专项施工方案审查制度组成。下发了《桑龙T J1总监办桥梁监理细则》，内容包括桥梁工程内容及专业特点、桥梁监理工作的流程、桥梁监理工作的安全质量控制要点、桥梁监理工作的方法和措施及本项目桥梁旁站、巡视、抽检计划，明确了桥梁监理工作内容及控制要点。总监办定期组织开展工地安全生产检查，对发现的隐患问题建立台账、进行交办，督促整改。该公司与建设单位签订了监理合同和专门的《安全生产合同》，明确了各自的安全生产工作职责。组织开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，对项目部的分部分项工程专项施工方案进行了审核，参与了超过一定规模的危险性较大的工程施工方案的专家论证。对项目部的安全生产风险信息台账进行了审核。

二是安全责任方面。该公司制定了总监理工程师、副总监理工程师、专业监理工程师、安全监理工程师、合同计量监理工程师、试验监理工程师、测量监理工程师、环水保监理工程师及监理员的安全生产职责。制定了安全生产责任制及考核制度，实行每半年一考核。

三是安全教育培训情况。总监办审核了项目部的教育培训方案及计划，并共同参与项目部开展的安全教育培训。**日与2月13日，项目总监办参 (略) (略) 梁光明、*定波、杨玉宝、*春林等11名李家坡大桥施工作业人员的安全生产教育培训，均考核为和合格。4月2日，总监刘朝霞组织召开了月度工地例会，强调安全质量工作管理要点，对各工序施工安全作出要求。

四是应急管理情况。公司制定了生产安全事故应急预案，含综合应急预案、专项应急预案及现场处置方案，成立了应急救援领导小组。**日，该公司会同桑龙高速TJ1项目部、致 (略) 等单位，共同开展了高处坠落事故专项应急演练，并对演练工作进行了评估。

五是施工安全管理情况。项目总监办派出张智勇担任桑龙高速TJ1标李家坡大桥专业监理工程师，田亚锋担任安全监理工程师、邓帅担任李家坡大桥监理员，每日对作业工点进行巡查，并如实填写巡查记录。专业监理工程师职责对专业范围内的安全监理工作负责，对关键施工环节和事故易发、多发工序实施重点巡视，发现安全隐患时及时要求施工单位整改，并向安全监理工程师通报和总监理工程师报告，及时指出承包人在施工中的不良施工工艺，令其改正。安全监理工程师职责包括负责抽查施工单位安全生产自查情况，参加建设单位组织的安全生产专项检查，协助审核施工单位安全防护、文明施工措施费用的使用情况，巡视检查施工现场安全状况，参与专项施工方案实施情况的定期巡视检查，发现安全事故隐患及时报告总监理工程师并参与处理，及时记录安全监理日志。监理员的职责包括协助专业监理工程师对工地进行安全监理，在专职安全监理人员、专业监理工程师的指导下开展现场安全监理工作，指导督促施工现场人员遵守安全纪律，正确使用个人防护用品，施工中做好旁站监理并形成记录。

5.受害人

姓名；*定波，男 ，**日出生，汉族，身份证号码：点击查看>>点击查看>>*，户籍地址： (略) 桐梓县坡渡镇木人台村垭口组13号， (略) (略) 从业人员，参加了教育培训，考核合格取得了《建筑施工特种作业操作资格证书》，工种为：建筑架子工，证号为鄂S点击查看>>**，有效期至**日。

6.洪家关白族乡人民政府

该乡成立了项目办，专门负责协调处理桑龙高速公路等重点工程建设过程中的具体问题，由乡人大主席李俊霖分管。开展的工作：一是每月对该高速公路建设项目洪家关白族乡境内的工地开展一次安全生产检查，发现问题及时交办，督促整改；二是深入建设工地开展安全生产宣传教育，传达落实上级有关安全生产工作的精神；三是对项目工地开展安全生产大排查大整治，及时消除事故隐患，纠正治理违规违章行为，共下发文书3份；四是协调处理工程建设中的各类矛盾纠纷。

（三）事故发生经过

**日下午2点多， (略) (略) 李家坡桥施工工班前往李家坡桥施工。施工班长梁光明安排*洪锦、罗春林、任林兵3人到李家坡桥左幅1号墩制钢筋，梁光明和*定波2人则前往2号墩拆模板。在从梯笼爬升到盖梁过程中，*定波感觉身体不舒服，走走歇歇，梁光明就先上去到了操作平台。*定波到达操作平台后，梁光明要*定波把安全带系好，坐在盖梁顶上休息。*定波休息一段时间后，梁光明叫*定波帮助挂一下塔吊钩子，*定波就在上面帮助挂钩子，梁光明给塔吊司机吊装信号后就继续拆模去了。

*定波准备站起来挂钩时，站了几次才站起来，站起来后摇摇晃晃的，站不稳，挂了几次才挂起钩，挂好钩之后，*定波又坐下去了，然后他又准备站起来，摇摇晃晃了几次，最后准备站起来时身体失衡，连同安全带发生跌落，被挂在护栏外侧。梁光明知道后，赶到大里程一侧来救*定波，便拽着安全带往上拉，在拽拉过程中*定波从安全绳上滑落，坠落至桥墩底部河床上。

（四）事故现场相关情况

事故现场位于桑植县洪家关白族乡小埠头村李家坡，具体位置位于在建的桑龙高速公路李家坡桥左幅2号墩。根据现场调查，李家坡大桥左幅2#高墩的数据（空心薄壁墩截面尺寸6.0m*2.8m，墩高50.5m），盖梁截面长11.86m、宽3m、高2.5m、盖梁顶至地面距离53m高，右幅桥护栏与左幅盖梁之间距离15米左右。

因施工原因，现场发生变化，无法勘验获取其它现场情况。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

表1 事故伤亡人员情况表

姓名	年龄	住址	身份证号	损害程度
*定波	52	(略) 桐梓县坡渡镇木人台村	点击查看>>点击查看>>*	死亡

表2 事故经济损失情况（万元）

项目	医疗费	死亡赔偿	财产损失	救援费用	其它费用	共 计
数额	0.5	144.8	0	0	0	145.3

注：①参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）和本起事故中对*定波的死亡赔偿《人民调解协议书》核定事故直接经济损失。

（六）需要说明的情况

1.关于安全生产管理职责。

湖南中铁 (略) 系基于建设前期、管理、营运G59呼北高速炉红山（湘鄂界）至慈利段、G5515张南高速桑植至龙山段而成立。2020年12月， (略) 交通运输厅规划与项目办公室作为*方，与中铁 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、中 (略) 、中铁北 (略) 、中铁上 (略) 、中铁广 (略) 、 (略) (略) 作为*方的联合体共同签订了《G59呼北高速炉红山（湘鄂界）至慈利段工程、G5515张南高速桑植至龙山段工程PPP项目股东协议》，确定该两段高速公路均系"PPP"项目，项目公司定名为湖南中铁 (略) 。 (略) 人民政府指定的本项目的政府出资方（以车购税资金出资，如车购税资金不能及时到位或实际到位数少于出资额的，由*方按时补足建设所需资金，*方出资不回收；除有超额收益外，*方不参与分红），*方联合体为中标社会资本投资方。*方联合体由中铁 (略) 为牵头人，占项目公司注册资本金的50%，其它联合体成员分别占不同股权比例。另外，该合同第5.2.4条约定，由中铁 (略) 行使除变更出资、发行债券、修改章程、变更公司形式、重要资产处置和股权转让以及涉及公共安全公共利益等部分重大事项决议外的表决权，履行建设单位在项目建设过程中的相关安全生产管理职责。

之后，中铁 (略) 与湖南中铁 (略) 签订了G5515张南高速桑植至龙山段高速公路项目施工总承包合同，基于"PPP"项目性质，明确由中铁 (略) 作为建设单位牵头负责施工安全生产管理工作。2022年9月，中铁 (略) 作为总承包人（联合体牵头人）与承包人 (略) 签订《G5515张南高速桑植至龙山段高速公路施工承包TJ1标合同文件》，约定该标段由 (略) 承包施工，基于"PPP"项目性质和 (略) 自身系建设单位股东，代履行建设单位在项目建设中的有关安全生产管理职责。

2.关于*定波个人情况

经查，*定波患有高血压、低血钾症等疾病，长期服药，其家属陈述*定波已有几年病史。**日，* (略) (略) 检查诊断为低血钾症；**日，*定波的体检报告显示其血压为：收缩压175/舒张压95，葡萄糖8.51。

**日，桑 (略) 出具*定波的死亡原因，诊断为呼吸心跳骤停。当日的病历资料显示，鉴别诊断分别为：1.脑梗死：常有高血压、糖尿病史；2.蛛网膜下腔出血:临床表现差异较大，多数患者发病前有明显诱因，常表现未突发剧烈全头疼，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；3.急性肺动脉栓赛：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。死亡原因：呼吸心跳骤停，1）脾脏破裂2）特重度颅脑损伤？3）全身多处粉碎性骨折？4）多脏器破裂出血？5）骨盆骨折？

**日，调查组对*定波的抢救医生覃剑询问谈话时，主治医生陈述"高血压可能引起头昏，低钾会引起肢体乏力，四肢瘫软，严重者可能导致呼吸麻痹或心跳骤停。事发的那段时间热，是否因为出汗等原因引起低钾，这种现象也不能排除。"

3.关于报告事故情况

事故发生当晚，余宗 (略) (略) 法定代表人王宗新报告情况，王宗新因醉酒未接电话。4月4日，王宗新回电话给余宗毅，知悉事故情况，了解到死者疑为因疾病在工地出事。之后，王宗新安排余宗毅、梁金成等人与受害人*定波的家属协商善后处置事宜，未向有关单位报告。4月7日，余宗毅、梁金 (略) (略) 与*定波家属达成协议，双方在协议中认可系因疾病引起晕倒发生跌落，在施救时意外发生高处坠落。

**日， (略) (略) 向桑植县劳动和社会保障局提交的《关于*定波工伤伤亡情况的报告》。担心工伤保险不赔，没有将*定波在工作岗位发生疾病的事实反映出来，将受伤害经过描述为"**日4时10分许，我司工作人员*定波在李家坡大桥左幅2号墩拆卸盖梁边模时，不慎从高空坠落至地。我单位立即送往桑 (略) 抢救治疗，经抢救无效，与当日下午5时20分死亡"。

本起事故未按规定报告的原因一是现场人员发现*定波因疾病晕倒跌落后，急于施救，盲目施救，未在第一时间向单位主要负责人进行报告，导致从业人员在工作岗位突发疾病跌倒后因施救不当产生次生灾害。二是事故发生单位主要负责人认为事故系作业人员疾病原因不属于生产安全事故而未报。

根据**日，最 (略) 、公安部联合发布的《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）的补充规定》（以下简称《追诉标准》）（公通字〔2017〕12号）第一条，对于不报、谎报安全事故罪的立案追诉标准规定如下："在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：（一）导致事故后果扩大，增加死亡1人以上，或者增加重伤3人以上，或者增加直接经济损失100万元以上的；（二）实施下列行为之一，致使不能及时有效开展事故抢救的：1．决定不报、迟报、谎报事故情况或者指使、串通有关人员不报、迟报、谎报事故情况的；2．在事故抢救期间擅离职守或者逃匿的；3．伪造、破坏事故现场，或者转移、藏匿、毁灭遇难人员尸体，或者转移、藏匿受伤人员的；4．毁灭、伪造、隐匿与事故有关的图纸、记录、计算机数据等资料以及其他证据的。参照上述解释，不报或谎报安全事故的构成要件有实际发生了安全事故、未依法报告、贻误事故抢救、导致人员伤亡或经济损失增加等方面的法律事实。综合本起事故相关事实，本起事故系从业人员突发疾病后，发生跌落的虚惊事件，之后由于施救不当产生次生灾害发生坠落，坠落后相关人员一直在积极组织抢救，未贻误事故抢救。

综合上述，认为本起事故不具备不报、谎报安全事故的构成要件。

4.关于事故性质认定

本起事故虽然有高处坠落的事实，但从业人员突发疾病在先，因*定波死亡后未做进一步检验鉴定，医院出具的死亡诊断缺少检验检测鉴定结论方面的原因支持，同时不能排除*定波本身疾病造成呼吸心跳骤停，加之*定波在跌落后施救前一直处于防护之中，坠落属于救援不当或意外。故本起事故不宜定性生产安全事故。

二、事故现场应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应和现场处置情况

本起事故的信息接报及响应和应急处置分为两个阶段，第一阶段是*定波突发疾病跌落后；第二阶段是梁光明在操作平台施救*定波过程中发生坠落。

第一阶段：塔吊司机姚永营发现后，立即用对讲机呼叫梁光明，右幅 (略) (略) 项目负责人、安全员余宗毅也发现有人掉落在操作台护栏外侧，同时大声喊叫梁光明"说*定波掉到护栏外哒"，梁光明来到大里程一侧来救*定波，当时梁光明叫了几声*定波，发现*定波无反应。然后拽着安全绳往上拉，在拽拉过程中*定波从安全绳上滑落后发生坠落，坠落至桥墩底部河床上。

第二阶段：梁光明见*定波坠落，受到惊吓。之后，梁光明就叫在1号墩施工的任林兵、*洪锦下去救*定波，他本人从人行爬梯走下去到地面河床。梁光明到达地面时，*洪锦和任林兵已经到了地面，*洪锦就在叫"爸爸"。见*定波没有反应，梁光明就赶忙用对讲机叫塔吊司机把*定波用吊篮吊到右幅桥面上，杨玉宝就开车把*定波送到桑 (略) 去抢救。急救医生对*定波抢救一阵后，发现*定波没有呼吸心跳，也无脉搏，多次抽血抽不出来，便告诉*洪锦放弃抢救，然后宣告*定波死亡。事故发生当晚，余宗 (略) (略) 法定代表人王宗新报告情况，王宗新因醉酒未接电话。4月4日，王宗新回电话给余宗毅，知悉事故情况，了解到死者疑为因疾病在工地出事。之后，王宗新安排余宗毅、梁金成等人与受害人*定波的家属协商善后处置事宜，未向有关单位报告。

（二）政府及相关部门应急处置情况及相关单位人员通知救援队*情况

事故发生后，现场人员未拨打相关单位应急救援电话，也没有向有关政府部门报告。无相关单位参与现场应急救援。

（三）医疗救治和善后情况

**日16时43分，桑 (略) 接诊*定波。 (略) 时，*定波已基本丧失生命体征了，脉搏和心率、呼吸都测不出来，医护人员对其进行心肺复苏、打通呼吸通道、气管插管上呼吸机，予以抢救，并对其做心脏彩超，心脏已经没有搏动，彩超发现*定波胸腔很多积液，腹部做了一个脾脏检查，抢救了约一个小时，依然没有生命体征恢复，在争取家属意见后放弃抢救。

4月7日，余宗毅、梁金 (略) (略) 与*定波家属达成协议， (略) (略) 给*定波家属一次性赔偿144.8万元。之后，*定波 (略) 桐梓县丧葬。

（四）事故应急处置评估

本起事件中， (略) (略) 各方应急响应较为灵敏，但因受害人*定波自身存在疾病伴高处坠落过程，救援没有成功。通过调查，本次应急处置显露出以下问题与不足：

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救。

二是用劳动组织欠合理，未责令患病人员停止作业。

三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.技术调查组通过对现场人员询问、现场勘验和技术调查分析，分析本起事故的相关要素如下：

（1）受伤性质：多伤害；

（2）起因物：本起事故的起因为*定波自身疾病，无《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及起因物名称所列情形。

（3）致害物：*定波在突发疾病跌落时，未接触到《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及致害物名称所列物体，系由自身疾病引起；二次坠落时的致害物与工作面存在关联，着地后与接触的金属件（分配梁）存在关联。

（4）伤害方式：*定波发生跌落系因身体原因自行坠落，伤害方式确定为跌倒坠落；发生二次坠落时系从53米的高处坠落，伤害方式确定为由高处坠落平地。

（5）不安全状态：事故现场设置了防护栏、防护网，个人配备了防护用品用具，导致*定波发生跌倒后未坠落下去，挂在了护栏外侧；梁光明施救过程中，*定波从佩戴安全带中滑落，考虑到梁光明碰触安全带扣件或安全带碰触到建筑构件损伤安全带等因素，考虑到所用的防护用品用具是否不符合安全要求？（包括佩戴方式、安全带本身质量等）

（6）不安全行为：认定为安全装置失效，包括个体防护装置及现场安全防护装置。

2.直接原因

根据本起事故技术调查资料和《企业职工伤亡事故调查处理分析规则》（GB6442-86），认定本起事故发生的直接原因为：

死者患有高血压和低血钾疾病，在工作中突发病症跌落于护栏外；在施救过程中，由于安全装置失效，造成*定波高处坠落背部着地，导致*定波脾脏破裂、特重度颅脑损伤、全身多处粉碎性骨折、多脏器破裂出血、骨盆骨折。

因*定波死亡后未做尸体检验，不能排除亦不能确定高处坠落之前突发疾病呼吸心跳骤停。（注：查桑 (略) **日对*定波的首次病程记录，鉴别诊断分别为：1.脑梗死：常有高血压、糖尿病史；2.蛛网膜下腔出血:临床表现差异较大，多数患者发病前有明显诱因，常表现未突发剧烈全头疼，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；3.急性肺动脉栓赛：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。查*定波2022年来的检查诊断资料，显示*定波患高血压、低血钾症等疾病，一直在服药。）

（二）事故相关检验检测和技术鉴定情况

1.*定波被送往桑 (略) 急救后，因无生命体征，未作进一步检查检测，致使死亡原因不能判定与确认，尤其是呼吸心跳骤停始于何时无法确认。

2.技术调查组在综合分析事故成因的基础上，形成了《桑龙高速公路李家坡桥建设工程"4.3"一般高处坠落事故技术调查报告》（见附件）。

（三）其他可能因素排除

通过调查组提取的视频资料，结合现场勘验、询问相关人员分析，本起事故排除人为故意破坏、刑事违法、突发灾害等因素影响。

1.调查组询问塔吊司机姚永营"事发之前2号墩盖梁上给你挂钩的那个人给你你挂好钩之后，至他坠落前，挂钩或物料与坠落下去的那个人究竟有没有接触？"姚永营回答"确实没有接触，挂钩和物料当时根本就没有动。"排除*定波受到外力作用发生跌落。

2.调查组核实事发时2号墩上仅梁光明和*定波2人，且不在一个工作面，排除人为故意或刑事违法因素。

3. (略) 气象台天气预报和施工日志记录来看，4月3日下午无突发不可抗自然灾害或恶劣天气因素，排除突发灾害导致事故发生现象。

（四）间接原因分析

根据《企业职工伤亡事故调查处理分析规则》（GB6442-86）的规则原则，认定本起事故的间接原因有：

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救。

二是用劳动组织欠合理，未责令患病人员停止作业。

三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。

四、有关责任单位存在的主要问题

通过调查，发现相关单位存在的主要问题有：

（一）施工单位： (略) (略)

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救；二是劳动组织欠合理，未及时发现并消除身体健康状况异常的人员上岗作业的事故隐患；三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。

（二）相关单位

湖南中铁 (略) 、中铁 (略) 、 (略) 作为G5515张南高速桑植至龙山段"PPP"项目的运营管理、建设、施工单位， (略) 交通 (略) 作为项目的监理单位，均基本落实了项目建设中各方的安全生产管理、安全责任、安全生产教育培训、安全投入、应急救援的"五到位"，且各单位均具备安全生产法律法规和交通工程建设法律法规规定的安全生产条件，履行了发包商对安全生产工作的统一协调管理职责，调查中未发现违反安全生产法律法规的问题。

（三）受害人*定波

在健康状况异常的情况下，从事禁忌作业。

（四）属地政府洪家关白族乡人民政府

基本履行了安全生产法律法规规定的乡镇安全生产工作责任，无属地管理方面的相关问题。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）施工单位： (略) (略)

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救；二是劳动组织欠合理，未及时发现并消除身体健康状况异常的人员上岗作业的事故隐患；三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。上述行为分别违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第二十五条第二款、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第四十一条和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第二款之规定。建议由桑植县交通运输局依法处理。

（二）相关单位

湖南中铁 (略) 、中铁 (略) 、 (略) 、 (略) 交通 (略) 、洪家关白族乡人民政府履行职责到位，不予追责。

（三）受害人*定波

在健康状况异常的情况下，从事禁忌作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第四条第二项之规定，鉴于其在事故在死亡，不予追责。

六、事故主要教训

结合本起事故调查分析材料，总结出以下教训，供各单位在日常工作中予以借鉴：

（一）贯彻落实安全发展理念不够牢。习近平总书记关于安全生产和应急管理工作的系列重要论述明确要求各级各部门认真践行"人民至上，生命至上"的理念，坚持"发展要安全"思维，始终将安全生产摆在重要位置来抓实、抓好、抓细。本起事故虽为意外事故，但 (略) (略) 落实安全生产主体责任欠到位的现象，与落实习近平总书记关于安全生产和应急管理工作的系列重要论述和以人为本的安全发展理念存在差距，应以"尽职免责，失职追责"进行追责。

（二）安全生产教育培训不到位是最大的安全隐患。生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，尤其是要针对承担应急救援职责的人员进行专业培训，预防救援不当产生次生、衍生灾害事故。

（三）安全隐患排查治理不到位是造成事故发生的主要风险。安全生产法律法规明确要求生产经营单位建立健全并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制， (略) (略) 建立了隐患排查治理制度和风险分级管控机制，但从业人员在现场作业中未严格执行并消除隐患。对事故隐患整改的法定要求未落实，安全生产防范意识和法纪观念淡薄。

（四）身体健康异常人员上岗作业的隐患不可忽视。海因里希法则显示，伤亡:轻伤:不安全行为之间的比例是1:29:300。该法则意为当一个生产经营单位有300起隐患或违章，必然发生29起轻伤或虚惊事件，导致1起重伤或死亡事故。企业或从业人员长期存在违章作业行为，随着违章数量的积累，孕育着事故的发生。

七、事故整改和防范措施

（一） (略) (略) 。一是要拉条挂账，加强对施工作业现场安全生产管理工作力度，严 (略) 安全生产"十五条"措施，全面落实企业安全生产主体责任，加大隐患排查治理工作力度， (略) 及相关项目开展一次"地毯式"安全生产大检查，全面排查事故隐患，确保安全生产，从根本上预防事故发生。二是严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。强化安全风险辨识，精准识别安全风险并分级管控。加大事故隐患整改力度，要对排查出的事故隐患落实整改责任人、整改措施、整改资金和时限，确保系统性隐患得以根治，提升企业本职安全水平。三是要加强应急救援队*建设，配备一批具备救援能力的从业人员，要严格落实安全生产教育培训制度，提升企业从业人员应急处理能力。四是要加强对从业人员的关心关爱，及时关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，坚决杜绝人的不安全行为发生。

（二）相关生产经营单位。要始终严格落实生产经营单位安全生产主体责任，按照"一必五到位"要求健全完善安全生产条件，加强对从业人员的安全生产教育培训和监督检查，加大安全生产投入，落实应急管理责任。

（三）属地政府。要加大项目建设的安全监管力度，全面落实"三管三必须"和属地监管责任。切实加大潜在风险隐患排查整改工作，强化安全监管执法，坚决杜绝监管行业领域不发生系统性安全隐患，从根本上遏制和减少事故。

八、附件

附件1

(略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查组成员名单

组 长：黎 洪 桑植县政府办副主任

副 组 长：向爱华 桑植县交通运输局副局长

成 员：甄如洲 桑植县交通运输局工作人员

石小倩 桑植县交通运输局工作人员

王晓玲 桑植县纪委监委驻县交通局纪检组长

张大会 桑植县公安局治安大队长

卓 佳 桑植 (略) 检察一部一级科员

刘 承 桑植县人社局工作人员

钟艳平 桑植县应急管理局综合协调股长

黄 波 桑植县交通质安所总工程师

徐 勇 桑植县洪家关白族乡副乡长

姚 艳 桑龙高速公路指挥部工作人员

覃 韬 桑植县总工会工作人员

附件2

(略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查报告签名表

附件3

桑龙高速公路李家坡桥建设工程"4.3"

一般高处坠落事故技术调查报告

**日16时许，桑龙高速公路建设项目李家坡桥建设工地发生一起高处坠落事故。桑植县人民政府成立了事故调查组开展调查处理，调查组下设技术组负责事故成因分析调查。技术组通过勘验现场、调阅相关资料、询问有关人员，结合调查情况，综合分析受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为方面的因素，形成如下技术调查报告。

一、事故相关单位事故基本情况

（一）建设单位

湖南中铁 (略) 成立于**日，地 (略) (略) 永定区阳湖坪办事处经开区C区101：公司信用代码/税号为*MA4T点击查看>>点击查看>>、注册资本为50000万人民币，企业的经营范围为：高速公路及沿线附属设施、公共基础设施的投资、建设、运营与管理；高速公路沿线范围内：路牌广告发布、燃油料销售（除危险化学品外）；仓储物流项目的投资、经营和管理；公路管理与养护；广告设计、制作、代理和发布；高速公路相关技术咨询服务；有形动产、不动产租赁。项目主要负责人；艾厚军 项目管理人员35人。

（二）总承包单位、施工单位

(略) ，地 (略) (略) 雨花区韶山北路309号；公司注册资本76.15亿人民币。主要从事国内外建筑工程投资、设计、施工与运营管理。

经营范围：涵盖铁路、公路、建筑、市政、城市轨道、水利水电、港口航道、机场、水环境治理、林业生态、房地产开发、文旅、酒店经营、机械制造、物资贸易等业务。安全生产编号：（黔）JZ安许证字（〔2005〕*号）,资质证书编号：点击查看>>点击查看>>*，项目主要负责人钟开建，项目管理人员88人。

（三）监理单位

(略) 交通 (略) ，成立于**日，地 (略) 天心区芙蓉中路三 (略) 交 (略) 综合试验楼7楼，公司注册资本金一千万元人民币，法定代表人李剑波。主要经营范围：承担公路工程、桥梁工程（含特殊独立大桥）、隧道工程（含特殊独立隧道）及机电工程、房屋建筑工程、市政公用工程监理，工程试验检测，提供与公路工程及交通工程有关的技术咨询。交通工程设备研制、生产销售。资质证书编号：点击查看>>点击查看>>*，项目负责人刘朝霞，项目管理人员34人。

（四）劳务分包单位

企业详细名称： (略) (略) 地址： (略) 武侯区一环路南三段49号6—7号，于** (略) 场和质量监督管理局注册成立，注册资本3180万元人民币，主要经营建筑劳务分包：企业咨询管理；机械设备租赁；销售；建材。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字（2015）OA0581，资质证书编号：C点击查看>>点击查看>>*.。公司负责人王宗新，项目作业人员65人

（五）死者情况及发生地点

1.死者基本情况：姓名；*定波，男 ，**日出生，身份证号码；点击查看>>点击查看>>*，户籍地址： (略) 桐梓县坡渡镇木人台村垭口组13号，岗位：综合工。

2.隶属关系：劳动关系

3.事故发生时间和地点；**日下午4点左右

桑龙高速一标李家坡大桥左幅2号墩台

二、事故发生经过

**日， (略) (略) 综合工*定波、梁光明14时上工在桑龙高速一标李家坡桥2号左幅墩盖梁拆除模板，*定波在大里程一侧处工作，梁光明在小里程一侧处工作，大约16时左右，*定波在2号盖梁左幅位置大里程一侧突发晕眩造成跌落，跌落到护栏外侧时右脚在盖梁预埋钢筋挂了一个5cm的创口，且在坠落时被操作平台的护栏外侧时碰到了安全绳的安全扣，造成安全扣有所松动。在上方的塔吊司机姚永营发现后，立即用对讲机呼叫小里程一侧的施工人员梁光明，右幅 (略) (略) 项目负责人余宗毅也发现有人掉落在操作台护栏外侧，同时大声喊叫小里程一侧的梁光明"说*定波掉到护栏外哒"，梁光明来到大里程一侧来救*定波，当时梁光明叫了几声*定波，发现*定波无反应。然后拽着安全绳往上拉，在拽拉过程中*定波从安全绳上滑落后发生坠落，坠落至桥墩底部河床，着地时背部撞在堆码在地面的分配梁上。梁光明随后安排人员下到河床指挥塔吊将*定波用吊篮吊到右幅已完成的桥面上，同时叫上了*定波的儿子一起将他送往桑 (略) 进行抢救，抢救约40多分钟后，医生宣告*定波已经死亡（同时出具了死亡证明和原因）。

后经测量，2号墩台距离河床高度53.2米，

三、事故原因分析

（一）现场勘验情况

根据现场调查李家坡大桥左幅2#高墩的数据（空心薄壁墩截面尺寸6.0m*2.8m（墩高50.5m），盖梁截面长11.86m、宽3m、高2.5m、盖梁顶至地面距离53.2m高/右幅桥护栏与左幅盖梁之间距离15米左右。

（二）事故现场要素分析

参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），分析本起事故的相关要素如下：

1.受伤性质：多伤害

2.起因物：本起事故的起因为*定波自身疾病，无《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及起因物名称所列情形。

　3.致害物：*定波在突发疾病跌落时，未接触到《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及致害物名称所列物体，系由自身疾病引起；二次坠落时的致害物与工作面存在关联，着地后与接触的金属件（分配梁）存在关联。

　4.伤害方式：*定波发生跌落系因身体原因自行坠落，伤害方式确定为跌倒坠落；发生二次坠落时系从53.2米的高处坠落，伤害方式确定为由高处坠落平地。

5.不安全状态：事故现场设置了防护栏、防护网，个人配备了防护用品用具，导致*定波发生跌倒后未坠落下去，挂在了护栏外侧；梁光明施救过程中，*定波从佩戴安全带中滑落，考虑到梁光明碰触安全带扣件或安全带碰触到建筑构件损伤安全带等因素，可认定为所用的防护用品用具不符合安全要求（包括佩戴方式、安全带本身质量等）

6.不安全行为：认定为安全装置失效，包括个体防护装置及现场安全防护装置。

（三）现场环境

1.天气：中雨转晴， 12—26℃，早晚有雾

2.现场人员分布及管理情况

**日16点左右，当时左幅盖梁上左边大里程一侧*定波在施工，小里程一侧下方操作平台梁光明在施工（当时盖梁下方有操作平台和护栏），墩台底部的右侧任林兵在收集掉下去的材料，右幅和左幅中有塔吊师傅姚永营在工作，右幅桥面上有个工地管理人余宗毅在检查（右幅桥护栏与左幅盖梁之间距离15米左右），河床下方的有钢模和分配梁。安全防护平台及设施完好。

当日下午，项目部安全员及现场监理对现场先后进行安全检查，未发现隐患问题。现场配备了安全管理人员余宗毅，负责现场安全生产管理工作。

（四）直接原因分析

死者患有高血压和低钾症状，在工作中突发晕眩跌落于护栏外；在施救过程中，由于安全装置失效，造成*定波高处坠落背部着地，导致*定波脾脏破裂、特重度颅脑损伤、全身多处粉碎性骨折、多脏器破裂出血、骨盆骨折。

因*定波死亡后未做尸体检验，不能排除亦不能确定高处坠落之前突发疾病呼吸心跳骤停。（注：查桑 (略) **日对*定波的首次病程记录，鉴别诊断分别为：1.脑梗死：常有高血压、糖尿病史；2.蛛网膜下腔出血:临床表现差异较大，多数患者发病前有明显诱因，常表现未突发剧烈全头疼，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。查*定波2022年来的检查诊断资料，显示*定波患高血压、低血钾症等疾病，一直在服药。）

（五）间接原因分析

1.死者*定波所 (略) (略) 施工组织欠合理，缺乏对身体健康异常的从业人员的关注，安排身体健康状况异常的人员上岗作业。

2.死者*定波身体健康异常从事高处作业。

3.救援人员梁光明缺乏应急救援技术。

四、技术组结论

经过多方面的调查取证，事故成因综合结论如下：死者在施工过程中突发疾病，不慎跌落；而后在施救过程中，脱离防护坠入河床。

4.3事故调查报告2023.4.3

(略) (略) 桑龙高速公路TJ1标"4·3"一般

高处坠落事故调查报告

编制单位： (略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查组

编制日期：**日

**日16时许，在建的G5515张南高速公路桑植至龙山段（以下简称桑龙高速）TJ1标李家坡桥建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失145.3万元。

事件发生后， (略) (略) 向桑植县人力资源和社会保障局申请了工伤认定，并办理了工伤保险赔付,但未向事发地有关部门报告录入事故直报系统。2023年9月下旬， (略) 应急厅通过工伤预防联动机制检索到该起事故，遂进行交办，责成进行调查处理。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条列》等法律法规，桑植县人民政府 (略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查组，由县政府办副主任黎洪担任事故调查组组长，县交通运输局副局长向爱华任副组长，县纪委监委、县交通运输局、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局、洪家关白族乡人民政府、炉慈桑龙高速建设协调指挥部等单位派员参与事故调查。 (略) 武侯区人民政府派员参与事故调查。邀请桑植 (略) 派员参与事故调查。

调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议和整改措施。

经调查认定， (略) (略) 桑龙高速公路TJ1标"4·3"一般高处坠落事故是一起因从业人员在作业过程中突发疾病，救援不当引起的意外事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关人员概况

1.事故发生单位： (略) (略) ，系G5515张南高速桑植至龙山段TJ1标劳务分包单位

（1）市场主体资格

公司名称： (略) (略) ，统一社会信用代码：点击查看>>点击查看>>*，公司类型： (略) （自然人投资或控股），法定代表人：王宗新，住所地址： (略) 武侯区一环路南三段49号6—7号，成立日期：**日，注册资本：人民币3180万元人民币，经营范围：建筑劳务分包；企业咨询管理；机械设备租赁；销售；建材。

（2）安全生产许可

编安全生产许可证号：（川）JZ安许证字（2015）OA0581，许可范围：建筑施工，有效期：**日至**日。

（3）建筑企业资质

建筑企业资质证书编号：C点击查看>>点击查看>>*；资质等级：木工作业劳务分包*级、砌筑作业劳务分包*级、抹灰作业劳务分包不分等级、钢筋作业劳务分包*级、混凝土作业劳务分包不分等级、脚手架作业劳务分包*级、焊接作业劳务分包*级、水暖电安装作业劳务分包不分等级。有效期五年：自**日**日。

2.建设单位：湖南中铁 (略)

湖南中铁 (略) 成立于**日，统一社会信用代码为*MA4T点击查看>>点击查看>>，法定代表人：艾厚军；住所： (略) (略) 永定区阳湖坪办事处经开区C区101，注册资本为50000万人民币，经营范围为：高速公路及沿线附属设施、公共基础设施的投资、建设、运营与管理；高速公路沿线范围内：路牌广告发布、燃油料销售（除危险化学品外）；仓储物流项目的投资、经营和管理；公路管理与养护；广告设计、制作、代理和发布；高速公路相关技术咨询服务；有形动产、不动产租赁。

2020年12月， (略) 交通运输厅规划与项目办公室作为*方，与中铁 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、中 (略) 、中铁北 (略) 、中铁上 (略) 、中铁广 (略) 、 (略) (略) 作为*方的联合体共同签订了《G59呼北高速炉红山（湘鄂界）至慈利段工程、G5515张南高速桑植至龙山段工程PPP项目股东协议》，确定该两段高速公路均系"PPP"项目，成立湖南中铁 (略) ，负责项目的运营管理。

3.施工承包单位： (略)

（1）市场主体资格

(略) ，**日成立，统一社会信用码:点击查看>>点击查看>>*,公司类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蒲青松，登记住所地： (略) 云岩区枣山路23号，现住所 (略) (略) 雨花区韶山北路309号。主要从事国内外建筑工程投资、设计、施工与运营管理。经营范围：铁路、建筑、公路、市政公用、水利水电、港口航道、机场、城市地铁、轻轨各类别工程的施工总承包；工程总承包和项目管理；公路路基、公路路面、公路交通、桥梁、隧道、铁路铺轨架梁和园林绿化工程施工和项目管理；铁道、公路、房屋建筑、市政公用、景观工程、环境工程、岩土工程的勘察、设计、咨询、施工图审查和项目管理业务；工程爆破作业设计施工；工程技术、财务咨询及担保业务；承包境外工程和境内工程国际招投标工程以及上述境外工程所需的设备、材料的出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；按国家规定在海外举办各类企业；仓储服务、机械制造、修理、销售、设备租赁，经营本企业（含本企业集团成员企业）自产产品及技术的出口业务；经营本企业（含本企业集团成员企业）生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（ (略) 经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）；经营进料加工和"三来一补"业务，电子网络服务，房地产、旅游、酒店的投资业务；经营和代理货物、技术进出口业务。

该公司下设 (略) 湖南桑龙高速公路TJ1标项目部，具体负责实施桑龙高速TJ1标工程建设项目。项目部由钟开建担任项目经理，刘小明担任党支部书记，李胡煜担任安全总监，项目还配备了项目总工和副经理。项目部下设了安质部、工程部、商务部、物机部等部门，配置了工区长、安质部长、工程部长、商务部长、物机部长、工班长、安全员、质量员等岗位人员。

（2）安全生产许可

安全生产许可证编号：（黔）JZ安许证字〔2005〕 *[1]）,许可范围：建筑施工，有效期自**日至**日。

（3）建筑企业资质

建筑企业资质证书编号：D15208点击查看>>*，有效期至**日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；可承接建筑 、公路、铁路、市政公用、港口与巷道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。水利水电工程施工总承包*级；公路路面工程专业承包*级；公路路基工程专业承包*级；机场场道工程专业承包*级；铁路铺轨架梁工程专业承包*级。

4.监理单位： (略) 交通 (略)

（1）市场主体资格

(略) 交通 (略) ，成立于**日，统一社会信用代码：点击查看>>点击查看>>*，公司类型： (略) （非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人李剑波，住所： (略) 天心区芙蓉中路三 (略) 交 (略) 综合试验楼7楼，经营范围：承担公路工程、桥梁工程（含特殊独立大桥）、隧道工程（含特殊独立隧道）及机电工程、房屋建筑工程、市政公用工程监理，工程试验检测，提供与公路工程及交通工程有关的技术咨询；交通工程设备研制、生产销售。

（2）企业资质

资质证书编号：交监公家第179-2006号，资质等级：公路工程*级，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。有效期为：**日至**日。

5.受害人

姓名；*定波，男 ，**日出生，身份证号码；点击查看>>点击查看>>*，户籍地址： (略) 桐梓县坡渡镇木人台村垭口组13号，岗位：架子工，劳动关系 (略) (略) ，持《建筑施工特种作业操作资格证书》。在事故中死亡。

（二）事故发生单位安全管理和有关人员安全生产相关情况

安全管理主要围绕与事故相关的生产工艺流程、员工教育培训和单位持证情况、安全管理机构设置、安全管理制度建立情况以及事故防范措施和法规标准的贯彻执行等情况来描述。

1. (略) (略)

（1）安全生产条件情况

该公司取得了营业执照、安全生产许可证和建筑企业资质证书，具备安全生产法律法规和交通工程建设行业领域法律法规规定的安全生产条件。

（2）企业安全生产主体责任落实情况

一是成立安全管理机构及开展工作方面。下发了《关于印发安全生产管理体系的通知》（鑫海盛〔2022〕4号），建立健全安全生产责任体系，成立了由主要负责人王宗新任组长的安全生产领导小组，安全生产体系由安全责任制、安全教育培训、安全工作体系、安全控制体系、安全检查体系组成，明确了各体系的工作机构和人员以及职责。公司以项目为单位，分别成立了项目安全生产管理机构，由项目负责人担任组长，项目总工和安全总监担任副组长。公司主要负责人王宗新取得了建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，证号：川建安A（2014）*号， 公司安全生产管理人员廖云江取得了建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，证号：川建安C（2014）*。公司制定了《安全生产管理制度汇编》（鑫海盛〔2022〕1号），包括安全费用提取和使用、安全生产教育培训、隐患排查治理与通报、安全风险分级管控、领导带班、班前安全讲话、安全生产例会、特种作业人员持证上岗、应急救援预案管理、事故报告、劳动防护用品管理、器材设施维护保养、施工安全用电管理、工地管理等多项制度。制定了电工、电焊工、架子工、木工（模板工）等15个工种工艺的操作规程。该公司派出余宗毅（持建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，证号：川建安〔2007〕*，有效期至**日）担任桑龙高速TJ1标项目负责人，廖云江担任安全员，负责施工作业过程中的安全生产管理。公司法定代表人王宗新、项目负责人和安全生产管理人员定期组织开展工地安全生产检查，对发现的隐患问题建立台账、进行交办，督促整改。该公司并与总承包单位签订了专门的《安全生产理协议》，明确了各自的安全生产工作职责。组织开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，按规定开展了施工安全风险评估，对风险等级较高的分部分项工程编制了专项施工方案。

二是安全责任方面。该公司制定了企业负责人、安全生产负责人、工班长、安全员、质量员、材料员、作业员等各岗位工种的安全生产职责。制定了安全生产责任制考核奖惩办法，实行一季度一考核，在2023年度一季度安全生产责任制考核中，余宗毅、廖云江、梁光明、*定波等40名从业人员考核为称职。

三是安全生产教育培训方面。**日，该公司桑龙高速公路项目部对柴文君、梁光明、*定波等10名李家坡大桥施工作业人员进行了安全生产培训，均考核为和合格。3月30日，王宗新组织召开安全生产工作及教育培训会议，强调安全工作要点，对各工序施工安全作出要求。每天上班前，项目负责人余宗毅或施工队负责人梁光明会组织召开班前会，交代作业内容及安全作业规程项，进行技术交底，提醒注意事项，开展安全教育。**日的班前会内容包括安全风险及管控措施、作业控制要点，班前会前检查了安全防护用品的配备情况。另，受害人*定波参加了教育培训，考核合格取得了《建筑施工特种作业操作资格证书》，工种为：建筑架子工，证号为鄂S点击查看>>**，有效期至**日。

四是应急管理方面。公司制定了生产安全事故应急预案，含综合应急预案、专项应急预案及现场处置方案。开展了安全风险评估和应急资源调查，形成了《G5515张南高速桑植至龙山段李家坡大桥施工安全专项风险评估报告》以及《应急资源调查报告》。**日，该公司会同桑龙高速TJ1项目部、致 (略) 等单位，共同开展了高处坠落事故专项应急演练，并对演练工作进行了评估。

五是施工安全管理情况。项目部建立了《桑龙项目防护用品领用台账》，为从业人员发放了所需的个人安全防护用品，所有防护用品均具备"三证一标志"，检验检测为合格产品。施工中使用的施工机械、设施、机具具有生产（制造）许可证、产品合格证或者法定检验检测合格证明，并设立专人查验、定期检查和更新，建立了维护保养记录及相应的资料档案。施工作业区根据施工安全风险辨识结果，确定了不同风险等级的管理要求，在风险等级较高的区域设置了警戒区和风险告知牌。施工作业点设置了相关明显的安全警示标志，按规定设置安全防护设施，2号墩台安全防护设施在事发时依然处于完好状态。公司与从业人员签订了劳动合同，载明了保障从业人员劳动安全、防止职业危害等事项，并通过班前会、教育培训、专题会议等方式向从业人员书面告知危险岗位的操作规程。公司参加了工伤保险，为所有从业人员缴纳了保险费（本起事故发生后，公司申请了工伤赔偿）。

2.建设单位：湖南中铁 (略)

该公司与 (略) 签订了《G5515张南高速桑植至龙山段高速公路设计施工（EPC）总承包合同》，并签订了安全生产协议书，约定了由 (略) 具体负责承担G5515张南高速桑植至龙山段高速公路设计施工安全生产管理工作，履行安全生产管理职责。

为推进项目建设和后期运营管理， (略) 董事长艾厚军任组长的安全生产领导小组。公司成立了安全生产管理机构，由公司总经理担任组长，公司总工程师、副总经理、安全总监为副组长。公司制定了《炉慈桑龙高速公路安全质量环保管理制度》（ (略) 〔2023〕3号），包括安全生产责任制、 领导带班制度、班前安全讲话制度、安全生产会议制度、安全质量教育培训制度、关键工序特殊过程安全质量盯控制度、安全质量隐患举报制度、安全技术管理制度、安全防护标准化管理制度、职业健康安全管理制度、消防安全管理制度、安全活动制度、安全检查制度、原材料及半成品质量管理制度、质量验收、评定制度、工程质量三检制度、隐蔽工程质量验收制度、成品保护制度、质量通病防治制度、工程实体质量检测制度、能源节约与生态环境保护统计监测与工作报告制度、安全质量管理奖惩实施细则、重大安全质量事故隐患及险性事件责任追究办法、安全生产信息化管理实施细则、危险品管理实施细则、安全生产费用管理实施细则、群众安全生产监督员管理制度、突发事件应急管理办法等多项制度。制定了电工、电焊工、架子工、木工（模板工）等15个工种工艺的操作规程。制定了桥梁施工标准化手册。该公司任命钟开建担任桑龙高速TJ1标项目负责人，李胡煜担任安全总监，负责施工作业过程中的安全生产管理。项目负责人和安全生产管理人员定期组织开展工地安全生产检查，对发现的隐患问题建立台账、进行交办，督促整改。项目部与分包单位签订了分包合同并签订了专门的《安全生产协议》，明确了各自的安全生产工作职责。组织开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，按规定开展了施工安全风险评估，对分部分项工程编制了专项施工方案，对超过一定规模的危险性较大的工程施工方案组织了专家论证。

二是安全责任方面。项目部制定了项目经理、项目书记、项目总工、安全总监、副经理、工区长、安质部长、工程部长、商务部长、物机部长、工班长、安全员、质量员、员工等各岗位工种的安全生产责任制。制定了安全生产责任制考核奖惩办法，实行一季度一考核，在2023年度一季度安全生产责任制考核中，钟开建、李胡煜、张毅等39名职工考核为称职。

三是安全生产教育培训方面。项目部采用多媒体工具箱对新进场人员进行安全教育培训和交底，通过观看案例视频、PPT等方式，对管理人员和作业人员进行警示教育培训，并将培训情况建立档案存档。**日与2月13日，项目部 (略) (略) 梁光明、*定波、杨玉宝、*春林等11名李家坡大桥施工作业人员进行了安全生产教育培训，均考核为和合格。2月13日，技术员吴 (略) (略) 梁光明、*定波、杨玉宝、*春林等11名李家坡大桥施工作业人员进行了安全技术交底。3月26日，项目经理钟开建组织召开安全生产工作及教育培训会议，强调安全工作管理要点，对各工序施工安全作出要求。项目部每日组织班前会，对各工点施工计划进行部署，提醒各项工作要点和安全注意事项，安全员张毅每日监督工班组织召开班前会，交代作业内容及安全作业规程项，进行技术交底，提醒注意事项，开展安全教育。**日的班前会内容包括安全风险及管控措施、作业控制要点，班前会前检查了安全防护用品的配备情况。

四是应急管理方面。项目部制定了生产安全事故应急预案，含综合应急预案、专项应急预案及现场处置方案。成立了应急救援领导小组，配备了兼职应急救援队*，建立了应急物资库并配备了应急物资。开展了安全风险评估和应急资源调查，形成了《G5515张南高速桑植至龙山段李家坡大桥施工安全专项风险评估报告》以及《应急资源调查报告》。**日，桑龙高速TJ1项 (略) (略) 、致 (略) 等单位，共同开展了高处坠落事故专项应急演练，并对演练工作进行了评估。

五是施工安全管理情况。项目部建立了《桑龙项目防护用品领用台账》，为从业人员发放了所需的个人安全防护用品，所有防护用品均具备"三证一标志"，检验检测为合格产品。并通过自行监督检查和委托监理监督，督促各劳务分包单位落实劳动防护制度，为从业人员配齐所需个体防护用品用具。严格落实安全设施设备管理制度，施工所用施工机械、设施、机具具有生产（制造）许可证、产品合格证或者法定检验检测合格证明，并设立专人查验、定期检查和更新，建立了维护保养记录及相应的资料档案。施工作业区根据施工安全风险辨识结果，确定了不同风险等级的管理要求，在风险等级较高的区域设置了警戒区和风险告知牌。在沿线各施工作业点设置了相关明显的安全警示标志，按规定设置安全防护设施。公司下属项目部安全员每日对各工点进行巡查，每周由安全总监李胡煜带队进行安全检查，每月由项目经理带队开展月度检查，针对检查存在问题，按照"五定"原则整改闭合，并形成记录。项目领导班子成员轮流对高风险工点带班作业，并填写带班记录。

4.监理单位： (略) 交通 (略)

（1）安全生产条件情况

该公司取得了营业执照和监理企业资质证书，具备安全生产法律法规和交通工程建设行业领域法律法规规定的工程监理、试验检测条件。

（2）企业安全生产主体责任落实情况

一是安全管理机构及开展工作方面。下发了《桑龙高速公路TJ1总监办安全生产管理体系》，建立健全了安全生产责任体系，成立了由主要负责人刘朝霞任组长的安全生产领导小组，安全生产体系由安全生产工作机构、安全生产制度、安全工作操作规程、安全工作体系、安全控制体系、安全检查体系组成，明确了各体系的工作机构和人员以及职责。公司以项目总监办为单位，制定了《监理安全岗位职责》，成立了项目总监办安全生产管理机构，由总监理工程师担任组长，副总监理工程师担任副组长。项目总监办主要负责人刘朝霞取得了公路工程监理工程师资格证书，证号：JGJ*，项目总监办管理人员黄超取得了公路工程专业监理工程师资格证书，证号：JGZ*。该公司制定了《桑龙高速公路J1总监办安全生产管理制度汇编》，包括平安工地考核制度、安全生产会议制度、安全生产检查及评价制度、安全生产教育培训制度、安全生产应急管理制度、安全生产责任及考核制度、安全事故隐患督促整改制度、生产安全事故报告制度、特种设备复核制度及专项施工方案审查制度组成。下发了《桑龙T J1总监办桥梁监理细则》，内容包括桥梁工程内容及专业特点、桥梁监理工作的流程、桥梁监理工作的安全质量控制要点、桥梁监理工作的方法和措施及本项目桥梁旁站、巡视、抽检计划，明确了桥梁监理工作内容及控制要点。总监办定期组织开展工地安全生产检查，对发现的隐患问题建立台账、进行交办，督促整改。该公司与建设单位签订了监理合同和专门的《安全生产合同》，明确了各自的安全生产工作职责。组织开展了安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，对项目部的分部分项工程专项施工方案进行了审核，参与了超过一定规模的危险性较大的工程施工方案的专家论证。对项目部的安全生产风险信息台账进行了审核。

二是安全责任方面。该公司制定了总监理工程师、副总监理工程师、专业监理工程师、安全监理工程师、合同计量监理工程师、试验监理工程师、测量监理工程师、环水保监理工程师及监理员的安全生产职责。制定了安全生产责任制及考核制度，实行每半年一考核。

三是安全教育培训情况。总监办审核了项目部的教育培训方案及计划，并共同参与项目部开展的安全教育培训。**日与2月13日，项目总监办参 (略) (略) 梁光明、*定波、杨玉宝、*春林等11名李家坡大桥施工作业人员的安全生产教育培训，均考核为和合格。4月2日，总监刘朝霞组织召开了月度工地例会，强调安全质量工作管理要点，对各工序施工安全作出要求。

四是应急管理情况。公司制定了生产安全事故应急预案，含综合应急预案、专项应急预案及现场处置方案，成立了应急救援领导小组。**日，该公司会同桑龙高速TJ1项目部、致 (略) 等单位，共同开展了高处坠落事故专项应急演练，并对演练工作进行了评估。

五是施工安全管理情况。项目总监办派出张智勇担任桑龙高速TJ1标李家坡大桥专业监理工程师，田亚锋担任安全监理工程师、邓帅担任李家坡大桥监理员，每日对作业工点进行巡查，并如实填写巡查记录。专业监理工程师职责对专业范围内的安全监理工作负责，对关键施工环节和事故易发、多发工序实施重点巡视，发现安全隐患时及时要求施工单位整改，并向安全监理工程师通报和总监理工程师报告，及时指出承包人在施工中的不良施工工艺，令其改正。安全监理工程师职责包括负责抽查施工单位安全生产自查情况，参加建设单位组织的安全生产专项检查，协助审核施工单位安全防护、文明施工措施费用的使用情况，巡视检查施工现场安全状况，参与专项施工方案实施情况的定期巡视检查，发现安全事故隐患及时报告总监理工程师并参与处理，及时记录安全监理日志。监理员的职责包括协助专业监理工程师对工地进行安全监理，在专职安全监理人员、专业监理工程师的指导下开展现场安全监理工作，指导督促施工现场人员遵守安全纪律，正确使用个人防护用品，施工中做好旁站监理并形成记录。

5.受害人

姓名；*定波，男 ，**日出生，汉族，身份证号码：点击查看>>点击查看>>*，户籍地址： (略) 桐梓县坡渡镇木人台村垭口组13号， (略) (略) 从业人员，参加了教育培训，考核合格取得了《建筑施工特种作业操作资格证书》，工种为：建筑架子工，证号为鄂S点击查看>>**，有效期至**日。

6.洪家关白族乡人民政府

该乡成立了项目办，专门负责协调处理桑龙高速公路等重点工程建设过程中的具体问题，由乡人大主席李俊霖分管。开展的工作：一是每月对该高速公路建设项目洪家关白族乡境内的工地开展一次安全生产检查，发现问题及时交办，督促整改；二是深入建设工地开展安全生产宣传教育，传达落实上级有关安全生产工作的精神；三是对项目工地开展安全生产大排查大整治，及时消除事故隐患，纠正治理违规违章行为，共下发文书3份；四是协调处理工程建设中的各类矛盾纠纷。

（三）事故发生经过

**日下午2点多， (略) (略) 李家坡桥施工工班前往李家坡桥施工。施工班长梁光明安排*洪锦、罗春林、任林兵3人到李家坡桥左幅1号墩制钢筋，梁光明和*定波2人则前往2号墩拆模板。在从梯笼爬升到盖梁过程中，*定波感觉身体不舒服，走走歇歇，梁光明就先上去到了操作平台。*定波到达操作平台后，梁光明要*定波把安全带系好，坐在盖梁顶上休息。*定波休息一段时间后，梁光明叫*定波帮助挂一下塔吊钩子，*定波就在上面帮助挂钩子，梁光明给塔吊司机吊装信号后就继续拆模去了。

*定波准备站起来挂钩时，站了几次才站起来，站起来后摇摇晃晃的，站不稳，挂了几次才挂起钩，挂好钩之后，*定波又坐下去了，然后他又准备站起来，摇摇晃晃了几次，最后准备站起来时身体失衡，连同安全带发生跌落，被挂在护栏外侧。梁光明知道后，赶到大里程一侧来救*定波，便拽着安全带往上拉，在拽拉过程中*定波从安全绳上滑落，坠落至桥墩底部河床上。

（四）事故现场相关情况

事故现场位于桑植县洪家关白族乡小埠头村李家坡，具体位置位于在建的桑龙高速公路李家坡桥左幅2号墩。根据现场调查，李家坡大桥左幅2#高墩的数据（空心薄壁墩截面尺寸6.0m*2.8m，墩高50.5m），盖梁截面长11.86m、宽3m、高2.5m、盖梁顶至地面距离53m高，右幅桥护栏与左幅盖梁之间距离15米左右。

因施工原因，现场发生变化，无法勘验获取其它现场情况。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

表1 事故伤亡人员情况表

姓名	年龄	住址	身份证号	损害程度
*定波	52	(略) 桐梓县坡渡镇木人台村	点击查看>>点击查看>>*	死亡

表2 事故经济损失情况（万元）

项目	医疗费	死亡赔偿	财产损失	救援费用	其它费用	共 计
数额	0.5	144.8	0	0	0	145.3

注：①参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-1986）和本起事故中对*定波的死亡赔偿《人民调解协议书》核定事故直接经济损失。

（六）需要说明的情况

1.关于安全生产管理职责。

湖南中铁 (略) 系基于建设前期、管理、营运G59呼北高速炉红山（湘鄂界）至慈利段、G5515张南高速桑植至龙山段而成立。2020年12月， (略) 交通运输厅规划与项目办公室作为*方，与中铁 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、 (略) 、中 (略) 、中铁北 (略) 、中铁上 (略) 、中铁广 (略) 、 (略) (略) 作为*方的联合体共同签订了《G59呼北高速炉红山（湘鄂界）至慈利段工程、G5515张南高速桑植至龙山段工程PPP项目股东协议》，确定该两段高速公路均系"PPP"项目，项目公司定名为湖南中铁 (略) 。 (略) 人民政府指定的本项目的政府出资方（以车购税资金出资，如车购税资金不能及时到位或实际到位数少于出资额的，由*方按时补足建设所需资金，*方出资不回收；除有超额收益外，*方不参与分红），*方联合体为中标社会资本投资方。*方联合体由中铁 (略) 为牵头人，占项目公司注册资本金的50%，其它联合体成员分别占不同股权比例。另外，该合同第5.2.4条约定，由中铁 (略) 行使除变更出资、发行债券、修改章程、变更公司形式、重要资产处置和股权转让以及涉及公共安全公共利益等部分重大事项决议外的表决权，履行建设单位在项目建设过程中的相关安全生产管理职责。

之后，中铁 (略) 与湖南中铁 (略) 签订了G5515张南高速桑植至龙山段高速公路项目施工总承包合同，基于"PPP"项目性质，明确由中铁 (略) 作为建设单位牵头负责施工安全生产管理工作。2022年9月，中铁 (略) 作为总承包人（联合体牵头人）与承包人 (略) 签订《G5515张南高速桑植至龙山段高速公路施工承包TJ1标合同文件》，约定该标段由 (略) 承包施工，基于"PPP"项目性质和 (略) 自身系建设单位股东，代履行建设单位在项目建设中的有关安全生产管理职责。

2.关于*定波个人情况

经查，*定波患有高血压、低血钾症等疾病，长期服药，其家属陈述*定波已有几年病史。**日，* (略) (略) 检查诊断为低血钾症；**日，*定波的体检报告显示其血压为：收缩压175/舒张压95，葡萄糖8.51。

**日，桑 (略) 出具*定波的死亡原因，诊断为呼吸心跳骤停。当日的病历资料显示，鉴别诊断分别为：1.脑梗死：常有高血压、糖尿病史；2.蛛网膜下腔出血:临床表现差异较大，多数患者发病前有明显诱因，常表现未突发剧烈全头疼，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；3.急性肺动脉栓赛：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。死亡原因：呼吸心跳骤停，1）脾脏破裂2）特重度颅脑损伤？3）全身多处粉碎性骨折？4）多脏器破裂出血？5）骨盆骨折？

**日，调查组对*定波的抢救医生覃剑询问谈话时，主治医生陈述"高血压可能引起头昏，低钾会引起肢体乏力，四肢瘫软，严重者可能导致呼吸麻痹或心跳骤停。事发的那段时间热，是否因为出汗等原因引起低钾，这种现象也不能排除。"

3.关于报告事故情况

事故发生当晚，余宗 (略) (略) 法定代表人王宗新报告情况，王宗新因醉酒未接电话。4月4日，王宗新回电话给余宗毅，知悉事故情况，了解到死者疑为因疾病在工地出事。之后，王宗新安排余宗毅、梁金成等人与受害人*定波的家属协商善后处置事宜，未向有关单位报告。4月7日，余宗毅、梁金 (略) (略) 与*定波家属达成协议，双方在协议中认可系因疾病引起晕倒发生跌落，在施救时意外发生高处坠落。

**日， (略) (略) 向桑植县劳动和社会保障局提交的《关于*定波工伤伤亡情况的报告》。担心工伤保险不赔，没有将*定波在工作岗位发生疾病的事实反映出来，将受伤害经过描述为"**日4时10分许，我司工作人员*定波在李家坡大桥左幅2号墩拆卸盖梁边模时，不慎从高空坠落至地。我单位立即送往桑 (略) 抢救治疗，经抢救无效，与当日下午5时20分死亡"。

本起事故未按规定报告的原因一是现场人员发现*定波因疾病晕倒跌落后，急于施救，盲目施救，未在第一时间向单位主要负责人进行报告，导致从业人员在工作岗位突发疾病跌倒后因施救不当产生次生灾害。二是事故发生单位主要负责人认为事故系作业人员疾病原因不属于生产安全事故而未报。

根据**日，最 (略) 、公安部联合发布的《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）的补充规定》（以下简称《追诉标准》）（公通字〔2017〕12号）第一条，对于不报、谎报安全事故罪的立案追诉标准规定如下："在安全事故发生后，负有报告职责的人员不报或者谎报事故情况，贻误事故抢救，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：（一）导致事故后果扩大，增加死亡1人以上，或者增加重伤3人以上，或者增加直接经济损失100万元以上的；（二）实施下列行为之一，致使不能及时有效开展事故抢救的：1．决定不报、迟报、谎报事故情况或者指使、串通有关人员不报、迟报、谎报事故情况的；2．在事故抢救期间擅离职守或者逃匿的；3．伪造、破坏事故现场，或者转移、藏匿、毁灭遇难人员尸体，或者转移、藏匿受伤人员的；4．毁灭、伪造、隐匿与事故有关的图纸、记录、计算机数据等资料以及其他证据的。参照上述解释，不报或谎报安全事故的构成要件有实际发生了安全事故、未依法报告、贻误事故抢救、导致人员伤亡或经济损失增加等方面的法律事实。综合本起事故相关事实，本起事故系从业人员突发疾病后，发生跌落的虚惊事件，之后由于施救不当产生次生灾害发生坠落，坠落后相关人员一直在积极组织抢救，未贻误事故抢救。

综合上述，认为本起事故不具备不报、谎报安全事故的构成要件。

4.关于事故性质认定

本起事故虽然有高处坠落的事实，但从业人员突发疾病在先，因*定波死亡后未做进一步检验鉴定，医院出具的死亡诊断缺少检验检测鉴定结论方面的原因支持，同时不能排除*定波本身疾病造成呼吸心跳骤停，加之*定波在跌落后施救前一直处于防护之中，坠落属于救援不当或意外。故本起事故不宜定性生产安全事故。

二、事故现场应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应和现场处置情况

本起事故的信息接报及响应和应急处置分为两个阶段，第一阶段是*定波突发疾病跌落后；第二阶段是梁光明在操作平台施救*定波过程中发生坠落。

第一阶段：塔吊司机姚永营发现后，立即用对讲机呼叫梁光明，右幅 (略) (略) 项目负责人、安全员余宗毅也发现有人掉落在操作台护栏外侧，同时大声喊叫梁光明"说*定波掉到护栏外哒"，梁光明来到大里程一侧来救*定波，当时梁光明叫了几声*定波，发现*定波无反应。然后拽着安全绳往上拉，在拽拉过程中*定波从安全绳上滑落后发生坠落，坠落至桥墩底部河床上。

第二阶段：梁光明见*定波坠落，受到惊吓。之后，梁光明就叫在1号墩施工的任林兵、*洪锦下去救*定波，他本人从人行爬梯走下去到地面河床。梁光明到达地面时，*洪锦和任林兵已经到了地面，*洪锦就在叫"爸爸"。见*定波没有反应，梁光明就赶忙用对讲机叫塔吊司机把*定波用吊篮吊到右幅桥面上，杨玉宝就开车把*定波送到桑 (略) 去抢救。急救医生对*定波抢救一阵后，发现*定波没有呼吸心跳，也无脉搏，多次抽血抽不出来，便告诉*洪锦放弃抢救，然后宣告*定波死亡。事故发生当晚，余宗 (略) (略) 法定代表人王宗新报告情况，王宗新因醉酒未接电话。4月4日，王宗新回电话给余宗毅，知悉事故情况，了解到死者疑为因疾病在工地出事。之后，王宗新安排余宗毅、梁金成等人与受害人*定波的家属协商善后处置事宜，未向有关单位报告。

（二）政府及相关部门应急处置情况及相关单位人员通知救援队*情况

事故发生后，现场人员未拨打相关单位应急救援电话，也没有向有关政府部门报告。无相关单位参与现场应急救援。

（三）医疗救治和善后情况

**日16时43分，桑 (略) 接诊*定波。 (略) 时，*定波已基本丧失生命体征了，脉搏和心率、呼吸都测不出来，医护人员对其进行心肺复苏、打通呼吸通道、气管插管上呼吸机，予以抢救，并对其做心脏彩超，心脏已经没有搏动，彩超发现*定波胸腔很多积液，腹部做了一个脾脏检查，抢救了约一个小时，依然没有生命体征恢复，在争取家属意见后放弃抢救。

4月7日，余宗毅、梁金 (略) (略) 与*定波家属达成协议， (略) (略) 给*定波家属一次性赔偿144.8万元。之后，*定波 (略) 桐梓县丧葬。

（四）事故应急处置评估

本起事件中， (略) (略) 各方应急响应较为灵敏，但因受害人*定波自身存在疾病伴高处坠落过程，救援没有成功。通过调查，本次应急处置显露出以下问题与不足：

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救。

二是用劳动组织欠合理，未责令患病人员停止作业。

三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.技术调查组通过对现场人员询问、现场勘验和技术调查分析，分析本起事故的相关要素如下：

（1）受伤性质：多伤害；

（2）起因物：本起事故的起因为*定波自身疾病，无《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及起因物名称所列情形。

（3）致害物：*定波在突发疾病跌落时，未接触到《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及致害物名称所列物体，系由自身疾病引起；二次坠落时的致害物与工作面存在关联，着地后与接触的金属件（分配梁）存在关联。

（4）伤害方式：*定波发生跌落系因身体原因自行坠落，伤害方式确定为跌倒坠落；发生二次坠落时系从53米的高处坠落，伤害方式确定为由高处坠落平地。

（5）不安全状态：事故现场设置了防护栏、防护网，个人配备了防护用品用具，导致*定波发生跌倒后未坠落下去，挂在了护栏外侧；梁光明施救过程中，*定波从佩戴安全带中滑落，考虑到梁光明碰触安全带扣件或安全带碰触到建筑构件损伤安全带等因素，考虑到所用的防护用品用具是否不符合安全要求？（包括佩戴方式、安全带本身质量等）

（6）不安全行为：认定为安全装置失效，包括个体防护装置及现场安全防护装置。

2.直接原因

根据本起事故技术调查资料和《企业职工伤亡事故调查处理分析规则》（GB6442-86），认定本起事故发生的直接原因为：

死者患有高血压和低血钾疾病，在工作中突发病症跌落于护栏外；在施救过程中，由于安全装置失效，造成*定波高处坠落背部着地，导致*定波脾脏破裂、特重度颅脑损伤、全身多处粉碎性骨折、多脏器破裂出血、骨盆骨折。

因*定波死亡后未做尸体检验，不能排除亦不能确定高处坠落之前突发疾病呼吸心跳骤停。（注：查桑 (略) **日对*定波的首次病程记录，鉴别诊断分别为：1.脑梗死：常有高血压、糖尿病史；2.蛛网膜下腔出血:临床表现差异较大，多数患者发病前有明显诱因，常表现未突发剧烈全头疼，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；3.急性肺动脉栓赛：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。查*定波2022年来的检查诊断资料，显示*定波患高血压、低血钾症等疾病，一直在服药。）

（二）事故相关检验检测和技术鉴定情况

1.*定波被送往桑 (略) 急救后，因无生命体征，未作进一步检查检测，致使死亡原因不能判定与确认，尤其是呼吸心跳骤停始于何时无法确认。

2.技术调查组在综合分析事故成因的基础上，形成了《桑龙高速公路李家坡桥建设工程"4.3"一般高处坠落事故技术调查报告》（见附件）。

（三）其他可能因素排除

通过调查组提取的视频资料，结合现场勘验、询问相关人员分析，本起事故排除人为故意破坏、刑事违法、突发灾害等因素影响。

1.调查组询问塔吊司机姚永营"事发之前2号墩盖梁上给你挂钩的那个人给你你挂好钩之后，至他坠落前，挂钩或物料与坠落下去的那个人究竟有没有接触？"姚永营回答"确实没有接触，挂钩和物料当时根本就没有动。"排除*定波受到外力作用发生跌落。

2.调查组核实事发时2号墩上仅梁光明和*定波2人，且不在一个工作面，排除人为故意或刑事违法因素。

3. (略) 气象台天气预报和施工日志记录来看，4月3日下午无突发不可抗自然灾害或恶劣天气因素，排除突发灾害导致事故发生现象。

（四）间接原因分析

根据《企业职工伤亡事故调查处理分析规则》（GB6442-86）的规则原则，认定本起事故的间接原因有：

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救。

二是用劳动组织欠合理，未责令患病人员停止作业。

三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。

四、有关责任单位存在的主要问题

通过调查，发现相关单位存在的主要问题有：

（一）施工单位： (略) (略)

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救；二是劳动组织欠合理，未及时发现并消除身体健康状况异常的人员上岗作业的事故隐患；三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。

（二）相关单位

湖南中铁 (略) 、中铁 (略) 、 (略) 作为G5515张南高速桑植至龙山段"PPP"项目的运营管理、建设、施工单位， (略) 交通 (略) 作为项目的监理单位，均基本落实了项目建设中各方的安全生产管理、安全责任、安全生产教育培训、安全投入、应急救援的"五到位"，且各单位均具备安全生产法律法规和交通工程建设法律法规规定的安全生产条件，履行了发包商对安全生产工作的统一协调管理职责，调查中未发现违反安全生产法律法规的问题。

（三）受害人*定波

在健康状况异常的情况下，从事禁忌作业。

（四）属地政府洪家关白族乡人民政府

基本履行了安全生产法律法规规定的乡镇安全生产工作责任，无属地管理方面的相关问题。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）施工单位： (略) (略)

一是应急救援人员缺少专业救援知识，对救援中的风险预判不到位、估计不足，盲目施救；二是劳动组织欠合理，未及时发现并消除身体健康状况异常的人员上岗作业的事故隐患；三是缺少对从业人员身体健康情况的关注。上述行为分别违反了《公路水运工程安全生产监督管理办法》第二十五条第二款、《公路水运工程安全生产监督管理办法》第四十一条和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第二款之规定。建议由桑植县交通运输局依法处理。

（二）相关单位

湖南中铁 (略) 、中铁 (略) 、 (略) 、 (略) 交通 (略) 、洪家关白族乡人民政府履行职责到位，不予追责。

（三）受害人*定波

在健康状况异常的情况下，从事禁忌作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第四条第二项之规定，鉴于其在事故在死亡，不予追责。

六、事故主要教训

结合本起事故调查分析材料，总结出以下教训，供各单位在日常工作中予以借鉴：

（一）贯彻落实安全发展理念不够牢。习近平总书记关于安全生产和应急管理工作的系列重要论述明确要求各级各部门认真践行"人民至上，生命至上"的理念，坚持"发展要安全"思维，始终将安全生产摆在重要位置来抓实、抓好、抓细。本起事故虽为意外事故，但 (略) (略) 落实安全生产主体责任欠到位的现象，与落实习近平总书记关于安全生产和应急管理工作的系列重要论述和以人为本的安全发展理念存在差距，应以"尽职免责，失职追责"进行追责。

（二）安全生产教育培训不到位是最大的安全隐患。生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，尤其是要针对承担应急救援职责的人员进行专业培训，预防救援不当产生次生、衍生灾害事故。

（三）安全隐患排查治理不到位是造成事故发生的主要风险。安全生产法律法规明确要求生产经营单位建立健全并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防机制， (略) (略) 建立了隐患排查治理制度和风险分级管控机制，但从业人员在现场作业中未严格执行并消除隐患。对事故隐患整改的法定要求未落实，安全生产防范意识和法纪观念淡薄。

（四）身体健康异常人员上岗作业的隐患不可忽视。海因里希法则显示，伤亡:轻伤:不安全行为之间的比例是1:29:300。该法则意为当一个生产经营单位有300起隐患或违章，必然发生29起轻伤或虚惊事件，导致1起重伤或死亡事故。企业或从业人员长期存在违章作业行为，随着违章数量的积累，孕育着事故的发生。

七、事故整改和防范措施

（一） (略) (略) 。一是要拉条挂账，加强对施工作业现场安全生产管理工作力度，严 (略) 安全生产"十五条"措施，全面落实企业安全生产主体责任，加大隐患排查治理工作力度， (略) 及相关项目开展一次"地毯式"安全生产大检查，全面排查事故隐患，确保安全生产，从根本上预防事故发生。二是严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。强化安全风险辨识，精准识别安全风险并分级管控。加大事故隐患整改力度，要对排查出的事故隐患落实整改责任人、整改措施、整改资金和时限，确保系统性隐患得以根治，提升企业本职安全水平。三是要加强应急救援队*建设，配备一批具备救援能力的从业人员，要严格落实安全生产教育培训制度，提升企业从业人员应急处理能力。四是要加强对从业人员的关心关爱，及时关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，坚决杜绝人的不安全行为发生。

（二）相关生产经营单位。要始终严格落实生产经营单位安全生产主体责任，按照"一必五到位"要求健全完善安全生产条件，加强对从业人员的安全生产教育培训和监督检查，加大安全生产投入，落实应急管理责任。

（三）属地政府。要加大项目建设的安全监管力度，全面落实"三管三必须"和属地监管责任。切实加大潜在风险隐患排查整改工作，强化安全监管执法，坚决杜绝监管行业领域不发生系统性安全隐患，从根本上遏制和减少事故。

八、附件

附件1

(略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查组成员名单

组 长：黎 洪 桑植县政府办副主任

副 组 长：向爱华 桑植县交通运输局副局长

成 员：甄如洲 桑植县交通运输局工作人员

石小倩 桑植县交通运输局工作人员

王晓玲 桑植县纪委监委驻县交通局纪检组长

张大会 桑植县公安局治安大队长

卓 佳 桑植 (略) 检察一部一级科员

刘 承 桑植县人社局工作人员

钟艳平 桑植县应急管理局综合协调股长

黄 波 桑植县交通质安所总工程师

徐 勇 桑植县洪家关白族乡副乡长

姚 艳 桑龙高速公路指挥部工作人员

覃 韬 桑植县总工会工作人员

附件2

(略) (略) "4·3"一般高处坠落事故调查报告签名表

附件3

桑龙高速公路李家坡桥建设工程"4.3"

一般高处坠落事故技术调查报告

**日16时许，桑龙高速公路建设项目李家坡桥建设工地发生一起高处坠落事故。桑植县人民政府成立了事故调查组开展调查处理，调查组下设技术组负责事故成因分析调查。技术组通过勘验现场、调阅相关资料、询问有关人员，结合调查情况，综合分析受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为方面的因素，形成如下技术调查报告。

一、事故相关单位事故基本情况

（一）建设单位

湖南中铁 (略) 成立于**日，地 (略) (略) 永定区阳湖坪办事处经开区C区101：公司信用代码/税号为*MA4T点击查看>>点击查看>>、注册资本为50000万人民币，企业的经营范围为：高速公路及沿线附属设施、公共基础设施的投资、建设、运营与管理；高速公路沿线范围内：路牌广告发布、燃油料销售（除危险化学品外）；仓储物流项目的投资、经营和管理；公路管理与养护；广告设计、制作、代理和发布；高速公路相关技术咨询服务；有形动产、不动产租赁。项目主要负责人；艾厚军 项目管理人员35人。

（二）总承包单位、施工单位

(略) ，地 (略) (略) 雨花区韶山北路309号；公司注册资本76.15亿人民币。主要从事国内外建筑工程投资、设计、施工与运营管理。

经营范围：涵盖铁路、公路、建筑、市政、城市轨道、水利水电、港口航道、机场、水环境治理、林业生态、房地产开发、文旅、酒店经营、机械制造、物资贸易等业务。安全生产编号：（黔）JZ安许证字（〔2005〕*号）,资质证书编号：点击查看>>点击查看>>*，项目主要负责人钟开建，项目管理人员88人。

（三）监理单位

(略) 交通 (略) ，成立于**日，地 (略) 天心区芙蓉中路三 (略) 交 (略) 综合试验楼7楼，公司注册资本金一千万元人民币，法定代表人李剑波。主要经营范围：承担公路工程、桥梁工程（含特殊独立大桥）、隧道工程（含特殊独立隧道）及机电工程、房屋建筑工程、市政公用工程监理，工程试验检测，提供与公路工程及交通工程有关的技术咨询。交通工程设备研制、生产销售。资质证书编号：点击查看>>点击查看>>*，项目负责人刘朝霞，项目管理人员34人。

（四）劳务分包单位

企业详细名称： (略) (略) 地址： (略) 武侯区一环路南三段49号6—7号，于** (略) 场和质量监督管理局注册成立，注册资本3180万元人民币，主要经营建筑劳务分包：企业咨询管理；机械设备租赁；销售；建材。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字（2015）OA0581，资质证书编号：C点击查看>>点击查看>>*.。公司负责人王宗新，项目作业人员65人

（五）死者情况及发生地点

1.死者基本情况：姓名；*定波，男 ，**日出生，身份证号码；点击查看>>点击查看>>*，户籍地址： (略) 桐梓县坡渡镇木人台村垭口组13号，岗位：综合工。

2.隶属关系：劳动关系

3.事故发生时间和地点；**日下午4点左右

桑龙高速一标李家坡大桥左幅2号墩台

二、事故发生经过

**日， (略) (略) 综合工*定波、梁光明14时上工在桑龙高速一标李家坡桥2号左幅墩盖梁拆除模板，*定波在大里程一侧处工作，梁光明在小里程一侧处工作，大约16时左右，*定波在2号盖梁左幅位置大里程一侧突发晕眩造成跌落，跌落到护栏外侧时右脚在盖梁预埋钢筋挂了一个5cm的创口，且在坠落时被操作平台的护栏外侧时碰到了安全绳的安全扣，造成安全扣有所松动。在上方的塔吊司机姚永营发现后，立即用对讲机呼叫小里程一侧的施工人员梁光明，右幅 (略) (略) 项目负责人余宗毅也发现有人掉落在操作台护栏外侧，同时大声喊叫小里程一侧的梁光明"说*定波掉到护栏外哒"，梁光明来到大里程一侧来救*定波，当时梁光明叫了几声*定波，发现*定波无反应。然后拽着安全绳往上拉，在拽拉过程中*定波从安全绳上滑落后发生坠落，坠落至桥墩底部河床，着地时背部撞在堆码在地面的分配梁上。梁光明随后安排人员下到河床指挥塔吊将*定波用吊篮吊到右幅已完成的桥面上，同时叫上了*定波的儿子一起将他送往桑 (略) 进行抢救，抢救约40多分钟后，医生宣告*定波已经死亡（同时出具了死亡证明和原因）。

后经测量，2号墩台距离河床高度53.2米，

三、事故原因分析

（一）现场勘验情况

根据现场调查李家坡大桥左幅2#高墩的数据（空心薄壁墩截面尺寸6.0m*2.8m（墩高50.5m），盖梁截面长11.86m、宽3m、高2.5m、盖梁顶至地面距离53.2m高/右幅桥护栏与左幅盖梁之间距离15米左右。

（二）事故现场要素分析

参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），分析本起事故的相关要素如下：

1.受伤性质：多伤害

2.起因物：本起事故的起因为*定波自身疾病，无《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及起因物名称所列情形。

　3.致害物：*定波在突发疾病跌落时，未接触到《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）的分类号及致害物名称所列物体，系由自身疾病引起；二次坠落时的致害物与工作面存在关联，着地后与接触的金属件（分配梁）存在关联。

　4.伤害方式：*定波发生跌落系因身体原因自行坠落，伤害方式确定为跌倒坠落；发生二次坠落时系从53.2米的高处坠落，伤害方式确定为由高处坠落平地。

5.不安全状态：事故现场设置了防护栏、防护网，个人配备了防护用品用具，导致*定波发生跌倒后未坠落下去，挂在了护栏外侧；梁光明施救过程中，*定波从佩戴安全带中滑落，考虑到梁光明碰触安全带扣件或安全带碰触到建筑构件损伤安全带等因素，可认定为所用的防护用品用具不符合安全要求（包括佩戴方式、安全带本身质量等）

6.不安全行为：认定为安全装置失效，包括个体防护装置及现场安全防护装置。

（三）现场环境

1.天气：中雨转晴， 12—26℃，早晚有雾

2.现场人员分布及管理情况

**日16点左右，当时左幅盖梁上左边大里程一侧*定波在施工，小里程一侧下方操作平台梁光明在施工（当时盖梁下方有操作平台和护栏），墩台底部的右侧任林兵在收集掉下去的材料，右幅和左幅中有塔吊师傅姚永营在工作，右幅桥面上有个工地管理人余宗毅在检查（右幅桥护栏与左幅盖梁之间距离15米左右），河床下方的有钢模和分配梁。安全防护平台及设施完好。

当日下午，项目部安全员及现场监理对现场先后进行安全检查，未发现隐患问题。现场配备了安全管理人员余宗毅，负责现场安全生产管理工作。

（四）直接原因分析

死者患有高血压和低钾症状，在工作中突发晕眩跌落于护栏外；在施救过程中，由于安全装置失效，造成*定波高处坠落背部着地，导致*定波脾脏破裂、特重度颅脑损伤、全身多处粉碎性骨折、多脏器破裂出血、骨盆骨折。

因*定波死亡后未做尸体检验，不能排除亦不能确定高处坠落之前突发疾病呼吸心跳骤停。（注：查桑 (略) **日对*定波的首次病程记录，鉴别诊断分别为：1.脑梗死：常有高血压、糖尿病史；2.蛛网膜下腔出血:临床表现差异较大，多数患者发病前有明显诱因，常表现未突发剧烈全头疼，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐；3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。查*定波2022年来的检查诊断资料，显示*定波患高血压、低血钾症等疾病，一直在服药。）

（五）间接原因分析

1.死者*定波所 (略) (略) 施工组织欠合理，缺乏对身体健康异常的从业人员的关注，安排身体健康状况异常的人员上岗作业。

2.死者*定波身体健康异常从事高处作业。

3.救援人员梁光明缺乏应急救援技术。

四、技术组结论

经过多方面的调查取证，事故成因综合结论如下：死者在施工过程中突发疾病，不慎跌落；而后在施救过程中，脱离防护坠入河床。